HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE CON CARCINOMA HEPATOBILIAR POR ENFERMEDAD

HEPÁTICA CRÓNICA

Renata E. Rodríguez Rojo 2017-1608/10132472

Datos Generales
Nombre: BM
Edad: 51 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Dominicana
Estado Civil: Unión libre
Ocupación: Camionero

Motivo de Consulta
1. Ictericia
2. Prurito generalizado

Historia de la Enfermedad Actual

Paciente masculino de 51 años de edad con antecedentes mórbidos conocidos de
carcinoma hepatobiliar por enfermedad hepática crónica (Hepatitis B) con colocación de
prótesis por obstrucción biliar tipo Bilroth IV quien se realiza periódicamente colocación
de prótesis biliares como manejo sintomático de su cuadro. Este refiere se encontraba
estable hasta hace 4 años, cuando de manera progresiva comienza a tornarse ictérico,
iniciando en las escleras y luego la piel, aunado a prurito generalizado, motivo por el cual
acude a centro de su comunidad, donde tras estudios y evaluaciones, le diagnostican una
obstrucción biliar tipo Bilroth IV y le sugieren la realización de una CPRE diagnóstica y
terapéutica. En el día de hoy se decide su ingreso por parte del departamento de
gastroenterología para recambio de protesis.

Antecedentes
- Antecedentes Patológicos: Niñez: negados, Adolescencia: negados, Adultez:
anteriormente descritos.
- Antecedentes Heredofamiliares: Madre: fallecida- en trabajo de parto, Padre:
Fallecido de Ca de colón; Hermanos: 8, 1 fallecida por causa traumática, resto
aparentemente sanos. Hijos: 3, aparentemente sanos.
- Antecedentes Quirúrgicos: Laparotomía abierta exploratoria por herida con arma de
fuego (27 años).
- Antecedentes no patológicos: Alcohol: hábito etílico abandonado hace 4 años,
consumía diario 1 litro de ron por 45 años, Tabaco: negado, Café: negado, Drogas:
Cocaína abandonado hace 4 años.
- Antecedentes traumáticos: Fractura de fémur izquierda (20 años). Antecedentes de
hospitalizaciones: anteriormente descritos. Antecedentes de transfusiones: 1 pg (27
años).
- Antecedentes psiquiátricos: negados. Medicación actual: descrita anteriormente.
Inmunización: Covid-19 esquema completo. Alergias y reacciones adversas: negado.

Revisión por sistemas

Termometría clínica: NO fiebre. Peso corporal: NO pérdida de peso. Piel y anexos:
deshidratado, no se observan lesiones dermatológicas. Ojos: NO Ptosis palpebral, edema
periorbitario, alteración de la visión, no lagrimas, dolor, fotofobia. Oídos: NO alteración
de hipoacusia, dolor, tinnitus o prurito. Nariz: No secreción, obstrucción o dolor. Boca,
faringe y laringe: No resequedad, NO dolor, ronquera, ulceraciones, gingivitis,
sangrado, sialorrea. Cuello: NO dolor, limitación del movimiento, edema, tumefacción.
Sistema cardiovascular: No Disnea ni dolor torácico, No edema, palpitaciones,
ortopnea, ni disnea paroxística nocturna. Sistema respiratorio: No Tos, NO
expectoraciones, hemoptisis. Sistema GI: SI flatulencias, distensión abdominal, ictericia,
No constipación, Singulto, dolor abdominal, vómitos, melena, pirosis, anorexia,
evacuaciones líquidas, disfagia, regurgitación, hematemesis, hematoquecia, cambio en la
coloración de las heces. Sistema GU: SI dolor lumbar, NO disuria, anuria, polaquiuria,
nicturia, retardo del chorro de orina, oliguria, poliuria, hematuria, coluria, piuria,
incontinencia. S. hematológico: NO equimosis, NO sangrados, púrpuras o petequias. S.
Nervioso: No trastorno del sueño, dificultad con la postura, pérdida de memoria,
alteraciones de la conducta, NO convulsiones, parestesias, pérdida del conocimiento S.
Músculo esquelético: NO artralgias, ni presencia de mialgias.

Examen físico
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, eupneico, afebril,
deshidratado, que luce crónicamente enfermo, manejando signos vitales de: TA 110/60
mmhg, FC 75 lpm, SatO2 98% AA, FR 20 rpm. TEMP 37.0 C.
- Piel y anexos: deshidratado, con tinte ictérico en la piel, sin lesiones primarias ni
secundarias.
- Cabeza: normocefalica, no tumoraciones, ni hundimientos, cabellos bien
implantados, no atróficos.
- Ojos: no edema palpebral, simétricos, móviles, no endo o exoftalmo, escleras
ictéricas, conjuntivas sin alteraciones, no congestión conjuntival, cornea
 transparente, iris de aspecto y coloración normal, no evidencia de acúmulos de
pigmentos, pupilas simétricas, isocóricas e isorreactivas a la luz, reflejo
consensuado y corneal presente, músculos extraoculares intactos.
- Oídos: No sordera, no dolor, no tinnitus, no hipoacusia, no otorrea, signo de trago
y antitrago negativo, canal auditivo sin secreciones y membrana timpánica íntegra
y transparente.
- Nariz: No secreciones, no obstrucción aparente, no alteración del olfato, no
pólipos ni masas.
- Boca, faringe y laringe: Mucosa oral húmeda, no ulceraciones, gingivitis,
sangrado, ni sialorrea, buena higiene bucal, amígdalas eutróficas, sin placas ni
criptas, no cambio en el timbre de la voz, úvula central.
- Cuello: Cilíndrico, sin limitación de la movilidad, no doloroso, no rigidez de
nuca, pulsos carotideos presentes bilaterales 2 +, no ingurgitación yugular, no
soplos audibles, no ganglios palpables, tiroides palpable y no dolorosa, tráquea
central y móvil.
- Tórax: simétrico, normodinámico, normoexpansivo, no retracciones intercostales
ni subcostales, sin alteración aparente. Palpación: no masas, ápex cardiaco 5to
espacio intercostal con línea medio clavicular. A la Percusión no hipersonoridad
ni matidez en área pulmonar, no thrill, frémito táctil y vocal presentes, columna
dorsal sin desviaciones.
- Pulmones: normoventilados, murmullo vesicular presente, sin estertores añadidos,
frémito táctil y vocal presente.
- Corazón: Ruidos cardiacos regulares, R1 de intensidad y configuración normal sin
relación a soplo sistólico, R2 de intensidad y configuración normal sin relación a
soplo diastólico, no ruidos agregados, no desdoblamientos, soplos, galopes, frotes
ni thrill, punto de máximo impulso no desviado y no aumentado de tamaño.
- Abdomen en general: abdomen globoso a expensas de distensión abdominal y
panículo adiposo, cicatriz en línea umbilical media, no red venosa colateral, no
arañas ni telangiectasias, peristalsis presente de adecuado tono e intensidad,
depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial, no signos de rebote
o guardia, no organomegalia, no soplos, timpanismo presente, no ascitis, ángulo
costo-vertebral bilateralmente no doloroso, no hernias, no ascitis, signo de rovsing
negativo, Murphy negativo, puño percusión negativa.
- Columna Vertebral: No deformidad, no cifosis, lordosis ni escoliosis, no
alteraciones de movilidad, eritema o dolor a la palpación.
- Miembros Superiores simétricos, móviles, no dolorosos, no edema, masas, pulso
braquial y radial: presentes, simétricos, con buena intensidad (+), Manos: no
 cianosis, no hipocratismo, no hiperhidrosis, no temblor, no palidez, llenado
capilar normal, fuerza muscular conservada 5/5 según Escala de Daniels.
- Articulaciones y Tejido: No deformaciones; no rubor, dolor, edema ni
hipertermia, movilidad conservada, sin nódulos y con estructuras periarticulares
de aspecto normal.
- Tacto rectal: no valorado.
- Miembros Inferiores: simétricos, no edema, ni deformaciones ni masas, pulso
poplíteo, tibial posterior y pedio 2+ bilateralmente, fuerza muscular disminuida
4/5 según Escala de Daniels.
- Neurológico: Estado Mental: consciente, orientado, Escala de glasgow 15/15,
Nervios craneales: 1-12 grosamente intactos, Postura: decúbito supino, fuerza
muscular 5/5 de acuerdo a la escala de Daniels, no hallazgos alternantes ni
disociación sensorial. Signos de Brudzinski y Kerning negativos y no rigidez de
nuca.

Estudios complementarios
Analíticas: Hemograma: WBC 9.82, Hgb 11.6, HCT 32.8%, PLT 323, TP 11.2 INR 1.07,
TPT 31.8, , ALT 24.1, AST 50.4, BT 18.5 BD 8.7 BI 9.8, BUN 13.9, Creat 1.0, fosfatasa
alcalina 467.8, GGT 232.0, Glic 86.

Diagnósticos diferenciales
o Neoplasia hepática maligna
o Fibrosis focal
o Enfermedad metastásica difusa (pseudocirrosis)
o Esteatosis hepática
o Colangiocarcinoma intrahepático

Diagnostico definitivo
Carcinoma hepatobiliar por enfermedad hepática crónica.

Manejo
Se le realize al paciente una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con
recolocación de prótesis por obstrucción biliar tipo Bilroth IV.

Comentario
La enfermedad renal crónica se basa en la presencia de daño renal (es decir, albuminuria)
o disminución de la función renal (es decir, tasa de filtración glomerular [TFG] <60
ml/min por 1,73 m²) durante 3 meses o más, independientemente del diagnóstico clínico.
Debido al papel central de la TFG en la fisiopatología de las complicaciones, la
enfermedad se clasifica en cinco estadios sobre la base de la TFG: más de 90 ml/min por
1,73 m² (etapa 1), 60–89 mL/min por 1,73 m² (etapa 2), 30–59 mL/min por 1,73 m²
(etapa 3), 15–29 mL/min por 1,73 m² (etapa 4) , y menos de 15 mL/min por 1,73 m²
(etapa 5). El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma (HCC) es el tumor
primario hepático maligno más frecuente en el mundo. El 85% se desarrolla en el
contexto de la enfermedad hepática crónica y cirrosis de cualquier etiología,
especialmente la asociada con infección por los virus de la hepatitis B y C (VHB y
VHC). Es de pobre pronóstico y constituye la segunda causa de muerte relacionada con
cáncer en hombres y la sexta en mujeres. Las lesiones hiliares se dividen, según la
clasificación de Bismuth-Corlette, en 4 tipos (I-IV) de menor a mayor complejidad. Las
lesiones tipo I normalmente se solucionan con un drenaje unilateral y las tipo IV tienen
un pésimo pronóstico y en la práctica clínica se tiende a drenar el lóbulo
predominantemente obstruido mediante un drenaje unilateral.