Apendicitis

La apendicitis es la urgencia quirúrgica más frecuente en los niños.

- Anualmente se producen 86 casos por cada 100,000 niños.
El riesgo general a lo largo de la vida es del 8% con un valor máximo
en la edad de adolescencia.
Sexo: Hay un ligero predominio masculino (55% - 60%).

Fisiopatología y Evolución Natural

El apéndice sirve de:
- Reservorio de la flora intestinal normal.
- Tiene la mayor concentración de tejido linfático
asociado al intestino (GALT).
La inflamación del apéndice es resultado de un proceso
obstructivo.
Solo la mitad de los casos han reportado obstrucción luminar por heces, fecalitos,
hiperplasia linfática o neoplasias.
Otros fenómenos relacionados: Aumenta en verano, región, raza, genética y ambiental.
Apendicitis por bacterias como Yersinia, Salmonella y Shigella, Virus de la parotiditis.
Los antecedentes familiares multiplican por tres el riesgo y los factores genéticos 30% de
riesgo.
La evolución natural de una apendicitis no tratada es la perforación y abscesos.
¿Solución sin tratamiento? Casos de apendicitis recurrente o crónica.
Los niños se presentan más frecuentemente con una perforación:
- 82% perforadas en menores de 5 años y 100% en niños de 1 año.

Manifestaciones Clínicas
En su presentación típica comienza con la anorexia y el dolor peri umbilical vago.
- La presentación clínica se da en menos de la mitad de los pacientes.
¿Por qué un dolor peri umbilical vago? Es de origen nervioso visceral y se refiere la
dermatoma común de los ganglios dorsales torácicos 8º - 10º.
El dolor “migra” hacia el cuadrante inferior derecho:
- El dolor no migra.
- La migración se da por la inflamación del apéndice
irrita el peritoneo local.
Punto de McBurney: 4 a 5 cm de la apófisis iliaca superior
anterior a lo largo de una línea desde la apófisis hasta el
ombligo.
Signo de Rovsing: Dolor en CID debido a la palpación.
Signo del Obturador: Dolor en CID con la flexión y rotación interna de la cadera derecha.
Signo del Psoas: Dolor en CID en decúbito izquierdo y se extiende la pierna derecha.
- Un signo positivo indica una apendicitis Retrocecal.
Signo de Dunphy: Dolor en CID con la tos
Prueba de Markle: Dolor con la sacudida del talón o flexión dorsal
del pie derecho.
Es más típico las nauseas que conducen al vómito, pero es
inespecífico.
Diarrea: EN la apendicitis perforada, pero puede confundirse con
gastroenteritis.
- ¿Cómo diferenciar de una gastroenteritis? Antecedente de episodios repetidos de
vómito y diarrea.
Los ruidos intestinales son inespecíficos: Ausentes en una perforación e hiperactivos en
gastroenteritis.
La fiebre es frecuente y generalmente baja: En la alta es más frecuente en rotura
apendicular.
¿Cuál es el objetivo de las pruebas de laboratorio? Evaluar el
estado general de la inflamación.
- La elevación leve es la más frecuente.
- Muy elevada una perforación u otro diagnóstico.
En la orina estará concentrada por deshidratación, cetonuria por ayuno.
Los electrolitos séricos, enzimas hepáticas y estudios de función hepática serán
normales.

Puntuaciones del Riesgo de Apendicitis

Los puntajes están diseñados para estimar el riesgo de apendicitis.
- AIR es preferible en niños pequeños.
- Score de Alvarado mejor en adolescentes.
PAS y Score de Alvarado una sensibilidad y especificidad
entre el 70% - 90%.
¿Mujeres adolescentes? Serán menos fiables, habrá que
investigar más.
Las puntuaciones NO son lo suficientes para el diagnóstico,
se requiere el uso de imágenes.
- Solos para separar a los pacientes en alta, pruebas de imagen o cirugía.

Estudios de Imagen
Las imágenes suelen ser necesarias para reducir una apendicectomía negativa o un
diagnóstico erróneo.
Las radiografías simples demuestran la existencia del fecalito en el 5% - 15% de los
pacientes.
- Solo se recomiendan en sospecha de obstrucción intestinal, masa o
neumoperitoneo.
La ecografía es una modalidad rápida, sin contraste ni
radiación.
- Signos de apendicitis a la ecografía: Apéndice con
líquido no comprimible más de 6 mm, apendicolito,
líquido periapendicular o pericecal y aumento de la
ecogenicidad periapendicular.
¿Desventajas de la ecografía? Operador dependiente y baja disponibilidad.
Los hallazgos en una ecografía se clasifican en categorías: 1 (Observo apéndice normal),
2 (No observo apéndice ni signos de apendicitis), 3 (No observo apéndice pero si signos de
apendicitis) y 4 (Apendicitis con o sin absceso).
La TAC se ha convertido en la prueba ideal en el adulto, teniendo en cuenta la radiación.
Por la radiación, la ecografía es la primera opción.
- ¿Cuándo TAC? Si la ecografía no proporciona suficiente
información para un diagnóstico.
La RM es una interesante alternativa, pero es costosa, se necesita
sedar, baja disponibilidad.

Diagnósticos Alternativos
Gastroenteritis: El diagnóstico que se realiza cuando no hay apendicitis.

Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis comienza con líquidos IV y antibióticos de amplio
espectro.
El tratamiento puede separarse en si es una apendicitis perforada, no perforada o
perforada con un absceso bien formado.

A. No Perforada - Apendicectomía
En la historia el tratamiento de la apendicitis ha sido la apendicectomía urgente.
- ¡Hoy en día no es tan urgente! Realizarla al otro día no tiene repercusiones
negativas.
- Las apendicectomías de noche ya no están justificadas.
La mayoría de apendicectomías, 90%, se realizan por
laparoscopía.
La laparoscopia reduce las infecciones de las heridas y el riesgo de
obstrucción adhesiva post operatoria.
La técnica más frecuente es una apendicectomía de tres puertos: Un puerto para la
cámara y otros dos de trabajo.
Otra técnica es de una sola incisión: con su beneficio estético.
Después de la apendicectomía para una apendicitis no perforada: No se necesita ni se
recomienda una dosis adicional de antibiótico.

Tratamiento Médico
Tratamiento médico: Tratar una apendicitis sin complicaciones sin apendicectomía.
- Solamente con antibióticos.
En adultos se asocia con una alta recurrencia.
La cifra de éxito del tratamiento médico oscila entre el 75% y el 80%.
Un apendicolito ha sido un indicador adverso para el tratamiento con antibióticos solos.
Indicadores de fracaso del tratamiento médico son:
- Dolor abdominal por más de 48 horas.
- Leucocitosis mayor de 18,000.
- Aumento pronunciado de formas en banda.

Apendicitis Perforada
Definición de Perforación: Agujero identificable en el apéndice o
un fecalito en el abdomen.
En apendicitis perforada los pacientes requerirán tratamiento
antibiótico post operatorio al menos hasta la resolución clínica.
Tradicionalmente el tratamiento antibiótico triple: Ampicilina, Gentamicina y
Clindamicina.
- La monoterapia con Pipetazo es igual de eficaz, como también Cefotaxime con
Metronidazol.
La transición temprana a AB orales es tan eficaz como un tratamiento prolongado por
IV.
Tres estrategias generales en la apendicitis perforada: Solo antibióticos, antibióticos
seguidos de una apendicectomía y una apendicectomía en el momento de presentación.
¿Cuál es el fundamento de primero antibióticos y después
cirugía? Evitar una operación difícil durante el máximo
proceso inflamatorio.
Comparación de la apendicectomía temprana y tardía:
- Operación tardía menos complicaciones, infecciones
de heridas, abscesos u obstrucciones.
¿Usar irrigación durante la intervención? No hay ventaja de irrigar frente a una
contaminación peritoneal.

Absceso en la Presentación
Es un desafío el niño con absceso bien definido en las imágenes.
Permitirá una operación menos mórbida la aspiración con o sin
drenaje del absceso y después una apendicectomía.
Se ha demostrado que NO es útil cultivar el líquido ni tampoco instilar de Tpa los
abscesos.
En los niños con apendicitis perforada y un absceso no hay diferencia entre una
apendicectomía temprana a una tardía antes de AB.