Estos aspectos deben tenerse en cuenta

para decidir qué estrategias

implementar a fin de evitar cambios en
las condiciones ambientales del biofilm
supragingival que podrían conducir a
una disbiosis y caries.

Cuando hablamos de azúcar en bioquímica nos referimos a los hidratos

de carbono,
pero el
paciente se
refiere al
azúcar como
la sacarosa

específicamente o azúcar de mesa. Muchos alimentos contienen

hidratos de carbono fermentables por el biofilm supragingival con la
consecuente producción de ácidos y/o polisacáridos extracelulares adhesivos.

El hombre prehistórico era nómade.

Cazaba y pescaba para consumir
animales crudos, al mismo tiempo que
recolectaba frutos de los árboles,
constituyendo una dieta rica en
proteínas muy dura y abrasiva que
permitía una limpieza mecánica de las
piezas dentales. Luego, apareció el
fuego y comenzaron a cocinarse los
alimentos, pero cuando el hombre se
hace sedentario aparece otro cambio,
ya que comienza a cultivar vegetales y
criar ganado. Ya no iba desplazándose
según la estación del año en busca de
alimentos, surge la ingesta de cereales
(dieta hidrocarbonada). El último gran
cambio en la dieta apareció en los últimos 100 años con una dieta también hidrocarbonada pero industrializada con alimentos
procesados y ultraprocesados de muy fácil digestión. Por lo tanto, la biodisponibilidad de esta última dieta, y específicamente
de los hidratos de carbono que recibe nuestro biofilm supragingival, es muy diferente a los tiempos anteriores.

El hombre prehistórico consumía la sacarosa proveniente de las frutas. En la edad media se lo utilizaba por los poderes
curativos (propiedades antimicrobianas). Más adelante comenzó a ser un artículo de lujo, a tal punto que solo lo consumían los
miembros de la realeza. Luego de la revolución francesa, el consumo comienza a ser masivo y popular y crece enormemente,
excepto durante las dos guerras mundiales donde hubo racionamiento (estos períodos coinciden con una disminución de
incidencia de caries).

Los azúcares intrínsecos son los que se

encuentran naturalmente contenidos dentro de la
célula vegetal o en los granos de cereales. Para
que sean accesibles para las bacterias, deben ser
liberados de estas células. Esta liberación se puede
dar por una masticación vigorosa, por la cocción,
por un licuado o un procesado. Dentro de este
grupo se encuentra la fructosa (azúcar de las
frutas), glucosa y almidón (contenido en los
cereales).

Dentro de los azúcares extrínsecos tenemos los

azúcares lácteos, representados por la lactosa (disacárido formado por glucosa y galactosa). Estos azúcares en general no son
cariogénicos ya que están contenidos en alimentos con gran contenido de calcio y con proteínas y grasa que actúan como
protectores. Es decir, que tanto los azúcares intrínsecos como los lácteos extrínsecos podría decirse que no son cariogénicos.
En cambio, los azúcares extrínsecos no lácteos sí, porque corresponden a todos los azúcares que la industria o nosotros
agregamos. Cuando agregamos azúcar, agregamos sacarosa, pero la industria además de la sacarosa utiliza otros azúcares. En
este grupo de carbohidratos cariogénicos también se incluye la miel.

El almidón es un homopolisacárido de
glucosa en el que coexisten dos estructuras
químicas: la amilosa, que es línea, y la
amilopectina ramificada. El almidón está
naturalmente contenido en gránulos dentro
de los granos de los cereales. Para
consumirlos, habitualmente los cocinamos o
los sometemos a diferentes procesos para
hacerlos más digeribles. Por ejemplo, se
puede aplicar calor húmedo o molienda para
obtener harina. Una vez que este almidón es
procesado, las dos estructuras que lo
componen (amilosa y amilopectina) se liberan del gránulo y quedan fácilmente disponibles para la acción bacteriana (se hace
biodisponible y pasa a llamarse gelatinizado). En este momento, decimos que estos almidones pasan a ser azúcares
extrínsecos, ya que no están más retenidos adentro del grano del cereal. Sobre este almidón gelatinizado puede actuar la
amilasa salival, y luego la pancreática, pero en la cavidad bucal también puede actuar la amilasa bacteriana, que también va a
utilizar este almidón como sustrato. El resultado de esta hidrólisis enzimática será la liberación de maltosa, maltodextrinas y
glucosa que podrán ser utilizadas por el biofilm supragingival como fuente energética y consecuente producción de ácidos.
Estos almidones los encontramos en productos dulces, galletitas, panes, productos de repostería, pastas. También se
encuentran en los snacks salados, que pueden contener almidón de maíz, sumamente digerible. Estos snacks salados por lo
general no se perciben como cariogénicos, pero en realidad lo son ya que contienen almidones altamente procesados, muy
biodisponibles y gelatinizados, al igual que pegajosos.

La industria alimentaria utiliza una serie de

almidones que modifica químicamente o
hidroliza parcialmente. Entre estos se
encuentran la glucosa líquida (que en los
rótulos aparece como jarabes de glucosa),
polímeros de glucosa (en los rótulos:
maltodextrinas) y JMAF (jarabes de maíz
de alta fructosa). Estos últimos son una
mezcla líquida de glucosa y fructosa y están
desplazando el uso de la sacarosa en
numerosos productos alimenticios. Todos
estos hidrolizados o almidones modificados
van a ser azúcares extrínsecos, que serán digeridos por las enzimas salivales o bacterianas y utilizados como fuente energética
por el biofilm supragingival. Estos productos son incorporados a alimentos como fuente rápida de energía, pero también se
usan por cuestiones tecnológicas, como por ejemplo por espesantes o para mejorar alguna característica organoléptica
específica del alimento.

Ninguno de estos tres ejemplos de rótulos menciona la presencia

de sacarosa, pero sí de hidratos de carbono muy biodisponibles.

En algunas de estas bebidas conocidas, se reemplaza la sacarosa

por JMAF. El dulzor de la gaseosa no se percibe tan fuertemente
debido a la presencia de ácido fosfórico que aplaca ese sabor dulce.

Si bien la miel es considerada, y es, un endulzante natural

saludable pero casi el 70% de su composición es de azúcar de
tipo extrínseco, ya que no se encuentra suelto, son muy
biodisponibles, además de que se le suma la alta adhesividad
característica a la miel.

Hay que darle leche de vaca pero debe ser diluida en agua,
porque la leche de vaca tiene un alto contenido de
electrolitos y proteínas, y si la damos pura a un bebé
podemos producirle una sobrecarga renal. Al agregarle
agua, se diluyen todos los componentes, incluido el azúcar.

Al bebé tampoco debe dejárselo dormido con la

mamadera en la boca, ya que mientras duerme no existe
el barrido mecánico que ejerce la saliva.

La leche materna es el alimento ideal para un bebé recién

nacido hasta los 6 meses de edad. En su composición se encuentra la
lactosa como azúcar, proteínas como la caseína (fosfoproteína, factor de
protección cariogénico ya que por la carga negativa de los fosfatos es
capaz de retener calcio) y proteínas con actividad antimicrobiana e
inmunoglobulinas. Además es muy rica en calcios y fosfatos.

La leche no solo aporta macro y micronutrientes,

sino también componentes bioactivos. Dentro de
estos se encuentran factores de crecimiento e
inmunológicos, así como también prebióticos (componentes no digeribles por el organismo humano pero que actúan como
nutrientes para la microbiota humana) y probióticos (componentes microorganismos vivos). Sirven para mantener la eubiosis
bucal e intestinal, por eso la lactancia materna evita, por ejemplo, la diarrea estival.

La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros

seis meses de vida. Luego, la introducción paulatina de alimentos
apropiados para la edad (alimentación complementaria, porque
complementa la lactancia materna a partir de los 6 meses hasta que el
bebé cumpla 1 o 2 años). Esta etapa de introducción gradual de
alimentos es fundamental ya que aquí se establecen los hábitos de
alimentación saludables.

Los jarabes de uso pediátrico deben tener sabor

agradable, generalmente dulce, para que el niño lo
acepte fácilmente. Por este motivo, la industria
farmacéutica le agrega endulzantes, sobre todo
sacarosa. En el mercado, existen algunos que
reemplazan el azúcar por endulzantes artificiales,
aunque no siempre se encuentran disponibles. Si
estos no se pueden conseguir, se recomienda de ser
posible administrar estos jarabes durante las
comidas, no entre las comidas, ni al acostarse o
durante la noche. Si no es posible cambiar el horario o la oportunidad de administración porque a veces hay interacción
fármaco-nutrientes, se deberá darle importancia al control mecánico post administración.

Los edulcorantes incluyen tanto a los que no aportan energía

como a los que sí la aportan. No siempre se los añaden a los
alimentos para darles sabor dulce, sino que también se los usa
como aditivos en la industria alimentaria, incluyendo su uso
como conservante, potenciador del sabor y agente texturizante,
o para dar un característico sabor y aroma luego de la
caramelización. Esto último sucede con la sacarosa o la glucosa
que se le agrega para dar un tostado más atractivo, como en
algunas galletitas. Todos estos usos contribuyen a las
propiedades generales organolépticas o sensoriales del alimento y no solo a su uso como endulzante.

La mayor parte de los edulcorantes nutritivos o calóricos

provienen de los vegetales y son en general carbohidratos
o sus derivados. Todos estos proveen 4 Kcal/g.

Entre los edulcorantes no nutritivos o no calóricos se

citan a la sacarina, el ciclamato, la sucralosa (derivado
clorado de la sacarosa), esteviósidos (derivados de la
stevia rebaudiana, pero el que se encuentra en los sobres
no es de origen natural, sino que son extractos
alcohólicos), etc. En resumen, todos los edulcorantes no
calóricos son de origen sintético, contienen menos del 2% del valor calórico de un edulcorante nutritivo y por lo general son
mucho más dulces que los azúcares naturales que sustituyen. Usualmente, estos no se digieren ni se absorben, ni pueden ser
fermentados por el biofilm supragingival (no son cariogénicos).
En esta tabla se encuentran los edulcorantes junto a su estructura química. En la tercera columna se encuentra el poder
edulcorante relativo a la sacarosa, es decir cuánto endulza un gramo de edulcorante respecto a un gramo de sacarosa, o
cuántas veces más o menos dulce que la sacarosa es el edulcorante. Muchos de estos edulcorantes se utilizan mezclados entre
sí para potenciar su sabor endulzante, se produce un sinergismo que da como resultado un poder edulcorante superior,
pudiéndose utilizar en pequeñas cantidades. La mayoría de estos edulcorantes son estables al calor, es decir que resisten en la
cocción de alimentos. En cambio, el aspartame no resiste el calentamiento fuerte, lo que resulta en la pérdida del sabor dulce
y por eso resulta como un problema para ser usado en repostería. El aspartame está constituido por fenilalanina, ácido
aspártico y metanol. En el intestino, este edulcorante se rompe en los tres constituyentes: los dos primeros, fenilalanina y
ácido aspártico son aminoácidos. Todos los alimentos que contienen aspartame tienen la obligación de colocar en el rótulo la
siguiente leyenda o advertencia: “fenilcetonúrico, contiene fenilalanina”, para pacientes con fenilcetonuria, que es una
enfermedad metabólica congénita donde se carece de una enzima que metaboliza este aminoácido. Entonces, una elevación
de fenilalanina en plasma causa un retraso mental severo. Estos pacientes deben, desde el nacimiento, consumir alimentos
libre de fenilalanina.

Edulcorantes artificiales polialcoholes: sorbitol y xilitol.

El sorbitol aparece en bajas concentraciones en algunas

frutas y se obtiene comercialmente por hidrogenación de
la glucosa. Se utiliza en la industria alimentaria. Tiene un
efecto muy pequeño sobre la curva de glucemia, dado
que la absorción en el intestino es muy lenta, por lo tanto
es apto para diabéticos. Pero, una ingesta excesiva del
mismo produce diarrea por transferencia osmótica del
agua al intestino, y también distención abdominal. Al ser
metabolizado, se producen menos ácidos y no forma
polisacáridos extracelulares adhesivos, por lo que no se
lo considera cariogénico.

Es un pentitol que se encuentra en algunas frutas y

semillas y comercialmente se lo prepara de la corteza
de abedules. Actualmente, se lo obtiene en laboratorio
por hidrogenación
a partir de la xilosa. Es igualmente dulce que la sacarosa, el doble que el sorbitol. También se absorbe lentamente, por lo que
es apto para diabéticos, aunque en altas dosis produce diarrea. Actualmente, se lo puede encontrar en dietéticas como
edulcorante de mesa. Inhibe a las glucosiltransferasas y es metabolizado en forma similar al sorbitol, por lo que la producción
de ácidos es menor que con la sacarosa.

Estos sustitutos de la sacarosa no calóricos pueden generar una falsa seguridad, olvidando que en la dieta, aun con
edulcorantes no calóricos, también hay otros hidratos de carbono no dulces y cariogénicos. Lo fundamental para evitar el
desarrollo de biofilm cariogénico es un control mecánico adecuado. Además, estos sustitutos de la sacarosa no calóricos tienen
contraindicado su uso en pediatría, salvo en situaciones especiales, por ejemplo en un niño diabético insulino-dependiente.

Curva de Stephan. En el
cuadro superior vemos el
registro de un individuo
con una alta ingesta de
hidratos de carbono en
comidas principales y en
colaciones (muchos
momentos de azúcar).
Serán muchos ataques
ácidos los que sufrirá el
esmalte, muchos
momentos con un pH del
biofilm por debajo del pH
crítico del esmalte. Habrá
menos posibilidades de
reestablecer el equilibrio en cuanto al proceso de desmineralización-remineralización, en comparación al gráfico del otro
individuo que se encuentra por debajo. Es decir, no solo es necesario tener en cuenta el tipo y la cantidad de hidratos de
carbono potencialmente cariogénicos, sino también la frecuencia de la ingesta, que corresponde a los momentos de azúcar
(cada ciclo ácido) y la oportunidad. Durante las comidas aumenta la tasa de flujo salival, por lo que hay más barrido mecánico,
mayor capacidad remineralizante y Buffer que entre comidas importantes.

El hábito de snackeo en odontología se relaciona con la oportunidad.

Debemos consultarle al paciente qué suele consumir entre comidas (golosinas,
snacks dulces o salados, en el trabajo, en la escuela, en la facultad). El gráfico
de la derecha muestra un trabajo que se realizó en una población de escolares.
Se registró la ingesta de distintos snacks de alto consumo, la cantidad de
personas que consumieron o que no consumieron cada uno de estos snacks y
el porcentaje de niños con caries en cada fila. En la cuarta columna se detalla si
hay diferencias o no estadísticamente significativas en el número de niños con
caries entre los que consumen y no lo hacen. Se ve claramente que el consumo de productos dulces y salados procesados
industrialmente aumenta el número de niños con caries. Mientras tanto, los snacks naturales no muestran diferencias
significativas, no aumenta el número de niños con caries (cereales no azucarados, frutas frescas, galletitas de agua, yogur).

Tétrada ecológica: dieta, bacterias, dientes y tiempo. La caries dental, desde el punto de vista ecológico, es el resultado de
cambios en las condiciones ambientales, en la disponibilidad de nutrientes para el biofilm supragingival. Estos cambios generan
modificaciones en la composición microbiológica, una disbiosis, lo cual produce un cambio en las propiedades físico-químicas
del biofilm. Si este biofilm no es barrido mecánicamente, los ciclos ácidos no pueden ser contrarrestados por la saliva
(capacidad buffer y remineralizante) y aparece la enfermedad. Si tenemos una dieta rica en sacarosa, en almidón procesado y
maltodextrinas o hidrolizados de almidón, o una combinación de sacarosa y almidón, todo esto va a conducir a una disbiosis
con mayor producción de ácidos, descenso del pH del biofilm y no se va a lograr reestablecer el equilibrio en los procesos de
desmineralización-remineralización con pérdida neta de materia inorgánica. Por el contrario, con una dieta con poca sacarosa o
pocos almidones procesados, o poca combinación de almidones y sacarosa y con factores protectores (ácidos grasos
poliinsaturados, proteínas, compuestos fenólicos), el equilibrio se inclinará a un estado de eubiosis y se desplazará la ecuación
hacia la remineralización.

Este trabajo del 2020 es el estudio

de los cambios en la composición
de la microbiota del biofilm
supragingival luego de cambios en
la dieta. Durante un determinado
periodo de tiempo, los individuos
que participaron en este estudio
consumieron su dieta habitual con
un 45% de hidratos de carbono,
pero ese tiempo se dividió en 5
fases, en la que en cada una se
analizó la composición de este
biofilm supragingival.

● En la primera fase, los

participantes consumieron su
dieta habitual.
● En la fase dos, se le
agregó un consumo extra de
caramelos, es decir, un consumo
de sacarosa en cantidades
estandarizadas.
● En la tercera fase, en lugar de caramelos, se agregaron en forma estandarizada lácteos enteros, que aportaron calcio,
proteínas y grasa, que son componentes protectores de la dieta.
 ● En la cuarta fase, en lugar de caramelos o de lácteos, se agregaron compuestos ricos en fibra, además de su dieta
habitual.
● En la quinta fase, los individuos continuaron con su dieta habitual. Se observa cómo cambia la composición según la
dieta. En la parte superior los filos, y en la parte inferior las especies y el número de streptococcus.

A la hora de hacer un buen asesoramiento dietético, no debemos olvidar que la dulzura es una de las sensaciones gustativas
más placenteras. No podemos pedirle al paciente y a nosotros mismos eliminar los dulces de nuestras vidas. Debemos utilizar
nuestros conocimientos para idear una estrategia y asesorar en cuanto a una disminución en la cantidad y en cuanto a la
oportunidad de ingesta. Este asesoramiento está enmarcado exactamente en una buena alimentación.

Este es un plato saludable según las guías alimentarias para la

población argentina (Ministerio de Salud). Este es uno para
adultos, habiendo también para niños y ancianos. La mitad del
plato corresponde a frutas y verduras (aporte de azúcares
intrínsecos). En la otra mitad se observan legumbres, cereales,
papa, pan y pastas (almidones). Luego, se encuentra un lugar para
lácteos (aporte de calcio y proteínas, protectores). Se encuentran
carnes (proteínas), huevos (colesterol y ácidos grasos), aceites,
frutas secas, semillas (ácidos grasos poliinsaturados, que
aparentemente también son protectores), dulces y grasas
saturadas (opcional y en muy pequeñas cantidades).

La caries se trata de una condición multifactorial y hay que respetar la cultura del
paciente, tener en cuenta todos los demás factores (económicos, actitudes,
educación, etc.) para devolverle la salud al paciente.

De esta forma y pese a que el

papel de la nutrición no debe
analizarse solamente con la
caries dental sino también
con los tejidos de soporte, la
mucosa oral y la salud
general, debemos analizar los antecedentes epidemiológicos
que permiten caracterizar a los patrones de consumo como
factores de riesgo a las estrategias que permiten evaluarlos y
a las acciones tendientes a su eventual control. Si bien el
azúcar es un componente fundamental en este proceso,
también es necesario analizar cómo otros componentes de
los alimentos pueden convertirse en moduladores del proceso de caries.

Es un proceso dinámico en el cual interactúan la estructura

dental, la biopelícula y la presencia de azúcares, esto a su
vez influenciado por la saliva y la genética. Dicho proceso
consiste en periodos de desmineralización-remineralización
que se alternan rápidamente y si la desmineralización ocurre durante un tiempo suficiente da como resultado lesiones
incipientes de caries.

Entre estudios clásicos, se encuentran el estudio de Vipelhom

(realizado a pedido del gobierno de Suecia y fue el primero en
controlar dieta y caries dental) y el estudio de Hopewood House (que
se realizó en un hogar infantil donde observaron niños desde su
nacimiento hasta su adolescencia y fueron sometidos a dietas muy
controladas).

Su objetivo era demostrar la relación entre la

ingesta de azúcares entre comidas con la caries
dental, y qué factores relacionados a su consumo
eran de importancia. Se realizó en un hospital
psiquiátrico, en el cual los participantes
recibieron una ingesta a base de dulces con el
objetivo de provocar la caries dental. Se
suministró sacarosa en la dieta en forma de
caramelos, chocolates, turrones, carnes y
líquidos. El grupo control consumió una dieta con la menor cantidad de azúcar posible, teniendo como consecuencia una
actividad cariogénica muy reducida. Otro grupo consumió azúcares con las comidas en forma de bebidas o consumo de pan
con las comidas y solamente causó leves incrementos en la actividad de caries. El grupo que consumió chocolates 4 veces al día
entre comidas mostró un incremento de caries moderado. Los grupos que consumían caramelos pegajosos 8 y 24 veces entre
las comidas mostraron incrementos marcados en la incidencia de la enfermedad. Este estudio se evidenció que si el consumo
se produce entre comidas principales hay mayor riesgo de incremento de caries y que a mayor frecuencia de consumo,
mayor incidencia de la enfermedad. También estableció la importancia de la consistencia de los alimentos: a mayor
adhesividad, mayor riesgo.

Participaron niños internados a los cuales se les

restringió el consumo de azúcar desde las primeras
semanas de su nacimiento. Durante la internación,
estuvieron expuestos a una dieta vegetariana con
restricción de hidratos de carbono, con agua sin
contenido de fluoruro y con una higiene deficiente.
La dieta consistía en frutas, vegetales crudos y
nueces. Al analizar el periodo de estudio, se registró
que el 75% de los niños presentaban gingivitis,
pero los niveles de caries se mantenían bajos, al
igual que los niveles de lactobacillus. Al salir del internado y reinsertarse en la sociedad, los individuos continuaron bajo
evaluación y se observó que los niveles de caries se equipararon con el resto de la sociedad, aumentando también el número
de lactobacillus. Este estudio indicó que la dieta estaba asociada al proceso de caries, pero no confería una protección si se
modificaban los patrones de ingesta.

Las propiedades físicas de los alimentos, la frecuencia de la

ingesta, la cantidad del alimento, la combinación de ellos, la
nutrición adecuada y las necesidades individuales son tan
importantes como el potencial cariogénico que poseen. Las
propiedades de los alimentos son factores esenciales al
momento de determinar su potencial cariogénico.

Cuando se menciona la palabra azúcar, se tiende a

referirse solamente a sacarosa, pero en realidad se
hace referencia a todos los monosacáridos y
disacáridos. Los monosacáridos y disacáridos son
azúcares simples, mientras que los polisacáridos
son azúcares complejos.
El término azúcares totales debe entenderse como azúcares naturales y azúcares añadidos. Los azúcares agregados o azúcares
libres son todos los monosacáridos y disacáridos agregados en los alimentos y bebidas por el fabricante, cocinero o
consumidor, y los azúcares agregados naturalmente son los presentes en la miel, los jarabes, los jugos de frutas y los
concentrados de jugos de frutas.

Las caries presentes en las caras libres de las piezas dentarias superiores presentes en la imagen se generan por la alta
adhesividad producida por los polisacáridos extracelulares de la placa bacteriana por presencia de sacarosa en el medio.

Los

almidones son polímeros de glucosa, no

son sustrato directo para la fermentación
de glucosa pero se hidrolizan a maltosa y
glucosa. Se encuentran presentes en
legumbres, vegetales, frutas, maíz, arroz y trigo. La cariogenicidad del almidón difiere de su cantidad y frecuencia de consumo,
así como la confección y el modo de preparación del mismo. Estos nutrientes tienen una alta adhesividad a las piezas
dentarias, permitiendo que perduren por más tiempo en las mismas. Usualmente contenidos en varios tipos de alimentos,
incluyendo bebidas y productos lácteos, bebidas energéticas y edulcorantes, los polímeros de glucosa se utilizan ampliamente
en la industria alimentaria para proporcionar adhesión, estabilización y textura en los alimentos procesados.

Los alimentos no solo intervienen en el proceso de caries favoreciendo la desmineralización, sino que en algunas
oportunidades ejercen un efecto modulador y actúan como factores protectores.

Como los azúcares libres son perjudiciales para la salud general y dental,
se han ideado sustancias alternativas para conferir dulzura a los
alimentos sin el efecto nocivo del azúcar. Se están utilizando cada vez
más para endulzar bebidas como refrescos, jugos, café y té. Debido a su
alto sabor dulce, se venden como combinación con agentes de carga,
generalmente carbohidratos fermentables, que incluyen dextrosa,
maltodextrinas y lactosa, entre otras. Todos los edulcorantes
comerciales probados muestran una desmineralización del esmalte más
baja que la sacarosa.

Los lípidos
son nutrientes dietéticos presentes en la mayoría de las dietas
normales y generalmente se ignora su efecto sobre la caries o en
estudios basados en azúcar. Los mecanismos asociados con una
supuesta actividad anticaries de ácidos grasos son diversos.
Incluyen: actividad antimicrobiana, propiedades bacteriostáticas
y la falta de metabolización de estas sustancias por las bacterias del biofilm. La biopelícula del streptococcus mutans
expuesta a sacarosa primero y luego a ácidos grasos libres disminuyeron la cariogenicidad inducida por la sacarosa. El efecto
no fue solo una acidogenicidad y la desmineralización del esmalte, sino también sobre las propiedades de la biopelícula. La
inhibición de la desmineralización inducida por la presencia de ácidos grasos observada en estudios fue consistente con los
resultados de estudios clásicos que utilizan modelos animales.

Los contenidos proteicos de la leche, incluida la

caseína reducen la desmineralización mediante la
formación de una capa delgada que inhibía la
adhesión bacteriana.
El efecto preventivo de la leche en la caries puede derivarse de las proteínas de la leche con potencial antibacteriano, como la
lactoferrina y la lisozima. Asimismo, la proteína caseína contenida en la leche es capaz de formar compuestos estables de
fosfato de calcio que evita la desmineralización del esmalte o la dentina.

En resumen, las bacterias actúan como comensales

en condiciones saludables pero se pueden volver
patógenas cuando se rompe el equilibrio ecológico.
La exposición constante de azúcares en la
biopelícula provoca la interrupción del equilibrio
microbiano en el microambiente bucal. Por lo tanto,
los azúcares deben considerarse como el principal
factor etiológico de la caries.

Gráfico de la influencia de los nutrientes en la

incidencia de caries. A la izquierda, un diente sano
colonizado con una microbiota comensal,
manteniendo un estado de simbiosis dentro del
biofilm bacteriano. Tras una exposición frecuente y
sostenida a carbohidratos fermentables (hacia
abajo), la biopelícula experimenta un cambio ecológico que conduce a un estado de disbiosis (a la derecha), que se caracteriza
por el predominio de especies acidógenas creando un ambiente de biopelícula acidúrica. El aumento de la acidogenicidad y de
la biopelícula, conducirá a una pérdida mineral neta y a la aparición de lesiones. El potencial cariogénico diferencial de los
carbohidratos está representado por “+”. La exposición con combinantes de azúcares con otros nutrientes y sustancias
dietéticas pueden reducir el potencial cariogénico de los azúcares, restaurando el equilibrio ecológico de la biopelícula,
convirtiendo el proceso de desmineralización-remineralización en una ganancia mineral neta, o para atenuar el efecto nocivo
por los azúcares en la biopelícula dental en los tejidos mineralizados.

Existen algunas etapas de la vida en las

cuales existe un aumento en la
incidencia de caries.

Caries de la infancia temprana:

asociado al consumo de lactosa, su
frecuencia y duración, diurno o
nocturno, el contenido del biberón y
los agregados como azúcar o miel. Está
relacionado con los hábitos asociados a
las familias culturales y sociales y la
disponibilidad de flúor presente en la
cavidad bucal. Un factor de riesgo
adicional a esta edad es la ingesta de
jarabes antibióticos que presentan
sacarosa en su composición.

Pacientes con dentición mixta (6 a 8 años): se produce la erupción de los primeros molares permanentes. Aun no poseen la
motricidad para higienizarse de manera correcta. Comienza un período de escolarización para la independencia en la elección
de los alimentos a consumir.

Preadolescentes y adolescentes: se produce un cambio en los patrones de alimentación y estilo de vida. Comienza una mayor
ingesta de bebidas azucaradas y ácidas, mayor consumo de carbohidratos y una higiene deficiente.
 A partir de las diferencias que se pueden
presentar entre los individuos respecto a los
patrones de consumo de alimentos
vinculados con el proceso de caries, es
necesario contar con instrumentos que
permita evaluar estas características y estimar
el riesgo del paciente.

El registro de dieta, realizado al momento de

la confección de la historia clínica debe
permitir ponderar el tipo, cantidad,
frecuencia y oportunidad de consumo de
azúcares. En cuando al tipo de alimento, debe
registrarse si es sólido o líquido, de alta o baja
adhesividad, la frecuencia estará establecida
por el número de los momentos de azúcares que consume el paciente por día incluyendo los denominados momentos ocultos
(consumo de alimentos con contenido de sacarosa pero que el paciente no asocia directamente con la sacarosa. En cuanto a
oportunidad, evaluaremos si esos momentos de azúcar mencionados anteriormente se producen durante las comidas
principales (desayuno, almuerzo, merienda o cena) o bien entre ellas.

El tipo, frecuencia y oportunidad afectan el tiempo en

que los dientes están expuestos al azúcar. La evidencia
principal de la importancia de la frecuencia está
establecida en el estudio de Vipelhom, sin embargo
aunque una falta de frecuencia en la ingesta aumentaría
la exposición de los dientes a azúcares, no proporciona
información completa sobre el tiempo total de
exposición. La consistencia física de los alimentos que
contienen azúcar afecta su tiempo de retención en la
boca. Se pueden hacer distinción en los líquidos que se eliminan rápidamente y los alimentos adhesivos que varían
ampliamente en la retención. La frecuencia de comer un producto alimenticio cariogénico durante las comidas puede alterar
sus propiedades cariogénicas.

Se estableció por la OMS que cuando en la ingesta de

azúcares totales era menor al 10% de la energía consumida,
se evidenciaban menos lesiones de caries en la cavidad
bucal de las personas. Este estudio sugiere limitar la ingesta
de azúcares al menos del 5% de la energía consumida para
minimizar el riesgo de caries dental.

Este registro es importante para

proporcionar información necesaria
para categorizar el riesgo cariogénico
del paciente. Se lo categorizará
dentro de un nivel de bajo,
moderado y alto riesgo, en el que se
debe tener en cuenta el tipo,
frecuencia y oportunidad del
consumo de hidratos de carbono en
cada nivel. La baja adhesividad en los
alimentos, conjuntamente con baja
frecuencia y consumo durante las
comidas principales son indicadores
que se asocian con un bajo riesgo de
caries. Una mayor adhesividad,
frecuencia y consumo entre comidas están
asociadas con un riesgo moderado o alto dependiendo de la presencia de otras variables.

Cambiar los comportamientos

alimentarios del paciente es complejo
debido a que existen muchas variables
intervinientes. Sin embargo, es posible
introducir variaciones en la ingesta a
partir de intervenciones educativas
paulatinas y constantes. Es importante
promover cambios de comportamiento
con respecto a la elección de alimentos y
hábitos alimentarios. No solo se trata de
recomendar alimentos, sino que el
paciente esté dispuesto a aceptarlos desde el punto de vista de posibilidad económica y situación emocional, preferencias y
disponibilidad del alimento. Existen diferentes actividades que pueden desarrollarse en el entorno clínico:

● la utilización de información pertinente teniendo en cuenta las condiciones y estilo de vida del paciente,
● el manejo de estrategias de comunicación apropiadas que permiten acordar cambios y modificar hábitos,
● la implementación de intervenciones sobre la familia en general y sobre ciertas situaciones en particular (como
mujeres embarazadas,
● el desarrollo de intervenciones institucionales (principalmente en ámbitos escolares o de cuidados de tercera edad).

En todos los casos, las actividades estarán orientadas a

disminuir el tiempo de exposición a los azúcares mediante
modificación del tipo, frecuencia, oportunidad y cantidad de
azúcares ingeridos. También es necesario incluir actividades
adicionales con carácter de recomendación tales como los
que se muestran listados en la imagen.

Es necesario desarrollar políticas

públicas que permitan favorecer
la reducción del consumo de
carbohidratos o azúcares. Estas
políticas deben incluir desde
medidas fiscales para desalentar
el consumo de bebidas con
sacarosa o introducción de contenidos vinculados con la salud en las estructuras curriculares de los diferentes niveles de
escolarización e incentivos económicos en la práctica profesional de los odontólogos para la realización de acciones educativas.

El sellador dental es una medida preventiva frente a la caries, que consiste en la

colocación de un material a modo de barrera protectora para impedir que los restos
de alimentos y placa dental queden retenidos en los surcos y fisuras.

El índice de O’Leary nos permite evaluar la destreza del paciente en la remoción de

biofilm. Es un índice cuantitativo que registra la presencia o ausencia de biofilm. Se
utiliza una sustancia reveladora que tiñe el biofilm dental. Se registran las
superficies libres y proximales pero no las superficies oclusales. Debemos sumar
todas las superficies teñidas divididas sobre las superficies totales y al resultado se
lo multiplica por 100. El resultado da un porcentaje.

Según la RAE: monitoreo es observar mediante aparatos especiales el curso de uno

o varios parámetros fisiológicos o
de otra naturaleza para detectar
posibles anomalías. Nosotros
debemos controlar que el
paciente continúe realizando un
cepillado efectivo, que haya
adquirido la destreza para
remover correctamente el
biofilm dental.

Las recitaciones de
mantenimientos son aquellas citas en las que se realizan un conjunto de procedimientos realizados en determinados intervalos
según riesgo biológico con el fin de preservar la salud bucal del paciente.

La clorhexidina es una
bisguanida catiónica. Sus
propiedades incluyen la
sustantividad, que es la permanencia o unión del principio activo en la superficie de la cavidad bucal para liberarse lentamente
en forma activa, manteniendo niveles terapéuticos. En bajas concentraciones, actúa como un bacteriostático, favoreciendo la
liberación de sustancias de bajo peso molecular de las células como por ejemplo fósforo y potasio, causando lesiones
reversibles. En mayores concentraciones, actúa como bactericida, ya que provoca la precipitación o coagulación del contenido
citoplasmático, causando la muerte celular como lesión irreversible. En cuanto a la inhibición del desarrollo del biofilm,
bloquea los grupos ácidos libres de las glicoproteínas salivales, que provoca una disminución de la adsorción de las proteínas
sobre la superficie dental y por lo tanto retrasa la formación de la película adquirida. Impide la adhesión de las bacterias a la
superficie de la película porque se une a cargas negativas que se encuentran en la superficie celular bacteriana. Impide la
adherencia bacteriana por su capacidad de desplazar al calcio, y por lo tanto, postergando la agregación y coagregación que
determina el biofilm.

Basándonos en evidencia científica disponible hoy en día, el control químico no debe ser considerado como un hecho aislado,
sino que debe estar incluido en un plan de tratamiento que considera el riesgo del paciente, así como otros factores como la
educación, recomendaciones dietarias y controles periódicos o recitaciones. Haciendo referencia puntual a la clorhexidina, si
bien ha sido demostrado que reduce la presencia de streptococcus mutans en la cavidad oral de manera temporaria, la
mayoría de las investigaciones concluyen que con el uso de clorhexidina en cualquier vehículo (gel, barniz, líquido) no muestra
reducciones estadísticamente significativas para caries coronaria. Contrariamente, sí está demostrado que el uso de barniz con
clorhexidina-timol es eficaz en la prevención de caries radicular, presentación no disponible en Argentina.

La Asociación Dental Americana ha estandarizado las recomendaciones para el uso de agentes no fluorados en la prevención
de caries en cualquier superficie, mediante una revisión sistemática, determinados niveles de implementación según la mayor
evidencia disponible, según el protocolo a utilizar y la localización de la caries.

En cuanto a las interferencias en los mecanismos de acción,

hay resultados que demostraron incompatibilidad entre la
clorhexidina y el lauril-sulfato de sodio y el
monofluorfosfato de sodio presente en los dentífricos,
cuando son utilizados simultáneamente. Deben ser
utilizados por separado con un intervalo de 30 minutos
para no reducir el efecto antiplaca de la clorhexidina.
 Para ningún nivel de riesgo cariogénico.

El consenso sobre las

recomendaciones y la
terminología para el
manejo de lesiones
cariosas del año 2016
nos informa que el proceso patológico no puede ser eliminado y que solo se
pueden eliminar los tejidos cariados. Por eso se habla de manejo de caries por un
lado y del manejo de lesiones cariosas por el otro. El manejo de la caries se ha
utilizado para incluir la restauración de los dientes. Actualmente, se acordó que
deben limitarse a situaciones que involucren el control de la enfermedad a través
de medios preventivos y no invasivos. Por lo tanto, el manejo de la caries es un término para describir las acciones tomadas a
nivel del paciente, es decir aquellas acciones tomadas para todo paciente que vayamos a realizar a nivel boca, por ejemplo
instrucciones del control de placa, cepillado de dientes, aplicación de fluoruros, intervenciones dietéticas y técnicas de cambio
de comportamiento. El manejo de la caries tiene como objetivo controlar la enfermedad y evitar que una lesión se manifieste
clínicamente. Para aquellas lesiones detectadas clínicamente, prevenir que continúe su avance. El manejo de la caries a nivel
del paciente es importante para detener la fuente del problema, sin embargo, el manejo de la lesión cariosa significa cualquier
procedimiento que implique hacer algo a una lesión cariosa establecida para detener su progresión. Esto podría implicar
eliminar ninguno, algunos o todos los tejidos cariados involucrados en una lesión controlando los síntomas de la enfermedad
de caries a nivel diente.

Se podrá alcanzar la
estabilización en
cualquiera de estas
etapas sin compromiso
pulpar, incluso a nivel
microscópico, sin tener
que esperar a la
manifestación clínica.
Características clínicas de la dentina y capas histológicas

● Dentina blanda: se deformará cuando se presione un insturmento

duro sobre ella y se podrá levantar fácilmente con poca fuerza. Por
ejemplo, con una excavación manual.
● Dentina coreácea: tipo cuero. Se puede levantar fácilmente sin
requerir mucha fuerza. No se deforma cuando se presiona con un
instrumento sobre ella. Puede haber poca diferencia entre la dentina
coreácea y firme, ya que la coreácea es una transición en el espectro entre
la dentina blanda y firme.
● Dentina firme: físicamente resiste a la excavación manual y es necesario ejercer cierta presión a través de un
instrumento para levantarla.
● Dentina dura: debe usarse una fuerza de empuje con un instrumento duro como ser el filo de un instrumental de mano
o una fresa para poder levantar algo de dentina. Una forma de corroborar la presencia de dentina dura es al pasar una
sonda recta a través de la misma, ya que se puede escuchar un sonido áspero.

Cualquiera sea el método elegido para

eliminar la lesión cariosa, queda englobado
dentro del concepto de estabilización.