EVENTO ADVERSO

M.F.G. Diana Contreras Cervera

 Prácticas seguras
• En el año 1999, el Instituto de Medicina de Estados
Unidos (IOM, por sus siglas en inglés) publicó un
reporte titulado “Errar es humano: construyendo
un sistema de salud más seguro”
• Si se asume literalmente el título del informe de la
IOM –errar es humano–, equivaldría a afirmar que
prácticamente cualquier intervención en ciencias
de la salud está provista de riesgos, complicaciones
y eventos adversos, afirmación de la que no escapa
–por supuesto– la práctica de la Fisioterapia en UCI.
Hay cuatro factores que contribuyen a que se presenten
errores y a que estos causen daño:

• 1) La posibilidad humana de
cometer errores.
• 2) La complejidad del sistema de
salud.
• 3) Las deficiencias del sistema.
• 4) La vulnerabilidad de las barreras
protectoras.
• SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar
sus consecuencias.
• INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA, INCIDENTE O
“CASI-ERROR”: Es aquel acontecimiento peligroso
que podría haber dañado al paciente pero no lo dañó
porqué fue evitado por casualidad, prevención o
intervención oportuna. Sirve de aviso de la
posibilidad de que ocurra un evento adverso. Por sus
características, algunos autores lo denominan evento
adverso potencial y otros error sin daño.
• Evento adverso (EA) “Es el daño causado por la intervención
más que por la enfermedad de base, el cual prolonga la
hospitalización, produce discapacidad durante ésta o en el
momento de la salida, o en ambos”.

• “El daño no sea intencional y que el mismo pueda estar

asociado a pérdidas económicas”. El EA es el resultado de
una atención en salud que de manera no intencional
produjo daño.
• En términos sencillos la complicación es el daño o resultado
clínico no esperado, no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
• Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado causado de
forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada
utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en
un momento determinado.

• Evento centinela: Es un evento que

produce la muerte o serias secuelas
físicas o psicológicas, o el riesgo de
éstas. Se incluye específicamente
entre las injurias serias la pérdida
de una parte o función del cuerpo.
• Los eventos centinelas tienen relación directa con la
calidad del servicio en el proceso de atención, por lo
que se convierten en indicadores negativos de ésta.
 FASES DE DIAGNÓSTICO Y ABORDAJE
TERAPÉUTICO
Fase de Examinación y Evaluación

Examinación y Evaluación Registro de Hallazgos

fisioterapéutica

Fase de Diagnóstico
Fase de Reexaminación

Diagnostico
Fisioterapéutico

Pronóstico de FT

Ejecución del plan de

tratamiento Formulación de plan
de tratamiento
 METAS INTERNACIONALES
Las 6 Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente, se basan en nueve soluciones definidas por
expertos mundiales en seguridad del paciente; que a
su vez fueron publicadas por la OMS desde el 2001 y
dadas a conocer a la comunidad internacional desde
entonces. Todas siguen vigentes hasta el día de hoy.
• IDENTIFICACIÓN CORRECTA AL PACIENTE: Antes de cualquier
intervención, el fisioterapeuta debe identificar al paciente con
nombres completos, historia clínica, manillas (Brazalette) y
tableros de identificación. Como primer actor en el control de su
atención, el paciente debe ser informado del procedimiento que
se le va a realizar, ¡así esté sedado o inconsciente!
• COMUNICACIÓN EFECTIVA
• REDUCCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN
MÉDICA
• PREVENIR EL RIESGO DE CAÍDAS
• Kahoot ☺

GRACIAS!!!