CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

La menopausia no es una enfermedad, sino una de Omeprazol ocasionalmente cuando presenta

condición fisiológica que se produce en todas las dolor gástrico. Menarquia a los 13 años. Indagar

personas de sexo femenino. por antecedentes de PAP y mamografía; en este

caso están al día.
ANTECEDENTES
Al examen físico se debe evaluar:

En los últimos años ha aumentado la esperanza ● IMC (para poder evaluar baja de peso
de vida, con una proyección de posteriormente)
aproximadamente 82-83 años. Esto implica que ● PA
hay aprox. 30 años de vida luego de la ● Ginecológico (mamario y región genital –
menopausia, lo que implica esfuerzos por evaluar trofismo, lesión, especuloscopia y
garantizar una buena calidad de vida a estas tacto vaginal bimanual).
personas.
En este caso IMC 27; PA 120/80 y ginecológico
CASO CLÍNICO Y EVALUACIÓN normal.

Existen orientaciones técnicas del MINSAL

Mujer, 50 años, acude por bochornos, ánimo bajo,
(atención integral de la mujer en edad de
sudoración nocturna, dolor osteomuscular y
climaterio en APS).
sequedad vaginal.
Toda mujer entre 45-64 años y todas aquellas
Ocurre frecuentemente que las personas asumen
mujeres con falla ovárica prematura. Son
los síntomas como parte de la vida y no suelen
ingresadas en el programa por cualquier
consultar.
profesional de APS y hay herramientas que

EVALUACIÓN permiten enfrentar la consulta:

● MRS: escala autoaplicada validada en Chile,

Son fundamentales los antecedentes mórbidos
de uso internacional, que evalúa 3 dominios
porque determinan conductas en los ttos. Son
del climaterio (los puntajes son de 0-4)
importantes los antecedentes de cáncer por CI
o Vasomotor/somático
de terapia hormonal, presencia de útero, cirugía
o Psicológico
ginecológica, antecedente personal o familiar de
o Urogenital
trombosis, TBQ activo, RCV, FUR, método
anticonceptivo y GPA. El máximo es 44. En el caso clínico la usuaria tiene
37 puntos.
En este caso no tiene antecedentes de
importancia, no fuma, FUR enero 2021, multípara ● Anamnesis
de 2 partos vaginales (3,5 kg aprox), activa ● Examen físico
sexualmente, no consume fármacos a excepción ● Evaluación psicosocial
● Exámenes de laboratorio CLASIFICACIÓN DE STRAW

Define etapas que ocurren, considerando el

punto 0 como la menopausia. Varios años antes
de que se produzca la fecha de última regla hay
manifestaciones y cambios hormonales que
indican que el ovario está comenzando a fallar.
Hay irregularidades menstruales en 90% de
mujeres antes de la menopausia, El sangrado
uterino anormal y anemia muy frecuente sin
CONCEPTOS Y DIAGNÓSTICO causa estructural puede ser consecuencia de la
irregularidad y vulnerabilidad a la acción de las
INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA: cese de la función
hormonas. El inicio de síntomas es entre 5-7 años.
ovárica antes de los 40 años (ya no se usa
menopausia precoz). La presencia de síntomas a edades <50 años
requiere de diagnóstico diferencial y estudio de
MENOPAUSIA TEMPRANA: entre 40 y 45 años.
otras causas que podrían estar causando los
TRANSICIÓN MENOPÁUSICA: periodo de la vida en que síntomas.
declina hasta el cese completo de la función
Las alteraciones hormonales se pueden medir en
ovárica folicular. Antes de la amenorrea se puede
el laboratorio, pero no necesariamente se deben
comenzar con síntomas, lo que es indicación de
solicitar.
tto. Aparecen síntomas, con disminución
importante de la calidad de vida. Aumenta FSH y disminuyen los estrógenos.
Disminuye el conteo de folículos antrales.
El diagnóstico de menopausia es CLÍNICO.

Corresponde al cese permanente de la No se necesita que las mujeres estén en

menstruación (cese de amenorrea de 12 meses, menopausia para tratarlas, sino que la indicación
habiendo descartado otras causas orgánicas), de tto son los síntomas.
por pérdida de la actividad folicular ovárica.
Puede o no tener sintomatología característica. El riesgo de que presente ovulación al dar terapia

No todas las usuarias van a consultar por síntomas hormonal sin método anticonceptivo es el riesgo

y no todas van a presentarlos. de embarazo en edades “avanzadas”.

FISIOLOGÍA Es fundamental que el tto no sea solo dirigido a los
síntomas precoces, sino que considere los efectos
Se reduce el número de óvulos, con reducción de a largo plazo. Mujeres que inician
hormonas (estrógeno y progesterona) y aumento tempranamente terapia tienen mejores
de FSH por reducción feedback (-). El aumento de outcomes.
la FSH es un indicador bioquímico de la
PROBLEMAS ÓSEOS: luego de la menopausia se reduce
menopausia.
la masa ósea de forma acelerada. Esto dado que
La reducción de estrógenos asociado a síntomas los estrógenos reducen la actividad osteoclástica.
externos como estrés, ansiedad, falta de sueño, Sobre todo ocurre en quienes no hacen ejercicio
comidas condimentadas y el café o consumen lácteos.
desencadenan, a través la disminución de
PIEL Y MUCOSAS: piel seca, mucosas pálidas, fanéreos
serotonina y NE, un cambio en el setpoint de
de mala calidad. Ocurre en piel, y región vulvar y
regulación del hipotálamo. La capacidad de
vaginal. Los síntomas vulvar/vaginales deben
regulación se estrecha, por lo que ante un
consultarse dirigidamente. Frecuentemente las
estímulo se compensa el aumento de tº con
mujeres con dolor a la actividad sexual lo asumen
aumento de vasodilatación y sudoración,
como normal y es prevenible.
generando bochorno.
UROGENITALES: atrofia urogenital por
El hipoestrogenismo tiene relación directa con
hipoestrogenismo, incontinencia de orina de
niveles de serotonina y NE. Esto implica que
urgencia, mayor probabilidad de ITU.
cuando no se quieran o no se puedan usar
hormonas se pueden usar IRSN para síntomas RCV: aumenta, disminuye la tolerancia a la
vasovagales. glucosa, aumenta el peso a expensas del
perímetro abdominal, aumentan TG, LDL y
disminuye HDL con perfil aterogénico.

SNC: trastornos del sueño, con despertar precoz,

sueño ligero, sofocos nocturnos, fatiga irritabilidad,
depresión, disfunción cognitiva.

Los resultados de la terapia hormonal no son

inmediatos y demoran un par de meses en hacer
efecto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CONTINUACIÓN CASO CLÍNICO
● Precoces: llevan a consultar – bochornos,
irritabilidad, labilidad emocional. Alteración Diagnóstico: menopausia.
de flujo rojo, insomnio, síntomas psicológicos.
● Intermedios: atrofia vaginal, dispareunia, EXÁMENES EN APS
incontinencia de esfuerzo/urgencia, atrofia
● Según programa CV
piel, prolapso uterino.
● Mamografía: alta prevalencia de cáncer de
● Tardíos: osteoporosis, enfermedad coronaria y
mama; o presencia de cáncer de mama
Alzheimer.
estrógeno dependiente. Si se iniciará terapia
 hormonal es conveniente tener una TODE USUARIE CON INSUFICIENCIA OVÁRICA
mamografía de <1 año. PREMATURA TIENE INDICACIÓN DE TRH
● Hemograma – VHS, si hay sangrado anómalo. INDEPENDIENTE DEL PUNTAJE MRS.
● VDRL o RPR -VIH: parte del programa de salud
Una persona sana sin mucha sintomatología, con
de la mujer.
bochornos ocasionales, sin CI, ¿por qué no
● Perfil lipídico: aumento TG, por lo que si hay
ofrecer terapia hormonal si esta tiene beneficios a
riesgo trombótico elevado se debe usar vía
largo plazo más allá de los efectos que tiene
transdérmica. Permite determinar RCV y hacer
sobre pocos síntomas?
prevención.
● TSH: idealmente a todes, por sobreposición La TRH busca mejorar la calidad de vida por lo
síntomas hipotiroidismo y menopausia, pero no que se podría ofrecer a toda mujer que lo
es CI para terapia hormonal. requiera y no presenta CI.
● FSH: casos en que se requiere evaluar
fertilidad en la perimenopausia; dado que si Existe mitología sobre la TRH: engorda, aumenta
hay síntomas pero aún hay reglas, si se los pelos y genera cáncer. Todos estos son mitos.
suspenden los anticonceptivos podría haber
Es fundamental entregar la información suficiente
un embarazo si es que se produce ovulación
a les usuaries, en cuanto a riesgos, beneficios y
porque la terapia hormonal NO es
efectos para que este tome la decisión en base a
anticonceptiva; si la FSH no está elevada, se
información suficiente.
requiere buscar un método anticonceptivo sin
hormonas o con levonorgestrel. La FSH NO se
requiere para hacer el diagnóstico de
menopausia. La evaluación de la FSH debe
ser considerando el tipo de anticonceptivos (si
son orales combinados se debe medir en día 7
del placebo, si no es un método combinado
la FSH no debería estar bloqueada).
● PAP según protocolo: no es contraindicación
de terapia hormonal; pero es fundamental
que haya PAP al día.
● Eco ginecológica según protocolo
(preferentemente transvaginal).

ORIENTACIÓN TÉCNICA: LUGAR DE MANEJO

Indicación de TRH según protocolo

● Muy necesaria: MRS ≥15 ptos

● Adecuada: ≥8 puntos; o
o ≥8 somático
o ≥6 psicológico
o ≥3 urogenital
 Ventana de oportunidad: antes de los 60 años, a
<10 años desde el diagnóstico de menopausia,
dado que tiene cambios (+) en intermediarios
biológicos de enfermedad CV, menos eventos
coronarios e isquémicos, beneficios sobre
densidad mineral ósea, seguridad endometrial,
mejoría en la calidad de vida.

El hipoestrogenismo se asocia a daño endotelial,

irreversible a los 6 años. A los 10 años este puede
tener un efecto perjudicial. Si se da TRH el daño
endotelial no se produce.

o TRH: 1º línea de manejo – estrógenos. Es el

único fármaco con efectos beneficiosos a
largo plazo. Se puede considerar también
▪ Estrógeno + Progestina
▪ Tibolona

Otros fármacos que se podrían considerar si

rechazan TRH.

o Antihipertensivos
o Anticonvulsivantes
o Antidepresivos
MANEJO
● Tratamiento de patologías específicas
El manejo debe ser integral:
¿QUÉ PASA SI LA PERSONA TIENE ÚTERO?
CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA: se relacionan con una dieta
equilibrada, con aporte de calcio (1,2 gr) y Los estrógenos producen proliferación anormal
vitamina D (800 UI). Debe hacerse ejercicio del endometrio, por lo que para evitar esto se
150-300 minutos de ejercicio moderado a intenso agrega progestina. Esta antagoniza el rol
por semana. Se deben evitar situaciones estrogénico en el endometrio. La dosis y molécula
desencadenantes de cambio de de progesterona ocupada es distinta, por lo que
termorregulación (exposición al calor, OH, estrés, no tiene rol anticonceptivo, excepto dispositivos
café, tabaco y comidas condimentadas). con levonorgestrel 20 mcg/día.
Considerar y recomendar yoga y meditación, etc.
Hombres trans: si presentan una oóforectomía
FÁRMACOS: objetivo de terapia – tto de síntomas aumenta su RCV. Podría presentar menopausia si
vasomotores, atrofia urogenital; a largo plazo no hay cambios en sus órganos, sin embargo la
disminuye el riesgo de fracturas osteoporóticas, TRH no es ideal dado que en general no desean
efecto favorable sobre CV y es una ventana de los efectos de los estrógenos, sino que de la
oportunidad. testosterona. Para eso se hace manejo
sintomático y énfasis en el estilo de vida. Lo
fundamental es que las decisiones que tome sean CONTINUACIÓN CASO
con toda la información necesaria.
Vía transdérmica, esquema combinado continuo.
La vía transdérmica es más segura en
comparación con la vía oral porque se salta el
DURACIÓN DEL TTO
primer paso hepático. Tiene un efecto neutro
sobre el perfil lipídico, no aumenta los factores de Hasta que aparezcan contraindicaciones
coagulación. Se prefiere esta vía en mujeres con
riesgo trombótico. CONTRAINDICACIONES

*** insertar tabla ● Cáncer de mama o antecedentes personales

de este
ESQUEMAS FARMACOLÓGICOS ● Cáncer hormonodependiente
● Hepatopatía aguda
● COMBINADO SECUENCIAL: estrógenos o transdérmico
● Patología endometrial o cáncer de
continuo + progestina 10-14 días al mes.
endometrio activo
Efectos – sangrados (no siempre ocurre), para
● Sangrados irregulares de causa desconocida
disminuir el sangrado → esquemas trimestrales
● Deseo de dejarla por parte de le usuarie
que no tienen seguridad endometrial
● Antecedente de evento trombótico (TEP)
demostrada. Cuando se suspende la
progesterona puede haber descamación del ● Relativas: lupus, porfiria
útero y por tanto puede haber sangrado. Es
ideal para mujeres en transición menopáusica
con sangrado anormal o irregular, y la terapia
permite regular el ciclo.

La vía vaginal estrogénica se usa para control de

síntomas urogenitales.

● COMBINADO CONTINUO: mantiene amenorrea.

Estrógeno oral o transdérmico continuo +
progestina oral o vaginal continuo. Utilidad de
DIU medicado. Ideal en usuaries que ya llevan
más tiempo en amenorrea.
● TIBOLONA: esteroide sintético, regulador selectivo
de actividad estrogénica tisular. Tiene
actividad estrogénica, progestativa y
androgénica tejido-específica. Tiene un
efecto neutro sobre el endometrio por lo que
no se debe agregar progestina, tiene efecto +
sobre síntomas vasomotores y óseos, así como
sobre el deseo sexual. Tiene un efecto
orexígeno.
● BZ/EC: moduladores selectivos de receptores
de estrógenos (no hay en Chile).