REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO
ÁREA DE POST GRADO – NEFROLOGÍA

ANTICOAGULACION EN
HEMODIALISIS
Autor: Dra. Maria Oliveros

Caracas, septiembre de 2020

ANTICOAGULACIÓN EN HEMODIÁLISIS

La anticoagulación en hemodiálisis (HD) está dirigida a

prevenir la trombosis del circuito con los mínimos riesgos
posibles, para lo cual habitualmente se emplea heparina.
Los objetivos son utilizar la menor dosis posible para que el
dializador y la cámara venosa queden limpios de restos
hemáticos, y que al finalizar la sesión se pueda hacer
hemostasia de los sitios de punción del acceso vascular en un
tiempo prudencial.
MECANISMOS DE COAGULACIÓN
MECANISMOS DE COAGULACIÓN EN EL
CIRCUITO EXTRACORPÓREO

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
INTRINSECO DE CUAGULACIÓN

 Las plaquetas actúan en el lugar del daño

 Es regulada por diferentes inhibidores
vascular, adhiriéndose al colágeno.
naturales, antitrombina III, proteína C.
Interacción facilitada por el FvW.

En las membranas del dializador la

 La actividad de la antitrombina III esta adhesión no parece requerir la presencia del
promovida al unirse al sulfato de heparina FvW, es modulada por la absorción de varias
proteínas plasmáticas.
FACTORES QUE FAVORECEN LA COAGULACIÓN DE LA
SANGRE EN EL CIRCUITO EXTRACORPÓREO

Flujo sanguíneo
bajo

Uso de cámaras de
goteo (exposición al Hematócrito
aire, formación de elevado
espuma, turbulencia)

Tasa de
Infusión de lípidos
ultrafiltración
intradiálisis
elevada

Transfusión
Recirculación del
sanguínea
acceso vascular
intradiálisis
SIGNOS DE COAGULACIÓN DEL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
CONTROL DE LA COAGULACIÓN DURANTE LA DIÁLISIS

1. Inspección
visual

4. Medida del
2. Presiones en
volumen
el circuito
residual del
extracorpóreo
dializador

3. Aspecto
del
dializador
tras la
diálisis
CONTROL DE LA COAGULACIÓN DURANTE LA DIÁLISIS

1. Inspección visual. Vigilar los signos de

coagulación del circuito. Para visualizar mejor el
circuito extracorpóreo es útil perfundir suero salino
mientras se ocluye temporalmente la entrada de sangre
por la línea arterial para limpiar el sistema.

2. Presiones en el circuito extracorpóreo. Las lecturas de presiones

arteriales y venosas pueden cambiar como consecuencia de la coagulación
del circuito, dependiendo de la localización del coágulo. Una ventaja de
utilizar líneas con control de presión arterial después de la bomba de sangre
es que esta disposición permite emplear la diferencia entre la presión
posbomba y la presión venosa como indicador de la localización del
coágulo.
CONTROL DE LA COAGULACIÓN DURANTE LA DIÁLISIS

3. Aspecto del dializador tras la diálisis. La aparición de algunas fibras

coaguladas no es infrecuente, y a menudo los cabezales contienen pequeños
coágulos o depósitos blanquecinos, los cuales deben anotarse para usarse
como parámetro clínico de ajuste de la dosis de heparina. Es conveniente
utilizar una clasificación de la cantidad de coágulos que se aprecian en la
estimación visual (p. ej., < 10% de fibras coaguladas = grado 1; < 50%
coaguladas = grado 2; > 50% = grado 3).

4. Medida del volumen residual del dializador. En las unidades

que reutilizan los dializadores se emplean métodos manuales o
automáticos para determinar la pérdida de fibras por coagulación en
cada sesión. Esto se realiza comparando el volumen interno del haz
de fibras prediálisis y posdiálisis. Los dializadores adecuados para
su reutilización presentan una pérdida de fibras inferior al 1% en
cada una de las 5-10 primeras reutilizaciones.
USO DE ANTICOAGULANTES DURANTE LA DIÁLISIS

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diálisis sin anticoagulación.
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CONTROL DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE
DURANTE LA DIÁLISIS.

 Es importante comprender los principios de cómo pueden

usarse las pruebas de coagulación para controlar la terapia con
heparina. En algunos países los pacientes que presenten un
elevado riesgo de hemorragia, la necesidad de realizar
pruebas de coagulación se evita en vista de los altos costos
realizando diálisis sin heparina.

 Cuando se hacen pruebas de coagulación, la sangre debe

extraerse de la línea arterial, antes de cualquier perfusión de
heparina, para reflejar el estado de coagulación del paciente y
no el del circuito extracorpóreo. Es muy difícil obtener
valores de coagulación basales de un catéter venoso que haya
sido cebado con heparina, debido a la heparina residual del
catéter, y este aspecto rara vez se contempla.
 PRUEBAS DE COAGULACIÓN UTILIZADAS PARA
CONTROLAR LA TERAPIA CON HEPARINA

1. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): Sólo es útil para controlar la heparina no fraccionada. Pueden presentarse
resultados de falsa resistencia a la heparina debidos a valores elevados de factor VIII. Los valores basales pueden ser prolongados a
causa de un anticoagulante lúpico.

2. Tiempo de tromboplastina parcial en sangre total (TTP-ST): Similar al anterior, el TTP-ST acelera el proceso de coagulación
mediante la adición de 0,2 ml de reactivo actina SF (Thrombofax) a 0,4 ml de sangre. El alargamiento del TTP-ST se correlaciona
linealmente con la concentración de heparina en la sangre. No debe usarse para controlar la terapia con heparina de bajo peso molecular.

3. Tiempo de coagulación activada (TCA): Es similar al TTP-ST pero utiliza tierra silícea para acelerar la coagulación. El TCA es menos
reproducible que el TTP-ST, especialmente con valores de heparina bajos. El TCA sólo es útil para la heparina no fraccionada.

4. Tiempo de coagulación de Lee-White (TCLW): Se realiza añadiendo 0,4 ml de sangre a un tubo de cristal que se invierte cada 30 s hasta
que la sangre se coagulaEs el método menos deseable de control de la coagulación durante la hemodiálisis. Rara vez se usa en la actualidad.

5. Factor Xa activado: Es una prueba más sensible, propuesta para controlar la anticoagulación durante el uso de heparina de bajo peso
molecular
 TÉCNICAS DE ANTICOAGULACIÓN

 HEPARINA
No fraccionada (HNF)  INHIBIDORES DIRECTOS DE LA
De bajo pesomolecular (HBPM) TROMBINA
 SIN ANTICUAGULANTE  INHIBIDORES DE LA SERÍN-
 CITRATO PROTEASA
 HEPARINOIDES  PROSTANOIDES
Naturales  DIALISADORES Y CIRCUITOS
Sintéticos RECUBIERTOS CON HEPARINA
 TÉCNICAS DE ANTICOAGULACIÓN

HEPARINA NO FRACCIONADA

La HNF es una familia de polímeros de

polisacáridos altamente sulfatados, cuyo peso
molecular (PM) oscila entre los 4.000 y 40.000 MECANISMO DE ACCIÓN
Da, con una media de 12.000-15.000 Da.

Cambia la conformación de la antitrombina (AT

Produce una inactivación rápida de los factores de coagulaciónen particular el

factor Xa.

Estimula la agregación y la activación de las plaquetas

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS HEPARINAS
ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA NO
FRACCIONADA
Su acción se
inicia a los 3-5
minutos de la
administración,
con una vida
media de 60-90
minutos

La
administración
puede ser Heparina no La
fraccionada metabolización
continua o
se realiza
intermitente, 100 U = 1 principalmente
siendo esta
última modalidad
mg. en el endotelio
la más empleada

Actúa como
cofactor de la
antitrombina III,
la cual, pasa a
ser de un lento a
un rápido
inactivador de la
Trombina
 TIPOS DE HEPARINIZACION

Según la dosis:
Según el método de infusión:
› Heparinización estándar
› Heparinización continua
› Heparinización mínima
› Heparinización intermitente
› Hemodiálisis sin heparina
 TIPOS DE HEPARINIZACION

HEPARINIZACION INTERMITENTE

1. Se realiza un bolo de 50u/kg = 0.5 mg/kg

2. Administracion intermitente de 500 a 1000 u

(0.5-1.0mg)/hora o cada 2 horas dependiendo de

la duracion de la sesion

Desventaja: picos con riesgo de sangrado y valles con riesgo de

coagulacion
 TIPOS DE HEPARINIZACION

HEPARINIZACION CONTINUA

 Dosis inicial: 2.500-5.000 unidades o 50 u/kg.

 Esperar 3-5 min antes de iniciar hd para dispersar la
heparina.
 Mantenimiento: perfusión de 500 – 3000, promedio
1200 u/h, hasta entre 15 y 60 minutos antes de finalizar
la diálisis.
 Control TTP cada hora. Debe estar 80% mas del basal.
Al finalizar 40% mas.

Es ideal no tiene picos ni valles, menos dosis de heparina que la

intermitente
 TIPOS DE HEPARINIZACION

HEPARINIZACION MINIMA

Se recomiendan para pacientes con un ligero riesgo de

hemorragia, cuando el riesgo es crónico y prolongado y
cuando el uso de diálisis sin heparina no ha resultado DOSIS DEL TRATAMIENTO
satisfactorio por coagulación frecuente.
Una dosis inicial de 750 U seguida por una perfusión
continua de heparina de 600 U es la mejor técnica para
administrar una heparinización mínima, pues la
perfusión continua evita los altibajos de los tiempos de
coagulación, que son inevitables con las terapias en
dosis repetidas
 DIÁLISIS SIN HEPARINA

MÉTODO
 Purgado inicial con s.
salino + 3000 U/ (30 mg/l) de
HNF.
INDICACIONES DE LA  Perfusión con suero salino
DIÁLISIS al 0,9%, 100-300 ml cada 15-
SIN HEPARINA 30 minutos.
‘Pericarditis
Cirugía vascular o cardíaca
Es el método de elección Cirugía ocular (retiniana o
cataratas)
en pacientes con
hemorragia activa, con Trasplante renal
riesgo moderado de Neurocirugía
hemorragia, o en los que el Coagulopatías
uso de heparina está Trombocitopenia
contraindicado Hemorragia activa
En muchos centros, diálisis de
rutina en pacientes agudos
 TÉCNICAS DE ANTICOAGULACIÓN

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Las HBPM proceden de la fragmentación de la

heparina convencional por métodos químicos o
enzimáticos, con un PM que oscila entre los 3.600 y MECANISMO DE ACCIÓN
los 8.000 Da, y con algunas diferencias entre ellas en
la estructura, vida media y propiedades
farmacológicas

Inhibición del factor Xa Efecto antitrombina

Acción antitrombótica Acción anticoagulante

TIPOS DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
 TÉCNICAS DE ANTICOAGULACIÓN

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Dosis única en bolus al inicio de diálisis. 20-40 DESVENTAJAS VENTAJAS

mg son capaces de mantener la actividad
antitrombótica durante una sesión de hasta
seis horas. No precisa su
monitorizacion

Menos riesgo de
sangrado

Alto costo Vida media mas

larga que la HNF
Efecto
anticoagulante po
r Menos efectos
mas de 10 horas
adversos
CARACTERISTICAS DE LAS HEPARINAS
EFECTOS ADVERSOS DE LAS HEPARINAS

HIPERPOTASEMIA HEMORRAGIAS

REACCIONES TROMBOCITOPENIA
ANAFILACTOIDES
HEPARINAS

ANTIDOTO:
PROTAMINA 1
MG
NEUTRALIZA
PRURITO LIPIDOS 90-115 U DE
HEPARINA
OSTEOPOROSIS
 ¿HNF o HBPM?

Para la elección del anticoagulante en HD hay que partir

de la base que varios trabajos, incluidos metaanálisis, indican
que eficacia (prevención de la coagulación del sistema) y
seguridad (aparición de complicaciones hemorrágicas) son
similares con ambos tipos de heparina, por lo que serán los
criterios anteriormente comentados los que se tengan en
cuenta para la prescripción. En general, el precio más elevado
de las HBPM respecto a la HNF es por último otro dato
aconsiderar.
 ANTICOAGULACIÓN CON CITRATO

 Descrita por primera vez por Morita y cols. en 1961

 Fundamento: el Citrato inhibe la cascada de la coagulación mediante
unión al Ca++.
 Técnica segura, con el beneficio adicional de menores
complicaciones hemorrágicas comparado con la Heparina en dosis
bajas (Flanigan y cols, 1987)
 En diálisis de 8 h es segura y eficaz (Clark y cols. Clin J Am Soc
Nephrol 3: 736-742, 2008).
 HEPARINOIDES

1. Naturales (Danaparoide) No disponible

2. Sintéticos: Fondaparinux (Arixtra® GSK)

 HBPM sustituida por Fondaparinux

 Dosis inicial: bolo único de 2,5 mg
 Anticoagulación eficaz
 Niveles de anti-Xa prediálisis bajos (0,36 UI/ml), pero suficientes
para limitar el riesgo de tromboembolismo
 96% de las sesiones sin problemas de coagulación del circuito
  INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA 

 Su eliminación es exclusivamente renal, y su acción se

monitoriza mediante el TPTA.
 La hirudinas no hacen reacción inmunológica cruzada con la
heparina, por lo que pueden ser utilizadas en pacientes con
TIH tipo II.
 PEG-hirudina y Lepirudina son las más estudiadas en HD,
pero tienen el inconveniente de la elevada vida media en
estos pacientes (48 horas), lo que limita su empleo por el
elevado riesgo hemorrágico.
AGENTES ANTICOGULANTES
AGENTES ANTICOGULANTES
 IA S …
RA C
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