Clase 2 Heridas en Miembros Inferiores Diseã o

CUIDADO DE ENFERMERIA QUIRURGICA
Elaborado por: Johanna A. Molina C. (2020 - 01)

Docente: Myriam Jannette Orozco Giraldo
Lesiones
Asociadas a la
Dependencia del
Cuidado
Elaborado por: Johanna A. Molina C.
Docente: Myriam Jannette Orozco Giraldo.
Periodo Académico 2020 – 01.
1
Lesiones Asociadas a la
Dependencia del Cuidado
2
“Hay que aprender que para sanar una herida, hay que dejar de tocarla” Hemos aprendido que es necesario dejar de
tocar una herida para que esta sane, mediante las nuevas técnicas de curación y la tecnología avanzada nos permiten
tener lapsos más largos entre cada curación.
Sistema de Manejo de Incontinencia Fecal (FLEXI-SEAL)
El Sistema de manejo fecal (FMS):

Es un dispositivo de contención temporal, indicado para
pacientes con incontinencia, postrados en la cama
o inmovilizados, con heces líquidas o semilíquidas.
Está diseñado para contener y desviar la materia fecal de forma segura y eficaz, proteger las heridas de los pacientes de
la contaminación fecal y reducir tanto el riesgo de ruptura de la piel como la propagación de la infección. Este
sistema que es fácil de usar proporciona una alternativa excelente a los métodos tradicionales de manejar la
incontinencia fecal tales como almohadillas, pañales, bolsas para heces, y sondas rectales.
El Flexi-SealTM FMS consiste en un catéter de silicona, jeringa y bolsa colectora. En un extremo, el catéter de silicona
blanda tiene un balón de retención que se introduce en el recto. En el otro extremo, el Catéter tiene un conector
para ensamblar la bolsa colectora. El Flexi-Seal TM FMS contiene un tubo de catéter de silicona blanda, una
jeringa y tres bolsas colectoras.
Características:
La Sonda o catéter de silicona rectal, es larga para permitir un buen flujo de la materia fecal.
Indicación: para heces líquidas y semilíquidas.
Indicadas para personas que tienen buen tono del esfínter anal, conscientes.
Debe evaluarse el riesgo – beneficio en el paciente.
En un extremo se encuentra el balón el cual se sitúa en la ampolla rectal.
Se debe utilizar doble guante para introducirla, se utiliza el dedo índice para insertarla.
Balón se infla con agua de la llave 45 cm a través del puerto blanco
Puerto azul: sirve para irrigar cuando la materia fecal es espesa
En la bolsa o adaptador queda drenada la materia fecal.
Su uso se prolonga durante 29 días
La parte de velcro se coloca debajo de la cama.
Se usa por ejemplo en pacientes con quemaduras extensas, con LPP, gangrena de Forunier.
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Contraindicaciones:
Cirugía rectal
Proctitis
Fistulas
Hemorroides sangrantes
Tumores de recto y ano, GI o de colon descendente.
Materia fecal muy espesa.
Procedimiento:
Se prueba el balón y luego se desinfla el balón.
Se emplea lubricante puede ser lidocaína jalea o glicerina.
El paciente debe estar en decúbito lateral izquierdo o derecho.
Se introduce la sonda con el dedo índice.
Se introduce hasta donde está la línea indicadora.
Se infla con H2O, no se debe utilizar SSN porque se cristaliza.
Lesiones asociadas a la dependencia:

1. Humedad
2. Fricción: es el rose paralelo.
3. Cizalla: Es la mezcla entre el rose y la presión directa
4. Presión
5. Dermatitis asociada a dispositivos médicos
6. Dermatitis asociada a incontinencia DAI
Lesión que afecta el plano superficial de la piel: Humedad, Fricción, Cizalla
Lesión que afecta el plano profundo de la piel: Presión
Ya no se emplea el término úlceras por presión, este se modificó por lesiones por presión.
Epidemiologia en Colombia:
Estudio Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia
3 al 10% de los pacientes Hospitalizados
Incidencia entre el 7,7% y 26,9%
Grupo poblacional 2/3 en Hospitales, en pacientes mayores de 70 años
Incidencia 5 – 8% anualmente en jóvenes lesionados medulares. (accidentes de tránsito, motos)
¿Por qué no mejoran los datos?
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Edad avanzada
Procedimientos invasivos
Falta de efectividad de los programas
Ausencia de implementación
Múltiples actividades, poco personal
Incrementa…
50% el trabajo de enfermería
Estancia hospitalaria
Costo relacionado con la atención
Condiciones propias del paciente: déficit neurológico, nutrición deficiente
Lo más adecuado es prevenir este tipo de lesiones
Existen errores asociados al mal cuidado de las LPP: Las LPP son un serio problema con una trascendencia
socioeconómica importante ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidad de vida en los pacientes y en
sus familiares por un lado, pero también ocasionan una sobrecarga asistencial, un aumento de costes a los servicios de
salud, así como una alta dispensación de productos farmacéuticos.
Lesiones Por Presión:
Definición: “Una lesión localizada de la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como
resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones también pueden aparecer
sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos externos”.
Las Lesiones por Presión afectan al nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes; reducen su independencia para
el autocuidado y son causa de baja autoestima, repercutiendo negativamente en sus familias y cuidadores, ya que son el
origen de sufrimientos por dolor y reducción de la esperanza de vida, pudiendo llegar incluso a ser causa de muerte.
La mejor forma de tratar las LPP es la prevención: El 95% de las LPP son prevenibles:
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Según el primer estudio nacional de úlceras por presión en España (GNEAUPP), la localización de las úlceras por
presión en los hospitales se distribuye de la siguiente forma:
● Sacro: 50, 45%
● Talón: 19,26%
● Trocánter 7,64%
● Glúteo 4,58%
● Maléolo: 3,36%
● occipital: 3,36%
Clasificación de lesiones por presión:

Se dejó de utilizar el término de úlceras por presión, debido a que hay muchas lesiones que no son úlceras.
ESTADIO I: “Eritema que no blanquea”

Al generar el cambio de posición el eritema no desaparece
Cuando blanquea: No es lesión
Cuando NO blanquea: Si es lesión
¿Qué se hace en este tipo de lesiones?

Necesidad de la herida: Hidratación
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Saf Gel - Ácidos grasos Hiperoxigenados

Apósito secundario: Espuma para alivianar la presión.
Permite la transpiración porque no es un apósito oclusivo y limita la presión.
Se puede levantar el apósito y mirar la evolución de la herida a diario.
Se deben realizar los cambios de posición.
No se debe realizar masaje.
Se pueden fijar los apósitos con fixomull
En fase 1 al usar hidrocoloide delgado se favorece el microclima de la piel, el cual se utiliza sobre todo en lesiones
asociadas al roce y fricción, para la presión se utilizan apósitos de espuma.
ESTADIO II: Hay aparición de la vesícula, la dermis queda expuesta, ya hay formación de
una ulcera.
Que realizar en este tipo de lesión:

Lo recomendable es poner gel para granular
Encima cubrir con hidrocoloide o espuma para proteger.
El hidrocoloide en exudado de baja cantidad
Ya hay pérdida de la integridad cutánea, no se revisa diariamente la herida.
Se puede colocar hidrocoloide grueso que protege y ayuda a granular.
En el segundo grado es cuando se generan ampollas o flictenas
En este caso no se hace masaje NUNCA
ESTADIO III: Afecta las capas de la piel epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo,
sin embargo no atraviesa la fascia muscular, su espesor es parcial
Que se utiliza en este tipo de heridas:

- Saf gel para granular y desbridar.
- Proteger con Espuma.
- Se puede emplear Duoderm gel para desbridar
- Duoderm apósito para cubrir.
ESTADIO IV: Afecta las anteriores estructuras, impacta: Músculo, Cápsula articular, Hueso, su espesor es total
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Que se hace en este tipo de heridas:

En este tipo de heridas se debe empaquetar.
Se utiliza Hidrofibra con plata.
En caso de no haber, se utiliza alginato de calcio.
Apósito secundario: espuma o gasa y algodón.
ESTADIO V: SOSPECHA DE LESIÓN PROFUNDA: Área violácea

Por hipoperfusión, cuando hay compresión de los capilares y por lo tanto cianosis en una
parte de la piel.
Por ejemplo paciente que se quedó toda la noche en la misma posición. En este tipo de
lesiones pueden ocurrir dos cosas: o hay regresión de la lesión a su tejido normal o puede
progresar a necrosis.
Que se hace en este tipo de lesión:

Hidratación de la piel
Ácidos grasos hiperoxigenados
Apósito secundario: Espuma para protección
Se debe valorar todos los días
En este caso lo indicado es movilizar al paciente, cambios de posición
Si se ocasiona necrosis seca se debe hacer desbridamiento
ESTADIO VI: LESIÓN POR PRESIÓN NO CLASIFICABLE Cuando hay necrosis o fibrina
(tejido no viable) no se puede clasificar, en este caso no es posible ver el fondo o
profundidad de la úlcera.
Que hacer en este tipo de lesiones:

Primero desbridar
Empaquetar la herida
Control del exudado
Preguntas de debemos hacernos:

¿Cuáles son las fallas más comunes que conllevan a la aparición de las lesiones de piel?
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¿Por qué es importante trabajar en el control de las lesiones de piel?

¿Cuáles son las prácticas seguras más eficaces para evitar la aparición de las lesiones de piel?
Acciones inseguras:
Realizar mala higiene corporal al paciente.
No aplicar sustancias hidratantes/aplicar sustancias inadecuadas durante la higiene del paciente
Posicionamiento inadecuado (sin los aditamentos necesarios o con cambios de posición sin horario establecido)
Inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción por la inmovilización o aditamentos adicionales mal situados
generadores de lesión)
Evaluación incorrecta del paciente con riesgo por inmovilización prolongada/ mantenimiento de la movilidad
Inadecuado estado nutricional
Cuidados de enfermería:
Se recomienda en UCI emplear baño seco, si se realiza baño en cama con agua, utilizar poca agua, con jabón
neutro, realizar un buen secado pero con toallas que no sean ásperas, importante en pliegues cutáneos, emplear
aceite de almendras o mineral para la hidratación.
Higiene: Siempre es importante realizar buena higiene, el secado y la revisión de la piel, así como la protección en
zonas donde se sospeche peligro de lesión por cizallamiento o por presión.
En paciente acostado el cambio de posición debe ser cada 2 horas, en pacientes sentados el cambio de posición
debe ser cada hora, mediante una sábana de movimiento se libera presión, tener cuidados en la inmovilización de
pacientes.
Emplear escalas de valoración: BRADEN para estratificación de riesgo de desarrollar lesiones por presión, se debe
valorar este tipo de escalas todo el tiempo.
Realizar ejercicios pasivos por fisioterapia, Evitar trombosis, Evitar dermatitis por humedad, Para cada paciente
realizar un plan de cuidados individualizado, valorar el estado nutricional del paciente, si se encuentra el paciente
intubado va a estar bajo los efectos de la sedación, se encuentra relajado se debe valorar.
¿Existen soluciones? prácticas seguras más eficaces para evitar la aparición de LPP
● Identificación Temprana Del Riesgo
● Plan Individualizado De Cuidado De Atención
● Régimen Estructurado Del Cuidado De La Piel (Protocolo)
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● Adecuado Estado Nutricional Movilidad E Higiene Corporal

● Educación Al Paciente Y Su Familia
● Creación De Un Protocolo Y/O Monitoria De La Adherencia Al Protocolo
PREVENCIÓN DE LPP:
Realizar cambios de posición con horario: Horario fijo cada 2 horas: 8 am Decúbito lateral izquierdo, 10 am decúbito
lateral derecho, 12 am decúbito supino… en el caso de que el paciente no quiere realizar los cambios de posición se
debe hacer anotación.
Cambios de posición:
- A más alta la cabecera, más probabilidad de cizallamiento y LPP en región coccígea.
- Si el paciente no acepta el cambio de p. Se registra en la nota de enfermería.
- Los talones deben quedar flotantes
- Se les solicita tenis bota para evitar el pie caído, se solicita una talla más grande ya que la mayoría de pacientes
están edematizados.
- Se deben acoginar las prominencias, es decir liberar la presión en ellas.
- Las sábanas deben ser lisas.
Emplear la escala de valoración constantemente en especial cuando la condición del paciente cambie. Cada 24 horas.
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- Superficies externas para el manejo de la presión. Funcionan con presión alternante. Son escasas, para los
pacientes más comprometidos.
- Las superficies externas para el manejo de presión mejoran el flujo sanguíneo y liberan presión en distintas
zonas.
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Ejemplo análisis de eventos adverso

FALLA ACTIVA
● describa la falla activa identificada
FACTORES CONTRIBUTIVOS
● Paciente
● tareas y tecnología
● profesional
● equipo de trabajo
● medio ambiente
● organización y gerencia
EVIDENCIAR LOS RESULTADOS
● retroalimentación y planes de mejoramiento
Todo queda sistematizado y se hacen los planes de mejora.
- Programas de piel sana: Estrategia 8 “Stop a las lesiones bajo las sábanas”.
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Nemotecnica: EVITANDO
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Evaluar el riesgo
Vigilancia Activa de las áreas vulnerables
Integridad cutanea
Tratamiento Topico
Alivio de la presión
Nutricion
Documentar en la historia clínica
Orientar a pacientes y cuidadores
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- No fijar esparadrapo en la piel

- Utilizar barreras a base de silicona (Sensi care), deben ser libres de alcohol.
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- Todos los dispositivos pueden causar lesiones, por la presión del mismo o por la humedad.
- Existen barreras cutáneas a base de silicona.
- Ante la piel desgarrada: Saf Gel o CUTIZEL (gasa vaselinada), o fitoestimuline. Nunca adhesivos porque se
llevan la piel.
- Se debe tener especial precaución con los adultos mayores ya que algunos tienen la piel en papel de seda.
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- La espuma es lo ideal para las traqueostomías, evita lesiones, es suave, cómodo e impermeable ante todas las
secreciones.
- Para los dispositivos médicos se recomienda utilizar compresas o algodón laminado debajo del tensiómetro por
ejemplo.
DISPOSITIVOS QUE PUEDEN CONDUCIR A LPP

● medias antiembolicas
● manguito de presión arterial
● yesos / ortesis / ferulas
● tubos/ descarga cualquier tipo en el pecho
● cables de electroencefalograma (EEG)
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● cables de electrocardiograma (ECG)

● tubos endotraqueales
● tubos de alimentación enteral (de cualquier tipo)
● mascaras faciales
● cateteres intravenosos
● canulas nasales
● equipos de ventilación no invasiva
● pulsioximetro
● manillas de identificación de pacientes
● protesis
● canulas de traqueostomia
● dispositivos de tracción
● marcapasos temporal/ dispositivos de monitorización cardiaca y cables
● variedad de catéteres (por ejemplo, orina, a permanencia)
● sillas de ruedas
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- Las mascarillas CPAP suelen usar mucha presión y lesionan la piel delicada de la cara por lo cual es necesario
siempre protegerla con espumas.
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- Con los bebés para protección lo ideal es hidratación y un hidrocoloide delgado.
LESIONES POR HUMEDAD:
- Dentro de la epidermis hay una capa denominada estrato córneo, unida mediante los desmosomas.
- Cuando hay lesiones por humedad se hidrata demasiado el estrato córneo y como un edificio, se derrumba
porque las bases se caen entonces se daña la piel.
- La piel tiene aspecto de maceración y excoriación en estas lesiones.
- LESCAH: Lesiones cutáneas asociadas a humedad.
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- Posibles mecanismos de acción en el desarrollo de la DAI y las UPP
DERMATITIS ASOCIADA A INCONTINENCIA FECAL O URINARIA DAI:
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● Lesiones por humedad de Categoría 1A (leve moderada piel rosa) y 1B (intenso piel rosa oscuro o rojo)
● lesión por humedad de categoría 2A (erosión menor al 60% de la superficie del eritema)
● lesión por humedad de categoría 2B (erosión del 50% o más del tamaño del eritema)
Ante esto es necesario manejar la técnica CRUSTING (costra) que consiste en HIDROCOLOIDE EN POLVO,
HIDROGEL EN POLVO, y duoderm delgado, y encima STOMAHESIVE el cual sella el polvo.
Caracteristicas:
- Las lesiones por humedad suelen ser imágenes en espejo
- Son más superficiales la mayoría de veces
- No se encuentran tan asociadas a prominencias óseas
- Presentan mucho ardor y dolor
- Pueden generar procesos infecciosos por hongos
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PARAMETRO OBSERVACION
Etiologia DAI secundaria o antibióticos
Localizacion Región glútea bilateral y perineal
Clasificación Categoria II B
Lecho Exposición de la dermis

>50% de todo el eritema
lesión hiporemica
Exudado Seroso abundante
Piel circundante Eritema e inflamación local
Bordes Irregulares
infecciones alto riesgo de contaminación por deposiciones
no evaluado (intubado)
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dolor
TECNICA DE CRUSTING:
PASO 1: aplicar polvo stomahesive, retirar el exceso
PASO 2: colocar protector cutáneo a base de silicona y libre de alcohol sobre el polvo
PASO 3: retirar los pasos para una segunda cubierta y luego colocar la cobertura secundaria
EL MANEJO DE LA INCONTINENCIA:
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Los pacientes con DAI en situaciones agudas pueden necesitar una derivación temporal de la orina o las heces que las
aleje de la piel para permitir una protección o una cicatrización adecuada de la piel 3.
El manejo de las heces líquidos se puede lograr con un sistema de manejo fecal (FMS)
LESIONES DE PIEL RELACIONADAS CON ADHESIVOS MÉDICOS MARSI:
- Siempre se le debe preguntar a los pacientes si en algún momento han presentado alergias a dispositivos
como por ejemplo al micropore.
- Nunca fijar esparadrapo sobre la piel
- Se puede emplear fijación mediante fixomull, películas adhesivas o micropore.
- Se fija en dirección a los vellos de la piel
- Se debe humedecer antes de retirar
- Hay sustancias especiales que son eliminadores de adhesivos. Estos deben ser a base de silicona y libres de
alcohol.
- La tintura de Benjui ya no se utiliza, está “mandada a recoger”.
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- Se debe sostener la piel para ir retirando el adhesivo suavemente.
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La opinión de los expertos sugiere que la selección adecuada de los productos adhesivos y el uso de las técnicas de
aplicación y eliminación adecuada puede ayudar a minimizar MARSI.
1. Durante el uso de productos que contienen adhesivo, debe ser evaluado para evidencia de daño sobre una
base diaria o con cambios de dispositivo adhesivo.
2. considere la aplicación de una barrera de la piel antes de aplicar un producto adhesivo.
3. limite o evite sustancias, como tintura compuesta de benjuí, que aumentan la viscosidad del adhesivo.
4. considere el uso de removedores de adhesivos médicos para minimizar el daño y el malestar de la piel
asociada con la eliminación de productos adhesivos.
- Aseo general cada 24 horas y parcial cuando se precise. Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un
secado meticuloso sin fricción.
• Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
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• Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Vigilar incontinencias, sudoración excesiva o exudados
que provoquen humedad.
• Examinar el estado de la piel a diario, (durante el aseo, cambios posturales, etc.) buscando sobre todo en los puntos de
apoyo, áreas enrojecidas o induraciones.
• Registrar el estado de la piel (estado de hidratación, eritemas, maceraciones, fragilidad, calor, induración, lesiones)
• No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.)
• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol, Linovera o Mepentol) o emulsión cutánea suavizante (Epaderm) ,
procurando su completa absorción con un masaje suave.
• Valore la posibilidad de utilizar ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de úlceras por
presión, cuya piel esté intacta.
• No frotar o masajear excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de traumatismo capilar.
• Evitar la formación de arrugas en las sábanas de la cama.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción o presión en las zonas más susceptibles de ulceración como son el sacro,
los talones, los codos y los trocánteres, proteger las prominencias óseas aplicando un apósito hidrocoloide, productos
barrera o espumas de poliuretano y/o taloneras con velcro.
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ULCERAS DE EXTREMIDADES INFERIORES:
- Suelen ser derivadas de enfermedades crónicas no transmisibles.
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- Las lesiones más comunes son las de tipo venoso.

ULCERA VENOSA:
- Su ubicación más común es a nivel de maleolo, a nivel pretibial.

- Son muy exudativas
- Tienen más color
- Bordes indefinidos
- Los pulsos no se afectan, están presentes.
- Tienen mayor carga microbiana
- Se infectan fácilmente
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FACTORES DE RIESGO
● Historia familiar
● edad avanzada
● género femenino: Relación 4:1
● antecedentes de TVP o flebitis
● obesidad
● raza blanca no hispana
● lesiones traumáticas
- Normalmente aparece en la región supramaleolar interna , aunque también puede aparecer en la zona externa
o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla.
- Su tamaño es variable , y se caracteriza por la falta de dolor, (excepto cuando están infectadas).
- El fondo tiene distintas características (exudativo pero por lo general, no necrótico).
- La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa,
con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis, induración, en ocasiones hasta osificación.
- Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo.
- Se presenta en presencia de hipertensión venosa.
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- El adecuado funcionamiento de la bomba soleo gemelar es indispensable para el retorno venoso.

- Una úlcera venosa puede desencadenarse a raíz de insuficiencia valvular, estasis venoso.
- El sistema venoso puede ser superficial o profundo, estas úlceras se localizan a nivel de sistema superficial.
- Suelen encontrarse a nivel de la Polaina.
Causas:
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Sintomas:
- Puede encontrarse la presencia de corona flebectásica o vaso sanguíneo que se extiende.
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ÍNDICE TOBILLO BRAZO:
- Se tienen en cue
miembros superiores.
- El doppler vascular para este examen tiene forma de lápiz, reemplaza al fonendoscopio.
- Se utiliza un tensiómetro o esfingomanometro manual.
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- Si el ITB es de 0,9 a 1,3

(VENOSO, uso de
medias de compresión)
Parte arterial NORMAL
- Si es entre 0,7 y 0,9
(puede ser MIXTO)
poner compresión
puede ser riesgoso,
insuficiencia arterial
MEDIA.
- Si es entre 0,4 a 0,8 es arterial, pero con insuficiencia MODERADA. Puede presentar claudicación intermitente.
- Si es menor de 0,4 es insuficiencia arterial SEVERA. Se presenta dolor en reposo ante isquemia crítica.
- En el tipo mixto se realiza cura avanzada según el componente vascular que prevalezca, se puede emplear
vendaje de contención pero no de compresión.
- Cuando el compromiso arterial es severo, puede requerir revascularización.
- Se debe educar al paciente para que abandone malos hábitos de vida como el consumo de cigarrillo.
- Si el paciente es diabetico se debe tener control de los niveles de glucemia.
- A nivel de maleolo y nivel pretibial
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- Muy exudativa
- Bordes definidos
- Piel perilesional hiperpigmentada, macerada
- Pulsos presentes
- Estas heridas pueden tratarse con espumas
- Es importante utilizar la elastocompresión ( GOLD STANDAR).
- Se debe tener cuidado de no realizar masajes en personas con predisposición para TEP.
C1: Telangiectasias
C2: Varicoragia
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C3: Edema
C4: Alteraciones cutáneas
C5: Úlcera venosa cicatrizada
39
C6: Úlcera activa
CARACTERISTICAS:
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ELASTOCOMPRESIÓN:
- Los vendajes mejoran el transporte a través del vaso sanguíneo.

- Se potencia la bomba soleo gemelar
- Se favorece el retorno venoso
- Disminuye el edema
- Se debe tener cuidado en pacientes con ICC descompensada, o edema pulmonar, ya que se aumenta la
precarga y puede darse una sobrecarga de volumen.
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COMPRESIÓN SEGÚN EL GRADO CLÍNICO:
TIPOS DE VENDAJES:
- El vendaje tipo multicapas consiste en utilizar el vendaje de contención más el de alta compresión.
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- El vendaje de compresión se puede retirar en las noches para descansar, sin embargo el de contención se
debe dejar entre 5 a 7 días.
- Bota de Unna, también se le denomina flexi dress por la marca comercial. Se debe colocar cuando no hay
presencia de edema, ya que su función es contener el edema. Se coloca con la técnica del 8.
- Es un vendaje genérico de gasa, pero trae emolientes como el óxido de zinc, aceite mineral y petrolato.
- No es elástico, contiene el edema.
- Si el paciente llega edematizado, debe elevar sus extremidades hasta que disminuya el edema.
- Compresión elástica alta, funciona según la ley de LAPLACE, por ello es importante siempre equiparar el radio
para que la presión quede en forma más proporcional. Se coloca con la técnica en espiral, haciendo que los
rectángulos se vuelvan cuadrados y anteponiendo sobre la línea de marcación.
- Es elástico. Está hecho con nylon, lycra y algodón.
- No se deforma hasta después de 25 lavados.
- Se coloca equiparando el diámetro y tensionando.
- Comprime todo el tiempo, ayuda al control del edema, mejora el dolor.
- Se debe medir el perímetro del tobillo del paciente para saber la cantidad de tensión necesaria.
LEY DE LAPLACE:
- Siempre se debe compensar la TENSIÓN con el RADIO, para generar una óptima presión. Esto se logra
igualando la circunferencia en todos los puntos.
- Fórmula: Presión es igual a la tensión / el radio.
- A menor diámetro, mayor presión.
- A mayor diámetro, menor presión.
- La tensión se define como el grado de estiramiento.
43
- Se equipara el diámetro en el área donde se genera mayor presión, empleando espumas o algodón laminado
para evitar lesión por presión.
CONTRAINDICACIONES:
- Siempre antes de valorar una herida se debe lavar primero.

- Se debe tener un recipiente grande y colocarle una bolsa de residuos roja, utilizar SSN por 500 cc, aguja #18,
buena presión, realizar barrido con guantes.
44
- Utilizar protocolos para estandarizar el cuidado de las heridas: DOMINATE
D: desbridamiento
O: descarga
M: humedad
M: maligno
M: medicamentos
M: salud mental
I: infeccion
I: inflamacion
N: nutrición
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A: insuficiencia arterial
T: avances técnicos
E: edema
E: educación
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¿QUE ES BIOFILM DE LAS HERIDAS?

- las biopelículas o el Biofilm son una colección de bacterias que se forman para protegerse a sí mismas
mediante la secreción de una matriz protectora (PSE) que se adhiere al lecho de la herida
- Biofilm sobre tejido de granulación friable en úlcera en extremidad inferior.
47
- Perimetro normal: 18 - 26 cm. Se usa como indicador el rectángulo menor.

- >26cm es un perímetro grande, se usa el rectángulo mayor.
48
ÚLCERAS ARTERIALES E HIPERTENSIVAS:
49
ANTECEDENTES:
- La claudicación intermitente puede clasificarse según la Fontaine o según escala Rutherford.
50
CARACTERISTICAS:
- Estas lesiones tienen bordes más regulares y definidos

- Puede tener presencia de tejido necrótico
- Son poco exudativas
- La piel es seca
- Hay ausencia de pulsos
- Son muy dolorosas
- El dolor mejora con las extremidades inferiores en declive y empeora en elevación.
- Se manejan en un ambiente seco, no se debe donar tanta humedad.
- Siempre manejar el dolor en el paciente.
- No usar elastocompresión.
51
Oxígeno Hiperbárico: Mejora la perfusión, se hace en unas cámaras con presión de oxígeno alta que mejora la
oxigenación del vaso sanguíneo y ayuda a optimizar la cura de la herida.
52

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CUIDADO DE ENFERMERIA QUIRURGICA

Elaborado por: Johanna A. Molina C. (2020 - 01)

Sistema de Manejo de Incontinencia Fecal (FLEXI-SEAL)

El Sistema de manejo fecal (FMS):

Lesiones asociadas a la dependencia:

¿Por qué no mejoran los datos?

Lesiones Por Presión:

Clasificación de lesiones por presión:

ESTADIO I: “Eritema que no blanquea”

¿Qué se hace en este tipo de lesiones?

Saf Gel - Ácidos grasos Hiperoxigenados

Que realizar en este tipo de lesión:

Que se utiliza en este tipo de heridas:

Que se hace en este tipo de heridas:

ESTADIO V: SOSPECHA DE LESIÓN PROFUNDA: Área violácea

Que se hace en este tipo de lesión:

Que hacer en este tipo de lesiones:

Preguntas de debemos hacernos:

¿Por qué es importante trabajar en el control de las lesiones de piel?

● Adecuado Estado Nutricional Movilidad E Higiene Corporal

- Si el paciente no acepta el cambio de p. Se registra en la nota de enfermería.

- Los talones deben quedar flotantes

- Se deben acoginar las prominencias, es decir liberar la presión en ellas.

- Las sábanas deben ser lisas.

Ejemplo análisis de eventos adverso

Todo queda sistematizado y se hacen los planes de mejora.

- No fijar esparadrapo en la piel

DISPOSITIVOS QUE PUEDEN CONDUCIR A LPP

● cables de electrocardiograma (ECG)

- Con los bebés para protección lo ideal es hidratación y un hidrocoloide delgado.

LESIONES POR HUMEDAD:

- Posibles mecanismos de acción en el desarrollo de la DAI y las UPP

DERMATITIS ASOCIADA A INCONTINENCIA FECAL O URINARIA DAI:

Etiologia DAI secundaria o antibióticos

Localizacion Región glútea bilateral y perineal

Lecho Exposición de la dermis

Exudado Seroso abundante

Piel circundante Eritema e inflamación local

infecciones alto riesgo de contaminación por deposiciones

PASO 1: aplicar polvo stomahesive, retirar el exceso

LESIONES DE PIEL RELACIONADAS CON ADHESIVOS MÉDICOS MARSI:

- Se debe sostener la piel para ir retirando el adhesivo suavemente.

ULCERAS DE EXTREMIDADES INFERIORES:

- Suelen ser derivadas de enfermedades crónicas no transmisibles.

- Las lesiones más comunes son las de tipo venoso.

- Su ubicación más común es a nivel de maleolo, a nivel pretibial.

- El adecuado funcionamiento de la bomba soleo gemelar es indispensable para el retorno venoso.

- Suelen encontrarse a nivel de la Polaina.

- Puede encontrarse la presencia de corona flebectásica o vaso sanguíneo que se extiende.

ÍNDICE TOBILLO BRAZO:

- Si el ITB es de 0,9 a 1,3

- A nivel de maleolo y nivel pretibial

C4: Alteraciones cutáneas

C5: Úlcera venosa cicatrizada

C6: Úlcera activa

- Los vendajes mejoran el transporte a través del vaso sanguíneo.

COMPRESIÓN SEGÚN EL GRADO CLÍNICO:

- Siempre antes de valorar una herida se debe lavar primero.

- Utilizar protocolos para estandarizar el cuidado de las heridas: DOMINATE

¿QUE ES BIOFILM DE LAS HERIDAS?

- Perimetro normal: 18 - 26 cm. Se usa como indicador el rectángulo menor.

ÚLCERAS ARTERIALES E HIPERTENSIVAS:

- La claudicación intermitente puede clasificarse según la Fontaine o según escala Rutherford.