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CONSEJERIA FAMILIAR

INTRODUCCCION
Las nuevas ideas provocan cambios y crean incertidumbre Qu es lo que nos impide ver, aceptar y entender nuevas ideas? Una de estas actividades sera la Consejera Familiar, que probablemente ocasionara incertidumbre y temores, principalmente por la falta de conocimientos y experiencia en la actividad. Qu es?, Es solo aconsejar?, A quin se aplica?, Cundo?, Cmo?... Este texto intenta responder estas interrogantes, basndose en una revisin bibliogrfica, y en la experiencia teraputica de otros. Se presentarn los conocimientos, actitudes y habilidades bsicas que se requieren para un eficaz uso de la consejera, o mejor dicho Consejera Familiar en la Atencin Primaria. Se destacarn los beneficios que su uso conlleva para el propio profesional de la salud en relacin al manejo de sus propias emociones y la de los pacientes, con la posibilidad de cambios conductuales duraderos en los usuarios y sus familiares. Hoy en da se deben aprender a desarrollar y aprovechar nuevas habilidades para poder enfrentar a una sociedad llena de exigencias, innovaciones y necesidades. Si bien la poblacin que demanda atencin busca al especialista, a menudo exige la aplicacin de innovaciones tecnolgicas (como por ejemplo, la tomografa computarizada, ecografas y variados exmenes de laboratorio); tambin es cierto que muchos de ellos expresan insatisfaccin por la calidad de la atencin. Esta insatisfaccin no siempre est referida al mbito de los recursos materiales, sino al de los recursos humanos y a la relacin mdico o profesional paciente. La insatisfaccin se encuentra muchas veces, en el fracaso del profesional en descubrir el problema real que motiva la consulta, la cual puede deberse a diversas razones, que combinadas producen consecuencias negativas. La consejera familiar como estrategia viene a solucionar en parte esta dificultad, ya que facilita la comprensin y el manejo de los problemas de salud ms frecuentes que aquejan a las personas hoy en da.

La Consejera Familiar. El trabajo con familias exige al equipo de salud una visin global de la persona, considerndola no solo como un individuo sino como parte de un sistema familiar, en donde se dan una serie de relaciones, que de una u otra manera influyen en su estado de salud, la presencia de problemas familiares, crisis por duelo, prdida del control con los hijos adolescentes, salida de los hijos de la casa, matrimonio, embarazo de una adolescente, cesanta, etc., van a causar una serie de cambios tanto en la persona como en quienes la rodean, estos pueden manifestarse como alteraciones en el equilibrio de la persona, los que se pueden interpretar como enfermedad por quien los presenta.

El crculo de relacin de un individuo va desde su relacin consigo mismo, su sentido de identidad e independencia, su relacin con su familia (crculo ntimo), con quienes el nivel de relacin puede permitir un grado medio a alto de intimidad, un crculo ms externo de amistad (vecinos, amigos, parientes), los que constituyen una segunda lnea de apoyo a la cual se recurre una vez agotada la primera lnea familiar, aunque en ocasiones y segn le percepcin de la persona puede ser simultnea al grupo familiar. Un crculo ms externo es el de los servicios de salud, los cuales aunque no tienen relacin de cercana ni confianza con un individuo, por su razn de ser, son identificados como centros de ayuda por las personas, por lo cual un centro de salud no atiende solamente enfermedades sino las necesidades de las personas que pueden ser sentidas como un malestar. Ante esta concepcin tenemos que replantear nuestra razn de ser y vemos que son muchas las ocasiones en las que un paciente acude y no slo una vez, por una molestia, la que muchas veces siendo vaga hace que se tomen acciones, se pidan exmenes, y se receten medicamentos que van a tratar de solucionar esta ventana al exterior, esta tarjeta de presentacin, que nos muestra el individuo, y ante la cual es nuestro objetivo, llegar hasta donde se nos permita en las causas de su aparicin. Para esto debemos tener previamente un conocimiento de cul es el camino que una familia sigue en su evolucin como grupo social, desde la formacin de un hogar independiente, la llegada de los hijos, la escolaridad y adolescencia de estos, las adicciones, la salida de los hijos de la casa paterna, la vejez, el duelo, etapas estas, que provocan cambios en las percepciones, en la organizacin y en las relaciones de los miembros de una familia, el ciclo vital familiar siempre cambiante hace predecibles cambios que los llamaremos crisis normativas, pero hay circunstancias inesperadas crisis no normativas, en las que la adaptacin necesitar de una mayor movilizacin de recursos por parte de los integrantes de una familia para superar la situacin. Una crisis siempre producir un resultado que depender de varias circunstancias tales como la intensidad, los recursos familiares, los recursos de la persona, el apoyo externo y el medio, de esta manera debemos tener en cuenta que una crisis (oportunidad/amenaza), siempre producir cambios, por tanto no se puede esperar que se vuelva al anterior equilibrio, sino que se deber buscar un nuevo estado de equilibrio que permita a la persona desenvolverse adecuadamente. Debemos tener en cuenta tambin que en ocasiones no solo la persona que manifiesta el malestar es quien necesita una intervencin, pues si bien es ella quien solicita, con su sintomatologa, la intervencin externa hay otros miembros de la familia que estn relacionados a la situacin, por esto que la intervencin en ocasiones no debe ser individual sino del grupo familiar. La consejera no es la receta mgica en la que el miembro del equipo de salud dictar la receta para la solucin, la situacin de consejera pide un gran compromiso pues aquello que se pueda decir en una reunin ante una persona que se encuentra psicolgicamente afectada podra ser tomado como una regla y producir situaciones en las que a la postre la crisis familiar ms bien se acente. Por tanto antes de definir que es una consejera dejemos claro que no es una consejera:

La consejera NO es: Un lugar en donde se dan recetas para vivir mejor. El sitio en donde se puede hablar mal del resto de la gente. El lugar en donde tienen las respuestas de por qu mi hijo consume drogas. El lugar en donde harn que mi esposo deje de beber. El sitio que puede hacer que mi pareja vuelva al hogar. En donde pueden conseguirme trabajo. Sobre todo: NO ES UNA PSICOTERAPIA.

Pero la consejera si es en donde: Podemos conversar de las cosas que siento que me causan dao y no me permiten vivir mejor, en donde puedo enfocarlas, y con mis recursos mejorarlas (al menos aquellas que dependan de m). En donde puedo objetivar cuales son los problemas de relacin que tengo con las personas y qu los causa. Es el sitio en que puedo analizar la relacin con mis hijos, conocer de los recursos y acciones que puedo tomar ante el consumo de drogas, las instituciones que existen, hablar con la persona directamente afectada, recibir apoyo de red (si esta est presente), recibir apoyo psicolgico. El sitio en donde puedo conocer que la separacin, el duelo, la cesanta, son crisis, que lo que siento no me pasa solo a m, y cules son las opciones que se presentan. Conocer cul es el punto de mis relaciones que me afecta, y que produce esta sensacin de malestar, la falta de sueo, mi tristeza, el dolor de estmago. Tener en cuenta que el Diazepam, no me soluciona los problemas y que tengo que afrontarlos. Ante esto la Consejera es una responsabilidad que tomamos ante nuestro paciente, y la tomamos no slo como profesional o miembro de un equipo de salud sino como persona, ante otra persona. As enmarcada la consejera podemos decir que sus objetivos sern principalmente, el de fomentar la autonoma de las personas respecto a su ambiente social, profesional y cultural, brindar herramientas a la persona para que pueda afrontar situaciones que producen alteraciones de la dinmica familiar. Para lograr esto la principal estrategia que utiliza la consejera es el dilogo. LA CONSEJERIA EN CHILE La aparicin del VIH/SIDA ha significado avances muy notables en disciplinas como la epidemiologa y la virologa. Tambin en las ciencias del comportamiento cabra hablar de un antes y un despus del SIDA, principalmente en los aspectos relacionados con el manejo de las emociones ligadas a la enfermedad y con la promocin de conductas ms saludables en la poblacin. Es as como la Comisin Nacional del SIDA (CONASIDA), defini una norma que

establece la obligatoriedad de la entrega de resultados positivos al VIH, acompaada de una Consejera, la que debe ser entregada por personal debidamente capacitado para realizarla. (Resolucin exenta del Ministerio de Salud N 211 del 10 de marzo de 1994). Actualmente, la Consejera se realiza en los Centros de Salud que prestan atencin a ETS y VIH/SIDA, en los Centros de Deteccin del VIH, en Centros de Salud de Atencin Primaria, en Organizaciones no Gubernamentales que trabajan en el tema El trmino ms usado en la bibliografa e Internet, es el de Counseling (Consejera). Es difcil encontrar en castellano una palabra que pueda traducir el significado de counseling, y que englobe todos aquellos elementos y matices que le son propios. Las traducciones ms frecuentemente utilizadas han sido la de Consejera, Consejo Mdico, Consejo Asistido, y la de Relacin de Ayuda. En el contexto de la relacin asistencial de los profesionales de los Centros de Salud, el trmino Consejo, se suele referir a las vertientes ms individuales de la educacin sanitaria, implicando un proceso dialctico interactivo entre dos personas, en este caso el profesional de salud y el usuario o paciente, y no slo las recomendaciones unidireccionales o el suministro de informacin. Hacer Consejera, forma parte de un proceso de comunicacin que va ms all de la simple informacin, en el que el profesional debe estar preparado para reaccionar emocionalmente con el paciente o su familia, si es que hablamos de consejera familiar, basndose en el desarrollo de la asociacin, la empata, el respeto y la legitimacin con su paciente. Desde la estricta perspectiva de la promocin de la salud, la consejera ha sido definida por Green1 como aquella actividad de la educacin sanitaria orientada hacia la adopcin de cambios voluntarios en la conducta o conductas relacionadas con la salud, advirtiendo que ste escapa del mbito de la educacin sanitaria cuando es ms teraputico que informativo. En resumen, la consejera es una herramienta muy valiosa para los profesionales de los Centros de Salud Familiar, ya que vuelve ms eficaz la comunicacin con el paciente, ayudndole en la toma de decisiones, facilitando la expresin de temores y los cambios de comportamiento. Es por tanto, un medio y no un fin en s mismo. Esta herramienta, al utilizar la pregunta y no la aseveracin, consigue que el sujeto se d respuestas a s mismo, provocando cambios ms estables tanto a nivel cognitivo como conductual. En definitiva, el counseling, es el arte de hacer reflexionar a una persona o familia, a travs de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar decisiones que considere adecuadas para l y su salud. En consecuencia, la consejera, como concepto, adquiere el carcter de un proceso de informacin, orientacin, motivacin y cuestionamiento de los argumentos, a fin de facilitar la toma de decisiones por las personas. Como base se considera la reflexin de los participantes, que requiere de un espacio privado que facilite la comunicacin y garantice la confidencialidad. El objetivo final de la consejera es mejorar la salud del paciente-usuario-cliente, o reducir factores de riesgo. Lo que le da el matiz ms especfico es el objetivo intermedio que la consejera plantea: cuidar al profesional, para que pueda trabajar en forma ms eficaz en el logro del objetivo final y al menor costo personal posible. El logro de los objetivos propuestos para la adquisicin de conocimientos, actitudes y habilidades para la relacin consejero usuario, en especial en aquellas situaciones donde puedan producirse

alteraciones emocionales en alguna de las partes y/o cuando se desea promover cambios en las conductas de los usuarios. Algunos de los objetivos de la consejera familiar seran: a. Reduccin del impacto emocional en los consultantes, frente a situaciones de crisis asociados a factores de riesgo de disfuncin familiar. b. Facilitar la percepcin de los propios riesgos y la adopcin de prcticas ms seguras para la prevencin primaria o secundaria. c. Apoyar la adherencia a los tratamientos. d. Generar un espacio de comunicacin para las parejas y familias. Adems es importante mencionar cuales son los protagonistas de la consejera: el profesional de salud y el usuario. Donde la funcin clave del profesional es, facilitar conocimientos, instrumentos, herramientas, tcnicas, habilidades, materiales, sugerencias, alternativas, etc., tanto al paciente como a su entorno. Y la tarea bsica del usuario es conducir; conducir su proceso, sus cambios conductuales, su salud y sus decisiones respecto a la misma. El profesional facilitador educador, no debe aceptar toda la responsabilidad del cambio, sino capacitar al individuo, objeto de la consejera, para que pueda adoptar voluntariamente el comportamiento propuesto, interiorizando el nuevo comportamiento en su esquema de valores y dentro del ambiente social, cultural y econmico que le rodea. Slo si esto es as, el comportamiento perdurar. Las cuatro etapas de la consejera son: 1. Ayudar a la persona aconsejada a determinar cul es su problema. 2. Ayudar a la persona aconsejada a descubrir porqu existe el problema. 3. Alentar a la persona aconsejada a que examine tantas soluciones del problema como sea posible. 4. Lograr que la persona aconsejada, elija la solucin ms apropiada. En resumen, de lo dicho se desprende que segn las utilidades y limitaciones de los modelos de educacin, los profesionales de la atencin primaria deben usar las tecnologas educativas en sus consultas y entrevistas con pacientes, segn el caso; las informativas, persuasivas y tambin las de consejera o relacin de ayuda, ya que son herramientas que permitirn proporcionar tratamiento al paciente desde diferentes marcos de referencia. Debe finalmente, imponerse un enfoque equilibrado, y habr situaciones y pacientes en donde sea preferible un consejo meramente informativo, otras persuasivo, y en otras capacitador; sin olvidar que en parte se sobreponen estos modelos. La actuacin del profesional, en contenido y forma, es distinta si cree que la salud es un derecho que ese paciente tiene, o si cree que, en realidad, es una obligacin. En la consejera se apuesta por la idea de que asumir que la salud y el seguimiento de las indicaciones teraputicas son un derecho o una opcin del usuario, favorece el cumplimiento por parte del profesional de su funcin facilitadora y evita la tentacin de decidir por el otro, con los enormes riesgos que ello conlleva: incumplimiento de pautas teraputicas, farmacolgicas y/o conductuales, errores diagnsticos y de prescripcin, denuncias, etc.

HABILIDADES NECESARIAS PARA REALIZAR CONSEJERIA Las habilidades fundamentales para la realizacin ptima de la consejera son tres: 1. Habilidades Emocionales 2. Habilidades de Comunicacin 3. Habilidades de Motivacin para el cambio de conducta. 1. Habilidades Emocionales Son habilidades dirigidas a manejar tanto las propias emociones como las de los pacientes, familias y otros profesionales. Cmo puede un profesional de la salud no romper con su agresividad una relacin de confianza mutua con una paciente, cuando ste le exige que le firme una Licencia Mdica que el profesional cree injustificada? Cmo puede establecer una relacin que motive al usuario a cuidar su salud un profesional que est harto, de su trabajo? Cmo puede intervenir eficazmente un profesional de atencin primaria, que va a visitar a un enfermo en fase terminal, y que se siente angustiado pensando que el enfermo le va a hablar de su muerte inmediata y le va a suplicar que acabe con su sufrimiento? Las habilidades emocionales van a ser necesarias antes de establecer cualquier comunicacin y, desde luego, tambin durante y despus (a fin de controlar las alteraciones emocionales que puedan ir apareciendo en el propio profesional y en el usuario y/ o familiares). El objetivo de las habilidades emocionales no es eliminar, reprimir o tragarse las emociones negativas; este tipo de emociones pueden resultar muy tiles, ya que al ser desagradables, empujan a buscar soluciones y a actuar sobre las situaciones a las que estn asociadas. El objetivo es lograr que estas emociones no desborden al profesional (ya sea por su intensidad y/ o duracin) y pierden entonces su funcionalidad. Se puede utilizar el trmino emocin para referirse a un sentimiento y pensamiento caractersticos, a estados psicolgicos, biolgicos y a una variedad de tendencias a actuar. Existen cientos de emociones, junto con sus combinaciones, variables y matices. Algunos tericos proponen familias de emociones bsicas, aunque no todos coinciden en cuales son. Los principales candidatos y algunos miembros de sus familias son: a. Ira: furia, ultraje, resentimiento, clera, exasperacin, indignacin, afliccin, acritud, animosidad, fastidio, irritabilidad, hostilidad y, tal vez en el extremo, violencia y odio patolgico.

b. Tristeza: Congoja, pesar, melancola, pesimismo, pena, autocompacin, soledad, abortimiento, desesperacin y, en casos patolgicos, depresin grave. c. Temor: ansiedad, aprensin, nerviosismo, preocupacin, consternacin, inquietud, cautela, incertidumbre, pavor, miedo, terror; en un nivel psicopatolgico, fobia y pnico. d. Placer: felicidad, alegra, alivio, contento, dicha, deleite, diversin, orgullo, placer sensual, estremecimiento, embeleso, gratificacin, satisfaccin, euforia, extravagancia, xtasis y en el extremo, mana. e. Amor: aceptacin, simpata, confianza, amabilidad, afinidad, devocin, adoracin infatuacin, gape (amor espiritual). f. Sorpresa: conmocin, asombro, desconcierto. g. Disgusto: desdn, desprecio, menosprecio, aborrecimiento, aversin, disgusto, repulsin. h. Vergenza: culpabilidad, molestia, disgusto, remordimiento, humillacin, arrepentimiento, mortificacin y contricin. En cierto sentido tenemos dos cerebros, dos mentes y dos clases diferentes de inteligencia: la racional y la emocional. Nuestro desempeo en la vida est determinado por ambas; lo que importa no es slo el coeficiente intelectual, sino tambin la inteligencia emocional. En efecto, el intelecto no puede operar de manera ptima sin la inteligencia emocional. Por lo general, la complementariedad del sistema lmbico y la neocorteza, de la amgdala y los lbulos prefrontales, significa que cada uno de ellos es un socio pleno de la vida mental. Cuando estos socios interactan positivamente, la inteligencia emocional aumenta, lo mismo de la capacidad intelectual. Esto, invierte la antigua comprensin de la tensin entre razn y sentimiento: no se trata de que se quiera suprimir la emocin y colocar en su lugar la razn, sino encontrar el equilibrio inteligente entre ambas. a) Nivel Cognitivo: la forma como se interpreta una situacin, la que uno mismo se dice respecto a sta, es uno de los puntos claves que determinan si una persona va a enfrentarse eficazmente a esta situacin, o si se va a sentir desbordada e incapaz de hacerlo. Esta suele ser un de las fuentes principales de alteraciones emocionales. En este sentido, cabe sealar la existencia de una serie de pensamientos que podran denominarse improductivos: Se centran en los aspectos ms negativos de las situaciones, magnificndolos y olvidando los positivos. Se centran en lo peor que pueda ocurrir, aunque las probabilidades de que ocurra lo peor, realmente son inciertas y, a menudo muy remotas. Magnifican la propia responsabilidad en las cosas que salen mal, incitando al autocastigo. Juzgan, moralizan.

b) Nivel Fisiolgico: cuando una persona interpreta una situacin amenazadora, estresante o desagradable, automticamente su organismo se prepara para enfrentarse o para huir de esa situacin, activndose entonces el sistema nervioso vegetativo. En principio, ste es un mecanismo ventajoso que posibilita, cuando presenta niveles moderados, la reaccin ante cualquier situacin nueva. Pero si este mecanismo se mantiene excesivamente en el tiempo o se activa a niveles muy altos, provoca:

Una disminucin de la capacidad para enfrentarse eficazmente a la situacin. Un aumento de la sensacin de malestar, y Una desorganizacin en los niveles cognitivo y motor.

Controlar el sistema vegetativo de forma directa es difcil, pero indirectamente puede hacerse a travs de la prctica de la respiracin profunda, de la relajacin progresiva y de la distensin contina. c) Nivel Motor: ante una situacin difcil es posible que no se sepa cmo actuar por inhibicin o por bloqueo, o que se acte en forma descontrolada o desorganizada. Una de las formas para evitar ambas reacciones consiste en plantearse la situacin siguiendo las seis fases del esquema de afrontamiento de situaciones, que describir ms adelante el manual propiamente tal. 2. Habilidades de Comunicacin La comunicacin es la herramienta bsica para la relacin interpersonal, y a travs de sta se abordan las emociones de los pacientes y se estimulan los cambios conductuales de los mismos. Por esto, es muy importante cuidar tanto el nivel verbal de la comunicacin (la letra), como el nivel no verbal (la msica). Practicar a fondo el uso de ciertos verbos claves: concretar objetivos, preguntar, escuchar, empatizar activamente, sintetizar, retroalimentar y reforzar. La comunicacin interpersonal o transmisin de informacin entre dos personas supone un proceso de interaccin circular que incluye la expresin de un fenmeno por parte de una persona, y la observacin de que tal accin expresiva ha sido percibida (e interpretada) convertida en mensaje por parte de la otra. Toda comunicacin tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional, o indicaciones sobre cmo debe ser la relacin en el proceso comunicativo y dos formas de transmitir la informacin: verbal y no verbal. La forma verbal se denomina tambin digital porque, como en el caso de las computadoras digitales, la relacin entre la informacin y los signos con que se expresa, es arbitraria. La forma de comunicacin no verbal recibe tambin el nombre de analgica porque su forma de expresin guarda alguna relacin con la informacin que se comunica (como ocurre en las computadoras de funcionamiento analgico). El prototipo de comunicacin digital o verbal lo constituyen las lenguas naturales que utilizan palabras o nmeros para designar a los acontecimientos y destacar aspectos de detalle sin tener que recurrir a analogas. La comunicacin analgica abarca todo aquello que se considera comunicacin no verbal: signos no lingsticos: postura, gestos, movimientos corporales y expresiones faciales y paralingsticos; tonos de voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones, muy importantes en el proceso de consejera. Los canales digital analgico se combinan para determinar tanto los aspectos de contenido como los de relacin de la comunicacin; con todo, aunque se comunican significados de contenido y de relacin tanto a travs del canal digital como del analgico, gran parte del contenido de un mensaje se expresa por el sistema de comunicacin digital, verbal. Mientras que los aspectos relacionales de la comunicacin, es decir, la informacin concerniente al tipo de relacin entre los interlocutores, son transmitidos predominantemente por cauces analgicos, no verbales.

Un mensaje puede interpretarse de muchas maneras segn sean las circunstancias de tiempo y lugar en que se produjo, las caractersticas sociales de los interlocutores y el tipo de relacin que los une, es necesario que el profesional de salud, investigue todos los aspectos, antes de darse por satisfecho con el grado de comprensin alcanzado por los pacientes sobre un determinado tema. Tambin es muy importante que el consejero se asegure, ante posibles usos particulares o idiosincrsicos del significado de las palabras por parte del paciente y de la adecuacin y propiedad entre los acontecimientos y los signos y smbolos con que los expresa. Asimismo, no hay que olvidar que muchas palabras utilizadas por la ciencia mdica, y por la gente en general: depresin, neurosis, estrs, hipocondra, etc., reflejan abstracciones o hiptesis intermedias que no se refieren propiamente a acontecimientos reales, y pueden por lo tanto dar lugar a distorsiones significativas en la interpretacin de los mensajes. Tradicionalmente la comunicacin no verbal incluye, adems de las caractersticas generales del sujeto; peso, altura, aspecto fsico, olor que, en cuanto apariencia personal, contribuyen a crear expectativas sobre la forma de ser del interlocutor, los aspectos kinsicos o de posturas; marcha, gestos, expresiones faciales, y contacto ocular. Tambin los aspectos paralingsticos o vocales no lingsticos del mensaje; tono y calidad de la voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones, sonidos como la risa, el carraspeo o el gruido, y los aspectos proxmicos o de utilizacin del espacio personal y social distancia interpersonal, forma de sentarse o de disponer una habitacin. El consejero debe ser consciente de que los mensajes no verbales que transmite durante la entrevista influyen en la naturaleza de los contenidos que, a su vez, el paciente va a expresar. As una mmica facial y unos gestos que muestren inters, aprobacin, cansancio o disgusto, facilitarn o dificultarn el tipo y la amplitud de las respuestas. Durante la consejera se produce un intercambio de informacin entre el profesional y el paciente, dirigido tanto a la elaboracin de un diagnstico, mediante la objetivacin de antecedentes, como a la comprensin intelectual y emocional del paciente; todo ello como base imprescindible para una consejera eficaz. En resumen, la comunicacin en consejera es un arte, que depende de la capacidad de comunicarse del profesional de salud, de su comprensin de personas y situaciones, de su experiencia personal con la consejera y factores de riesgo familiar, y su disposicin para ayudar a los pacientes a que aprendan a comunicarse y a comprenderse a s mismos. 3. Habilidades de Motivacin Estas habilidades son fundamentales, dado que la comunicacin que establece el profesional con el usuario tiene como ltimo objetivo, en muchas ocasiones, estimular determinados cambios en las conductas y hbitos del usuario. De ah la importancia de contar con una serie de habilidades especficas, tanto en cuanto al diagnstico actitudinal como en cuanto a la intervencin. La motivacin es la modificacin artificial del componente afectivo de la actitud. Dicha motivacin responde a la fase en que el paciente siente el deseo de tomar una decisin respecto a la conducta que se le propone cambiar. El profesional debe identificar el componente afectivo de la actitud y los deseos de sus pacientes, para descubrir qu puede moverle a la adopcin del comportamiento propuesto. En algunos individuos el despertar miedo puede ejercer un papel motivador, sin

embargo se aconseja que ste no debe ser desproporcionado, ya que proporciona rechazo a la informacin y tampoco debe prolongarse demasiado ya que podra conllevar una habituacin a l mismo de parte del paciente, perdiendo el aspecto motivador, si es que lo tuvo en algn momento, por lo tanto es importante poder ofrecer premios al paciente, en forma de beneficios de salud que l pueda obtener al alcanzar el cambio conductual propuesto.

El trabajo de consejera se ve favorecido por algunas condiciones personales, que si bien pueden no estar presentes al inicio, pueden descubrirse o desarrollarse a lo largo del proceso. Es deseable que la persona que vaya a realizar consejera rena las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Que tenga facilidad para relacionarse con las personas. Que tenga inters y vocacin de servicio. Que tenga inters por conocer las familias de su sector. Que logre ser reconocido por las familias beneficiarias de su sector. Que comprenda que las personas tienen, adems de problemas de salud, factores de riesgo individual o familiar, deseos, esperanzas y temores. Que comprenda que las personas pertenecen a una familia. Que conozca el lenguaje de las familias. Que sea respetuoso y tolerante de la manera de ser de las personas. Que tenga disciplina en el desarrollo del proceso de consejera. Que disponga de creatividad y habilidad de ejecucin que otorguen flexibilidad a los ajustes de programacin y realizacin de las acciones. Que tenga confianza, paciencia y sentido del humor. Que tenga conocimientos, actitudes, y habilidades bsicas de comunicacin, motivacin y emociones.

En relacin a la consejera familiar, es importante mencionar algunos principios, caractersticas y condiciones del consejero a. Respecto a las personas y familias, ellas son el recurso ms valioso de la comunidad. b. Respecto a la cultura, tradiciones, lenguaje, religin. c. Confianza en la capacidad real de la familia para decidir y actuar en el desarrollo individual y colectivo. Los cambios decididos por el propio usuario y familia tienen mayor significado y permanencia. d. La consejera sirve para todos los integrantes del grupo familiar. Aqu se puede beneficiar cualquiera que sea capaza de admitir que puede mejorar en algn aspecto personal. En la psicoterapia de grupo, slo tienen cabida los enfermos; en la consejera se ven enfermos y no enfermos.

e. El consejo de grupo no es una confesin. El objetivo del asesoramiento son las circunstancias de vida actual del paciente y la ayuda que puede proporcionrsele para que las altere en direcciones positivas. f. Lo que sucede en un grupo de consejera es informacin privada. g. En un grupo de consejera los miembros hablan por si mismos. h. En los grupos de consejera no se consideran ms importantes los sentimientos que las ideas. Los sentimientos son inconcebibles sin las ideas; son en realidad, reacciones fsicas a ideas y pensamientos. Pretender separar ideas y sentimientos es inducir a confusin. El ayudar a un miembro del grupo a entender sus sentimiento, a no sentirse amenazado por ellos, y a aprender a controlarlos es una parte bsica del proceso de consejera. i. La continuidad, sesin tras sesin es parte integrante del proceso de consejera. j. En el consejo familiar las emociones negativas no se consideran malas, ni se evitan. A la mayora de los individuos les resulta difcil afrontar emociones inquietantes. En los grupos se puede aprender a adquirir habilidades para lograrlo. k. En la consejera no existe programa. Los miembros del grupo tienen derecho a saber por qu estn all, que pasar, qu tendr lugar o no. Pero nadie puede predecir lo que va a pasar en una sesin determinada. El consejero tiene directrices y prioridades encaminadas a servir a cada uno y a todos los miembros del grupo. Los profesionales planifican y modifican sobre la marcha. l. En los grupos toda conducta es neutral: No es ni buena ni mala. Las conductas de todo individuo tienen causas y efectos; tienen un determinado nivel de eficacia. El profesional, desde la objetividad y neutralidad, puede ayudar al individuo a mejorar su eficacia.

ETAPAS FUNDAMENTALES EN EL PROCESO DE LA CONSEJERIA

1. ESTABLECIMIENTO DE UNA ALIANZA TERAPEUTICA Para un adecuado desarrollo del proceso de consejera, es fundamental que el profesional del Centro de Salud establezca lo que se denomina alianza educativa o alianza teraputica, con el objetivo de alcanzar y mantener la salud. Aqu se manifestarn los diferentes roles en el proceso educativo, que contribuirn a sedimentar la empata: a. b. c. d. Papel de padre crtico (imposicin, advertencia, instrucciones, juicios, etc.) Padre nutritivo (afectividad, estmulo, valoracin, propuesta de ayuda y soporte, etc.) Adulto (anlisis, objetividad, ecuanimidad, etc.) Nio (expresin de necesidades, rebelda, demanda, frustracin, insatisfaccin, etc.)

El grado de simetra entre los roles del emisor y del receptor contribuir a un mayor grado de empata. En esta etapa del proceso es necesario que el paciente sea receptivo al pacto educativo y

se responsabilice de los comportamientos relacionados con su estado de salud. Dicha alianza teraputica se sella en las primeras visitas y procura la adhesin al plan educativo, a fin de conseguir aquellos objetivos de salud que, ligados al comportamiento han sido fijados conjuntamente. El profesional del Centro de Salud Familiar, debe hacer comprender a su caso ndice y familia, el abanico de posibilidades que posee para mantener o restablecer su salud, develndole los objetivos de aprendizaje. Su funcin es informarle sobre los estilos de vida y conductas a adoptar o abandonar. Es necesario motivar al paciente en uno u otro sentido para aumentar su atencin y capacitarlo. Se debern crear aquellas condiciones que permitan pasar a la accin, adoptar la conducta marcada como objetivo educativo y, en ltima instancia, mantenerla. Es tan importante la alianza teraputica, que si no se establece por ambas partes, el consejo difcilmente ser asumido y el paciente seguir acudiendo al Centro de Salud, ms en busca de prescripcin que de consejo. En esta fase se podrn reforzar aquellos conocimientos y actitudes beneficiosas para el control del problema que el paciente y/o familia presenten, y que le hagan acreedor de este o aquel cambio conductual. Esto permitir racionalizar el esfuerzo educativo, focalizndolo en aquellas esferas del conocimiento o afectividad que presenten mayores problemas de abordaje. Se trata en suma, de evaluar al paciente sobre:
a) Qu sabe? b) Qu siente? c) Qu quiere hacer?, d) Podr lograrlo?

2. UNIVERSALIZACION DEL CONSEJO Por lo general los profesionales de salud tienden a hablar ms con aquellos pacientes que ms preguntan, quienes a su vez, suelen ser los ms informados. En cambio, los ms faltos de informacin, y por lo tanto de consejo, suelen ser ms reservados, plantean menos preguntas y producto de ello, son tambin los menos aconsejados. En el proceso de consejera familiar, debe transformarse al paciente (caso ndice), en un paciente activo, es decir, aquel que participa en la toma de decisiones respecto de su aprendizaje y cambios de conductas o estilos de vida, que contribuiran a mejorar el nivel de salud personal y familiar. El profesional del Centro de Salud debe esforzarse en universalizar el consejo, hacindolo extensivo a todos y cada uno de sus pacientes, orientando segn necesidad, de acuerdo con su edad, sexo, nivel de instruccin, nivel socioeconmico, etc. En los clientes con menor nivel socioeconmico se debe extremar los esfuerzos educativos en el sentido de que son los que presentan mayores necesidades educativas y peores perfiles de salud. La comunicacin puede facilitarse haciendo preguntas del tipo:

a) Hay algo que le preocupe especialmente? b) Desea preguntarme alguna cosa?... c) Me he explicado ?... d) Qu le gustara saber?... etc.

En cambio deben evitarse preguntas que generen respuestas positivas de asentimiento, que no nos aseguran la respuesta a las necesidades de informacin del paciente, tales como:
a) Me ha entendido bien?... b) Todo claro?... c) De acuerdo?...

El proceso de consejera se inicia en lo que se denomina fase de informacin orientacin, sin entrar en mensajes educativos concretos. As, procederemos a un intercambio de ideas, directivo e interactivo sobre la patologa, factores de riesgo que aquejan al paciente y su familia. Este proceso debe permitir la libre expresin de ideas y sentimientos. 3. INVESTIGAR LOS HABITOS DEL PACIENTE Es necesario saber y evaluar concienzudamente a los pacientes en relacin con sus hbitos y estilos de vida, grado de conocimiento, valores, actitudes, creencias, etc, registrndolos en la hoja de consejera. Los hbitos debern cuantificarse siempre que esto sea posible, puesto que permitir una mejor evaluacin de los cambios, si estos acontecen finalmente. La investigacin de los hbitos debe procurar aproximarse a los conocimientos que el paciente posee respecto a los mismos, con el objeto de averiguar su actitud (opinin, sentimientos y planes) y el grado de consonancia. Tambin deben registrarse los intentos educativos anteriores y el grado de xito logrado. Finalmente deben evaluarse los factores positivos y negativos que favorecen o dificultan el cambio, es decir, evaluar su entorno. 4. PRIORIZAR LA CONDUCTA O CONDUCTAS A MODIFICAR Hay que tener presente que es imposible tratar de modificar todo al mismo tiempo. En esta fase la participacin del paciente es fundamental para expresar sus necesidades, preferencias y capacidades de cambio respecto a la conducta propuesta en la alianza educativa.

Es aconsejable comenzar por hbitos en los que el caso ndice (paciente), comprenda la necesidad del cambio y est ms capacitado para modificarlo positivamente. Aqu los xitos ayudan a intentar emprender cambios en hbitos ms difciles. Debe intentarse relacionar diversos hbitos como, por ejemplo, el abandono del hbito al tabaco y la prctica del ejercicio fsico. 5. DISEO DEL PLAN EDUCATIVO

Cuando ya se ha priorizado la conducta a modificar, debe disearse el plan educativo de aprendizaje conjuntamente con el paciente. Hay que considerar que la consejera ha de orientarse no solo a la espera del conocimiento, sino a lo que el paciente debe hacer, desarrollando las habilidades que le permitan pasar a la accin. Aumentar los conocimientos y modificar las actitudes son slo pasos intermedios en todo el proceso de cambio conductual. El uso de un enfoque multimodal, es decir, integrando en el proceso diferentes tcnicas educativas (tcnicas de grupo, medios indirectos de apoyo, etc.) El plan debe ser congruente a las necesidades individuales de cada paciente y a los recursos de que disponga el consejero y el Centro de Salud donde trabaja. Es importante por ejemplo, la disponibilidad de tiempo, considerarlo en la programacin anual, no dedicar el horario completo slo a una labor netamente asistencial. Se puede tambin potenciar el consejo oral con el uso de material escrito, en relacin con informacin que se quiere ensear o reforzar. No obstante, el material escrito en ningn caso debe sustituir al consejo verbal. El plan debe contener necesariamente los objetivos que se desean alcanzar. Estos deben ser concretos, limitados en el tiempo, cuantificados y cuantificables, a fin de ser evaluados. 6. DESARROLLO DEL PLAN Los mensajes a impartir tienen que ser informadores y motivadores a la vez, para poder influir sobre los conocimientos y actitudes. La comunicacin durante todo el proceso debe ser bidireccional y activa, permitiendo el intercambio de ideas, el esclarecimiento de dudas, potenciando la relacin consejero paciente. La informacin suministrada en esta fase debe ser vlida, en el sentido que rena una serie de requisitos: a) Comprensible: empleando un lenguaje adaptado, evitando el uso de trminos acadmicos o cientficos que dificultaran la comprensin de lo que se quiere ensear o modificar, evitando actitudes autoritarias y de dominio, ya que generan invariablemente un rechazo al mensaje educativo. b) Clara: en el sentido que sea inteligible y permita una decodificacin sencilla y rpida por el interlocutor. c) Verdadera: no deformada ni interpretada por el educador, ni an cuando se pretenda con ello aumentar la motivacin. d) Completa: que aporte todos los elementos que permitan enjuiciar los pros y los contras, y tener conciencia clara de lo que se esta proponiendo. Es importante saber decir no lo s o no domino esa materia, antes de dar una respuesta errnea que confunda al paciente. El consejero tiene derecho a presentar dudas acerca de temas especficos, lo importante es que lo seale y consiga la informacin correspondiente, a la brevedad.

El profesional puede interrogar al paciente sobre la comprensin del mensaje o mensajes que vayan surgiendo, con preguntas del tipo:
a) Me he explicado?... b) Explqueme en qu habamos quedado?...

En cada sesin hay que inducir al paciente para que nos explique en su propio lenguaje lo que espera de su proceso de aprendizaje. Es importante motivarlo para incidir en su comportamiento y que los cambios sean duraderos. Considerar adems, que el miedo como mecanismo de motivacin no funciona, ya que puede provocar un rechazo a la informacin. De usarlo, no debe ser desproporcionado ni tampoco prolongarse demasiado. Puede destacarse como un mtodo para motivar al paciente, el conducirlo a comprender los beneficios de salud que l puede obtener al lograr los cambios conductuales propuestos. En el proceso de motivacin, es importante poder ofrecer premios al paciente, en forma de beneficios de salud objetivables que l pueda obtener al alcanzar el cambio conductual propuesto. El registro de factores predisponentes y facilitadores del comportamiento, tanto personales como ambientales, debe realizarse con especial detenimiento. En este sentido, deben evaluarse los recursos con que cuenta el paciente, su familia y su entorno, con el fin de detectar posibles obstculos que dificulten la adopcin del comportamiento propuesto. 7. MONITORIZACION DE LOS PROGRESOS ALCANZADOS Es fundamental en las sesiones evaluar los progresos obtenidos por el paciente, felicitndolo por el xito aunque ste sea escaso, ya que esto proporciona la posibilidad de premiarle, aumentando as la empata entre el profesional y su caso ndice. En cada sesin debe averiguarse la actitud que tiene el paciente respecto a sus recomendaciones con preguntas del tipo: a)Le parece bien que hagamos esto?... b) Cree que le ser muy difcil lograrlo?... Todo esto permite juzgar el papel de factores personales o ambientales inherentes al proceso de aprendizaje. En estas visitas de seguimiento es importante buscar el apoyo de los denominados personajes claves, pertenecientes al mbito familiar o social del paciente, responsables muchas veces del mantenimiento y supervisin de la conducta propuesta. Debe intentarse que aquellos que puedan influir positivamente en el proceso de aprendizaje, acompaen al paciente en las sesiones, convirtindose no solamente en una consejera individual, sino adems familiar, con participacin activa en el proceso educativo.

Es importante remarcar que el registro de los consejos entregados por los profesionales de los Centros de Salud, deben ser registrados en una ficha especial de consejera, que se adjunta a la ficha familiar. Este registro es tanto o ms necesario que cualquier otro parmetro clnico. REALIZANDO CONSEJERIA 1. 2. 3. 4. Acogida Sentarse frente a frente Sin escritorio ni mesa. Estar atento al cuerpo, a los ojos, a su voz. La comunicacin puede ser considerada como un arte que el profesional va adquiriendo a travs de la experiencia, modelando su propia capacidad de comprender y hacerse entender Tratar de entender por qu situacin est pasando. (Empatizar) Ayudarle a clasificar qu en particular est o estn viviendo. Descubrir cul es su miedo, a que le teme en particular y porqu. Cmo lo va a trabajar o si cree que no lo va a poder hacer. Tiempo de cada sesin de la consejera: no ms de 45 minutos. N de sesiones; mximo 10, de acuerdo a la dinmica observada. Lo recomendable es que cada una no dure ms que eso; de lo contrario quiere decir que no se ha logrado abordar lo central, hacer que el otro jerarquice sus conflictos. Avisar a la familia cual ser la ltima sesin. Intentar que las personas se abran y cuenten todo; la habilidad del consejero es lograr que definan cul de sus conflictos, que pueden ser varios, es el ms urgente. Se toma un solo tema por sesin, se trabaja, profundiza y se va confrontando con la persona. Se le va poniendo en otras situaciones en lo que se llama juego de roles, y cuando el consejero siente que el tema est acabado, se cierra y en la prxima sesin se abre otro. Privacidad

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Tomando en cuenta los puntos anteriores, la primera sesin de la consejera se podr describir as: A. FASE INICIAL La acogida constituye un momento en el que el paciente es particularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarn para l y su familia una gran importancia, tanto para ayudarle como para agravarle. Es importante empezar por decir quien es uno, es decir, presentarse, explicar el propsito. Las preguntas deben ser generales, de manera que el paciente, que seguramente ha estado pensando muchas horas sobre que contar al profesional, y cmo, exprese con sus propias palabras lo que le ocurre. Posteriormente ya se tendr oportunidad de aclarar puntos oscuros que se hayan quedado en el camino.

B. DESARROLLO DE LA SESION Debe ser flexible, variable segn los momentos y circunstancias. El consejero ha de saber cuando guardar una estricta formalidad y cuando, por el contrario, conviene adoptar una actitud ms amistosa o relajada con el paciente. Deber saber en qu puntos necesita ms apoyos, o qu es lo que quiere or, adivinando incluso las preguntas que no hace, porque no se atreve o no quiere escuchar. Las preguntas deben ser cortas, sencillas y claras, empleando un lenguaje acorde con el paciente que tenemos delante. C. FINALIZACION DE LA ENTREVISTA Se intentar ser lo ms claro posible en la exposicin de los procesos de evaluacin y futuras sesiones que se vayan a realizar. Existen una serie de componentes que forman la base de la consejera, as como elementos que facilitan y enriquecen la interaccin; y otros que la obstaculizan o dificultan. Debemos tratar de identificarlos aunque no constituyen ningn misterio, basta con abrir mucho los ojos y observarse uno mismo y a los dems.

I. Elementos que obstaculizan la consejera 1. Elegir un lugar y/o momento poco adecuado 2. Estados anmicos del consejero como: rabia, pena, preocupacin en grados notorios. 3. Hacer preguntas de reproche o usar un tono acusativo. 4. Juzgar lo que el otro dice. 5. Dar consejos prematuros o no pedidos. 6. Usar tono sarcstico e irnico. 7. Utilizacin de tecnicismos cuando no es necesario. 8. Dar mucha o poca informacin. 9. No escuchar, etiquetar. 10. Dficit en lenguaje positivo 11. Hablar en exceso, interrumpir o empezar a hablar inmediatamente despus de que el paciente haya terminado. 12. Hacer afirmaciones radicales o dogmticas. 13. Excesiva generalizacin. 14. Evitar hablar del tema. 15. Adivinacin del pensamiento. 16. Cambiar el contenido de un tema. 17. Expresiones como nunca, siempre, debes, etc.

II. Elementos que facilitan la consejera 1. Lugar y momento adecuado 2. Estado emocional del monitor, que sea facilitador. 3. Escucha Activa 4. Sentir empata y demostrarla 5. Hacer preguntas que abran la comunicacin, preguntas abiertas. 6. Reforzar ideas adecuadas 7. Otorgar la informacin a las necesidades del otro 8. Ser especficos en los comentarios: comentario acerca de la conducta, no de la persona. 9. Expresar sentimientos que estn al servicio del reflejo del paciente. 10. Hacer preguntas o sugerencias, nunca acusaciones. 11. Usar un leguaje claro y accesible. 12. Confidencialidad.

ESCUCHA ACTIVA Significa dar muestras de que prestamos atencin a lo que se nos dice y que aquello nos importa. La escucha activa es importante en todo momento de interaccin con la persona, especialmente en el primer contacto, ya que generalmente las personas llegan en estados afectivos como la rabio, pena, angustia, etc. Podemos hacer patente nuestro inters: 1. No interrumpiendo al otro ni anticipndose. 2. Conteniendo sus llantos, silencios, momentos de ira, tensin emocional con silencios y, a veces, con contacto fsico. 3. Haciendo preguntas y dando opiniones (participacin activa en la conversacin) 4. Expresado nuestros sentimientos. 5. Dando seales verbales y no verbales de escucha (humm, si, ya, asentir con la cabeza, etc.). 6. Parafraseando y resumiendo la idea central captada, preguntando al cliente si es correcta nuestra percepcin de la situacin. Los mejores consejeros son los que saben escuchar, puesto que las personas a menudo llegan a encontrar un solucin, si tienen alguien que los escucha y con quien puedan conversar sobre sus problemas. La consejera es nueve dcimas escuchar y un dcimo, aconsejar. EMPATIZAR CON EL CLIENTE Esto es central para otorgar un adecuado servicio. Quiere decir: escuchar los sentimientos del otro y tratar de entender los motivos que pueda tener. Si bien, uno no puede ponerse por entero en el lugar del otro, producto de que somos personas con valores, actitudes, creencias, criterios y educacin particular, si se puede hacer un esfuerzo para intentar vivenciar su situacin y comprenderla. Empatizar, es un intento de salirse de uno mismo para colocarse en el sitio del otro, lo que no equivale a estar de acuerdo con lo que nuestro interlocutor dice o hace. Lo anterior no tiene validez alguna, si la persona que escucha no se interesa genuinamente por el otro, por su situacin o preocupacin. La autenticidad es un aspecto bsico para realizar un buen acercamiento y generar comodidad y relajo en el paciente.