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Nota de Progreso: SOAP

■ Subjetivo: Descripción subjetiva del paciente sobre su
malestar. Lo que el paciente expresa. Identificar
verbalizaciones con (Vt.)

■ Objetivo: Observaciones objetivas del terapeuta sobre el

paciente. Lo que el terpeuta percibe a través de sus sentidos
siendo objetivo. Se reporta utilizando el estado mental como
formato. Debe describer cada área pertinente al estado
mental (ver documento adjunto).

■ Assesment: Lo que se trabajá en session y evaluación de

progreso. Temas discutidos, tareas realizadas, ejercicios,
etc. Todo lo relacionado a esa session terapéutica.

■ Plan: Agenda para próxima sesión, tareas asignadas, temas

a trabajar, referidos, próxima cita, etc. Todo lo relacionado a
lo planificado para la próxima intervención.
M. Liquet
+
SOAP: Ejemplo

■ S: Se interviene com María en sesión individual de

seguimiento, ésta indica que tiene dolor de cabeza y se
siente enferma razón por la cuál cree estar irritable. “No
estaría tan mal si no fuera porque no dormí nada…me quedé
hasta tarde ayudando a mi hermana con un trabajo, aún
estando así enferma y cansada…no sé decir que no…el
mismo problema de siempre”vt.

*Si fuera una nota de entrevista inicial añadimos al comienzo de

la nota datos demográficos como por ejemplo: María, fémina de
30 años de edad, referida por su médico generalista, asiste
puntual a sesión inicial acompañada por su pareja.

M. Liquet
+
SOAP: Ejemplo (cont.)
O: Parrafo el cual describe lo presente al momento de la
sesión en relación a estas 15 áreas, las cuales son evaluadas
implícita o explícitamente a lo largo de la sesión. (ver
documento adjunto para ejemplo de redacción por área)
I. Appearance (observed)
II. Behavior (observed)
III. Attitude (observed)
IV. Level of Consciousness (observed)
V. Orientation (inquiered)
VI. Speech and Language (observed)
VII. Mood (inquiered)
VIII. Affect (observed)
IX. Thought Process/Form (inquiered)
X. Thought Content (inquiered/observed)
XI. Suicidality and Homicidality (inquiered/observed)
XII. Insight and Judgment (inquiered/observed)
XIII. Attention Span (inquiered/observed)
XIV. Memory (inquiered/observed)
M. Liquet XV. Intellectual Functioning (inquiered/observed)
+
SOAP: Ejemplo (cont.)
O: La paciente se observa aseada y su vestimenta es
apropiada para la ocasión. María mantiene contacto visual
adecuado, su actitud es una cooperadora y su nivel de
conciencia es alerta. Se encuentra orientada en espacio,
tiempo, persona y situación, su lenguaje es espontáneo, a una
velocidad aumentada, con un tono alto y buena articulación. Su
ánimo es uno deprimido, congruente con su afecto triste. Su
proceso y contenido pensamiento es lógico y coherente. El
paciente niega ideación suicida y homicida al momento de
evaluación. Su juicio e introspección son adecuados. Se
observa distraída, su memoria inmediata, reciente y remota se
encuentran preservadas. Se infiere una capacidad intelectual
promedio.

*Las 15 áreas deben ser evaluadas en cada sesión y reportadas

utilizadando los descriptores sugeridos por área en documento
adjunto.
M. Liquet
+ SOAP: Ejemplo (cont.)
■ A: Se trabajó en identificación y expresión de emociones
relacionadas al evento desencadenante. Se trabajó en
introspección sobre relación entre sintomatología físiológica
y emocional mediante registro de pensamientos. Se
completó agenda de activación conductual que incluye
inversión de tiempo en actividades placenteras. María
muestra un patrón de dependencia y búsqueda de
aceptación, sin embargo muestra adelantos en introspección
e identificación de pensamientos disfuncionales.

■ P: María va a monitorear el uso del tiempo en su agenda

para actividades placenteras, se le dará seguimiento en
sesión. Hará el ejercicio de decir “no” en al menos una
situación social, lo reportará en su agenda y se discutirá en
sesión. Se continuará trabajando en el registro de
pensamientos. Se completa referido para evaluación
nutricional. Restan 5 sesiones de cobertura por su seguro
M. Liquet médico. Próxima cita martes 8 de abril 10am.