“FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD”

“ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUIMICA”

DOCENTE:

 MG. Q.F. ALFREDO BERNARD CLAUDIO DELGADO

ASIGNATURA:

 NUTRICIÓN CLÍNICA

TEMA:

 SESION 11

AUTORES:

 CRUZ MEREGILDO ABIGAIL

 MIRANDA RIOS CLARISSA DANAE
 MONSEFU CUEVA LUIS

 OLORTEGUI DURAND MARILU

 REYES CUEVA ROCIO ODALI

TRUJILLO – PERU
2020
 PRÁCTICA Nº11: SOPORTE NUTRICIONAL EN FÍSTULA ENTERO-
CUTÁNEA

CASO CLÍNICO
Varón de 53 años que ingresa el 5 de mayo de 1996, en la Unidad de Cuidados Intensivos,

por traumatismo torácico y abdominal severo que le provoca desgarro total del meso

intestinal delgado con arrancamiento de casi todos los elementos vasculares. Se le realiza

una resección desde la primera asa yeyunal hasta el colon ascendente, practicándole una

anastomosis yeyuno-cólica y esplenectomía, quedando 15 cm de intestino funcionante.

Ante la resección intestinal masiva el paciente queda incapacitado totalmente para ser

nutrido por vía oral o enteral, por lo que se le remite a la Unidad de Nutrición que decide

instaurar nutrición parenteral total previa implantación de un reservorio venoso

tunelizado en subclavia, de tipo porthacard.

Dicha Unidad, formada por un endocrino especialista, farmacéutico especialista, ATS y

un dietista, evalúa el estado nutricional del paciente según parámetros antropométricos,

bioquímicos y clínicos. Posteriormente, se calculan las necesidades energéticas del

paciente por la fórmula de Harris-Benedict, utilizando el método modificado de Long,

estudiándose los datos analíticos de hemograma, bioquímica y balance nitrogenado, para

formular la composición de la nutrición parenteral total (tabla I). Se consigue una

evolución satisfactoria del paciente con mejora en los datos analíticos de albúmina y

proteínas totales.

Sólo se presenta algún problema para regular los niveles de glucemia, necesitando un

aporte de insulina para controlar la hiperglucemia que suele aparecer con la

administración parenteral de soluciones hipertónicas.

De forma periódica se le somete a controles antropométricos y analíticos (hemograma,

parámetros bioquímicos, análisis de micronutrientes: vitaminas y oligoelementos, control

de la glucemia) que llevan a la necesidad de modificar la composición lipídica de la

nutrición, con fecha 10 de febrero de 1997, por la aparición de un cuadro típico de

colestasis intrahepática (tabla II), al cabo de 8 meses de tratamiento.

Por otra parte, se hace necesario solucionar la forma de controlar la hipertensión que

presentaba el paciente previamente al accidente, al no poder continuar con su tratamiento

habitual por falta de absorción intestinal. Para ello se buscan vías alternativas, como la

vía sublingual. Se utiliza nifedipina en cápsulas de gelatina blandas como primera

alternativa, que el paciente no tolera organolépticamente, por lo que se recurre a otros

fármacos con una semivida biológica suficientemente larga para obtener niveles

constantes, consiguiéndose el control con ramiprilo, lacidipino y bisoprolol.

El paciente sufre 3 reingresos (27-IX- 96, 25-X-96 y 2-III-97) con sepsis por

contaminación del catéter.

En principio se intenta conservar el reservorio y controlar la infección utilizando

antibióticos eficaces frente al microorganismo aislado en el hemocultivo (Staphylococcus

coagulasa negativo) y según los resultados obtenidos en el antibiograma previamente

realizado.

Se inicia una pauta de vancomicina 500 mg iv cada 6 horas, pero ante la segunda infección

con el mismo microorganismo, se cambia a teicoplanina 200 mg iv cada 12 horas durante

10 días que se administraron a través del reservorio, realizando previamente lavados del

mismo con una solución de vancomicina 2 mg/ml, manteniéndola durante una hora dentro

del reservorio, extrayéndola posteriormente antes de administrar la teicoplanina.

Surge un nuevo pico febril que originó un tercer ingreso ante lo cual se decide retirar el

reservorio y se le coloca uno nuevo que más adelante volverá a contaminarse. En el último

ingreso, 2 de marzo de 1997, se observa en la analítica una elevación de la creatinina

(tabla II), por lo que se reajusta la dosis de vancomicina (500 mg cada 12 horas), hasta
conseguir una mejora de la función renal, 13 de marzo de 1997, en la que vuelve a

pautarse 500 mg/6 h.

El motivo fundamental por el que el paciente acude al hospital en su último ingreso es

por un intenso dolor lumbar. El paciente presenta además un cuadro de encefalopatía

hepática con ictericia de piel y mucosas, flapping positivo, desorientación y deterioro del

nivel de conciencia. Ante esto, se le suspende la nutrición parenteral y se le pauta en

primer lugar una infusión de aminoácidos ramificados (9 g. de nitrógeno), al que

posteriormente se le añade glucosa para evitar la proteolisis muscular. Para acelerar la

conjugación de bilirrubina y favorecer su aclaramiento del plasma se utiliza fenobarbital,

pero su absorción intestinal no se consigue.

A continuación, se instaura una pauta de ácido ursodesoxicólico, 600 mg en el desayuno

y 450 mg en la cena, obteniéndose buenos resultados. Ante la persistencia del dolor

lumbar referido y tras realizar una gammagrafía y una resonancia magnética nuclear, se

le diagnostica una discitis aracnoidea infecciosa, cuyo origen parece ser una infección por

Staphylococcus epidermidis, por lo que se le pauta vancomicina (500/6 h) durante un

mes.

Dicho proceso infeccioso viene acompañado por episodios de gran dolor que precisan

tratamiento analgésico, instaurándose éste de forma progresiva, comenzando con

metamizol IV/8 h, pero ante el poco éxito del tratamiento se pauta ketorolaco 3 ampollas

en 500 cc glucosa al 5% a 21 ml/ h, que no se mantiene más de cuatro días por riesgo

importante de hemorragia digestiva alta. A continuación, se instaura la pauta de cloruro

mórfico 1/3 de ampolla/8 h, que se utiliza en el último momento para no empeorar el

cuadro de somnolencia y progresivo deterioro de conciencia que presenta el paciente

debido a la encefalopatía hepática.

Ante la mejoría analítica progresiva y el buen estado del paciente, se plantea la posibilidad

del alta, pero imprevisiblemente el paciente entra en un cuadro de anuria que origina un

fracaso renal agudo (creatinina 4,3 mg/ml), necesitando dialización y tras ser trasladado

a la Unidad de Cuidados Intensivos sufre un fallo cardíaco y fallece (29-III97). Se

consideró que el paciente ha fallecido por un shock séptico que posteriormente se

confirma que había sido causado por Candida albicans.

RESOLVER LOS SIGUIENTES CUESTIONAMIENTOS:

a) ¿Es este paciente un candidato adecuado para recibir nutrición parenteral

domiciliaria?

Si, ya que la nutrición parenteral consiste en la administración de los nutrientes

por vía endovenosa en aquellos pacientes incapaces de mantener un estado

nutricional adecuado mediante la alimentación oral o la nutrición enteral. En

general, se trata de pacientes con fallo intestinal de diferentes etiologías, siendo

las más frecuentes post-resección de intestino delgado o traumatismo abdominal

y por alteraciones de la mucosa intestinal que motivan malabsorción de nutrientes.

b) ¿La composición de la nutrición es la adecuada para este paciente? ¿Los

cambios realizados ante las complicaciones que demostró el seguimiento

analítico, son correctos?

Su composición de nutrición del paciente no es la adecuada, ya que al adquirir las

soluciones hipertónicas se le produjo una hiperglucemia. Los cambios que tuvo

tampoco fueron correctos ya que algunos de sus órganos muy importantes no

estaban funcionando muy correctamente. Este paciente tuvo que administrarle las

soluciones isotónicas o también soluciones levemente hipertónicas.

c) ¿Se podrían considerar complicaciones típicas de la nutrición parenteral, a

largo plazo, las sufridas por el paciente?

Si se podría considerarse complicaciones a largo plazo, porque al ser administrado

la nutrición parenteral a largo plazo acciona el incremento de los valores de

glucosa, colesterol y triglicéridos, ya que el paciente presenta complicaciones

como:

 Hiperglucemia
 Enfermedades hepáticas
 Creatinina alta.

d) ¿Es correcto el tratamiento utilizado en el cuadro de encefalopatía hepática?

No tuvo un tratamiento correcto para el cuadro de encefalopatía hepática, en la

guía indica que un tratamiento correcto, debe empezar con los fármacos que se

encuentran en primera línea que vendrías hacer (rifaximina, neomicina,

metronidazol) en cambio en este caso clínico el paciente fue administrado un

fármaco de tercera línea (vancomicina), que provoco al paciente un shock séptico

produciendo la muerte y esto se debe que el medicamento baja las defensas ,

permitiendo una proliferación del hongo candida albicans.

e) ¿Se ha abordado correctamente el tratamiento de la sepsis?

El tratamiento fue correcto ya que tratar de forma temprana y agresiva aumenta la

posibilidad de sobrevivir la sepsis. El paciente al padecer sepsis grave necesitaba

recibir control estrecho.

f) ¿En qué medida colabora el farmacéutico en todo este proceso?
El químico farmacéutico participar activamente en el equipo de soporte

nutricional; en las visitas diarias a pacientes, colaborar en la prescripción de la

mezcla, en la validación farmacéutica en relación a su estabilidad fisicoquímica y

de los aportes de macronutrientes, micronutrientes y elementos traza. También es

responsable de su elaboración, seguimiento de la terapia, en la detección de

errores e incidentes relacionados a la terapia. Monitorización de ella con

exámenes y en relación a la clínica del paciente, participación en las

recomendaciones en la dispensación, administración y conservación de la mezcla.