TALLER 2

CUIDADO ENFERMERO AL ADULTO CON PROBLEMAS

QUIRÚRGICOS

DOCENTE: Mg:

 MEZA QUISPE, JORGE

INTEGRANTE:

 TORRES YNILUPU, Saira

LIMA-2021
CASO CLINICO

Paciente varón de 40 años de edad, con antecedentes de hipertensión

arterial, toma losartan 50mg cada 12 horas y no practica ejercicio con
regularidad, IMC= 30, sufre accidente doméstico con el vertido fortuito
de una gran cantidad de aceite hirviendo, sobre la extremidad superior
derecha. Refiere dolor intenso EVA 6/10, en la zona de quemadura, la
lesión dérmica se observa en extremidad superior derecha (2º grado)
superficiales y profundas con sospecha de zonas de quemaduras sub
dérmicas (3º grado), en el 3% de SCQ. Quemadura en cara interna de
la Extremidad derecho superior que abarca desde tercio distal del
brazo hasta antebrazo. Compromete la zona de flexo extensión del
codo. Articulación de la muñeca sin lesión. Superficie corporal
quemada (SCQ) 3%.

ANTECEDENTES:

Hipertensión arterial, toma lorsartan 50mg cada 12 horas

DATOS SUBJETIVOS:

 Refiere dolor

DATOS OBJETIVOS:
 Quemaduras en lesión dérmica se observa en extremidad superior
derecha (2º grado) superficiales y profundas con sospecha de zonas
de quemaduras sub dérmicas (3º grado), en el 3% de SCQ.
Quemadura en cara interna de la Extremidad derecho superior que
abarca desde tercio distal del brazo hasta antebrazo. Compromete la
zona de flexo extensión del codo. Articulación de la muñeca sin
lesión. Superficie corporal quemada (SCQ) 3%.
 DIAGNOSTICOS:
1. Deterioro de la integridad cutánea R/C quemadura de grado III E/P alteración de la
integridad de la piel.
2. Déficit de autocuidado: baño R/C quemadura de grado III y dolor E/P deterioro de la
habilidad para lavar y secar el cuerpo sin dañar la zona afectada.
3. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C hipertensión E/P alteraciones de las
características de la piel y retraso de la curación de las heridas por quemadura de
grado II.
4. Riesgo de infección R/C alteración de la integridad de la piel.
5. Desequilibrio nutricional por exceso R/C ingestas de calorías que excede el gasto de
energía E/P IMC 30 superior a lo normal.
6. Riesgo potencial de aumento en la presión arterial R/C antecedentes de hipertensión
arterial.
7. Dolor agudo R/C lesión dérmica (3º grado) E/P dolor en la zona lesionada , EVA: 6
 Diagnóstico de Criterios de Intervenciones y actividades de Fundamentos de las actividades Evaluación del logro
Enfermería evaluación enfermería de Enfermería NOC
NANDA NOC NIC

Curación de las Cuidado de las heridas: 1.Ayuda a detener la acción del Curación de las
DOMINIO 11: quemaduras quemaduras calor y limpia la herida y en quemaduras
Seguridad/protecció (1106) (3661) sustancias químicas se debe (1106)
n realizar lavado arrastre durante 30
Edema de la zona 1. Enfriar la herida con agua minutos. Edema de la zona de la
CLASE:2 de la quemadura=2 templada (20°C) o solución salina quemadura=3
Lesión física en la lesión. 2.Estar permeable significa que
Piel con ampollas=2 debe existir un funcionamiento Piel con ampollas=3
CÓDIGO: 00046 2. Mantener permeables las vías correcto de los pulmones y la pared
Perfusión tisular de aéreas para asegurar la del tórax y debe mantener Perfusión tisular de la
la zona quemada=3 ventilación. adecuada regulación en todo zona quemada=3
proceso.
Deterioro de la 3. Evaluar la herida, examinando
Movimiento articular su profundidad, extensión y 3.La evaluación es importante para Movimiento articular de la
integridad cutánea
de la extremidad localización. calcular el carácter dinámico de la extremidad afectada=4
R/C quemadura de afectada=1 profundidad, y la extensión es para
4. Asegurar la ingesta adecuada ver el porcentaje de la quemadura y
grado III (profundo)
de nutrientes y líquidos. la localización es para ver la zona y NOC INICIAL=3.25
E/P alteración de la NOC INICIAL=2 complicaciones futuras que pueda Moderadamente
5. Proporcionar cuidados cutáneos tener la paciente. comprometido
integridad de la piel
Sustancialmente en los sitios de injertos.
comprometido 4.En los pacientes quemados el
6.Colocar apósito oclusivo sin hipermetablolismo estimula el
comprimir en la zona quemada. aumento de las necesidades
proteicos calorías, la influencia del
7.Proporcionar medidas de confort inicio precoz de la nutrición ayuda
para realizar el cambio de la estabilidad hemodinámica.
vendajes.

8.Aplicar agentes tópicos a la

herida, según corresponda.
9.Proporcionar aceptación y 5.La importancia de bioseguridad
soporte emocional durante los
cuidados.
en el procedimiento que se realiza
para evitar infección posterior.
6.Es un apósito autoadhesivo que
contiene partículas hidroactivas y
absorción de escasa a moderada,
manteniendo una temperatura y
humedad fisiológica en la herida
lesionado.
7.En todo procedimiento de estas
características de quemados, el
confort se realiza con estricta
bioseguridad porque es vulnerable
a una infección.
8 La aplicación de agentes tópicos
previa indicación de médico.
9.Es importante que paciente
acepte el grado de la quemadura y
ayudar en soporte emocional,
sabiendo que no es fácil de
superar, día a día motivar que
pronto vencerá y estar en casa con
la familia.
Diagnóstico de Criterios de Intervenciones y actividades de Fundamentos de las actividades de Evaluación del
enfermeria evaluación logro
enfermería nic enfermeria
nanda noc noc
Proteccion contra las infecciones (6550) 1. Importante inspeccionar la herida para
Recuperación observar algún signo de infección. Recuperación
DOMINIO 11 quirúrgica: Observar los signos y sintomas de infeccion 2. Para prevenir ulceras por precion con quirúrgica:
SEGURIDAD/ Post operatorio sistemica y localizada una inmovilizacion por a ver sido sometido Post operatorio
PROTECCION inmediato. a una intervencion quirurgica.
inmediato.
Mantener la asepsia ára el paciente de riesgo 3. Siempre se debe manipular la herida
(2305) (2305)
con medidas de bioseguridad, asepsia
CLASE 1
Inspeccionar el estado de la herida quirurgic para prevenir que se adhieran los
INFECCION Integridad tisular microorganismos y producir una infeccion. Integridad tisular
(2) Control de infecciones (6540) 4. Tratamiento importante para prevenir (3)
CODIGO: infecciones por la exposición de la zona.
00004 Curación de las Limpiar la zona afectada del paciente con 5. Importante para complicar la salud del Curación de las
Quemaduras atimicrobiano, según indicacion. paciente con u n proceso infeccioso. Quemaduras
(1106) 6. Realizar los cuidados de la herida o (1106)
Riesgo de Mantener un ambiente aseptico para el injerto de la zona quemada
paciente. adecuadamente siguiento protocolos y
infección R/C Porcentaje de zona del aplicando las normas de bioseguridad.
Porcentaje de zona
injerto curada del injerto curada
alteración de la Asegurar tecnica de cuidados de la herida 7. Servirá para regularizar la temperatura
(2) (3)
adecuada. del área afectada por la quemadura.
integridad de la Porcentaje de zona de Porcentaje de zona
8. Importante para facilitar la entrada de
la quemadura curada Cuidados de las heridas: quemaduras O2 a la cavidad pulmonar y evitar de la quemadura
piel y injerto de (2) (3661) complicaciones en la función respiratoria. curada
piel. 9. Determinar el área afectada de la (3)
NOC INICIAL: 2 Enfriar la herida con agua templada superficie corporal por la quemadura para
SUSTANCIALMENTE (20°C) o solución salina en la lesión. evaluar una pronta intervención quirúrgica NOC FINAL: 3
COMPROMETIDO y cuidados necesarios. MODERADAMENTE
Mantener permeables las vías aéreas. 10. Realizar un correcto manejo de los COMPROMETIDO
cuidados en los sitios de injertos, evitando
su exposición y tener medidas asépticas
Evaluar la herida, examinando su para su manipulación para prevenir riesgo
profundidas, extension y localizacion. a contraer infección.
11. Tener en cuenta la función
Proporcionar cuidados cutaneos en los hemodinámica y digestiva-nutricional
sitios de injertos. para prevenir complicaciones en la
salud.
Asegurar la ingesta adecuada de líquidos 12. Para cubrir la zona afectada por la
y nutrientes. quemadura e injerto mallado y prevenir
 infecciones.
Colocar aposito oclusivo sin compirimir. 13. Durante la curación o cambios de
vendaje, importante brindarle confort al
Proporcionar medidas de confort para paciente ya que es un procedimiento
realizar el cambio de vensajes. doloroso por las quemaduras en la
superficie corporal cuando se adhieren a la
Cuidados de la piel: zona del injerto (3583) venda.
14. Importnte para cubrir la zona del
Aplicar apositos de algodón o gasa para autoinjerto mallado para prevenir un
mantener la tension adecuada en la zona de proceso infeccioso.
injerto. 15. Importante para la irrigacion de la zona
del injerto y haya una correcta circulacion
Elevar la zona del injerto hasta que la sanguinea en la zona.
circulacion entre el injerto y el receptor se 16. Importante evitar dañar o lesionar la
desarrolle (alrededor de 1 sem.). zona del autoinjerto ya que complicaria la
salud y retrasaria el proceso de
Evitar la fricción en la zona del injerto. cicatrización.
17. Importante el reposo para facilitar la
Limitar la actividad del paciente hasta que el adherencia del injerto en la zona quemada
injerto se adhiera. y facilitar la recuperación.
18. Recogida y analisis del paciente con
Vigilancia de la piel (3590) el proposito de mantener la integridad de
la piel y de las mucosas.
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE FUNDAMENTOS DE LAS ACTIVIDADES EVALUACIÓN DEL
DE EVALUACIÓN ENFERMERÍA NIC DE ENFERMERIA LOGRO NOC
ENFERMERIA NOC
NANDA

DOMINIO 12: 1605 CONTROL 4420 acuerdo con el paciente  Es importante ponerse de acuerdo con el
paciente para sentirse en confianza y no 1605 CONTROL DEL
Confort DEL DOLOR Determinar los objetivos del cuidado. dude del personal que la atenderá, asimismo DOLOR
explicarle detalladamente cada procedimiento
CLASE 1:  Reconoce a realizar y evitar ansiedad.
el comienzo 6680 monitoreo de los signos vitales
Confort físico  Monitoriza la presión arterial, pulso, . Reconoce
del dolor
(1) temperatura y estado respiratorio.  Nos permitirán identificar variaciones en los el comienzo
CÓDIGO: 00132 signos vitales y podremos actuar antes de del dolor = (5)
 Registrar las constantes vitales cada cualquier complicación. (Hipertensión, IMA,
DIAGNÓSTICO: media hora durante las primeras horas.
 Refiere hipotermia, hipertermia y problemas
respiratorios). . Refiere síntomas
síntomas
Dolor agudo R/C incontrolables al
incontrolables al  Monitorizar el color, la temperatura y la
lesión dérmica profesional de humedad de la piel. profesional
 La administración de medicamentos aliviara
(3º grado) E/P salud la escala del dolor ocasionado por la cirugía de salud = (4)
dolor en la zona (2) realizada, asimismo informando al paciente
2210 administración de analgésicos los efectos secundarios y el mecanismo de
lesionada , . Refiere dolor = (4)
acción del mismo ya que es un derecho
EVA: 6  Refiere dolor  Determinar la ubicación, característica y informarle cada procedimiento a realizar.
(1) gravedad del dolor antes de medicar al . Expresión
paciente. facial del dolor= (4)
 Porque debemos estar informados si es
 Revisar al ordenes médicas en cuando al
 . Expresión paciente es alérgico a algún medicamento y
medicamento, dosis y frecuencia al administrar no perjudique su salud.
facial del dolor prescritas. EVA: 2
(1)
 Porque todo lo administrado al paciente debe
estar detallado en el cardex ya que, si no está
marcado, la administración no fue realizada y NOC FINAL: 4
 . EVA: 6 podemos poner en peligro la vida del
 Informar al paciente el mecanismo de
paciente con una sobre dosis.
acción y los posibles efectos secundarios.

 Preguntar al paciente si es alérgico a  Como personal de enfermería debemos estar

NOC INICIAL: 1
algún medicamento. en el post operatorio inmediato, identificando
molestias e incomodidad en el paciente
 Seguir las 10 correctos para una después de cada cirugía administrando
 administración correcta de la medicación.
 Registrar en el CARDEX de enfermería.
1400 manejo del dolor
 Observar signos no verbales de
molestias.
 Administrar medicamento (analgésicos).
 Informar al paciente las incomodidades
que presentara debido al procedimiento
quirúrgico.
 Verificar en nivel de molestias.
 5270 apoyo emocional
 Comentar las experiencias emocionales
con el paciente.
 Mostrar empatía al paciente.
4920 escucha activa
 Mostrar interés por el paciente
 Mostrar conciencia y sensibilidad a sus
emociones
8140 informe de turno
 Brindar información concisa al personal
de turno.
 Describir intervenciones de enfermería
medicamentos que permitan disminuir la
incomodidad o el dolor.
 Es importante informar al paciente sobre las
posibles molestias post quirúrgicas debido al
procedimiento realizado.
 Permite al paciente que entre en confianza y
así poder olvidarse de la preocupación, ya
que en todo momento vamos a ser una
opción de soporte. Así mismo debemos
mostrar más empatía con él, que sepa que
cuenta con nosotros.
 Como profesional debemos ser soporte del
paciente para que desahogué sus temores y
entrar en confianza, así mismo nos permite
ver cuáles son su creencias o costumbres,
emociones y que posiblemente por tal motivo
se sienta preocupado con temor al
procedimiento.
 Es importante informar al personal de turno
todas las intervenciones realizadas para
continuar con loa procedimientos de acuerdo
a lo señalado para el bienestar del paciente.
 llevadas a cabo.

 Describir el régimen de tratamiento.