Certificado de Apoyo Trabajo en Altura

Sistema de Gestión HSE

Gerencia de HSE 000000
Elaborado
HSE-F-051 Versión 3
21/12/2022

A GENERALIDADES

Fecha de diligenciamiento planeación: dd mm aa am/pm Fecha de diligenciamiento inicio trabajo: dd mm aa am/pm

Área: Segmento de negocio/Vicepresidencia/Gerencia/Área/Área Local

Descripción del trabajo a realizar:

Altura aproximada:

NOTA: En todas las casillas se debe escribir la palabra "SI" o "No aplica N.A", esto confirma que se revisó cada ítem.

B VERIFICACIÓN DE CONTROLES ETAPA DE PLANEACIÓN

COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURA DE LA EMPRESA EJECUTORA DE LOS TRABAJOS: PLANEACIÓN

Se tiene un procedimiento específico para la actividad a ejecutar que describa el trabajo en alturas y está disponible.

Las personas que ejecutarán los trabajos en altura tienen vigente el apto médico y cumplen con los requisitos obligatorios de
formación establecidos por la legislación.

Los sistemas de acceso (andamios, escaleras, elevadores de personas, etc.) están certificados acorde a un estándar
específico, se seleccionaron de acuerdo a la actividad a realizar y cumplen con los estándares corporativos vigentes.

Se analizó requerimiento de claridad o espacio libre de caída.

Los puntos de anclaje están certificados por una persona calificada.

Los conectores de anclaje están certificados y en buen estado.

AUTORIDAD DE AREA LOCAL (AAL) - EMISOR

Las líneas de vida están certificadas, cumplen con los requisitos de la legislación vigente y sus componentes se encuentran
en buen estado.

Se cuenta con sistema de absorbedor de energía en la línea de seguridad o eslinga del arnés.

Las eslingas de restricción, posicionamiento y/o detención se encuentran certificadas y se encuentran en buen estado.

Los arnés(es) de cuerpo completo, así como sus componentes, son certificados, con capacidad de 5.000 Lb o más y se
encuentran en buen estado.

AUTORIDAD DE AREA LOCAL (AAL) - EMISOR:

La inspección visual de barandas y sistemas de acceso permite evidenciar que se puede ejecutar un trabajo seguro.

C VERIFICACIÓN DE CONTROLES PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO

COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURA Y/O EJECUTORES: PREVIO AL INICIO

Las personas que ejecutarán los trabajos en altura tienen vigente el apto médico y cumplen con los requisitos obligatorios de
formación establecidos por la legislación.

Se realizó la autovaloración de estado de salud (Libre de medicamentos, alcohol o drogas, sin trastornos, mareos).

Los sistemas de acceso (andamios, escaleras, elevadores de personas, etc.) son aptos y/o certificados para su uso y cuentan
con revisión preoperacional.

Los equipos y/o sistemas de protección contra caídas son aptos y/o certificados para su uso y cuentan con revisión
preoperacional.

Las señales y barreras de seguridad son definidas de acuerdo con el trabajo a realizar y se encuentran en buenas condiciones
y disponibles en el sitio de trabajo.

Los ejecutores conocen y entienden el plan de rescate y se cuenta con todos los elementos y recursos para su ejecución.

Las herramientas que se utilizarán en alturas, cuentan con mecanismos de aseguramiento para prevenir caída de objetos.

OBSERVACIONES Y/O CONTROLES ADICIONALES

FIRMAS, EMISION Y REVALIDACIONES

D
(las actividades operacionales que no requieren permiso de trabajo, en las casillas valido para el permiso No. y Emisor se diligencia no aplica "NA")

COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS: He revisado y verificado que los trabajadores cuentan con las certificaciones para trabajo en alturas y apto médico vigentes,
se cuenta con un programa de prevención y protección contra caídas, que las medidas de prevención y protección son las específicas para la actividad a realizar; las
condiciones son seguras y autorizo para que se realice este trabajo.

AUTORIDAD EJECUTANTE (AE): He asegurado que las condiciones son seguras, he dispuesto personal apto y competente, declaro que se encuentran y operativos las
medidas de prevención y protección necesarias y dispongo de los elementos y el plan para atender cualquier emergencia que se pueda presentar.

AUTORIDAD DE AREA LOCAL (AAL): He verificado que las condiciones son seguras.

AUTORIDAD DE AREA
FECHA VÁLIDO PARA EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS AUTORIDAD EJECUTANTE (AE) LOCAL (AAL) - EMISOR
(dd/mm/aa) PERMISO No.: (Nombre, firma y registro o C.C.) (Nombre, firma y registro o C.C.) (Nombre, firma y registro o
C.C.)