EVENTO ADVERSO

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRAN

ADMINISTRACION Y GESTION
LUIS ALBERTO DIAZ CORTES
DOCENTE
Definición

 Resultado desfavorable por acción o por omisión de la

atención médica que se produce como consecuencia de
causas evitables con el ajuste de normas y procedimientos.
Posiblemente sea la denominación general que incluye a
todos los problemas de seguridad de los pacientes.

https://www.youtube.com/watch?v=qwKTtsk4Rx0
 los eventos adversos se definen signos y síntomas físicos y
psicológicos que pueden o no relacionarse con el ensayo
de una medicina

 Es una lesión o daño no intencional causado al paciente

por la intervención asistencial, no por la patología de base.
Accidente

 Suceso crítico, inesperado, ocurrido en la institución, que

puede o no estar relacionado con la atención. Por ejemplo,
las caídas accidentales.
Infracción

 Es un desvío deliberado de las

normas, reglas o procedimientos
operativos. Tanto los errores como
las infracciones elevan el riesgo,
aunque no llegue a producirse un
incidente.
Incidente
 Resultado vinculado a la interrelación de los profesionales,
equipo o personal y los pacientes y familiares. Por
ejemplo, quejas o insatisfacción por la atención recibida.

http://youtube.com/watch?v=Rc06imqRaRg
Incidente relacionado con la seguridad del
paciente
 Es un evento o circunstancia que sucede
durante la atención clínica de un paciente y
que si bien no le genera un daño directo a su
salud, sí le afecta en la medida que al ocurrir
fallas en los procesos de atención, afectan en
cierta medida a la persona, generalmente
debido a que se prolongue su estancia
hospitalaria.
Daño asociado a la tención en salud

 Es el daño que deriva de los planes o

medidas adoptados durante la
prestación de la atención sanitaria o
que se asocia a ellos, no el que se
debe a una enfermedad o lesión
subyacente.
Clasificación de errores según las etapas
de la atención
DIAGNOSTICO
• Error o demora en el diagnóstico
• Falla en el empleo de las pruebas
indicadas
• Uso de pruebas o terapias
antiguas
• Fracaso de los resultados de
monitoreo o pruebas
TRATAMIENTO
• Error en el desarrollo de
operación, procedimiento o prueba
• Error en la administración del
tratamiento
• Error en la dosis o método de
aplicación de medicamentos
• Demora de tratamiento o ante una
prueba anormal
• Cuidado inapropiado o no
indicado
PREVENCION
• Demora en la provisión de un
tratamiento preventivo
• Inadecuado monitoreo o del
seguimiento del tratamiento
• Fallas en la comunicación
• Fallas del equipamiento
• Otras fallas o demoras
Reacciones adversas medicamentosas
(RAM)
 “Todo efecto nocivo ocasionado por un medicamento, no
deseado por el médico que lo prescribió, que se presenta
en pacientes que lo han recibido en dosis administradas
con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico”. Se
considera también como efecto nocivo la alteración de los
resultados de laboratorio, aunque no se acompañen de
síntomas clínicos
 Su incidencia es alta, la
morbilidad es baja
Clase
Aparece al suspender el A
medicamento
abruptamente

Clase Clase Su incidencia es baja, la

E B
RA
morbilidad es alta

Hace mayor énfasis sobre

Clase Clase Ocurre a largo plazo, en un
alteraciones genéticas D C uso crónico
Errores de medicamentos

 Son consecutivos a múltiples factores e involucran a profesionales

(médicos, farmacéuticos, enfermeras), técnicos y pacientes. Pueden
ser de diagnóstico, prescripción, omisión, de dosis extra, de la vía o
velocidad de administración, de la forma farmacéutica, del tiempo,
de la preparación del medicamento, de la técnica de administración,
por un medicamento deteriorado, etc.
Etapas del proceso de medicación
CONTROL DEL
ADMINISTRACIÓ
PRESCRIPCION DISPENSACIÓN MONITOREO SISTEMA Y
N
GESTIÓN
• Valorar la • Revisión de la • Administración • Monitoreo y • Colaboración y
necesidad y receta correcta al paciente documentación de la comunicación entre
selección de la droga • Procesamiento de correcto respuesta del proveedores
correcta la receta • Administración en paciente • Revisión y
• Régimen • Preparación de la tiempo indicado • Identificación e administración del
terapéutico medicación • Información al información sobre régimen terapéutico
individual • Dispensación paciente sobre la eventos adversos
• Diseño de la oportuna medicación • Reevaluación de la
respuesta terapéutica • Inclusión del selección, régimen,
deseada paciente en la frecuencia y
administración duración
Conceptos
fundamentales
 Acción insegura
 Conducta que ocurre durante el proceso de atención de
salud, usualmente por acción u omisión de miembros del
equipo.

 EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS:

1. No monitorizar, observar o actuar.
2. Tomar una decisión incorrecta.
3. No buscar ayuda cuando se necesita.
Contexto clínico
Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura
(hemorragia severa, hipotensión progresiva). Esta es información crucial para
entender las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.
 Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción
insegura:
• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.
• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre el miembros del equipo asistencial.
• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.
 EVENTO
ERROR
ADVERSO

Evento Evento adverso

Error sin evento adverso
adverso NO evitable
evitable
Error
 Acto no intencionado por omisión o comisión que
tiene un efecto inadecuado con relación a lo que se
pretende. Ciertos autores señalan la diferencia con la
Iatrogenia, que siempre causa daño. Sin embargo un
alto número de Iatrogenias deriva de un error.
 1. errores por acción:
El proceso de atención contempla actividades que
no se deben realizar. Por ejemplo: re uso de
insumos donde la evidencia indica que genera
riesgo

 2. errores por omisión:

El proceso de atención no contempla actividades
que se deben realizar
Evento adverso

 Los eventos adversos se definen signos y

síntomas físicos y psicológicos que pueden o no
relacionarse con el ensayo de una medicina
 Las reacciones adversas son un momento donde
existe una relación
 1. Evento adverso evitable:
Lesión o daño no intencional causado por la
intervención asistencial EJECUTADA CON ERROR,
no por la patología de base.

 2. Evento adverso no evitable:

Lesión o daño no intencional causado por la
intervención asistencial EJECUTADA SIN ERROR,
no por la patología de base.
Evento adverso • Evento adverso que ocasiona la muerte, contribuye a
ella, produce una discapacidad o genera una
grave intervención quirúrgica

Evento adverso • Si ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al

moderado menos de un día de duración

Evento adverso • Si ocasiona lesión o complicación sin prolongación de

leve la estancia hospitalaria
1. Es una lesión

2. Resultante: intervención servicios de salud

3. Produce una dishabilidad

4. Daño del paciente

5. Ocasionado contacto con el sistema de salud

Errores mas frecuentes relacionados al área asistencial

Errores
transfusionales

Ulceras por Inadecuada

presión interpretación de
SyS

Asociados a la
Quemaduras administración
de medicamentos

Infecciones
Caídas nosocomiales
Evento centinela
 evento adverso en el que está presente la
muerte o un daño físico o psicológico
severo de carácter permanente, que no
estaba presente anteriormente y que requiere
tratamiento o un cambio permanente del
estilo de vida.

https://www.youtube.com/watch?v=iaX-fi3J6MA
Peligro y condiciones de inseguridad

 son todas aquellas condiciones o situaciones

que constituyen o pueden llegar a constituir
una amenaza para la seguridad del paciente
Defectos en el diseño, organización,
operativización o mantenimiento de un
proceso que pueden llevar al error.
Estos eventos se debe a:
Como reducir los errores
 1. Evitar la dependencia de la memoria
 2. Simplificar
 3. Estandarizar
 4.Emplear la estandarización cuando la actividad lo
permita
 5. Utilizar los protocolos y listas de verificación
 6. Mejorar el acceso a la información
 7. Reducir los traslados y los cambios de servicio
 8. Mejorar feedback