Clase Virtual sobre Equipo de Familia en el Dispositivo de Hospital de Día Vespertino

Lic. Natalia Neo. Coordinadora del equipo de Familia.

Del surgimiento y sus características

En el dispositivo de Hospital de Día con pacientes psicóticos, se trabaja con familias de cada
paciente en particular. En el transcurrir de la tarea se percibió la necesidad de las diferentes
familias de tramitar sus angustias, ansiedades, preocupaciones, no logrando abarcar con este
espacio la tramitación de dichas problemáticas.

El presente trabajo muestra la construcción de una nueva dinámica, en este dispositivo, con
familias. Enlazando la experiencia profesional de la Coordinadora del equipo de familia, quien
ha participado de asambleas multifamiliares en Italia, país en el cual las terapias de este tipo
están expandidas ampliamente, surgen estas reflexiones.

La dinámica previa a la cual se incorpora esta particular construcción, se fundamenta en la

lógica del trabajo de Hospital de Día que se sustenta en la tarea en equipo, cuyo horizonte es
“la existencia de un proyecto terapéutico adaptado a cada sujeto que se va formulando a
través de sucesivos ajustes…La coexistencia temporal en la institución de todos los miembros
del equipo y de todos los pacientes lo que unifica el universo comunicacional del conjunto… La
inclusión activa y permanente de las familias en el tratamiento del designado paciente…”

El objetivo del trabajo con las familias es que los familiares colaboren en el tratamiento del
paciente, disponiendo de un espacio para reducir ansiedades, modificar vínculos cristalizados
en la familia, salir del ámbito endogámico, estableciendo lazos sociales terapéuticos.

¿Por qué y para qué surge el equipo de familia?

El equipo de familia surge debido a que trabajamos en un dispositivo integrado por pacientes
que no todos se pueden hacer representar por la palabra. Pacientes que se les dificulta
situarse en el discurso.

Es justamente la metáfora paterna la que instala las leyes del lenguaje. Es lo que permite que
el sentido discurra, que equivoque. Es lo que hace que el sujeto sea un sujeto del lenguaje. Y es
esto lo que no ha operado en estos pacientes.

Es por esto, que se piensa en el armado de un equipo de familia para trabajar con ellas. Esto
implica que no solamente tiene que ser tratado el paciente sino que su familia también. Si el
paciente cambia, la estructura familiar también se modifica y viceversa.
¿Cómo hacer espacio para la familia?, ¿cómo hacer espacios en la familia?, ¿para qué trabajar
con las familias? Estas preguntas llegaron a mí en el momento en el que tuve que pensar en el
armado de un dispositivo para las familias de los pacientes que están en tratamiento en el
Hospital de Día Vespertino.

El objetivo de trabajar con las familias es implicarlas a estas en un trabajo para que colaboren
con el tratamiento del paciente, intentamos modificar algunos de esos vínculos familiares
cristalizados; trabajamos con lo más familiar de cada familia.

A qué llamamos Dispositivo de familia

Pensar un dispositivo que escape a la organización, a lo orgánico, para que no quede reducido
a un mero horario o a cuerpos deshabitados; fue lo que me orientó desde un comienzo.
Considero que deseo de analista y orientación, es lo que hace que haya hacia dónde ir.

Esto, indudablemente, nos lleva a pensar en la necesidad de armar dispositivo. Considero al

dispositivo como aquello que se dispone por el encuentro; lugares que se disponen por el
encuentro, es decir, el encuentro dispone lugares. El compartir, el participar: es por la parte,
no por el todo.

Pienso al dispositivo de familia como soporte; como límite a la locura; como lugar que puede
producir cruce de dimensiones. Cruce de dimensiones, entre lo real, lo simbólico y lo
imaginario.

Si entonces, el dispositivo es un tratamiento para la locura y el goce; ¿cómo construir espacio

para el ser hablante?, ¿cómo producir otro lugar de lo mismo?

A partir de esto dispuse entrevistas individuales con las familias y encuentros que posibiliten
reunir a todos los familiares; a estos encuentros los nombraré: Asambleas Multifamiliares. Por
lo tanto, el equipo de familia interviene en diferentes momentos del tratamiento del paciente
dentro del Dispositivo de Hospital de Día. Luego detallaré estos diferentes momentos.

A qué llamamos familia

Lo familiar es aquello que proviene del discurso del Otro, siendo lo más propio del sujeto y que
hasta puede tornarse ajeno, cobrando un matiz de siniestro.

Muchas veces un pasaje al acto o un actingout son respuestas de un sujeto sumergido en lo

ilimitado del goce del Otro y estos pasajes al acto o actingout son respuestas que funcionan ahí
donde no hay posibilidad de mediatización de la palabra, donde no hay límite con el Otro,
donde el sujeto se encuentra preso.

En esta constelación familiar intentamos recortar lo que se repite, lo que insiste, el síntoma
familiar y es esta vía la que nos posibilita producir algún cambio en la economía familiar.
Economía familiar donde el goce suele invadir.
Intentar producir un pasaje de la organización familiar existente a un ordenamiento otro.

Sobre los involucrados

La psicosis presenta las siguientes características comunes en diversos grados, a saber:

- dificultad para establecer lazo social

- dificultad de organización espacio – temporal

- la presencia de limitaciones que impone la enfermedad, que con el transcurso del

tiempo se van intensificando

- la presencia de determinadas particularidades: temas recurrentes, obsesiones, ansiedades.

Asimismo, en los familiares podemos encontrar temáticas en común:

- diferenciar entre dirigir y ordenar

- temor al futuro

- las expectativas que depositan en el paciente

- las dificultades “del peso que tiene estar y poder soportar” la enfermedad del paciente

- dificultad que tienen para poner límites

- discriminar entre exigencia y motivación frente a determinadas conductas

- la dificultad de no poder discriminar si el paciente no quiere o no puede

- la posición (de objeto) en el que se coloca al paciente

- poder discriminar entre las expectativas del propio paciente y las expectativas de los
miembros de la familia.

¿Cómo está organizado el equipo de familia?

El equipo de familia está organizado por una coordinadora y un equipo de terapeutas.

Los diferentes momentos del tratamiento del paciente donde interviene el equipo de familia

- en el proceso de admisión
- durante el tratamiento (entrevistas individuales y/familiares de los integrantes de cada
familia y dispositivo de Asamblea Multifamiliar)

- en el proceso de alta del paciente.

El equipo de familia, comienza a intervenir en el proceso de admisión del paciente. Este es el

primer contacto que tiene el equipo de familia con los familiares.

Una vez que el equipo decide el ingreso del paciente, la coordinadora del equipo de familia
tiene una primera entrevista, durante el proceso de admisión del paciente, con los familiares
del mismo. Los objetivos de este primer encuentro son:

- Tener un primer acercamiento con la familia, para poder a partir de esta primera
entrevista elucidar los entramados familiares y visualizar en qué lugar se encuentra el paciente
en el discurso familiar.

- Les comentamos de qué se trata el tratamiento en el dispositivo hospital de día, le

acercamos el teléfono del servicio, nombres y apellidos de algunos coordinadores a quienes
ellos podrán dirigirse en caso que lo requieran.

- Familiares y paciente firman conjuntamente el ingreso al tratamiento de hospital de

día.

Una vez que el paciente es admitido y comienza con el tratamiento, la coordinadora del equipo
de familia, asigna a cada paciente un terapeuta que atenderá a la familia del paciente
asignado. El terapeuta que atiende a la familia, no es el terapeuta que atiende al paciente. Esto
se debe a que apuntamos a que el paciente tenga su espacio con su terapeuta y así evitar
situaciones donde el paciente crea que el terapeuta hace algún tipo de alianza con su familia.

Si el paciente no cuenta con un familiar o allegado, no puede ser admitido al Dispositivo de

Hospital de Día, debido a que es una semi-internación, en un Hospital Público General.

Tomamos como “familiar” no exclusivamente al vínculo sanguíneo, sino que también puede
ser cualquier persona allegada y que tenga incidencia en el paciente.

Una vez que el paciente ya está inserto en el dispositivo, el equipo de familia comienza a
trabajar con la familia en entrevistas individuales con la familia. En caso que consideremos
necesario trabajar conjuntamente con el paciente y la familia, se harán entrevistas con ambos.

A continuación se detallarán los objetivos de los distintos espacios en los que trabaja el Equipo
de Familia dentro del Dispositivo de Hospital de Día

Objetivos de las entrevistas familiares dentro del proceso de admisión:

- comentamos de que se trata el dispositivo de hospital de día

 - relevamos datos de la familia y del paciente

- firman contrato de responsabilidad tanto el familiar como el paciente

Objetivos de las entrevistas individuales:

- funcionan para ordenar a la familia

- colaboración de la familia en pos del tratamiento del paciente

- brindamos información en caso que sea necesario

- bajamos el nivel de exigencia, en caso que lo hubiera

Objetivos de las asambleas multifamiliares:

- identificamos familias para luego trabajar de forma individual

- brindamos información necesaria y los criterios de uso sobre el proceso salud

enfermedad

- facilita el intercambio del grupo para ampliar sus redes sociales

- colaboración de la familia en el tratamiento del paciente

Objetivos de las entrevistas familiares dentro del proceso de alta:

- aclaramos que no se trata de una cura definitiva

- firman alta tanto el paciente como el familiar responsable

- explicamos que está en proceso de alta y que continuará en seguimiento, y que no se

trata de un alta definitiva

Espacio de Supervisión:

- Las Supervisiones se realizan una vez al mes; sirviendo estas para repensar la
orientación del tratamiento de la familia dentro del Dispositivo de Hospital de Día.
En las entrevistas individuales que tenemos con las familias, se trata de ir escuchando lo que le
pasa a cada familiar con la problemática del paciente, pero siempre enfocándonos en pos del
paciente y no en una terapia individual a ese familiar.

Las familias, generalmente, tienen la creencia de que sus hijos son “vagos”, “caprichosos”,
“como niños” y es todo un trabajo que vamos haciendo en las entrevistas para que ellos se
vayan encontrando con que lo que le pasa al paciente es efecto de su mal-estar psíquico, de su
“locura”.

Cuando decimos nivel de exigencia, nos referimos a que, muchas veces, los familiares quieren
que los pacientes trabajen, estudien, ordenen su pieza, que no estén todo el día en la cama,
etc y no pueden entender que el paciente no puede y no que no quieren.

Muchas veces, la familia, cree que le está haciendo un bien, por ejemplo, insistiéndole al
paciente para que trabaje o haga alguna actividad y con lo que nos encontramos nosotros es
que eso el paciente lo vive con mucha exigencia y en algunas oportunidades las voces lo anula
aún más.

El mecanismo de Renegación es una lógica imperante en estas familias. Afirmaciones

coaguladas de sentido que presentan mucha fijeza y donde no hay pregunta alguna. Una de
nuestras funciones es hacer que vacile esa lógica certera de renegación que la familia tiene y
que es desde ahí desde donde leen a la problemática del paciente sin ellos implicarse en nada.

En algunas familias es muy complicado lograr su participación, ya sea a las entrevistas

individuales como su concurrencia al espacio de las asambleas multifamiliares.

A las Asambleas Multifamiliares convocamos por nota, dicha nota se la damos en mano a cada
paciente, para que este se la haga llegar al familiar. En cada entrevista individual que tenemos
con la familia, recordamos el espacio. Hay veces, que hacemos llamados telefónicos
convocando su participación a algún espacio familiar.

Otro de los espacios, durante el tratamiento, con el que cuenta el equipo de familia, son estas
Asambleas Multifamiliares.

Las Asambleas Multifamiliares se realizan una vez al mes, con una duración de una hora y en la
que son invitados todos los familiares de los pacientes que están en tratamiento.

Es un espacio, para nosotros, importantísimo, porque este espacio promueve la circulación de

la palabra. Espacio, donde los familiares pueden decir, muy libremente, lo que les pasa,
compartir su mal-estar, hacerse preguntas y escucharse entre ellos. Esto les permite poder ir
comprendiendo, un poco, de qué se trata lo que les pasa a sus hijos, hermanos, o cónyuge; y
poder ir localizando un saber-hacer con ese familiar que, muchas veces, les provoca angustias,
enojos, impotencia, cansancio y miedos.

Los que coordinamos ese espacio no damos respuestas, sino que facilitamos y propiciamos que
la palabra circule entre ellos.

En estas asambleas multifamiliares se invita a que asistan los familiares de los pacientes. Estas
reuniones, posibilitan que ‘eso parecido’, ‘eso mismo’ que le sucede a una familia, aparezca
reflejado en ‘otro lado’. Las diferentes opiniones ‘sobre lo mismo’, van armando un lado y otro
lado.

Estas asambleas multifamiliares al oficiar de espejo; posibilitan que ‘eso mismo’ aparezca en
otro lado.

Lo que surge en estas Asambleas Multifamiliares se comenta en la reunión de equipo semanal,

sirviéndonos esto para el tratamiento de cada paciente.

A partir de las reuniones de equipo, semanales y las lecturas que vamos haciendo sobre el
paciente y la familia pensamos qué tratamiento es posible para cada familia; y para esto
contamos con un espacio de supervisión mensual.

Otro de los momentos en los que intervenimos es en el proceso de alta del paciente. Suele ser
un momento complicado para la familia y muchas veces también para el paciente; ya que
implica volver a armar otra rutina.

El equipo de familia cuenta, también, con un espacio de supervisiones, una vez al mes.
Momento éste donde presentamos el trabajo que venimos haciendo con alguna familia que
elegimos para pensar las próximas estrategias terapéuticas.

El espacio de la Asamblea Multifamiliar

La asamblea como espacio de exterioridad. La exterioridad es lo que está fuera de toda

suposición.

Considero que el equipo de familia es un intento de ‘parapeto’ que puede posibilitar des-tituir
esos lugares familiares que están fijados, cristalizados; funcionando así, el equipo de familia,
como una suplencia a eso que no llegó a operar.

En estas familias encontramos cómo no hay, muchas veces, un punto de anclaje. Lo que
aparece es un simbólico solo y suelto. La falta de ese punto de anclaje es la falta de un soporte,
soporte desde donde cada sujeto apoya su discurso, es decir, el nudo.

Entonces, nuestro trabajo, en familia, se trata de pensar otro estatuto de familia. Pensar a la
familia desde la destitución de esos vínculos pegajosos, indiscriminados, especulares,
recíprocos, para que tenga lugar un amor más castrado, para que el acto de cada integrante de
la familia tenga lugar. Es decir, un amor no narcisista ni incestuoso, sino, un amor que haga
lugar a la castración.

Sobre la táctica en las Asambleas Multifamiliares

Como estrategia terapéutica nos fijamos los siguientes objetivos:

 - Colaboración de la familia en el tratamiento del paciente.

- Facilitar el intercambio de los miembros del grupo para ampliar sus redes sociales.

- Identificar familias en donde creemos conveniente trabajar con ellas en entrevistas

familiares individuales.

Convocamos a personas significativas del paciente, referentes del mismo en su cotidianeidad,

a un espacio para expresarse sobre problemáticas, preocupaciones, ansiedades, temores,
dudas, que al ser compartidas puedan esclarecerse para colaborar con el tratamiento que está
llevando a cabo el paciente.

¿Qué sucedió en el transcurso de estas convocatorias? En una primera instancia los miembros
de la asamblea, dirigían su palabra cada uno y por vez hacia el coordinador, progresivamente
comenzaron los efectos de las identificaciones cruzadas producidas entre los integrantes de la
asamblea, vacilaron las significaciones de las palabras y surgieron cuestionamientos en
miembros que expresaban certezas.

La asamblea en su organización interna, presenta tres momentos diferenciados:

Apertura: los miembros expresan libremente, en función de su ansiedad, siempre pertinente a

la tarea convocante al resto de los integrantes y a los coordinadores.

Los relatos que se escuchan son efectuados a la espera de una respuesta pero sin formular una
pregunta puntual sobre la problemática que traen. Este es uno de los obstáculos con que
actualmente nos encontramos.

Lectura del discurrir de los discursos previos y explicitación de una temática puntual.

Aquí propiciamos el intercambio entre ellos.

Síntesis sobre lo trabajado, donde puntuamos el tema recurrente junto con las intervenciones
y comentarios de los miembros de la asamblea.

Nombramos alguna frase que alguien dijo, o formulamos una pregunta que opere como
disparador de cuestionamientos donde pueda vacilar el modo en que se relacionan con el
paciente y con el lugar que le dan al mismo. Se hace un recorte desde un lugar positivo.

Se pensó una frecuencia mensual, teniendo en cuenta distintas variables, algunas de ellas son
terapéuticas y otras estratégicas. Dentro de las estratégicas ubicamos la diferenciación de la
asamblea multifamiliar de un grupo terapéutico y un efecto positivo en la convocatoria.
Mientras que las terapéuticas, apuntan a sustraer protagonismo a los familiares; identificar a
las familias que consideramos que necesitan entrevistas familiares individuales; otorgar un
tiempo considerable para que los familiares se apropien las palabras que van circulando en las
asambleas.

Nuestra Posición dentro de la dinámica del grupo:

 - Facilitadores para que cada integrante pueda apropiarse de la palabras de los otros, de
lo común que circula.

- Tener confianza en el dispositivo grupal, siendo esto, algo que se trasmite al grupo.

- Realizar intervenciones que apunten a articular las palabras, para no obturar el circular
de la misma y no perder de vista el objetivo de la asamblea multifamiliar.

- Tener baja omnipotencia para poder sostener el proceso de tramitación permanente

que requiere la enfermedad, por parte de los familiares de los pacientes.

- Posición crítica constructiva hacia nosotros mismos después de cada asamblea

postarea funcionando esto como una pretarea.

Nuestro abordaje a las familias y la organización del espacio familiar es a partir del
psicoanálisis.

Curriculum Vitae

Lic. en Psicólogía U.B.A. Clínica Psicoanalista.

Coordinadora del Equipo de Familia en el Dispositivo Hospital de Día Vespertino, División de

Salud Mental, Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Alvarez. Ministerio de Salud (GCBA).

Secretaria Científica del Capítulo Dispositivo de Hospital de Día en Salud Mental: La

Temporalidad en la Psicosis (AASM).

Supervisora y Docente de Cursos de Posgrado en el Hospital General de Agudos Dr. Teodoro

Alavarez. Ministerio de Salud (GCBA).

Compiladora y Autora del Libro La máquina des – escribir. El sujeto entre – líneas, Editorial
Letra Viva, Buenos Aires, 2014. Colección Literatura y Psicoanálisis. ISBN: 978-950-649-518-3

E-mail: natalianeo@hotmail.com

Bibliografía sugerida

- Gustavo Bertrán, Hospital de Día, Particularidades de la clínica, temas y

dilemas, Editorial Minerva, 2004. Y Hospital de Día II, Dispositivo, Clínica y

Temporalidad en la Psicosis, Editorial Minerva, 2011.

- Marcelo Percia, Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, 2004.

- Elida E. Fernandez, Diagnosticar las Psicosis, Data Editora, 1995.

- Quehacer del Psicoanalista, Psicosis y Psicoanálisis, Editorial Manantial, 1985.

- Colette Soler, Estudios sobre las Psicosis, Editorial Manantial, 1991.

- Colette Soler, El inconsciente a cielo abierto de la psicosis, JVE Ediciones,

2004.

- Osvaldo Delgado, Los bordes en la clínica, JVE Ediciones, 1999.

Lic. Natalia Neo Poblet