Tarea 2 – Identificar la estructura de la historia clínica

Integrantes

Juan Esteban Ortiz López

Laura Juliana Rodríguez Restrepo

Manuela Andrea Linares Achury

Reye Pino Domínguez

Sandra Milena Rosero Salgado

Tutora

Giovana Marcela Rosas Estrada

Grupo: 17

Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Curso: semiología

Octubre -2022
 Introducción.

En el análisis expone componentes sobre la historia clínica según lo exige la

normatividad legal. Se estable que el documento es estrictamente de carácter legal,

privado y que ha de ser utilizado con fines de consulta por antecedentes o de carácter

investigación o docencia si es el que caso.

El prestador del servicio de la salud; es decir el profesional a cargo tiene una serie de

compromisos y responsabilidades en el momento del diligenciamiento de la historia

clínica, ya que sirve en el momento de verificar, evaluar y hacer seguimiento de un

paciente con respecto a su patología.

1: Determine y justifique porque la historia clínica tiene un valor académico,

científico, administrativo, técnico y jurídico.

La historia clínica cumple una amplia gama de funciones importantes y desde sus

inicios ha servido de diferentes formas para justificar la recolección de datos con un

motivo específico, entre estos motivos tenemos: Para la historia clínica como

documento académico: se entiende que para todas las ciencias de la salud se realiza una

síntesis de los hechos que le ocurren a un paciente durante un determinado período de

tiempo y para determinar identificar correctamente a dichos pacientes, todo el personal

médico debe pasar por un escuela "Instituto, centro de enseñanza, universidad" donde el

estudio de los casos más relevantes abre la puerta del conocimiento para ayudar al

personal El departamento de salud está capacitado para evaluar, identificar, tratar y

posiblemente corregir las enfermedades de un paciente.

La historia clínica tiene valor científico, ya que toda la información recopilada puede ser

de utilidad para una investigación y/o proceso epidemiológico que puedan realizar

estudiantes, docentes o investigadores, ya que al buscar similitudes en los signos o

síntomas de una enfermedad, pueden determinar la prevalencia de la enfermedad en una

población limitada por variables específicas; El material recopilado se utilizará para

aumentar el conocimiento del paciente sobre las enfermedades, su progresión y futuros

tratamientos.

De la misma manera, la historia clínica juega un papel importante en la gestión, ya que

mantiene la continuidad de los pacientes siendo atendidos en un medio médico, con lo

cual podemos tomar decisiones de programación, control y evaluación de los sistemas

de salud, para la gestión y planificación. , en el componente financiero de la

organización se debe tener en cuenta la liquidación total del paciente, además de los

procesos administrativos podemos diseñar formas de mejorar la organización, datos a

través de los procesos de revisiones externas y calificaciones.

Cuando se trata del cuidado de un paciente, es vital no solo manejarlo adecuadamente

con relación a la enfermedad que presenta, sino también no comentar los hechos. La

congelación perjudica al paciente; sin embargo, si se presenta un mal procedimiento, el

paciente o su ser querido pueden acudir a los tribunales, que es donde el historial

cumple su función legal, donde la correcta cumplimentación de este documento puede

defender al médico o puede demostrar omisiones cometidas al paciente, la historia

proporciona la evidencia necesaria de las responsabilidades implícitas en el cuidado.

ante el juez.

Una historia clínica es un registro de un documento que combina la capacidad de

comprender, investigar, identificar y luego brindar asistencia técnica a un paciente, son

procedimientos estandarizados, la historia clínica juega un papel en la ingeniería, la

atención es una herramienta para varios miembros de la el equipo médico y la

organización para intervenir. en la mejora del paciente; esto evita tener que reunir todo

el componente médico de la instalación en un solo lugar para ver a un solo paciente; Al

poder comprender la estandarización de documentos, los profesionales de la salud

pueden identificar el trabajo que realizan sus colegas y buscar de manera efectiva la

atención adecuada al paciente.

1: Explique con sus palabras porque durante la elaboración de una historia clínica

es importante la relación médico-paciente.

La Historia Clínica es uno de los elementos más relevantes en la relación médico

paciente, el cual se encuentra consagrado en la ley 23 de 1981(2) en el artículo IV que

dice, la relación médico paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que

dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, legal y

auténtico, partiendo de lo anterior la historia clínica es una de las formas de relación con

el paciente y es también una de las formas del registro del médico y a su vez de archivo

en la entidad prestadora de servicio en salud, es importante que los profesionales o el

personal médico, el cual debe tener respeto y ética profesional a la hora de su

elaboración ya que es considerado un documento confidencial entre la relación médico

paciente.

Es decir que: La empatía y el carisma son de vital importancia al momento la relación

médico-paciente, adicional se debe tener una comunicación cordial, personalizada y con

mucho profesionalismo por parte del médico, generando así la confianza suficiente en el

paciente para conocer sus antecedentes y patologías.

 1: Realice un cuadro comparativo donde se identifique 5 ventajas y 5 desventajas

existentes entre la historia clínica manual y la historia clínica electrónica.

CUADRO COMPARTIVO

HISTORIA CLÍNICA MANUAL HISTORIA CLÍNICA ELECTRONICA

VENTAJAS DESVENTAJAS VENTAJAS DESVENTAJAS

No se presentan Se puede generar de No puede ser Puede sufrir fallas en el

problemas, algunos se nuevo total o modificada de ningún funcionamiento.
obvian. parcialmente sin tener modo, brinda seguridad
como comprobarlo. de la información.

Se puede realizar en No se puede acceder a Puede ser utilizada y No funciona sin

cualquier parte ella fácilmente en caso verificada en cualquier electricidad o en zonas
solamente con tener la de ser necesario, lugar con solo tener dispersas por el servicio de
historia clínica y un solamente teniendo en acceso a internet. internet.
lapicero. cuenta la disponibilidad
del área de archivo.

No sufrirán hackeos, Se puede extraviar Eficiencia médica y Se requiere de

ni fallas en el con facilidad y perder el ahorro en los costos de conocimiento básico de
funcionamiento. derecho de privacidad del papeleo del hospital. herramientas ofimáticas.
paciente.

Su elaboración es El documento puede Permite verificar los Brinda toda la

sencilla, no se requiere ser ilegible según sea el exámenes información a una persona
manejo de herramientas tipo de escritura complementarios de que viole el derecho a la
ofimáticas. forma más rápida. privacidad y puede extraer
todos los datos.
 Flexibilidad del Es difícil realizar un Integra todos los Contiene diferentes
registro en la atención seguimiento a la servicios de cada área módulos que en algunos
al paciente. información y a las optimizando el casos pueden ser confusos.
personas que participan trabajando.
en las historias clínicas.

Describa la estructura de la historia clínica.

 Identificación del paciente: Información de identificación que contiene: nombre,

edad, fecha de nacimiento, teléfono, dirección de domicilio, EPS o entidad

aseguradora, acompañante.

 Motivo de consulta: Causa del ingreso a la entidad, debe ser breve y clara.

 Anamnesis: se obtiene información realizando una serie de preguntas para

determinar las causas y diagnóstico del paciente, se compone de:

 Preparación: correcta disposición por parte del médico.

 Recepción: correcta interacción médico-paciente para la generación de la confianza

y confort.

 Desarrollo: se interviene al paciente en la consecución de información la cual inicia

con el motivo de consulta, enfermedad actual, medicamentos ingeridos,

antecedentes personales de salud, intervenciones quirúrgicas, patologías de base,

antecedentes familiares, relaciones psicosociales, alergias.

 Revisión por sistemas: se realiza un examen físico detallado por cada sistema:

 Síntomas generales: fiebre, cambio en el peso, malestar general, apetito,

sudoración nocturna, insomnio, angustia.

 Sistema Respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,

obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna,

edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vomito, disfagia, pirosis,

diarrea, constipación, melena.

 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria,

nicturia, hematuria, dolor en fosas lumbares.

 Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frio o al calor, temblor,

somnolencia, sequedad de la piel.

 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,

parestesias.

 Informe de urgencias: información de como ingreso el paciente a la institución,

exámenes realizados, tratamiento indicado.

 Evoluciones clínicas cronológicamente: evoluciones medicas en horas y días

cronológicamente para tener trazabilidad del estado del paciente.

 Ordenes medicas: se identifican el plan de manejo intrahospitalario, tratamiento,

cuidados.

 Exámenes diagnósticos: se indican los exámenes, imágenes diagnósticas y todo lo

que se requiera para confirmar o descartar un diagnóstico y así instauran el

tratamiento.

 Interconsultas: se evidencian todas interconsultas con otras especialidades que

intervienen en diagnostico o tratamiento del paciente.

 Consentimientos informados: documento que firma o acompañante cuando el

paciente se encuentra impedido para hacerlo, donde aceptan o niegan la realización

de tratamientos, administración de medicamentos, realización de cirugías o

procedimientos invasivos o no invasivos.

 Informe de anestesias, procedimientos y patologías: registro de anestesia,

descripción quirúrgica de los procedimientos realizados, reporte de patologías

realizadas a muestras para confirmar diagnósticos.

 Evolución y cuidados de enfermería: notas de enfermería sobre el estado del

paciente, cuidados de enfermería.

 Aplicaciones de enfermería: registro de administración de medicamentos o gasto

de insumos por parte de enfermería.

 Epicrisis: al momento de la salida- egreso se realiza el resumen de todo lo

consignado en la historia clínica.

1: Establezca la importancia de cada uno de los elementos que conforman la

historia clínica.

Identificación del paciente: es importante ya que se debe tener claro a quien se está

atendiendo, para de esa manera ser más asertiva su atención.

Problema principal o motivo de consulta: es relevante ya que se sabe el porqué de la

consulta y poder iniciar exámenes y procedimientos que así lo requiera.

Enfermedad actual o anamnesis próxima: es de suma importancia, pues acá

encontramos la información que refiere las patologías y puedan ayudar en el cuadro que

presenta en su momento.

Antecedentes o anamnesis remota: su importancia prevalece en tener los datos de

todos los Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos), Antecedentes

ginecoobstétricos, Hábitos, Antecedentes sobre uso de medicamentos, Alergias,

Antecedentes, sociales y personales, Antecedentes familiares, Inmunizaciones. Pues

todas estas características son tenidas en cuenta frente a los posibles diagnósticos que

presente.
Revisión por sistemas: estos aspectos que son anotados pero que no tiene relevancia

en su momento frente a los síntomas o signos presentados, a futuro pueden llegar a ser

un punto a favor en el momento de un diagnóstico.

Examen físico: es importante ya que al tener el acercamiento al paciente en el examen

ayuda a tener una información más detallada frene a una afectación en la salud.

Resumen semiológico: relevante ya que da los puntos clave para el diagnóstico de una

patología, enfermedad o procedimiento que se necesite para el paciente.

diagnostico presuntivo: sindrómico: es el aspecto que determina cual será el proceso

que se llevará a cabo con el paciente.

Métodos complementarios: son fundamentales y fe gran importancias porque si una

serie de examen no se podrían dar a conocer cuál sería el diagnóstico del paciente y por

ende recibir el tratamiento que se necesite.

Diagnóstico definitivo: es parte fundamental ya que se define y confirma que

afectación tiene le paciente y como será manejado su caso con sus respectivas

especialidades.

Evolución: en los procesos es de gran importancias saber constantemente los signos

vitales del paciente , cambios físicos que pueda presentar, saber que especialidad lo está

tratando y tener un informe pertinente de estos, tener a la mano siempre los exámenes

que se le han realizado es importante para los cambios de turno, al igual que el

tratamiento que se está suministrando y la sintomatología y todo esto en entonos de

hospitalización es importante ya que así todos están en el mismo contexto en la atención

del paciente, y todo esto queda guardado en la HC para cuando tenga consultas por

medicina general u otra área.

Epicrisis: es un informe que se destaca por la salida de los pacientes de la institución de

salud la cual registra las altas vivas y los decesos, se pude denominar de gran

importancia ya que sería un resumen del evento crítico.

 Conclusiones

 La historia clínica es un documento fundamental en la captación de los hechos

acaecidos con el paciente, e independientemente de la especialidad, debe ser

manejada con la profesionalidad necesaria para captar objetivamente toda la

información de la implicación del paciente; Esta información tiene ciertas

cualidades que brindarán a quien la necesite una comprensión y conocimiento

profundo del tema, con el propósito de comprender o utilizar los conocimientos

adquiridos para lograr un objetivo, ya sea investigativo, educativo o judicial.

 Es de importancia obtener conocimiento acerca de la historia clínica y el cómo se

realiza la misma, ya que es el documento donde se plasma la atención y estado de

salud del paciente, teniendo en cuenta de igual forma que es un documento

obligatorio durante la prestación del servicio en salud, por lo que en el presente

trabajo se evidencia un concepto claro, una diferenciación entre la historia clínica

convencional o escrita con la actual la cual se encuentra digitalizada y de igual

manera los pasos que se deben tener en cuenta para una correcta realización de la

misma y de esta manera poder brindar una enseñanza y conocimiento a quien

requiera obtener un conocimiento asertivo ante dicho tema presentado.

 Referentes Bibliográficos

Resolución 1995 de 1999 (1999). “Por la cual se establecen normas para el manejo de la

Historia Clínica”. Diario oficial 43655 del 5 de agosto de 1999. Bogotá, Colombia, 5 de

agosto de 1999. Recuperado de

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N

%201995%20DE%201999.pdf

Resolución 839 de 2017 (2017). Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y

se dictan otras disposiciones. Ministerio de Protección Social, 23 de marzo de 2017.

Recuperado de https://achc.org.co/documentos/prensa/Resolucion%20No

%20839%20de

%202017.pdf

Celis, O. (2020). La historia clínica. (OVA). Escuela de Ciencias de la salud.

Recuperado dehttps://campus109.unad.edu.co/ecisa34/mod/hvp/view.php?id=455514

República de Colombia (1991) Constitución política de Colombia. Normatividad 5.

Actualizada con los Actos Legislativos a 2015, incluye las dos últimas reformas

constitucionales y Actos Legislativos expedidos por el Congreso de la República.

Consejo Superior de la Judicatura, Sala Administrativa. Editado por Corte

Constitucional, Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa – Cendo. Edición

2015.

http://www.corteconstitucional.gov.co/inicio/Constitucion%20politica%20de

%20Colombia%20-%202015.pdf
República de Colombia (2012) Ley estatutaria 1581 de 2012.

Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos

personales. http://wsp.presidencia.gov.co/Normativa/Leyes/Documents/LEY

%201581%20DEL%2017%20DE%20OCTUBRE%20DE%202012.pdf

República de Colombia (2020) Ley 2015 de 2020. Por medio del cual se crea la historia

clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones.

 https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Ley%202015%202020.pdf