TEMA 22.

ATAXIAS

Carlos Cordero García

1. INTRODUCCIÓN

La ataxia, definida como un déficit en la coordinación de los movimientos musculares

voluntarios, es un hallazgo físico, no una enfermedad, y necesitamos conocer la

etiología que lo provoca en cada caso. La ataxia puede ser el motivo de consulta

principal de un paciente o un síntoma más entre otros que se presenten en

determinadas entidades clínicas.

En este tema del Máster nos centraremos en la sintomatología, la neuroanatomía, la

clasificación y las etiologías más frecuentes y haremos una aproximación práctica a su

evaluación clínica.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas y signos de la ataxia están generalmente relacionados con la localización

de las lesiones en el cerebelo:

- Lesiones cerebelosas lateralizadas causan síntomas ipsilaterales y lesiones difusas

generan síntomas simétricos más generalizados.

- Lesiones en el hemisferio cerebelos producen ataxia límbica (apendicular).

- Lesiones del vermis generan ataxia de tronco y de la marcha con las extremidades

relativamente respetadas.

- Lesiones vestíbulo-cerebelosas causan desequilibrio, vértigo y ataxia de la marcha.

Los siguientes términos clínicos se usan frecuentemente en la descripción de la ataxia:

- Estabilidad:

Una persona sana puede permanecer de pie con los pies separados menos de 12

centímetros y es capaz de permanecer estable con los pies juntos o en tándem durante

más de 30 segundos. Una estabilidad disminuida en ausencia de déficit motor o

movimientos gruesos involuntarios es sugestiva de ataxia cerebelosa o sensitiva.

- Marcha atáxica:

Es resultante de la falta de coordinación de las extremidades inferiores debida a

patología cerebelosa o alteración propioceptiva. Los pacientes en general caminan con

inseguridad y tiene que mantener algún apoyo y caminar con una mayor separación de

los pies.

Un mayor trastorno de la marcha cuando se eliminan las señales visuales (caminar con

los ojos cerrados o en la oscuridad) sugiere un componente sensorial o vestibular de la

ataxia. Con causas cerebelosas, la ataxia de la marcha sigue siendo la misma

independientemente de las señales visuales.

- Ataxia sensitiva:

La ataxia sensitiva o sensorial se refleja principalmente en la alteración de la marcha,

como se describió anteriormente. Además, los sujetos con ataxia sensorial tendrán un

signo de Romberg positivo. Los sujetos pueden caminar con un paso alto (debido a la

debilidad motora asociada) o un paso golpeando los pies (para ayudar con la

retroalimentación sensorial inducida por el sonido). La pseudoatetosis (movimientos

aleatorios de los dedos que se ven en las manos extendidas con los ojos cerrados)

también puede ocurrir en la neuropatía sensorial que afecta las extremidades

superiores.

- Ataxia de tronco:

La ataxia de tronco puede deberse a lesiones cerebelosas de la línea media. Los

pacientes pueden presentar inestabilidad del tronco en forma de oscilación del cuerpo

mientras están sentados (peor con los brazos extendidos al frente) o de pie.

- Ataxia de las extremidades o límbica:

La ataxia de las extremidades se usa a menudo para describir la ataxia de las

extremidades superiores como resultado de la descoordinación y el temblor, y se

puede describir mejor como un deterioro funcional, como la torpeza para escribir,

abotonarse la ropa o recoger objetos pequeños. El paciente tiene que ralentizar el

movimiento para ser preciso al alcanzar las cosas. La ataxia de las extremidades puede

lateralizarse con lesiones cerebelosas ipsilaterales.

- Disdiadococinesia:

La disdiadococinesia/disritmocinesia se prueba alternando rápidamente los

movimientos de las manos o golpeando con el dedo índice el pliegue del pulgar. El

deterioro se puede ver con la irregularidad del ritmo y la amplitud.

- Temblor intencional:

El temblor de intención resulta de la inestabilidad de la parte proximal de la

extremidad y se manifiesta por una amplitud creciente de oscilación al final de un

movimiento voluntario. A menudo se prueba con maniobras de dedo a nariz y de talón

a rodilla. Esto es diferente del temblor esencial, que ocurre principalmente en la parte

distal de la extremidad.

- Dismetría:

La dismetría se produce cuando el paciente no es capaz de alcanzar el objetivo debido

a un exceso (hipermetría) o defecto (hipometria). La dismetría a menudo se prueba

mediante una prueba de persecución de los dedos y se puede cuantificar por la

distancia (cm) que se pasa por alto. La dismetría también ocurre cuando los ojos

cambian de objeto (dismetría ocular); los ojos necesitan un segundo movimiento para

atrapar el objeto (sacadas hipométricas) o tienen que corregir el exceso para enfocar

el objeto (sacadas hipermétricas). La prueba de la rodilla con el talón de la pierna

opuesta también evalúa la dismetría.

- Disartria:

El habla del paciente es irregular y lento con vacilaciones/dudas innecesarias. Las

palabras a menudo se rompen al pronunciarlas en sílabas separadas y algunas sílabas

con consonantes oclusivas son acentuadas inusualmente.

- Nistagmo:

El nistagmo ascendente se observa en lesiones del vermis anterior. El nistagmo

descendente se ve típicamente en una lesión en el foramen magnum como una

malformación de Arnold-Chiari.

- Movimientos sacádicos:

La velocidad sacádica es típicamente normal en la enfermedad cerebelosa, pero

frecuentemente se asocia una dismetría ocular, seguida por una sacada ocular

correctiva en la dirección apropiada.

- Otras alteraciones oculomotoras:

Intrusiones de onda cuadrada, flutter ocular y opsoclonus.

3. NEUROANATOMÍA DE LA ATAXIA

El cerebelo y sus conexiones aferentes y eferentes, el sistema vestibular y las vías

sensitivas propioceptivas están todas implicadas en la ataxia. El cerebelo está

 generalmente separado en la línea media del cerebelo y los hemisferios cerebelosos.

Las esiones en cada una de estas regiones pueden resultar en una presentación

diferente de ataxia.

Por ejemplo, un daño en las estructuras cerebelosas de la línea media por lo general se

presenta con ataxia de la marcha y de tronco, mientras que la lesión en un hemisferio

cerebelos generalmente causa ataxia cerebelosa ipsilateral.

NEUROANATOMÍA PRESENTACIÓN ATAXIA

Hemisferio cerebelo, incluyendo núcleo Ataxia de miembro ipsilateral,
dentado disdiadococinesia, dismetría, temblor
intencional, habla escandida
Estructuras línea media cerebelo Marcha atáxica y desequilibrio, ataxia de
tronco, dismetría, hallazgos oculares, vértigo
Lóbulo posterior Nistagmo, inestabilidad y ataxia de la marcha
Corteza cerebral (lóbulo frontal) Ataxia frontal, marcha magnética. Patología
asociada en esta región puede empeorar la
ataxia
Tronco encefálico Ataxia asociada con disfunción de pares
craneales y alteraciones sensitivo-motoras
Médula espinal Ataxia sensitiva
Sistema musculoesquelético Marcha miopática o “de pato” más que ataxia
propiamente dicha, pero patología asociada en
esta región puede empeorar un cuadro de
ataxia que coexista
Sistema sensitivo periférico y visual Ataxia sensitiva con signo de Romberg, puede
empeorar una ataxia cerebelosa
Sistema vestibular Desequilibrio, pérdida de equilibrio asociada
con mareos y vértigo, tinnitus, déficit auditivos
y nistagmo

TABLA 1. Correlación entre Neuroanatomía y Manifestaciones Clínicas de la Ataxia.

4. CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DE LA ATAXIA

1. Clasificación según el tiempo de aparición:

Agudo (horas a días): accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos,

esclerosis múltiple, neuritis vestibular, infecciones (cerebelitis), síndromes

parainfecciosos, trastornos tóxicos

Subagudo (semanas): Lesiones masivas en la fosa posterior; infiltrados meníngeos;

infecciones VIH, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; síndromes de deficiencia vitamina

B1 y vitamina B12; hipotiroidismo; trastornos inmunes; alcohol

Crónico (meses a años): lesiones masivas como meningiomas, anomalías de la unión

craneovertebral, alcohol, ataxias idiopática/esporádica cerebelosa, ataxias

hereditarias, ataxias neurodegenerativas (Ataxia de Friedreich, atrofia multisistémica

tipo cerebeloso)

Ataxias episódicas: alteraciones metabólicas congénitas, síndromes de ataxia

episódica.

2. Clasificación según la distribución:

Ataxias focales: Ictus de circulación posterior (isquémicos, hemorrágicos), tumores

cerebelosos primarios o metastásicos, absceso bacteriano, leucoencefalopatía

multifocal progresiva, esclerosis múltiple, quiste congénito (síndrome de Dandy-

Walker)
Ataxias simétricas: Todas las demás causas de ataxia sistémicas, tóxicas, genéticas y

neurodegenerativas, tales como la intoxicación (alcohol, fenitoína, litio, barbitúricos,

tolueno y otros químicos), síndrome posinfeccioso, síndrome paraneoplásico, ataxia

asociada con anticuerpos antigliadina, trastorno metabólico, cerebelitis viral, tabes

dorsal, enfermedad priónica, ataxia hereditaria (autosómica recesiva, autosómica

dominante y mitocondrial).

ATAXIAS HEREDITARIAS

Las ataxias hereditarias son trastornos infrecuentes, pero se diagnostican actualmente

con más frecuencia dados las avances tecnológicos existentes en las herramientas de

diagnóstico. Se clasifican en autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al

cromosoma X y mitocondrial.

Las Ataxias hereditarias, especialmente las cerebelosas autosómicas dominantes,

deben considerarse cuando la enfermedad es transmitida verticalmente de una

generación a la siguiente dentro de una familia.

ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS

La presencia de antecedentes familiares compatibles con herencia autosómica

dominante justifica la realización de una prueba de ADN para el diagnóstico de una

ataxia espinocerebelosa, que, en terminología genética, se refiere a un grupo de

trastornos autosómicos dominantes con un locus cromosómico conocido. Las

mutaciones mitocondriales primarias y las mutaciones ligadas al cromosoma X también

pueden ser causantes dependiendo de las manifestaciones clínicas y los antecedentes

familiares. Si hay una ausencia de antecedentes familiares y se han excluido posibles

causas de ataxias secundarias, casos esporádicos pueden justificar la realización de la

prueba de ADN ya que antecedentes familiares negativos no excluyen completamente

de trastornos hereditarios y hasta el 5% de pacientes con ataxia aparentemente

esporádica degenerativa puede tener un resultado positivo en las pruebas de ADN.

Aunque no existe un tratamiento curativo conocido para la ataxia espinocerebelosa,

una prueba de ADN positiva proporciona información práctica importante a los

pacientes y sus familias.

En primer lugar, permite a los pacientes planificar tomas de decisiones relacionadas

con su futuro. Segundo proporciona una base para el consejo genético al paciente y a

sus familiares; y finalmente permite a los pacientes implicarse en grupos de apoyo y

poder formar parte de actividades específicas de investigación.

ATAXIAS ESPORÁDICAS E IDIOPÁTICAS DEL ADULTO

Para pacientes mayores que presentan ataxia esporádica degenerativa, debe

considerarse el diagnóstico de atrofia multisistémica tipo cerebelosa (AMS-C). El

documentar la implicación de alteraciones en ganglios basales y disfunción autonómica

es fundamental para el diagnóstico de AMS-C en pacientes con ataxia esporádica. La

resonancia magnética cerebral puede proporcionar información para el diagnóstico de

MSA. Por ejemplo, el «signo de la cruz» o «hot cross bun sign» (HCB) se refiere a la
hiperintensidad cruciforme protuberancial en resonancia magnética (RM),

fundamentalmente en secuencias T2 axiales. Esto es debido a la pérdida selectiva de

fibras mielinizadas transversas pontocerebelosas, neuronas del rafe medio y fibras

pontinas transversas con indemnidad de los haces corticoespinales y tegmentum

pontino. Este signo recibe su nombre de la imagen en cruz que se forma en los

panecillos calientes que se comen durante las pascuas cristianas en el Reino Unido.

Cuando este signo se asocia a atrofia del vermis y los hemisferios cerebelosos es

llamado «signo del santiaguiño», por un marisco que se cría en Galicia. La cruz en la

protuberancia (cuerpo), la atrofia vermiana (cola) y los hemisferios cerebelosos

(silueta) formarían esta imagen. Dichos signos son característicos de la AMS-C, pero no

patognomónicos.

ATAXIA DE FRIEDREICH

La Ataxia de Friedreich (AF) es la forma más frecuente de ataxia hereditaria. La

prevalencia de la enfermedad en Europa y Estados Unidos se calcula en 1–2

casos/100.000

Es una enfermedad de base monogénica autosómica recesiva. La alteración genética se

localiza en un gen del cromosoma 9. La mutación del gen produce una disminución de

la frataxina en las mitocondrias que altera el metabolismo energético de la célula, lo

que favorece la acumulación de hierro, que al oxidarse estimula la formación de

radicales que producen un daño celular irreversible. Debe sospecharse en pacientes

menores de 20 años que presenten ataxia de la marcha de nicio insidioso o subagudo,

progresiva, simétrica, cerebelosa y sensorial, que se propaga lentamente a los brazos y

el tronco (ataxia apendicular y troncular). Además, el tono muscular suele estar

disminuido o normal; aparece una atrofia muscular distal con reflejos rotulianos y

aquíleos abolidos. El signo de Romberg es positivo, el signo de Babinski es bilateral en

el 90% de los casos, y hay una pérdida de sensibilidad vibratoria y posicional.

Complementariamente, se asocia a atrofia óptica en el 25% de los casos, a nistagmo en

el 20% de los casos y a una sordera neurosensorial significativa en el 10% de los

pacientes. Finalmente, en algunos casos puede aparecer alguna disfunción

esfinteriana.

Un 65–90% de los pacientes con AF presentan una miocardiopatía con alteraciones

electrocardiográficas que consisten en inversión de la onda T y signos de hipertrofia

ventricular izquierda. La alteración ecocardiográfica más frecuente es la hipertrofia

ventricular concéntrica. La insuficiencia cardiaca, generalmente acompañada de

arritmias como fibrilación auricular, ocurre en fases avanzadas de la enfermedad.

Igualmente, aproximadamente el 75% de los pacientes con AF padecen cifoescoliosis

(asociada a una mayor morbilidad cardiopulmonar), pie cavo y/o equino varo.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con AF padece diabetes mellitus

insulinorresistente debido a una alteración en la secreción de las células beta

pancreáticas.

En lo referente a las pruebas complementarias en la AF, la TAC y RM cerebral son

normales o muestran atrofia cerebelosa leve. LA RM medular frecuentemente revela

signos de atrofia medular cervical. Los estudios neurofisiológicos muestran una

neuropatía axonal sensitiva. La velocidad de conducción motora es normal.

La mutación del gen, consistente en una repetición de un triplete GAA, se puede

identificar y es de utilidad tanto para el diagnóstico de portadores como para el

prenatal. En los alelos mutantes el número de repeticiones varía de 200 a 900 tripletes.

Esto es relevante, ya que un mayor número de tripletes se asocia tanto a una edad de

inicio de la enfermedad más precoz como a un peor pronóstico.

La AF es una enfermedad lentamente progresiva que incapacita para la deambulación

unos 15 años después de iniciarse los síntomas. Normalmente, la morbimortalidad

precoz se debe a infecciones intercurrentes o son consecuencia de la miocardiopatía.

Tabla 2. Listado, características clínicas y mutación génica de Ataxias autosómicas

dominantes. Tomado de: Continuum (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226

Tabla 3. Listado, características clínicas y mutación génica de Ataxias autosómicas

dominantes. Tomado de: Continuum (Minneap Minn) 2016;22(4):1208–1226

5. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON ATAXIA

La ataxia puede presentarse con una amplia variedad de signos y síntomas asociados.

La historia clínica y la exploración física. historia estándar sirven como marco general

para la evaluación de ataxia. Como se repasó anteriormente en el tema, los síntomas

incluyen alteración de la marcha/desequilibrio, inestabilidad al sentarse y ponerse de

pie, falta de coordinación de manos y temblor de intención, dificultad para hablar,

alteraciones sensitivas, etc.

- Edad y sexo: Los cuadros de cerebelitis son más frecuentes en niños y la aparición de

migrañas asociadas más frecuente en pacientes jóvenes.

- Aparición aguda, subaguda o crónica: El patrón de desarrollo de la ataxia ayuda a

desarrollar un correcto diagnóstico diferencial. La ataxia de aparición aguda precisa

especial atención porque puede ser causada por condiciones potencialmente

peligrosas para la vida (ej: ictus). Una aparición gradual de la ataxia con o sin cefalea

persistente puede indicar un tumor primario. Estos síntomas en asociación con una

pérdida de peso no intencionada pueden sugerirnos malignidad. Un patrón con

síntomas intermitentes puede sugerirnos un accidente isquémico transitorio, un

brote de esclerosis múltiple o una ataxia episódica adquirida.

- Síntomas asociados: Los síntomas asociados pueden ser claves para localizar la

lesión y determinar la etiología subyacente. Los síntomas asociados incluyen

deterioro de la conciencia, cambios visuales, problemas para hablar y tragar,

alteraciones sensitivas, vértigos, movimientos anormales, movimientos anormales,

deterioro cognitivo y cambios de comportamiento. La presencia de diplopía,

defectos pupilares, desviación de la lengua, disartria y disfonía sugieren accidente

cerebrovascular, tumores o enfermedades desmielinizantes. La existencia de dolor

de cabeza con náuseas y vómitos sugieren lesiones estructurales en la fosa

posterior. La presencia de alteraciones cognitivas y alucinaciones sugieren Síndrome

de Wernicke-Korsakoff, intoxicación o envenenamiento.

Igualmente debe revisarse la medicación activa del paciente para determinar una

posible asociación temporal entre la sospecha del consumo de fármacos y la aparición

de ataxia. Una dosificación de vitamina B6 (piridoxina) superior a 50 - 100 mg/d puede

inducir una neuropatía que provoque ataxia sensorial. Asimismo debemos valorar si

existe prescripción de anticonvulsivos en el paciente (por ejemplo la fenitoína puede

causar ataxia debido a toxicidad aguda por dosis altas o por uso crónico).

6. CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE

CON ATAXIA

- Examen del estado mental: El papel del cerebelo en la cognición es cada vez más

reconocido. El cerebelo no es sólo responsable de la coordinación motora sino que

se comunica íntimamente con el cerebro para funciones corticales superiores,

incluyendo funciones ejecutivas frontales, orientación espacial, memoria, funciones

del lenguaje y reconocimiento y producción de emociones, etc. Pacientes con

trastornos cerebelosos pueden exhibir trastornos de estas funciones cognitivas

funciones que deben evaluarse clínicamente en la exploración física.

- Examen de pares craneales: En varios trastornos cerebelosos el examen de los

movimientos extraoculares a menudo revela una persecución anormal y sacadas,

discinesia ocular, espasmos, aleteo ocular y opsoclonus.

 El papiledema puede desarrollarse en una lesión masiva del cerebelo, especialmente

con hidrocefalia. La pérdida del reflejo corneal ipsilateral y una disfunción del octavo

par craneal puede sugerir un tumor del ángulo cerebelopontino.

La presencia de fasciculaciones faciales y de lengua pueden ser un signo de ataxia

espinocerebelosa tipo 3 y la atrofia severa de lengua y fasciculaciones son signos de

ataxia espinocerebelosa tipo 36.

- Signos vestibulares: La ataxia vestibular casi siempre se asocia con vértigo y

nistagmo lento con o sin cambio de posición. Los pacientes afectados también

tienden a virar hacia el lado ipsilateral cuando tratan de caminar en línea recta.

- Signos cerebelosos: La marcha es lo que a menudo se afecta en primer lugar. Los

pacientes no pueden estar de pie con los pies juntos. El test de marcha en tándem

es el de mayor sensibilidad, los pacientes tienden a desviarse hacia el mismo lado.

La marcha es con aumento de base de sustentación.

Una lesión cerebelosa focal puede provocar un deterioro en las funciones

cerebelosas ipsilaterales, incluyendo dismetría de extremidades, temblor

intencional, hipotonía, hiperextensión de las articulaciones interfalángicas de la

mano, así como disartria y nistagmo.

- Signos extrapiramidales: No es infrecuente que ataxias crónicas progresivas se

asocien con signos extrapiramidales. En las ataxias hereditarias los signos

extrapiramidales son a menudo la indicación de la propagación de un proceso

neurodegenerativo más allá del cerebelo y el tronco encefálico.

Por ejemplo, mientras que la mayoría de las ataxias cerebeloespinosas

 afectan primero a la marcha, la atrofia multisistémica cerebelosa y algunas ataxias

cerebelosas pueden tener un parkinsonismo asociado. El parkinsonismo en la

espinocerebelosa tipo 2, 3 y 17 suele responder al tratamiento con levodopa, pero si

el estriado está implicado no suelen responder.

- Propiocepción: La pérdida de información sensitiva de los tractos espinocerebelosos

al cerebelo pueden causar ataxia sensorial. Cualquier deterioro a lo largo de la vía

propioceptiva puede causar pérdida sensorial (por ejemplo, Ataxia de Friedreich,

ataxia con déficit de vitamina E, ataxias sensitivas adquiridas relacionado con

polineuropatías atáxicas (por ejemplo, en cuadros paraneoplásicos) síndrome de

Sjogren, diabetes mellitus, toxicidad por vitamina B6, síndrome de Miller-Fisher,

etc).

Las escalas más utilizadas en la evaluación de escalas son: International Cooperative

Ataxia Rating Scale (ICARS), Scale for the Assessment and Rating of Ataxia (SARA), y

la Friedreich’s Ataxia Rating Scale (FARS). Fueron desarrolladas inicialmente con

finalidad de investigación en ataxias hereditarias para monitorizar su historia natural

y su respuesta terapéutica. Sin embargo, pueden utilizarse también en ataxias

adquiridas. Otra escala, The Brief Ataxia Rating Scale (BARS), necesita menos tiempo

que las anteriores para su aplicación y resulta más útil en práctica clínica.
BIBLIOGRAFÍA

1. Barsottini OG, Alburquerque MV, Braga-Neto P, Pedroso JL. Adult onset sporadic

ataxias: a diagnostic challenge. Arq Neuropsiquiatr 2014; 72(3): 232-240.

2. Klockgether T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic

criteria. Lancet Neurol 2010; 9(1): 94-104.

3. Jayadev S, Bird TD. Hereditary ataxias: overview. Genet Med 2013; 15(9): 673-

683.

4. Reetz K, Dogan I, Costa AS, et al. Biological and clinical characteristics of the

European Friedreich’s Ataxia Consortium for Translational Studies (EFACTS)

cohort: a cross-sectional analysis of baseline data. Lancet Neurol 205; 14(2): 174-

182.

5. Abrahao A, Pedroso JL, Braga-Neto P, et al. Milestones in Friedreich ataxia: more

than a century and still learning. Neurogenetics 2015; 16(3): 151-160.

6. Ashizawa T, Xia G. Ataxia. Continuum 2016; 22(4): 1208-1226.

7. De Silva R, Greenfield J, Cook A, et al. Guidelines on the diagnosis and

management of the progressive ataxias. Orphanet Journal of Rare Diseases

2019; 14: 51

8. Lecocq C, Charles P, Azulay JP, et al. Delayed-onset Friedreich’s ataxia revisited.

Mov Disord 2016;31(1):62-69.

9. Whelan HT, Verma S, Guo Y, et al. Evaluation of the child with acute ataxia: a

systematic review. Pediatr Neurol 2013;49(1):15-24.

10. Subramony SH, Xia G. Ataxic and cerebellar disorders. In: Daroff RB, Jankovic J,

Mazziotta JC, Pomeroy SL, editors. Bradley’s neurology in clinical practice. 7th

ed. New York, NY: Elsevier, 2015: 217-222.

11. Saleem T, Leigh N, Higginson I. Symptom prevalence among people affected by

advanced and progressive neurological conditions – a systematic review. J Palliat

Care. 2007;23: 291–299.