DERRAME PARANEUMÓNICO (DPN) Y EMPIEMA - Las infecciones causadas por anaerobios tienen un curso

- Infecciones del espacio pleural + f; asociadas a procesos
inflamatorios pulmonares (infección, trauma, entre otros)
- DPN: acumulación de líquido en el espacio pleural,
habitualmente, 2° a neumonía
- Empiema: presencia de pus dentro de la cavidad pleural
insidioso, características clínicas atípicas y se asocian con
broncoaspiración y pobre higiene bucal.
- Cuando la infección es nosocomial, la etiología principal
son especies de estafilococo (50%), de las cuales 67% son
cepas meticilinorresistentes; además, podemos en-
contrar aerobios Gram nega vos como E. coli, P. aerugi-
nosa, Klebsiella spp., y anaerobios.
- Las infecciones polimicrobianas son +f en adultos
mayores y pacientes con comorbilidades
- Los empiemas por hongos representan menos de 1% de
las infecciones pleurales y deben considerarse en
pacientes inmunocomprometidos. El principal agente es
Candida spp. En general, estos casos tienen mal
pronóstico. La tasa de mortalidad se incrementa hasta un
73%.

FISIOPATOLOGÍA
- Cualquier proceso inflamatorio en el parénquima
pulmonar que precipite el desequilibrio entre formación y
aclaramiento del líquido pleural contribuye con acúmulo
en el espacio pleural.
- Entre los mecanismos se encuentran:
o Aumento en la permeabilidad capilar
o Aumento del líquido en el espacio intersticial y/o
o Anormalidades en el drenaje linfático
- Inicialmente, el líquido es estéril; sin embargo, puede
infectarse.
ETIOLOGÍA - La progresión comprende 3 fases:
- Causa + f del DPN o empiema: antecedente de neumonía
(70% de los casos)
- Otras causas: bronquiectasias infectadas, neumotórax
espontáneo con fístula broncopleural, TBC, cuerpo
extraño, tumores endobronquiales, cx cardiaca, pulmonar
o mediastinal, trauma, toracocentesis múltiple e
infecciones subdiafragmáticas
- Para el abordaje, se debe precisar la microbiología. En
aprox la mitad de los casos pueden aislarse MO en el
cultivo del líquido pleural
- Existen factores relacionados con menor posibilidad de
obtener un cultivo positivo del líquido pleural; la mayoría
se vincula con aspectos técnicos, e incluyen:
o Procedimiento técnico inadecuado
o Cantidad insuficiente
o Uso previo de ATB
- MO
o Cepas de Streptococcus: 60%
• S.milleri
• S. pneumoniae
• S. intermedius
o Anaerobios: 20%
• Fusobacterium spp.
• Bacteroides spp.
• Peptostreptococcus spp
• Cultivos mixtos
o S. aureus: 11%
o Bacterias aerobias Gram (-): 9%
• E. coli
DIAGNÓSTICO El estudio MIST2 adiciona 4 factores con capacidad de
Cuadro Clínico predecir el pronóstico y mortalidad a 3 meses en pacientes
- Síntomas de DPN similares a un proceso neumónico con diagnóstico de infección pleural:
- Presentación habitual: cuadro infeccioso pulmonar - Edad
prolongado - Urea sérica
- Sospechar DPN: pacientes que no mejoran bajo un - Líquido purulento
esquema de tto ATB apropiado y/o en px que persisten - Infección documentada.
con fiebre o signos de sepsis a pesar del manejo. *El dg oportuno del DPN se relaciona con baja f de empiema

Manifestaciones clínicas Estudio del líquido pleural

- Tos Cuando un px con dg de DPN es valorado por primera vez, es
- Expectoración importante estadificarlo para definir la mejor estrategia de tto
- Disnea y establecer un pronóstico con base en los resultados del
- Dolor torácico de tipo pleurítico estudio del líquido pleural; el análisis debe incluir:
- Fiebre - pH (dato con mayor asociación a enfermedad complicada
- Hemoptisis es pH menor a 7.2)
- Diaforesis nocturna - Cuantificación de proteínas
- Pérdida de peso - Medición de lactato deshidrogenasa (LDH)
- Astenia - Nivel de glucosa
- Anorexia - Celularidad

Signos de gravedad *Es mandatorio enviar muestras para cultivos con intenciones
- PA sistólica <90 mmHg (5%) enfocadas en la búsqueda de bacterias, hongos u otra
- PA diastólica <60 mmHg (12.5%) etiología, así como adenosin desaminasa y PCR para TBC.
- FC >100 lpm (25%) *Los resultados mejoran substancialmente cuando se inoculan
- FR >24 rpm (47.5%) los medios de transporte o cultivo con unos mililitros de la
- Temperatura >37.5 C (34%) aspiración inicial.

Motivos de atención médica en casos con empiema Clasificación DPN

- Dolor torácico 51% Centrada en 3 aspectos:
- Disnea 39% - Área del tórax que ocupa el volumen del derrame,
- Fiebre 5% - Presencia o no de MO en el líquido pleural
- Características fisicoquímicas del líquido pleural
DPN en contextos específicos (inmunosupresión, infecciones
por anaerobios y adultos mayores): manifestaciones similares Por otro lado, la presencia de pus en el líquido pleural
a proceso neumónico, pero además: establece el dg de empiema y no requiere mayor abordaje
- Fracasos a la terapia ATB inicial para ser clasificado.
- Cuadro clínico de curso crónico e indolente
- Pérdida de peso no explicada
- Síntomas relacionados con anemia
- A largo plazo, pueden emular un proceso maligno
- En adultos mayores: fatiga o alteraciones del estado
mental en ausencia de síntomas pulmonares.

FR independientes con el desarrollo de una infección pleural o

empiema
- Historia de alcoholismo
- DM2 (el + asociado)
- Adicción a drogas ev
- Albúmina sérica menor a 30 g/L
- PCR en suero mayor de 100 mg/L
- Plaquetas mayor de 400 x 10%L
- Sodio sérico menor de 130 mmol/L;
Técnicas de imagen
- Radiograja de Tórax
o 1° herramienta en el dg de las enfermedades
pleurales
o Gran disponibilidad y bajo nivel de radiación
o Puede identificar opacidades de los recesos
posteriores (vol estimado 50 mL) en la proyección
lateral hasta los ángulos costodiafragmáticos (vol
estimado 200 a 250 mL) en situación posteroanterior.
- Ecograja / Ultrasonido / Ultrasonograja / (USG)
o Es considerado el procedimiento estándar por su
efectividad para localizar el derrame, caracterizarlo y
obtener una muestra para su análisis (toracocentésis
guiada por USG)
o Mejor capacidad dg que la RxTx para distinguir entre
líquido (a partir de 20 mL), engrosamiento y
consolidación
o Tiene incluso mejor capacidad dg que el TAC de tórax
para evidenciar la presencia de septos en la cavidad
pleural
- Tomografía axial computada (TAC)
o Puede documentar anormalidades del espacio pleural
en etapas tempranas del DPN
o El estudio contrastado refuerza el contorno de las
pleuras y mejora la visualización del área
comprometida
o Tiene buena capacidad para correlacionar el
engrosamiento pleural con la presencia de pus
o Logra identificar alteraciones estructurales no
establecidas con el estudio del líquido pleural:
• Precisa la localización y extensión de las
enfermedades pleurales
• Detecta loculaciones
• Identifica anormalidades del parénquima
pulmonar y la vía aérea relevantes para la
etiología del proceso infeccioso en la cavidad
pleural.
• Asimismo, proporciona información de
comorbilidades que pueden estar relacionadas
con el DPN, entre ellas:
◦ Adenomegalias en mediastino
◦ Alteraciones del pericardio
◦ Anormalidades subdiafragmáticas
◦ Abscesos pulmonares
◦ Perforaciones esofagicas.
- El signo de la fisura pleural, caracterizado por
engrosamiento de ambas pleuras, está presente en 86 a
100% de los empiemas.
TRATAMIENTO
El manejo de todo paciente con DPN o empiema oscila desde
conductas no invasivas, incluyendo observación con uso de
ATB, hasta procedimientos invasivos como colocación de
sonda pleural con o sin depósito de fibrinolíticos
intrapleurales, toracoscopia videoasistida o drenaje por
toracotomía.
Antibióticos
- La mayoría de los ATB penetran el espacio pleural, a
excepción de los aminoglucósidos (pobre penetración
hacia el parénquima pulmonar y espacio pleural, pues
pueden inactivarse en medio ácido)
- El esquema ATB inicial es similar al lo de la NAC, no
obstante, se recomienda incluir cobertura para
anaerobios, parmcularmente en todos los pacientes con
DPN complicado (categoría 3) o empiema (categoría 4),
irrelevante si los culmvos son negamvos
- 1° estrategia de lo combinación de: cefalosporinas de 3°
gen o penicilinas con inhibidores de betalactamasa +
metronidazol o clindamicina
- Macrólidos solo en sospecha de infección por MO anpicos
- No se recomiendan los ATB intrapleurales, falta de
conocimiento sólido que lo jusmfique
- El manejo farmacológico de empiemas intrahospitalarios
deberá incluir ATB contra S. aureus memcilinorresistente
(MRSA)
- Tto siempre deberá ajustarse a las condiciones de cada
paciente, valorando riesgo-beneficio
- Se sugiere conmnuar el lo ATB por 3 a 6 semanas
- Si el paciente mene una adecuada respuesta con base en
hallazgos clínicos, bioquímicos y por imagenología, puede
conmnuar ambulatorio con seguimiento estrecho
Drenaje pleural con sonda
- El retraso del drenaje de todo DPN complicado o
empiema (categorías 3 y 4) incrementa la morbilidad,
mempo de estancia hospitalaria y mortalidad.
- Factores clínicos que refuerzan la decisión de poner una
sonda pleural en casos con DPN:
o Síntomas prolongados
o Comorbilidades
o Poca respuesta al tto ATB
o Aislamiento de organismos anaerobios.
- Entre las opciones terapéumcas se describen:
o Toracocentesis seriadas
o Tubo de drenaje pleural
o Catéteres permanentes guiados por imagen
- Antes de poner la sonda pleural se deben evaluar los
riesgos potenciales, con énfasis en los trastornos de la
coagulación, y se deben corregir las anormalidades que
aumenten el riesgo de sangrado.
- Potenciales complicaciones: neumotórax, hemotórax,
laceración pulmonar, lesiones del diafragma, hipoxia
transitoria, enfisema subcutáneo, edema pulmonar por
reexpansión y sobreinfecciones.
- En la actualidad, las toracocentesis seriadas y la
colocación de sonda pleural para realizar lavados de la
cavidad pleural con soluciones isotónicas no menen
evidencia sólida para ser empleadas en el tratamiento del
DPN; incluso son consideradas como dañinas. En cambio,
la tasa de éxito del drenaje pleural con sonda puede ser
hasta de 75%.
- Sondas:
Pequeñas (10-14 Fr) / medianas (16-24 Fr) / grandes
(mayor a 24 FR)
o Las sondas pequeñas son igual de efectivas que las
grandes, además de ser más cómodas para el px
(diámetro tiene asociación directa con el dolor en el
sitio de inserción) y menor tasa de complicaciones
(proporcional al diámetro del tubo)
o A pesar de que centros con gran experiencia sugieren
utilizar sondas de diámetro pequeño, persiste el
empleo de sondas grandes
o Las sondas pequeñas y medianas se ponen
idealmente mediante técnica de Seldinger
o Las sondas de mayor calibre se ponen a través de
disección roma de los tejidos hasta el espacio pleural
- Las complicaciones + f son:
o Mala posición
o Angulación de la sonda
o Imposibilidad de drenar la cavidad pleural (presencia
de loculaciones)
o Obstrucción del lumen de la sonda (disminuye con el
uso de catéteres grandes, 5% de los casos)
o Lesión del parénquima pulmonar y superficie pleural
Posiciones sugeridas para la inserción del drenaje pleural
Trombólisis
- Durante la transición fisiopatológica de las etapas
fibrinopurulenta y organizamva se intensifica el proceso de
inflamación y la génesis de sustancias procoagulantes en
el espacio pleural; como consecuencia, es común que el
DPN pueda presentar adherencias, lóculos o septos con
bandas de fibrina que dificultan el drenaje del material
acumulado. Este concepto jusmfica el uso de la terapia
intrapleural con fibrinolímcos para prevenir o liberar las
adherencias ricas en fibrina y facilitar el drenaje del
líquido.
- Sin embargo, hay discrepancias entre umlizar con
fibrinolímcos de forma rumnaria manejo de infecciones
pleurales o únicamente en casos muy seleccionados.
- Se considera insuficiente la evidencia para el uso rumnario
de los fibrinolímcos; sin embargo, posiblemente el
beneficio sea en pacientes que menen datos de
adherencias o lóculos demostrados por los auxiliares en el
diagnósmco (USG y/o TAC)
- Si bien, la adición de alfa-dornasa incide en mejorar los
desenlaces, se requiere de más estudios que acumulen la
evidencia para solidificar los criterios de uso.
- El esquema que ha mostrado resultados favorables deriva
del MIST2 e incluye: alteplasa 10 mg + alfa-dornasa 5 mg
cada 12 horas, manteniéndolos en cavidad con la sonda
pinzada por una hora durante tres días consecumvos.
Procedimientos Quirúrgicos
- Se reservan para fracasos con la terapia médica (ATB),
colocación de sonda pleural y uso de fibrinolímcos, o
cuando se han formado empiemas complejos con
engrosamiento pleural, lóculos significamvos,
hidroneumotórax y jstulas bronco-pleurales que
predisponen a anormalidades en la mecánica respiratoria
y consecuencias a largo plazo.
- Se considera fracaso del tratamiento cuando no existe
mejoría después de 7 días de haber comenzado el
tratamiento médico (anmbiómcos, drenaje por tubo
pleural con o sin uso de fibrinolímcos y alfa-dornasa)
- Las opciones quirúrgicas incluyen:
o Cirugía por video-toracoscopia asistida (VATS) con
adhesiolisis
o Toracotomía con lavado y decorticación
En centros con gran experiencia se reportan tasas de éxito
hasta de 85% con VATS, e incluso existen reportes que
destacan superioridad al ser comparada con la toracotomía.