Terapia Familiar Programa Capacitacion Formacion 37607 Completo

Terapia familiar.
Programa de
capacitacin y formacin
Autor: Juan Miguel Correa Martnez

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Presentacin del curso
Orientacin teraputica familiar. Presentamos una gua prctica de capacitacin y
formacin sobre la terapia de familia. Vers todos los pasos y la forma en que se
lleva adelante una psicoterapia, en este caso con el fin de estudiar las caractersticas
de la familia y encontrar soluciones con un beneficio comn; unir a la familia.
Con este programa teraputico familiar, se puede estudiar la informacin y
principal problema que afecta a la familia, buscando una orientacin teraputica
para todos.
En la psicologa existen diversos tipos de terapia familiar, por lo tanto, este curso
preparado por expertos y personas especializadas con amplios conocimientos en la psicologa de familia
psicologa de familia, te muestran el proceso y desempeo de la terapia.
Con este modo de entrevista familiar, entre el psiclogo o psicoterapeuta y la
familia, se buscan cambios en las actitudes y conductas de familia, por medio de la psicologa familiar
psicologa familiar, el diagnstico del conflicto y el tratamiento.
Todos los integrantes de la familia deben participar, pues influyen y afectan en la comunicacin familiar
comunicacin familiar, y es importante su presencia en cada sesin de terapia
familiar.
Esperamos que esta prctica gua de capacitacin para la orientacin de terapia
familiar, sea de tu agrado. Hasta pronto!
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1. Introduccin
INTRODUCCIN
La presente gua, es el inicio del Programa de Capacitacin y Formacin del Centro
de Orientacin Teraputica Familiar e Intervencin Sistmica - DEMUNA, para los
estudiantes de psicologa y quienes tienen la visin de trabajar con familias; y que
estamos satisfechos de asumir y de haber concluido este primer trabajo bsico para
el desarrollo y entrenamiento del estudiante, como base profesional para ejecutar la
interesante Entrevista en Terapia Familiar.
Esta gua, se fundamenta sobre el paradigma del Enfoque Estructural, Estratgico,
Sistmico y Terapias Pos Modernas, las cuales hoy en da nos ofrece una serie de
trabajos slidos y experimentados, por grandes psicoterapeutas familiares, que se
une a la familia ya no como observador externo, sino que se involucra en el proceso
familiar, actuando como agente de cambio, para reformar el funcionamiento
familiar. Las distintas escuelas de Terapia Familiar Sistmica, se apoyan en una
epistemologa rica, aunque no siempre homognea debido a que algunos de sus
conceptos bsicos provienen de mbitos relativamente independientes.
Esta epistemologa se nutri inicialmente de tres fuentes:La Teora General de
Sistemas (Von Bertalanffy, 1954). La Ciberntica (Wiener, 1948), y la Teora de la
Comunicacin (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967). Adems, los conceptos
procedentes de enfoques evolutivos (Haley, 1981) y estructurales (Minuchn, 1974),
resultan claves para la concepcin sistmica de la familia, incluyndolo a esta gua.
La resultante de estas aportaciones tericas aplicadas a la psicoterapia familiar
constituye el denominador comn de la TFS.
En lo que resta de este apartado desarrollaremos algunas definiciones de conceptos
bsicos provenientes de todas estas fuentes (ilustrados mediante ejemplos en
algunos casos), para integrarlos finalmente en un resumen sinttico de la
concepcin sistmica de la familia.Lo que seala y ofrece esta gua a los futuros
profesionales, es un modo de entrevistar, para una mejor toma de informacin y
descripcin adecuada a los beneficiarios, (Familia y Paciente Identificado); por sta y
muchas razones ms, se plantea la necesidad de conocer y conducir esta nueva
forma de hacer entrevista, en la misma.
Esta gua que tiene como fin, que los estudiantes logren una base slida, en el
transcurso de su preparacin profesional, la misma que dar elementos y lneas de
trabajo para el desarrollo de un adecuado proceso teraputico, que sern
susceptibles de promover un cambio en el Beneficiario y la Familia. Interiormente no
dejar de agradecer a Dios, por su gran ayuda en todo y lograr la conclusin de esta
Gua Prctica Entrevista en Terapia Familiar, tambin a mi familia por su paciencia,
a mis maestros quienes con su creatividad, talento, orientacin, me ensean su
sapiencia.
Agradezco al equipo de psicologa, que aportaron ideas mediante sus inquietudes
en sus primeras entrevistas para optimizar ste trabajo, producto que viene de la
esencia de autores destacados como: Mara Selvini Palazzoli, Salvador Minuchn,
Haley, Jos Navarro Gngora, Juan Lus Linares y otros.
Luego de revisar la presente Gua de Entrevista en Terapia Familiar, usted
comprobar, que al menos, lo que se considera importante para nosotros no lo es
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para otros. Y si bien nos queda claro cmo debemos de entrevistar, no lo es tanto
que haya una frmula que defina que es lo que hacemos cuando hacemos
psicoterapia, pero s que nos pueda servir como un hilo conductor para exponer
nuestros conocimientos.
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2. Entrevista familiar. Objetivos y fases
LA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR.
La Entrevista Familiar, es una entrevista clsica, atractiva que cumple una funcin
principal en la forma de hacer Terapia Familiar e Intervencin Sistmica, es decir, es
la perspectiva que se orienta a tratar las pautas que conectan la conducta problema
de una persona, con la conducta de otras.
Aun existiendo reglas para la construccin de buenas intervenciones, estas
dependen todava, en gran medida, de la Inspiracin del Terapeuta, de su
entrenamiento y experiencia, como un instrumento de ayuda para la elaboracin de
intervenciones teraputicas.
OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA.
a. Recabar informacin ms comunicacin, sobre el estado del beneficiario o
paciente identificado (PI.) y de su familia.
b.Modificar algn aspecto relacionado con el sntoma del beneficiario y/o PI. de la
familia (Propia y de Origen).
Bueno, el propsito de esta gua es mencionar y mostrar la manera de cmo los
psiclogos pueden construir una perspectiva con miras a la Observacin y
Organizacin del tratamiento a travs de las siguientes fases:
FASES DE LA ENTREVISTA FAMILIAR.
PRE SESIN.- Es el primer contacto, previo a la sesin y la definicin del contexto,
(va telefnica o en forma personal).
La pre - sesin, es un espacio de tiempo previo a la entrevista, solicitada en algunos
casos por alguna persona o quien nos deriva el caso (pariente, tutor, familiar, etc.),
que requiera nuestros servicios de psicologa.
La pre sesin oscila entre 15 a 20 minutos, antes de la primera sesin y la entrevista
con la familia, beneficiario, o PI. Por ejemplo quin llama, se le pide que evale de 0
a 10, la gravedad del problema por los cuales consulta.
Esto nos servir para recopilar y discutir la informacin de la ficha telefnica de que
se dispone y definir aquella que parece ms relevante; as mismo se pretende
elaborar nuestras primeras hiptesis de lo que pueda estar ocurriendo en la familia,
y definir estrategias de intervencin, (lneas de trabajo) y tcnicas concretas para
complementar las estrategias.
Paciente Identificado. Se trata del miembro de la familia que se presenta o es
presentado como el sintomtico principal de la familia.
La sintomatologa o conducta problemtica del paciente identificado o paciente
ndice suele ser el motivo fundamental del contacto inicial que hace una familia con
un servicio teraputico. Sin embargo, el paciente identificado no es necesariamente
el miembro de la familia que, desde la perspectiva de un Observador Objetivo,
parecera la persona que tiene ms problemas o los problemas ms notables.
Desde un punto de vista sistmico, la patologa individual solo es comprensible
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dentro del contexto de la interaccin familiar. Por ejemplo: La enfermedad de un
adolescente puede ocultar cambios en el contexto del Ciclo de Vida Familiar, e
impedir el necesario ciclo de la separacin entre padres y adolecentes. Se bloquean
los procesos de la coindividuacin de toda la familia y se evaden los dolorosos
pasos que llevan a la separacin.
Los sntomas tambin pueden tener una importante funcin en otras fases del
desarrollo familiar. Por ejemplo: Los conflictos parentales pueden desviarse hacia los
hijos (desviacin de conflictos - triangulacin), o el hijo puede usarse como chivo
expiatorio, para regular las necesidades de los padres, de proximidad y distancia.
La funcin de los sntomas pueden ser contradictorias, por un lado, pueden servir
para mantener una modalidad patolgica de homeostasis; por otro, ofrecen a la
familia una oportunidad de cambio (siendo los sntomas del paciente identificado, lo
que ha llevado a la familia a terapia).
Si los sntomas individuales no son reconocidos como una expresin de toda la
estructura familiar y son tratados como un problema individual, se corre el riesgo de
un cambio de sntomas, en el que la funcin homeosttica del sntoma ser asumida
por otro miembro de la familia.
Coindividuacin. Tiene que ver con un nivel ms elevado de individuacin que
exige y a la vez hace posible un nivel de racionalidad. El concepto de individuacin
destaca la necesidad (tarea), de conciliacin que tienen todas las formas superiores
de vida, en especial los seres humanos. En general, esta tarea comprende la
coindividuacin de toda la familia, en la que cada miembro determina las
condiciones de la individuacin de los dems.
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3. Conceptos. Orientacin teraputica familiar
Conceptos de la Ciberntica.
a. Feedback. En un sistema, las acciones de cada miembro se convierten en
informacin para los dems, de forma que favorecen determinadas acciones en ellos
(Feedback Positivo) o las corrigen (Feedback Negativo), por ejemplo:
Una pareja presta especial atencin (feedback positivo), a su hijo adolescente
cuando ste manifiesta una actitud positiva. De esta forma, consciente o
inconscientemente, favorecen el mantenimiento de la actitud positiva. Sin embargo,
le ignoran o reprenden (feedback negativo), cuando plantea temas con
connotaciones sexuales, corrigiendo as al sistema en cuanto a su desviacin de un
parmetro del tipo "En esta familia no se habla de sexo".
b. Homeostasis. Este concepto fue introducido en la fisiologa en 1932, por Walter
B. Cannon, para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiolgicas,
por ejemplo: La temperatura del cuerpo de los mamferos que se mantiene
constante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo.
Jackson, us el trmino fundamentalmente, para describir mecanismos y sistemas
patolgicos, estos sistemas patolgicos se caracterizaban por una excesiva rigidez,
la falta de flexibilidad, y un potencial limitado del desarrollo humano.
La Homeostasis, es un proceso de mantenimiento de la organizacin del sistema a
travs de feedback negativo, por ejemplo: El incremento de la intensidad de las
discusiones entre una pareja parental puede ser detenido por la demanda de ayuda
de un hijo sintomtico, por ejemplo, mediante la manifestacin aguda del sntoma.
De esta forma, el feedback negativo que proporciona el sntoma mantiene la
organizacin del sistema familiar impidiendo que las discusiones entre la pareja
parental alcancen un punto de ruptura.
c. Morfognesis. Proceso que facilita el cambio en la organizacin de cualquier
sistema mediante el feedback positivo, por ejemplo: Los miembros de una familia
apoyan activamente la decisin de una hija adolescente de marchar un ao al
extranjero por cuestiones de estudios, cosa que fomenta una postura de mayor
independencia mutua.
Se refiere a la formacin y desarrollo de las estructuras de un sistema. Este concepto
fue introducido en la Ciberntica por Maruyama (1960), describe un fenmeno por
el cual una retroalimentacin positiva de desviacin, amplificacin, exagera una
desviacin (cambio), mnima en el sistema, puede inducir un cambio
desproporcionadamente grande en el mismo sistema, diseado de esta manera:
Equilibrio Homeostasis Cambio Estabilidad Co evolucin Auto
organizacin - Adaptabilidad.
Chivo Expiatorio. Aplicada a la terapia familiar, esta metfora bblica se refiere a
una situacin en la cual los padres tratan de resolver un conflicto existente entre
ellos buscando o exagerando problemas en otro miembro de la familia. Por lo
general, la persona empleada para servir de chivo expiatorio es un hijo.
Algunos padres proyectan sus tensiones y conflictos interpersonales en sus hijos a
fin de armonizar la discordia de sus relaciones conyugales (triangulacin); esta
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expresin se refiere a las configuraciones relacionales padres hijos, en las cuales
el hijo es usado rgidamente, para desviar o evitar los conflictos parentales.
En la perspectiva lineal, del esquema causal de las conductas, los padres son las
partes culpables y el hijo, la vctima pasiva. Los terapeutas que usan estrategias de
intervencin basadas nicamente en modelos lineales corren el riesgo de pasar por
alto el carcter sistmico de la dinmica familiar.
Triada Rgida. La expresin triada rgida fue acuada por Minuchn en (1974),
para describir tres tipos de estructuras familiares, en las cuales El lmite entre el
subsistema parental y el hijo se vuelve difuso y el lmite en torno de la triada padres
hijo, que debe ser difuso, se torna adecuadamente rgido.
El concepto de trada rgida se refiere a las configuraciones relacionales
paterno-filiales en las que el hijo se usa rgidamente para desviar o evitar los
conflictos parentales.
Segn Minuchn (1974), se pueden dar tres configuraciones de trada rgida.
En el primer tipo de triada rgida, Cada uno de los cnyuges trata de obtener el
apoyo o respaldo del hijo en su conflicto con el otro, formando una Triangulacin,
El hijo se ve expuesto as a una lealtad conflictiva.
En el segundo tipo de triada rgida, Uno de los progenitores respalda al hijo en un
conflicto planteado entre ste y el otro progenitor, esta situacin tiene el efecto de
crear un vnculo entre el progenitor defensor y el hijo para ir en contra del otro
cnyuge, llamada Coalicin. El fuerte lazo entre el hijo y su compaero parental de
coalicin puede tener consecuencias graves para el desarrollo del primero,
perjudicando su evolucin necesaria de una identidad autnoma (separacin entre
padres y adolescentes).
El tercer tipo de triada rgida, Se produce cuando se define a un hijo como "malo" y
los padres, a pesar de sus diferencias mutuas en otros aspectos, se unen en su
esfuerzo para controlarlo o cuando se le define como "enfermo" y se unen para
cuidarlo y protegerlo.
En el primer caso, se define Atribucin, al hijo como malo y los padres se
unen en su esfuerzo por controlarlo.
En el segundo caso, se define como La Desviacin de Conflictos, en la cual se
unen para proteger a un hijo que consideran enfermo o dbil.
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4. Estrategias y tcnicas de orientacin familiar
Estrategias.- Es un plan de accin, que nos permite tomar decisiones, las cuales
probablemente facilitarn el logro de una meta especfica. Es introducirnos en el
mundo del saber cundo y por dnde debemos interactuar. El xito del proceso
teraputico, depende de cunto hagamos y cunto motivemos a la familia. Es as que
tenemos que tomar muy en cuenta nuestras propias experiencias, sean buenas o
malas, para conectarnos con la persona y ayudarlo (momentos de reflexin). Las
estrategias, en una primera aproximacin, tienen que ver fundamentalmente con:
Las metas a corto plazo, es decir, lo que el terapeuta se plantea conseguir durante
la entrevista.
Las metas a largo plazo, tiene que ver, con el terapeuta y la familia, que se han
propuesto como finalidad de la terapia, y los medios para conseguir ambos las
metas sealadas.
Aqu se trata de que el beneficiario, incorpore la forma de pensar que est implcita
en dichas reglas, pues de hacerlo, le ser ms fcil resolver sus problemas; esta
labor de seduccin lleva tiempo, aunque se pone en marcha desde el primer
momento de la primera entrevista.
Una de las estrategias ms adecuadas, no las nicas, para ir instaurando estas
metas son las que han sido denominadas: Creacin de Atmsfera, es decir, el
terapeuta se centrar en aspectos positivos del beneficiario durante la entrevista
para mejorar su imagen; por ejemplo:
Miguel: Doctor, creo que he llegado a la conclusin de que ahora yo no soy nada, de
que no valgo nada, y por ltimo de que yo ya no existo.
Terapeuta: Por lo visto Miguel, antes si valas.
Beneficiario: Claro, antes s, por lo menos yo me consideraba que vala algo.
Terapeuta: Miguel, sabes que hay un antes y un despus. Antes eras una persona
que leas, eras una persona que poda resolver los problemas normales de la vida,
pues te felicito.
Beneficiario: S, ayudaba a mi esposa, a mis nios en las tareas de la Escuela.
Terapeuta: Que bien... es decir, eres un padre competente, que te daras
nuevamente un tiempo para atender a tu familia.
Tcnicas. Tienen por misin crear un clima teraputico, es decir, crear la relacin o
promoverla cuando ya est creada, todo esto puede darse a travs de una adecuada
definicin del contexto, por ejemplo: Si el beneficiario sabe que puede esperar del
tratamiento y da su consentimiento y esperar que l colabore en lo que se le
proponga despus, ello dar seguridad al beneficiario que comprende que el
terapeuta ya sabe lo que debe hacer y es congruente con la cultura que va atender.
La pre sesin, como tal no tiene la intencin directa de producir cambios, sino
ms bien guiar el proceso de la toma de informacin, es decir:
Si la informacin que podemos tener del beneficiario es en base a 8, me permitir
entrar ya al proceso de formulacin de una hiptesis.
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Lo que en un modelo tradicional de terapia se denomina Sesin, aqu la Pre
Sesin es dedicada a la obtencin de informacin ms comunicacin que valide o
no, una hiptesis que fue formulada en la misma.
La pre sesin sirve, en una primera entrevista, para una presentacin de la familia
y tal vez del equipo de trabajo e informar de las condiciones de trabajo: Bien
nosotros somos un equipo de trabajo que cuenta con: un terapeuta familiar,
psiclogos, abogados, asistenta social, socilogos.
Sin embargo, de realizarse las preguntas siguiendo las normas o presupuestos para
la obtencin de informacin como: Hiptesis Neutralidad y Circularidad, la
forma misma de preguntar genera la suficiente nueva informacin terapeuta
beneficiario, como para que el sistema se vea impactado y se transforme.
a. Hiptesis.- Son formulaciones que el terapeuta y el equipo reflexivo hacen
sobre el funcionamiento familiar. Una hiptesis es una suposicin y un punto de
partida, suposicin porque no pretende ser la verdad sobre el funcionamiento
familiar, sino tan solo una construccin terica cuyo valor depende de posibilitar una
visin suficientemente clara de lo que est ocurriendo hoy en la familia y de la
capacidad para orientar la intervencin teraputica.
b. Neutralidad.- Es la actitud preferida del terapeuta hacia todos los miembros de
una familia que est en terapia. El terapeuta tiene que tener una posicin neutral
que le impida ser arrastrado o dejarse enredar, de forma consistente, en el juego
familiar porque ellos le llevaran a anularse como agente de cambio. El terapeuta
debe mantener el grado de proximidad y distancia con todos los miembros de la
familia y, de ese modo, permanecer en el nivel de metacomunicacin durante la
terapia.
La neutralidad no prohbe en absoluto al terapeuta tener empata hacia los actores
del drama familiar, al contrario, permite un tipo especial de empata, una empata
que asume la forma de preguntas circulares, en lugar de una reaccin hacia la
conducta momentnea de un miembro determinado de la familia. Por ejemplo: Si
ella tuviera que ayudarte. Cmo lo hara?
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5. Conductas de familia
Juego Familiar. El juego familiar es una versin ms compleja de la secuencia, su
definicin incluye, adems de los patrones de conducta, las relaciones, creencias y
valores que se reiteran en la familia a lo largo del tiempo y que atraviesan
generaciones determinando los papeles y las conductas de las personas, cuando esa
distribucin deja de ser adaptativa y, no obstante, trata de mantenerse puede surgir
un sntoma; como por ejemplo, en que las dos partes (pareja) tratan de ganar el
control de la relacin, a raz de un aprendizaje familiar (historia de origen familiar),
en la cual se puede apreciar que no existan criterios bien definidos y acordados
mutuamente para determinar en qu consiste haber alcanzado ese objetivo.
Ninguno de los participantes desea ser situado en el rol inferior, y ninguno, est
dispuesto a abandonar la esperanza de que todava podra ganar. Por consiguiente,
el juego no terminar nunca.
A veces, el juego no es algo heredado sino que se crea con la nueva familia y en su
devenir evolutivo.
a. Circularidad.- Es la capacidad del terapeuta para conducir su evaluacin del
problema sobre la base de la respuesta de la familia a la informacin que se les
solicita. Ms adelante se detallar, este concepto que es propio de la teora general
de los sistemas.
Una perspectiva circular enfatiza las Secuencias Cclicas de interaccin que se
interconectan con las creencias de la familia. La informacin autnticamente
relevante lo es si establece una diferencia y si la diferencia es una relacin (o un
cambio en la relacin).
En trmino de diferencias, stas quedan mejor reflejadas cuando se pide a uno que
hable sobre cmo ve la relacin entren otros dos; lo que diga ser una informacin
ms comprometida. Resulta ms fiable preguntar a un hijo cmo ve la relacin entre
sus padres, que preguntar a uno de los padres como ve su relacin con su cnyuge.
Adems quien escucha tendr la oportunidad de saber cmo le perciben y expresar
sus discrepancias (si las tuviere). De esta forma se logra, tambin, romper una regla
de las familias con miembros patolgicos, regla que prohbe hablar de las
relaciones.
Este modelo afirma que si se introduce nueva informacin en un sistema ste tendr
que reaccionar a lo nuevo necesariamente, esta reaccin supone el cambio. No es
que la familia vaya a cambiar porque comprenda algo, es la adicin de informacin
la que al ser Procesada deviene en nuestras configuraciones familiares, es decir Slo lo inesperado tiene un efecto teraputico.
Slo lo inesperado tiene un efecto teraputico.
Ahora veamos, si nos fijamos en las palabras claves o en frases repetidas en una
entrevista, que los miembros de la familia usan para interpretar la situacin y la
conducta de los otros como: ausente, distrado, volado, flojo, perfecto,
siempre ha sido as desde chico; traducido esto en preguntas acerca de diferencias
entre las relaciones y conductas, obtendremos una visin circular, por ejemplo:
Quin fue el primero en creer que Miguel, siempre ha sido as desde chico? Esto se
convierte en Quin cree que no hay nada malo en l?
Secuencias Sintomticas. Las secuencias sintomticas describen la continuacin de
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conductas de todos los miembros de la familia dentro de la cual aparece el sntoma.
A partir de sta definicin y segn los planteamientos sistmicos, bastara elegir y
cambiar una de las conductas para que todas las dems cambiaran.
Caractersticamente quien porta el sntoma define su jerarqua de dos formas
mutuamente incompatibles; estructuralmente ello significa que se halla, al mismo
tiempo, por encima y por debajo de una misma persona.
Conceptos de la Teora General de Sistemas.
a. Sistema. Es un conjunto de elementos en interaccin dinmica en el que el
estado de cada elemento est determinado por el estado de cada uno de los dems
que lo configuran, por ejemplo: Hay miles de ejemplos de sistemas en la naturaleza,
desde una clula hasta una galaxia. Entre ellos, la familia es el caso que nos ocupa
en este trabajo.
b. Un Sistema es Cerrado. Cuando no intercambia materia, energa y/o
informacin con su entorno, por ejemplo: Hay pocos ejemplos de sistemas cerrados
en la naturaleza, dado que la mayora estn en interaccin dinmica con su entorno.
Aun as, una reaccin qumica en un tubo de ensayo hermticamente sellado sera
un caso de sistema (relativamente) cerrado.
c. Un Sistema es Abierto. Cuando intercambia materia, energa y/o informacin
con su entorno. Por lo tanto, un sistema abierto es modificado por su entorno y al
mismo tiempo lo modifica, por ejemplo: Todos los seres vivos (y agregados de
ellos), son sistemas abiertos ya que las organizaciones celulares intercambian
energa, materia e informacin con su entorno.
d. Totalidad o no sumatividad: "El cambio en un miembro del sistema afecta a los
otros, puesto que sus acciones estn interconectadas mediante pautas de
interaccin. Las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma
de sus elementos constituyentes" (Feixas y Mir, 1993), por ejemplo: La
independizacin de un hijo puede desequilibrar las relaciones entre sus padres si
ste cumpla la funcin de mediador en los conflictos que se producan entre ellos
(totalidad). Sin embargo, por separado ninguno de los miembros del sistema
familiar desempea el rol que le caracteriza en el sistema familiar (no sumatividad).
e. Circularidad: Debido a la interconexin entre las acciones de los miembros de
un sistema, las pautas de causalidad no son nunca lineales (en el sentido que una
"causa" A provoque un "efecto" B), sino circulares en el sentido que B refuerza
retroactivamente la manifestacin de A, por ejemplo: Las demandas de mayor
intimidad de un miembro de una pareja pueden chocar con las indirectas del otro,
cosa que aumenta las demandas del primero y as sucesivamente.
f. Equifinalidad: Un mismo efecto puede responder a distintas causas. Es decir,
los cambios observados en un sistema abierto no estn determinados por las
condiciones inciales del sistema, sino por la propia naturaleza de los procesos de
cambio. Esta definicin no es vlida para los sistemas cerrados, ya que stos vienen
determinados por las condiciones iniciales, por ejemplo: Por cuestiones meramente
pragmticas o contextuales, dos parejas pueden llegar a una forma de organizacin
domstica sumamente similar a pesar de que las familias de origen de los cuatro
miembros que las componen sean extremadamente diferentes.
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6. Ciclo vital de la familia. Hiptesis
ELABORAR UNA O VARIAS HIPTESIS.- Dentro del marco de la terapia sistmica,
la formulacin de hiptesis constituye un paso necesario para preparar las
intervenciones teraputicas.
Es as que la formulacin, la confirmacin y des confirmacin de hiptesis viene
hacer los mtodos para ordenar desde la perspectiva de una causalidad circular
(circularidad) toda informacin que se tiene sobre una familia. Ahora veamos la
definicin de causalidad circular, para una mejor comprensin en la elaboracin de
una hiptesis.
Causalidad Circular. Esto se refiere a una secuencia de causa y efecto que remite a
una primera causa y la confirma o modifica. Advirtamos cuando el pasado deja su
marca en las estructuras personales o familiares (en la memoria, en las reglas
familiares, en las estructuras familiares, etc.), la circularidad desempea una
funcin, como dijo Shakespeare, El pasado es un prlogo; entonces una regla
familiar establecida en el pasado se aplica en el presente y puede ser confirmada o
modificada en el futuro, por ejemplo: Las conductas y las experiencias se han
traducido de alguna manera en signos, es all entonces que la circularidad puede
aplicarse a la regulacin de la conducta humana, como un proceso de estabilizacin
recproca.
Las Hiptesis de Corte Evolutivo basadas en el Ciclo Vital de la Familia.-
Tambin son frecuentes cuando se trabaja con el nivel de juegos, hiptesis que
tratan de definir: Cules pueden ser los requerimientos a los que est sometida la
familia que presenta el problema?: por ejemplo, crianza de los hijos, comienzo de la
emancipacin del hijo adolescente, incorporacin al trabajo de la madre, etc.
Por decir, tras haber trabajado teraputicamente (sobre la crianza de los hijos) y si la
familia ha iniciado la mejora, las hiptesis sobre las que se basaron las
intervenciones previas se considerarn validadas. En estos casos no vale la pena
replantearse qu puede estar ocurriendo y se pasa directamente a la fase de
planificacin de las preguntas, estrategias y las nuevas intervenciones, planificacin
que va acomodndose al estado que presenta la familia.
Si existiese la sospecha de que no han mejorado, el proceso a seguir es el siguiente:
Detenerse a observar (Sntomas y Relaciones), se empieza a crear nuevas hiptesis,
se fijan metas, y se definen estrategias. Es pensar ya en una situacin a futuro,
cuando la persona que requiere la consulta data la informacin del beneficiario y/o
paciente identificado o, de la familia, es decir, que est ocurriendo y que es lo que
podra ocurrir.
Sntomas. Dentro de la perspectiva de la terapia familiar se considera que los
sntomas, ya sean fsicos, psquicos o de conducta, tienen un significado y una
funcin individual y familiar. Cuanto ms cumple un sntoma en una funcin
familiar, tanto mayor es la probabilidad de que, en una estructura esttica, la
desaparicin o modificacin de los sntomas de uno de los miembros de la familia
de origen a la formacin de sntomas en otros miembros.
Relaciones. Bateson (1972), postulaba que la comprensin y la conformacin de las
relaciones, es el inters humano ms fundamental y abarcador.
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Entonces las relaciones comprenden la relacin con nuestro propio cuerpo,
experiencias internas y necesidades, as como tambin nuestra relacin con otras
personas e instituciones sociales.
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7. Contrato de familia
FICHA PSICOLGICA.-Es una ficha de datos, cuyo instrumento sirve para la
recogida de testimonios bsicos del beneficiario, PI., de su familia y puede utilizarse
va telefnica o cara a cara. Sirve como sustento bsico de informacin confidencial
del profesional en su trabajo psicoteraputico.
Segn: Juan Lus Linares, manifiesta que en esta etapa se recogen y anotan datos
concretos sobre la composicin de la familia, bsicamente el nombre, la edad, la
procedencia, los estudios, la religin, la ocupacin y los posibles problemas de
salud de cada uno de ellos, que integran el sistema.
Se hace un repaso similar, aunque ms sumario, de las respectivas familias extensas
(paterna, materna), intentando delimitar que miembros de stas son ms
importantes por su prestigio o proximidad geogrfica, se trata, en su conjunto, de
una etapa ms bien rida, que puede aburrir sobre todo a los nios presentes en la
sesin. Por ello, el terapeuta activo deber cuidar especialmente el acoplamiento
intercalando comentarios sintnicos que, sin contradecir el principio de neutralidad,
hagan que la familia se sienta acogida; por ejemplo: Hacer observaciones clidas o
preguntas interesadas sobre el lugar de origen, los estudios de los nios, el trabajo,
etc, veamos, De qu parte de la Provincia de Cajamarca es usted? Aj, de! O
por la edad, Djame que piense, debes estar en 4 o 5 Grado de Educacin
Primaria.
CONTRATOS TERAPUTICOS.- El contrato teraputico es uno de los puntos de
mayor importancia de la sesin de psicoterapia, ya que de ste depende, en gran
medida, de la claridad y organizacin de los aspectos relacionales entre beneficiario
y profesional.
El contrato no solo pasa por una cuestin de contenido en funcin a los objetivos de
la terapia, sino que se constituye como un modelo relacional. Es decir, un modelo
que el beneficiario puede aprender para aplicarlos en otras relaciones, en otros
contextos de su vida donde deba efectuar pactos, contratos y acuerdos (mundo
interpersonal).
Entonces, la finalidad no solo se remite al contenido que encierra en funcin de la
prestacin de servicios teraputicos, sino tambin, como un modelo al cual el
beneficiario puede atenerse en circunstancias similares. Por ejemplo, cuando deben
formularse acuerdos de relacin de pareja, entre hermanos, en una familia,
laborales, etc.
No solamente el contrato marca la pauta de cmo conducirse en lo econmico, sino
tambin los acuerdos de das, horas y lugar de atencin.
Hay terapeutas que realizan el contrato al finalizar la primera sesin, tomndose a
manera de cierre las pautas a seguir. Otros, en cambio prefieren postergar la
presentacin de las clusulas para el comienzo de la segunda consulta, por
considerar que si cierran la primera sesin con un contrato se rompe el efecto del
mensaje con que se termina la entrevista.
La Formulacin de un Contrato Teraputico. - Permite tambin esclarecer donde
es ms oportuno reunirse: segn los casos y las circunstancias, la terapia podr
desenvolverse en un consultorio externo, a domicilio, en la escuela o en un instituto,
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centro, o pasar de una sede a otra, de acuerdo a las exigencias del momento.
Una vez identificado el objetivo, el sistema teraputico puede sentirse motivado
para intervenir solo en los problemas intrafamiliares, o bien activar intercambios
ms productivos entre la familia y las realidades exteriores a ella. Esto implica el
lugar donde se desenvolver la terapia, pero tambin el tipo de beneficiarios.
Puede haber varios modelos de contrato (de hecho nosotros presentamos algunos
tomados de los autores sistmicos), pero solamente ser una base donde se
asienten las particularidades propias del caso, por ejemplo:
a. Un contrato en una familia aglutinada e indiferenciada. Deber ser claro en
cada uno de sus puntos, buscando la confirmacin de cada uno de los integrantes.
En el caso de adolescentes, el contrato se realiza en presencia de los padres que
son, seguramente, los que han convocado a la consulta. Luego, el trabajo
teraputico podr contar con la asistencia individual o familiar, pero, en general, el
pacto se establece con los progenitores que pagarn la terapia.
Lmites / Fronteras. Las familias disfuncionales manifiestan perturbaciones en la
diferenciacin de los lmites, en consecuencia la perturbacin es sinnimo de
estructura patolgica, es as que los lmites de un sistema o subsistema son
determinados por las reglas que definen quien participa y cmo participa en la
familia o subsistema (Minuchn, 1974).
Los lmites o fronteras familiares internas son identificables por las distintas reglas
de conducta aplicables a los distintos subsistemas familiares, por ejemplo: Las
reglas que se aplican a la conducta de los padres (subsistema parental) suelen ser
distintas de las que se aplican a la conducta de los hijos (subsistema filial). As,
normalmente los padres tienen ms poder de decisin que los hijos.
Los lmites entre subsistemas varan en cuanto a su grado de permeabilidad,
pudiendo ser difusos, rgidos o claros.
Lmites Difusos. Son aquellos que resultan difciles de determinar. Los lmites
difusos caracterizan a las familias aglutinadas. Las familias aglutinadas no tienen
lmites establecidos claramente y no saben cul es el rol de cada uno de sus
miembros.
Familia Aglutinada. Es aquella que tiene una excesiva permeabilidad en sus lmites
internos. La debilidad de los lmites compromete la autonoma de los subsistemas
familiares y tiende hacia el amargamiento de los miembros. En realidad son familias
con lmites difusos. Las caractersticas generales de las familias aglutinadas son:
Exagerado sentido de pertenencia, ausencia o prdida de autonoma personal, poca
diferenciacin entre subsistemas con poca autonoma, frecuente inhibicin del
desarrollo cognitivo/afectivo en los nios, todos sufren cuando un miembro sufre, el
estrs repercute intensamente en la totalidad de la familia.
Lmites Rgidos. Son aquellos que resultan difciles de alterar en un momento dado.
Los lmites rgidos caracterizan a las familias desligadas.
Las Familias Desligadas. Se caracterizan por lmites internos muy rgidos de forma
que prcticamente cada individuo constituye un subsistema. Comparten muy pocas
cosas y, por lo tanto, tienen muy poco en comn. Las caractersticas generales de
las familias desligadas son: Exagerado sentido de independencia, ausencia de
sentimientos de fidelidad y pertenencia, no piden ayuda cuando la necesitan,
toleran un amplio abanico de variaciones entre sus miembros, el estrs que afecta a
16
uno de los miembros no es registrado por los dems, bajo nivel de ayuda y apoyo
mut uo.
En este ltimo caso, los lmites exteriores se denominan fronteras. Las fronteras del
sistema familiar vienen determinadas por la diferencia en la conducta interaccional
que los miembros de la familia manifiestan en presencia de personas que no forman
parte de la familia.
Lmites Claros, son aquellos que resultan definibles y a la vez modificables. Se
considera que los lmites claros comportan una adaptacin ideal.
La formacin de lmites constituye un requisito previo y fundamental, para cualquier
tipo de sistema, en los sistemas vivientes complejos que incluyen a las familias,
deben formularse reglas; estas determinan cmo debe comprenderse la conducta o
una clase de conductas.
Debe haber reglas o lmites que definan Dnde?, Cundo? y en Qu? condiciones,
determinado miembro de la familia puede comportarse de sta o de aquella manera.
Los lmites pueden separar subsistemas del sistema familiar o a la totalidad del
sistema del exterior.
17
8. Terapia familiar
a. En los toxicmanos adolescentes, manipuladores. Se hace necesario trabajar
el contrato con aquellas personas que se harn cargo del trabajo teraputico (que
en general son los padres o alguno de ellos). El perfil de estos pacientes, es la falta
de compromiso y con frecuencia inician una terapia obligados por los progenitores.
Es importante que en el contrato de los drogadictos y alcohlicos, se paute el pago
por sesin y los horarios fijos. En ocasiones, se comprometen con las sesiones en la
situacin crtica, luego pueden huir de la relacin teraputica por resistencias a
ingresar en el territorio que oculta el sntoma.
b. Para los sujetos manipuladores psicopticos. Tambin es relevante pautar el
pago por sesin y con mucha claridad y hasta a veces establecer un contrato por
escrito. El pago se estipular por sesin con pautacin de horarios fijos. El tipo de
contrato es rgido, para no dejar margen a la infiltracin de manejos que
enturbiaran el vnculo teraputico.
c. En los fbicos y resistentes. Por una cuestin de diseo de trabajo (la
pautacin de prescripciones y registro de las mismas llevan a la plasticidad de
turnos), es decir deben reglamentarse con flexibilidad los horarios y los honorarios,
por la tendencia a la huida y al miedo al compromiso.
d. En los depresivos. En ocasiones son atendidos en consultorio y a veces en
domicilio, tal cual los panicosos. Pero no solo ellos, muchos pacientes por
imposibilidades fsicas, operaciones, o simplemente porque el terapeuta considera
importante verlos interactuar en su propio seno familiar (para observar en vivo y en
directo cmo funcionan en su hbitat original), son atendidos domiciliariamente.
Estos detalles tambin son importantes remarcarlos en el contrato.
En algunos casos, el terapeuta podr utilizar un instrumento diagnstico y
teraputico empleado en la terapia de la anorexia nerviosa, en la cual se organiza
una comida familiar que es presenciada por el terapeuta. De este modo, el terapeuta
tiene la oportunidad de observar las transacciones familiares, sus caractersticas
estructurales y las perturbaciones funcionales en esta esfera vital de la vida familiar.
Almuerzo familiar. La tcnica del almuerzo familiar, creada por Salvador Minuchn
(1971), en el tratamiento de la anorexia nerviosa, tiene tres modelos que pueden
adaptarse a las pautas interaccionales y a la etapa de desarrollo de la familia en
cuestin.
Modelo uno, el objetivo de este modelo es alentar a los padres que traten, uno por
vez, de que su hijo coma. Les recuerda que ellos son los responsables de que el nio
reciba una nutricin adecuada. Por lo tanto, se plantea que los problemas que
necesitan atencin son la autoridad y la obediencia, y no la enfermedad. En general,
los padres no logran llevar a buen trmino este intento. Como consecuencia del
estmulo del terapeuta y del enojo de los padres por su impotencia ante la voluntad
del nio, los padres son capaces de unir sus fuerzas y establecer una actitud
coherente ante el nio. Cuando los padres dejan de estar en pugna, son capaces de
alimentar al nio o ste empieza espontneamente a comer algo.
En el Modelo dos, se alienta a los padres y al nio a formar vnculos. Al comienzo de
la sesin, como en el primer modelo, se insta a los padres a tratar de alimentar al
nio. Por lo general, estos intentos son infructuosos. Seguidamente se pide a cada
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uno de los padres que acte de una manera determinada con el nio. A uno de ellos
se le pide que lo haga comer instndolo, alabndolo, rogndole o apelando a su
razonamiento, o empleando cualquier otro medio de presin suave que se le
ocurra. Al otro se le encomienda la tarea de hacer comer al nio recurriendo a la
fuerza, las rdenes autoritarias y las amenazas. Por ltimo, se har evidente para
los padres el enorme poder que tiene sobre ellos la criatura aparentemente enferma
e indefensa, y dejarn de controlar los hbitos de alimentacin del nio.
El terapeuta desliga a los padres de futuros contactos con el beneficiario sobre el
tema de la alimentacin y convierte este tema en un asunto privado entre l y el
beneficiario.
El Modelo tres, se refiere al intento de neutralizar la interaccin familiar en torno del
tema de la comida. Se deja que el nio decida si va a comer o no. El terapeuta no
fomenta el compromiso entre los padres y el nio, sobre el asunto de la comida e
impide que se saque a colacin cualquier tema que pudiese concertar la atencin en
los hbitos de alimentacin del nio.
Los tres modelos mantienen y dirigen la confrontacin entre los padres y el hijo de
manera totalmente diferente. De esta manera, difiere el tipo de experiencia
emocional creada en cada uno de los modelos. La eleccin del modelo depende de
la estimacin que realice el terapeuta del estilo, la estructura y la etapa del
desarrollo de la familia. Veamos:
En los modelos uno y dos se generan una crisis teraputica a fin de romper una
estructura familiar demasiado rgida.
El modelo uno es conveniente cuando se trata de nios pequeos y pre pberes;
clarifica las luchas por el poder y destaca la competencia entre los padres.
El modelo dos es ventajoso cuando los beneficiarios son adolescentes cuya lucha
por la autonoma y la separacin de la familia necesita apoyo. En familias cuya
estructura parece ms flexible, o en el caso de que el nio haya comenzado a comer
otra vez solo, es adecuado el modelo tres.
En sntesis, los tres modelos expuestos pueden producir una modificacin decisiva
en los sistemas familiares que pasan por una situacin de vida o muerte. El
almuerzo familiar es una estrategia de intervencin de la terapia familiar estructural,
un caso especial de representacin de transacciones familiares, en la cual se pone
en escena un problema familiar especfico durante una sesin teraputica, con el
fin de obtener un diagnstico exacto de las pautas de interaccin familiares y de
intervenir directamente en el proceso de interaccin en marcha.
Adems, el terapeuta tiene la ocasin de intervenir directamente en las
Configuraciones; este es un de los conceptos ms importantes de la teoras de
los sistemas familiares, implica una secuencia o conexin ordenada de sucesos. Se
refiere a una entidad funcional cuyas partes pueden diferenciarse entre s.
Bateson, en su ltimo estudio, considera que los Procesos Mentales, son
esencialmente la formacin y la realizacin de configuraciones (todos pensamos con
la ayuda de configuraciones que nos conectan).
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9. Contenido del contrato teraputico
El Contenido del Contrato Teraputico.- La estructura del contenido del contrato
teraputico, vara de acuerdo a cada beneficiario, en cierta manera, el diseo del
contrato puesto que de acuerdo a las caractersticas del beneficiario (como hemos
visto anteriormente), se deber reforzar en algunos puntos y flexibilizar en otros.
Cuatro variables a tomar en cuenta en la organizacin del contrato.
a. Las caractersticas, situacin personal y perfil del beneficiario. La situacin
personal y perfil del beneficiario implica entre otras cosas las posibilidades
econmicas: el terapeuta evaluar la negociacin de sus honorarios (si es que est
dispuesto a negociar) en funcin de tales recursos.
b. El contexto de atencin. Tambin, el contexto de atencin pauta tanto las
oportunidades de horarios como de honorarios en el contrato. No es lo mismo, un
terapeuta que trabaja en un hospital pblico donde tiene una limitacin estricta con
el tiempo por sesin, comparte consultorio, tiene turnos acotados por la gran
demanda y cobra un bono del estado; que un profesional que trabaja en forma
privada en un consultorio cmodo a toda su disposicin.
c. La experiencia y formacin del profesional. La formacin y la experiencia
profesional llevan a que, en alguna medida, el mismo se vuelva ms selectivo y
cotice ms su atencin en las pautas del contrato.
d. Las particularidades de la empata que se haya generado en la interaccin.
La empata que se haya generado en el vnculo terapeuta beneficiario terapeuta;
impone ciertas flexibilidades de las pautas del contrato, tanto en los honorarios
como en los horarios de atencin. Un beneficiario puede despertarle mucho inters
al terapeuta, pero no por una cuestin de inters del caso clnico, sino por una
cuestin relacional. Un beneficiario agradable en el trato y con temas apasionantes
para el terapeuta, modifica sustancialmente ciertas rigideces del pacto teraputico.
Principales Puntos a Discriminar en el Contrato Teraputico.- Sencillamente es
un hilo conductor, una base en donde se adicionarn las singularidades de la
situacin:
a. Propuesta del honorario por sesin. En este punto del contrato, el terapeuta
deber plantear el valor econmico de la sesin, tanto si el honorario que sostiene
es fijo y no admite negociacin alguna, como si es flexible y est dispuesto a mediar
dentro de ciertos lmites.
Es necesario referirles sobre la variable de lo econmico. La psicoterapia, puede ser
definida como una relacin de dos personas, un beneficiario y un profesional en
donde el primero solicita orientacin para resolver sus problemas a un segundo que
cuenta con experiencia y formacin terico, clnica, para mejorar su calidad de vida.
Pero hay un elemento que instaura la relacin, un elemento que va ms all del
problema del beneficiario y de los recursos del psicoterapeuta: el uso del dinero.
La relacin teraputica est mediatizada por el dinero, ya sea de manera directa o
indirecta; es decir, el beneficiario le paga a un profesional para ser escuchado y
recibir una devolucin que lo lleve a resolver sus problemas. En este sentido, el
terapeuta pasa a ser un prestador de servicios y el beneficiario el consumidor.
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Existen tres formas de abonar los servicios del profesional: Una directa y otra
indirecta y la ms indirecta que utilizamos en el Centro.
En la manera directa de abonar la sesin. Es el beneficiario, el que en forma
privada paga los honorarios al profesional.
En la forma indirecta. Se realiza el pago mediante una obra social, un servicio
prepago a travs de una cuota mensual que cubre la atencin psicolgica, entre
otras especialidades.
Ms indirecta. Resulta en la atencin hospitalaria, o en instituciones que brindan
ste servicio, as como en la Defensora Municipal del Nio y el Adolescente - COTF
DEMUNA, donde el beneficiario no paga personalmente al terapeuta y ni siquiera
mediante el prepago, sino a travs de abonar sus impuestos que, dentro de ellos se
incluye la incorporacin de estos beneficios de bienestar social.
De una u otra forma, no cabe duda que una de las variables ms importantes por la
que est sustentada la relacin teraputica es el vnculo econmico. Si el pago de
manera directa se realiza por sesin, por semana, quincenalmente o mensual, poca
relevancia tiene o, en tal caso, puede discutirse cul ser la forma ms eficaz de
contrato, lo que est fuera de discusin es que la psicoterapia es una actividad
lucrada.
Ms all de la pasin que el terapeuta coloque en el ejercicio de su profesin, para l
es un medio de subsistencia. Con el dinero alimentar a sus hijos, se ir de
vacaciones, cambiar el auto, pagar la cuota del prstamo de su casa, incrementar
su formacin profesional, etc. Clo Madanes en su libro El significado oculto del
dinero (1997), seala:
El dinero no es solo una moneda, no es solo lo que nos permite adquirir bienes
materiales, con el dinero tambin podemos comprar educacin, salud, seguridad.
Podemos comprar tiempo para disfrutar de la belleza, el arte, la compaa de
amigos, aventuras. Con el dinero podemos ayudar a los que amamos y garantizar a
nuestros hijos mejores oportunidades. Pero tambin, no solamente plantea el lado
positivo del dinero, sino tambin discrimina una parte muy negativa:
Las preocupaciones financieras pueden llevar a la infelicidad agobiante e incluso la
riqueza a menudo parece maldita, provocando ms sufrimientos que felicidad. La
mayora de las personas sentimos una intensa desesperacin por no ganar
suficiente dinero y por el temor de lo que puede sucedernos a nosotros o a nuestros
hijos sin l. El dinero puede ser una metfora, no solo de todo lo bueno de la vida,
sino de la raz de todos nuestros males.
En el beneficiario, el uso del dinero ve qu lugar ocupa y qu valoracin le otorga en
su vida en el espacio de la terapia personal. Muchas personas no pagan su terapia
en tiempo y forma, pero se compran el vestido de ltima moda o de una marca o
modisto importante, o consideran que es demasiado lo que pagan por sus sesiones,
pero cenan en restaurantes de muy alto nivel o cambian el auto no estrictamente
por necesidad. Entonces, Cul es el lugar que ocupa la psicoterapia en sus vidas?
En su escala de valores y sistema de creencias: el trabajo sobre s mismo, Dnde
est ubicado en comparacin con el resto de actividades de su vida? Qu es lo que
siente el beneficiario cuando debe pagarQu es lo que paga? Estas son preguntas
lcitas, que no deben quedar implcitas sino que pueden verbalizarse
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oportunamente.
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10. Contrato teraputico. Sistema de pago (1/2)
Por otra parte, el manejo y la forma en que se conduce el dinero en las sesiones
(forma de pago, si se adelanta, si se retrasa, si se olvida, si entrega efectivo o
cheques, si discute el honorario, si acepta pasivamente y despus se encuentra en
dificultades para el pago, si cree haber pagado y no lo hizo todava, etc.), representa
el estilo con que en otros mbitos maneja el dinero.
Entonces, si un terapeuta no es claro acerca del dinero en el contrato, difcilmente
se encuentre ayudando a un beneficiario que posee dificultades en cmo se conduce
en lo econmico. El contrato, por ende, no solo es un modelo en trminos del
contenido que expresa, sino tambin demarca un estilo relacional. O sea, la forma,
la tonalidad, la conformidad con que se impone las reglas del trabajo teraputico y
que demarca el territorio de lo que se debe hacer; para evitar futuras confusiones o
malentendidos y de esta manera preservar el vnculo teraputico. En ltima
instancia, ambos, terapeuta y beneficiario entregan algo, el beneficiario parte de su
vida, sus afectos, sus problemas, sus cosas cotidianas, el terapeuta, por su parte,
entrega sus conocimientos, afecto y experiencia. Pero el medio que inicia la
interaccin, ms all del problema de consulta, es el econmico.
En conclusin, pague como pague el beneficiario las consultas que realiza, el
dinero es el medio de subsistencia del terapeuta y es el que hace posible la
oficialidad del trabajo de la psicoterapia.
A pesar que suene para algunos mercantilista y poco filantrpico, el profesional no
escucha e intenta solucionar problemas humanos por hobbie, sino que ste es su
trabajo y, por ende, su medio de subsistencia.
Las variaciones de contrato econmico son mltiples. Las hay desde las formas ms
rgidas e inflexibles, hasta las ms organizadas y poco ortodoxas. Hay terapeutas
que se conducen con un tipo de honorario fijo para todos los beneficiarios,
mientras que otros intentan una negociacin con cada uno de acuerdo a la situacin
econmica que poseen. Uno de los factores que determinan esta ltima postura,
radica en el contexto socio econmico y cultural donde se desarrolla el trabajo
teraputico.
Pero ms que los factores sociales, econmicos y porque no polticos como
elementos externos que inciden en la rebaja de honorarios, existen en los
terapeutas, trabas y barreras internas que no le permiten conducirse con total
libertad en una negociacin econmica. Por ejemplo, la escasa valoracin personal
del terapeuta lo lleva a no tomar en cuenta su trabajo como realmente se merece.
Esta predisposicin, se observa con mayor nfasis en los profesionales que recin
culminan sus estudios y piensan que por su escasa experiencia no merecen cobrar
honorarios dentro de lo establecido. Tambin, la escasez de demanda teraputica
lleva a que muchos terapeutas por mayor y relevante que sea su trayectoria, rebajen
sus honorarios hasta niveles donde se sienten poco gratificados con su trabajo.
De la misma manera sucede, pero inversamente: muchos terapeutas insignificantes
pretenden cobrar lo que no ameritan sus avales tericos y de prctica clnica (la
omnipotencia al poder). Como otros jvenes no pretenden trabajar por bajos
honorarios, sin detenerse a pensar que cumplimentando una jornada de tan solo 5
horas, lograran un salario mensual que excede ampliamente las pretensiones de
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cualquier profesional medio.
Sea cual fuere el motivo, a la hora de proponer sus honorarios algunos terapeutas
titubean, se bloquean en la fluidez de las palabras, dejan puntos poco claros,
esquivan la mirada, etc., y es all donde confeccionan profecas auto cumplidoras,
porque obtienen frente a semejante incertidumbre una respuesta del beneficiario
con tinte ambivalente.
Muchos profesionales, esperan el reconocimiento y valoracin del beneficiario y
relegan lo econmico. Se hallan pendientes si el beneficiario evoluciona y si tiene
expresiones aduladoras que lo hagan responsable de tales cambios. Esta
dependencia extrema, posee un contacto directo con la frustracin: si no se cumple
tal reconocimiento, si el beneficiario no manifiesta lo que el terapeuta espera es
sinnimo de fracaso. Este puede ser uno de los factores, en donde el terapeuta
rebaja en demasa sus honorarios o no cobra o se olvida de cobrar o maneja el cobro
de manera desprolija.
Tambin, es cierto que muchos profesionales conducen claramente el tema del
contrato econmico, pero las manipulaciones de algunos beneficiarios exceden la
prolijidad de su propuesta y el profesional termina invirtiendo tiempo, energa y
sapiencia sin recibir nada a cambio o, mejor dicho, la desazn de sentirse utilizado.
Son mltiples las actitudes indiferentes que en el mbito de los honorarios pueden
suceder, o puede construir el terapeuta en sinergia con el beneficiario. Algunos
terapeutas, se manejan con un solo tipo de arancel. En este caso solamente se
limita a explicitarlo, pero en el caso que el beneficiario no pueda pagar tales
honorarios, puede llegarse a acordar una frecuencia diferente a la de una sesin
semanal, por ejemplo, una sesin cada quince das o reducir el tiempo a la mitad de
la hora de consulta. Estas estrategias, tienen la finalidad de que el beneficiado
pueda pagar tal monto y acceder a la terapia con dicho profesional que de ninguna
manera est dispuesto a rebajar sus honorarios; por ejemplo: los honorarios del
terapeuta son S/. 100.00 Nuevos Soles y el beneficiario no puede pagar esa suma
por una frecuencia semanal de sesiones, entonces, se llega a un acuerdo que
asistir una vez cada 15 das, es decir, 2 sesiones al mes, o tomar una sesin
semanal de 30 minutos. El terapeuta, deber ser muy consciente que esta
determinacin no depende nicamente de lo econmico, sino que chequear si en el
trabajo con el beneficiario es factible tal periodicidad y evaluar si los problemas a
resolver requieren ese tiempo o ms.
La posibilidad de reducir la hora de sesin, en general fracasa en el caso de la
terapia familiar o de pareja, donde son ms los integrantes en la consulta y son
mayores entonces los niveles de complejidad comunicacional. En cualquiera de las
posibilidades podr elegantemente derivar al beneficiario a otro profesional que se
acerque a los honorarios que accede el beneficiario. Algunos cuando deben derivar
al beneficiario, lo hacen de manera directa mencionando que esos son sus
honorarios y que lamentablemente el beneficiario no podr atenderse con l y se
propondr otro en su lugar.
Otros, aducen que no tienen posibilidades de horario o que otro profesional es el
indicado y experto en su problemtica y efectan la derivacin, como por ejemplo:
Creo haberle entendido muy bien lo que le sucede, pienso que en mi equipo de
trabajo existe la persona ms idnea para el tema que usted desea resolver.
El riesgo de esta intervencin, radica en que el beneficiario puede haberse sentido
muy acogido y contenido por el profesional y no desea ser derivado. Bien ahora
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veamos otra posibilidad, por ejemplo: Adems, yo en este momento no estoy
tomando beneficiarios nuevos en consulta puesto que no tengo horas disponibles;
puede ser una posibilidad de amablemente decir que es imposible seguir curso al
proceso teraputico, sino es con el profesional derivado. Tambin es factible que el
beneficiario desee esperar, puede ser una respuesta que remarca, en que su
problemtica necesita ser resuelta ahora y no dejar pasar ms tiempo, es decir,
explicitar la nocin de urgencia.
Siempre los terapeutas, deben tener una serie de profesionales de confianza que
poseen ciertos honorarios de menor valor. Este equipo, puede estar compuesto por
terapeutas en formacin o terapeutas supervisados por l, etc., que trabajan de
manera responsable y comprometida pero que su valor hora es menor. Esto brinda la
oportunidad, de darle atencin al beneficiario de manera indirecta a travs de otro
profesional.
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11. Contrato teraputico. Sistema de pago (2/2)
En un contexto como en el que vivimos, en donde existe tanta disconformidad de
sueldos, uno puede conducirse con un rango de honorarios que van desde los. S/.
50. 00 y S/. 100.00 Nuevos Soles; y apelar a su sinceridad del beneficiario, por
ejemplo: Cul es el honorario en el que usted se colocara?
En oportunidades, es el beneficiario quien telefnicamente desea saber cunto es el
monto del honorario del profesional. Para los terapeutas que se manejan con un
arancel fijo, les resulta ms sencillo contestar la pregunta.
Pero aquellos que negocian el honorario de acuerdo a la situacin econmica de
cada beneficiario, le es difcil expresar una cifra, simplemente puede responderse,
como por ejemplo: Preferira, si no le molesta, que lo hablsemos personalmente.
Me parece oportuno decirle que de acuerdo a la situacin econmica de cada
persona, estipulo un honorario determinado, por esto, me parece de buen criterio
que lo hablemos personalmente, Ok?...........
Tambin, otros terapeutas dicen mi hora vale (y mencionan su honorario) sin
distincin, si es individual, familia, pareja. Es decir, hacen hincapi en su hora de
trabajo y no en la cantidad de integrantes de la sesin, si bien es cierto que una
serie de participantes de la consulta demanda un mayor esfuerzo que uno solo.
a. Cmo se fijar el sistema de pago. Aqu, el profesional impondr las pautas
de la forma de abono de sesiones. De acuerdo al grado de flexibilidad, podr
preguntar al beneficiario cual es la forma ms cmoda para l, bajo las opciones que
proponga el terapeuta, por ejemplo: Por cada sesin, semanal, quincenal, mensual;
de lo contrario, el profesional impondr su modalidad.
Otro de los elementos a tomar en cuenta en este tem, es si el pago por sesin se
realiza al comienzo de la misma o en su finalizacin. Muchos terapeutas sostienen
que es preferible el pago al inicio, como cierre del compromiso econmico y de esta
manera no involucrar la cuestin monetaria en el final de la sesin. No son pocas las
situaciones, en las que las emociones o los estados de tensin o angustia
acompaan al cierre de la sesin, entonces, intercalar el pago de la sesin
desestructura el ambiente que se ha desarrollado.
Contrariamente a esta posicin, hay terapeutas que sugieren que el pago se realice
al final, como sello de cierre de la sesin, tal cual la manera clsica. En otros casos,
cuando se trabaja en una institucin o en un poli consultorio que cuenta con
recepcionistas o simplemente el profesional que tiene una secretaria, puede tomarse
la modalidad que sea ella la que se encargue del cobro y al finalizar el da le rinda el
estado de cuenta al profesional.
b. El tipo de moneda de pago. El terapeuta aclarar en qu tipo de pago se
abonar la sesin, por ejemplo: En esta poca, circula varios tipos de moneda pero
la ms utilizable es la moneda nacional. El profesional puede aceptar una u otra, o
cualquier de las opciones. Tambin, puede aclarar, si acepta cheques o si desea
dinero en efectivo.
Otra de las posibilidades y debe reconocerse que es la menos ortodoxa en la que
beneficiario, puede abonar a manera de trueque, por ejemplo, con mercadera,
supongamos que el beneficiario tenga una huerta o una verdulera y abona con
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frutas y verduras la sesin. En ocasiones, en ciertos pueblos del campo, una familia
puede pagar las consultas con gallinas, hortalizas, conejos y cualquier otro valor
que se acepte en el trato. Todo depender de cmo se conduzca el terapeuta al
respecto.
c. Pautas por probables retrasos del abono de las consultas. Es factible que no
siempre se cumpla estrictamente el pago correspondiente a las sesiones. A veces,
los beneficiarios incurren en retrasos por mltiples causas, por ejemplo: Los
despidos laborales suelen acarrear dificultades en continuar pagando de manera
normal las sesiones, pero tambin, las crisis que directamente no afectan a lo
econmico, como enfermedades graves, muertes, accidentes, llevan a alterar el
pago de la consulta. El terapeuta deber tener en claro, hasta cuntas sesiones
tolerar la falta de pago y puede proponer la posibilidad de reorganizar el abono de
las sesiones adeudadas y la continuidad de las sesiones regulares.
Si el beneficiario, no puede pagar la totalidad de la deuda, se podrn acumular la
serie de sesiones y congelar su valor, estableciendo un plan de cuotas, cuestin de
saldar el dinero paulatinamente. Frente a las dificultades econmicas, otra de las
posibilidades es mantener el mismo honorario pero espaciar las sesiones (siempre y
cuando sea indicado en el trabajo teraputico).
Algunos profesionales deben renegociar el honorario, es decir, se rebaja el
honorario original, hasta un punto donde el terapeuta se siente bien en su labor y el
beneficiario tiene posibilidades de abonarlo.
Otros, deciden poner un alto en el trabajo teraputico hasta que el beneficiario
abone la deuda para luego retomar. De esta manera, se evita acumular ms deuda,
con el trastorno culposo que esto ocasiona a algunos beneficiarios.
Se tiene que prestar especial atencin, a las manipulaciones de honorarios que
ciertos beneficiarios tienen y no confundir los verdaderos motivos que ocasionan
retrasos con las actuaciones de algunos que, esgrimiendo las mismas excusas, se
aprovechan de la reduccin de aranceles.
Algunos terapeutas, pueden resolver estas situaciones de retrasos en los pagos, de
forma preventiva y modificar su contrato de psicoterapia y abandonar, el pago
mensual de honorarios y reemplazarlo por el pago por sesin. De esta manera,
evitan la posibilidad de acumulacin de deuda y la posibilidad del famoso que Dios
te lo pague. Esta estrategia, tambin le posibilita al beneficiario ajustarse a su
realidad econmica, puesto que fruto de su malestar puede gastar sesiones a cuenta
que luego no podr pagar.
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12. Trabajo terapetico
a. Posibles das y horas de atencin. La conformidad del da y la hora fija, eso
es, un acuerdo. Es posible aplicar dicha regla, pero no de manera rgida. En algunos
casos, puede ser beneficioso como parte de la tctica del tratamiento, en otros, es
importante la diversificacin de los horarios y de la frecuencia, donde de acuerdo a
la planificacin de los objetivos y de los grados de urgencia, pueden colocarse
sesiones cada 10 o 15 das, una por mes, o dos por semana, etc..
Tambin, hay un factor de importancia en la organizacin de las sesiones: la
evolucin de la persona en el trabajo teraputico. Un beneficiario puede comenzar
su terapia en una periodicidad semanal, en la medida que resuelva sus problemas y
modifique su status original, las sesiones se vayan espaciando en el transcurso de
los meses, hasta reducirse a una sesin semanal. Si todo sigue el curso esperado, el
profesional sugerir la culminacin de la terapia, dejando el espacio abierto para
futuras consultas.
Los horarios de sesiones, se colocan de acuerdo a las posibilidades del profesional y
del beneficiario. Por lo general, los turnos ms desocupados van desde las 18 horas
en adelante, horario propicio en los que se termina la jornada laboral para la
mayora de las personas. Es all donde hay ms trabajo para los terapeutas.
En general, el acuerdo de la hora y da dependern del modelo del profesional.
Algunos terapeutas colocan por una cuestin de organizacin (tanto para el
beneficiario como para el terapeuta) o de modelo terico, los horarios fijos
semanales. Pero tambin, la frecuencia de las sesiones depender del desarrollo del
proceso teraputico y de la flexibilidad del profesional. La frecuencia estndar, es
una media de una sesin semanal en la mayora de los modelos, excepto en el
Psicoanlisis Tradicional que realiza, dos y tres sesiones por semana, en algunos
casos, en terapia.
Los Terapeutas Sistmicos, suelen acordar los horarios semana tras semana,
dependiendo de cada sesin, ms an, cuando se han llevado a cabo prescripciones,
que pueden ser chequeadas telefnicamente. En este caso, son los resultados los
que pautan el programa de la prxima consulta. Estas supervisiones permiten un
trabajo ms intenso en pos de desestructurar circuitos dbiles. Adems, el uso del
telfono se implementa en los casos de urgencia o despus de sesiones con
grandes movilizaciones, orientacin de pasos a seguir en una tctica planificada en
una sesin, contencin en situaciones crticas, etc.
Mediante los llamados pueden gestarse consejos, reflexiones, nuevos planteos, en
sntesis, el uso del telfono es una prolongacin de las sesiones teraputicas fuera
de los horarios de sesin. De esta manera, el trabajo teraputico no queda remitido
al da, hora y lugar prefijados, sino que se expande ms all de los lmites
impuestos por el encuadre tradicional.
b. Contexto del trabajo teraputico. En este punto del contrato, se especifica el
lugar donde se desenvolver el trabajo teraputico. A primera vista, parece hasta
obvio detallar esta parte, sin embargo, es necesario. De lo que se trata, es un tanto
de constancia en los lugares de atencin, esto quiere decir, que el uso permanente
de un mismo consultorio permite no impactarse con nuevos estmulos que salen de
la habitualidad. Aunque a ciencia cierta, tampoco es relevante si el terapeuta cambia
de hbitat de trabajo. Al beneficiario podr llamarle la atencin el nuevo lugar los
28
primeros cinco minutos, para luego instalarse en su tema, este efecto, se observa en
el uso del espejo unidireccional: los pacientes centralizan su atencin en el cundo
se les comunica que hay un equipo observndolos, que posteriormente van a pasar a
ser un elemento de decoracin de la consulta.
Puede suceder, que un terapeuta trabaje algunos das de la semana en una
institucin y otros en su consultorio privado. Este paralelismo, lo lleva a que cuando
programe los turnos de atencin, pueda indistintamente atender en uno u otro
lugar.
Hasta ahora, estamos hablando de lugares convencionales: existe otro dogmatismo
que refiere al espacio fsico donde se desenvuelve la sesin: la psicoterapia
nicamente debe remitirse al espacio del consultorio. Un bar, el domicilio del
beneficiario, una caminata por un parque, un banco en la plaza principal, y todo lo
que se desarrolle fuera de la oficina del terapeuta, son estrategias y ms que
estrategias, son flexibilidades del profesional que no deben ponerse en juego. Este
es uno de los factores que demuestra, que la efectividad de un modelo teraputico
depende en gran medida de la adaptacin al contexto donde se implemente la
terapia.
Solamente algunos terapeutas audaces, han realizado sesiones de terapia familiar
con las familias en su hbitat. Otros, han capitalizado el sedentarismo u obesidad de
algunos beneficiarios, desarrollando conversaciones teraputicas mediante
caminatas reflexivas aprovechando el parque cercano al consultorio.
Con estas propuestas no se plantea desarrollar otros dogmatismos, sino crear el
permiso interior de utilizar otros espacios alternativos, como forma de dinamizar las
sesiones y facilitar el emergente de material a trabajar. No se trata que el terapeuta
abandone su consultorio (como espacio fsico) y se constituya en un errante de la
psicoterapia, realizando sesiones aqu y all.
En oportunidades desafortunadas, es el contexto el que obliga a adecuarse a
desarrollar sesiones de manera no ortodoxa, como por ejemplo, por catstrofes, en
las que se debe trabajar en el lugar del hecho, emergencias o crisis en donde el
beneficiario, es atendido en su domicilio, infraestructura hospitalaria decadente
donde (como siempre la salud mental se encuentra relegada en los presupuestos del
estado) se inventan consultorios en la cafetera del hospital, salas de espera, bancos
del parque interno del hospital, etc.
En otras circunstancias, existen desafortunados accidentes o inesperadas
situaciones que pueden capitalizarse para trabajar teraputicamente, por ejemplo,
una cerradura del consultorio que se traba o una llave que se rompe, ms an,
cuando el terapeuta ha llegado en tiempo justo a la sesin y se halla abriendo el
consultorio ante la presencia de toda una familia y cada uno de sus miembros ponen
en juego sus funciones en el intento de ayudar a resolver la situacin; los cortes de
luz imprevistos, tampoco son situaciones que escapan de la psicoterapia; el uso de
luces a batera o velas es una solucin al respecto, un ejemplo acerca de esto, es
cuando el corte de luz se produce en el momento en que el terapeuta puede estar
trabajando una situacin de duelo con el beneficiario; las velas y la semioscuridad
propiciaran el ambiente adecuado para trabajar psicodramticamente la elaboracin
de la muerte del padre; ms desafortunado resultar, si el corte de luz se produjo, y
el consultorio est ubicado en el piso 20, lo ms apropiado al respecto, es utilizar
de acuerdo a los casos la cafetera ms prxima y tranquila de la zona.
El sedentarismo y el estrs, pueden ser trabajados mientras se camina posiblemente
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en la sombra fresca de los rboles de un parque y se intenta agudizar los sentidos
escuchando los pjaros y percibiendo el olor a flores y el verde del lugar.
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13. Faltas a la terapia de familia
a. Pautas a seguir en el caso de faltar a la sesin. Es necesario remarcar en el
contrato, los pasos a seguir en el caso de ausencia en la sesin. El uso ms
difundido frente a la falta del beneficiario a la consulta y sin aviso con cierta
antelacin, la sesin debe ser abonada igualmente. Es decir, para el profesional,
existe una estricta reserva de los turnos, pero existen ciertas excepciones:
En principio, se deber especificar cunta es la antelacin, algunos terapeutas
especifican que el mnimo son dos das, otros sealan que conque se avise el da
anterior basta para reorganizar las sesiones. El aviso con anterioridad, tiene la
finalidad de colocar en otro turno al beneficiario, ya sea porque est en las
posibilidades del profesional por capacidad de horarios, como tambin, por la
permuta de algn horario ocupado por otro beneficiario, que puede tomar el turno
de la persona faltante.
Tambin, se debe tomar en cuenta, las situaciones imprevistas en las que el
beneficiario, no ha podido avisar, por ejemplo, en circunstancias de accidentes,
muertes, noticias de gravedad, y situaciones del mismo tenor, donde resulta
imposible el aviso con antelacin.
Es importante escuchar con atencin cul es el motivo que emplea el beneficiario
para respaldar su ausencia a la sesin. En cierta manera, al terapeuta le debe quedar
claro donde se encuentra el beneficiario percibiendo la escala de valores, donde est
ubicado el espacio de la psicoterapia en su vida. Es decir, en las situaciones de
emergencia y de desesperacin, las personas dejan cualquier actividad por la
consulta. En la medida que han logrado salir de la situacin crtica, las otras
situaciones comienzan a tener otro peso especfico y por ende, el motivo de
consulta en s mismo.
El terapeuta deber preguntarse y llamar a la reflexin al beneficiario que dice que
no puede asistir a consulta colocando motivos de poco peso, como por ejemplo:
Tengo que llevar a mis hijos al colegio, me atrasar en el trabajo, saqu turno con el
odontlogo (y no es de urgencia), voy a salir hoy en la noche y no me voy a levantar
temprano.
En otras ocasiones, el beneficiario se olvid de la sesin, o se confundi de hora o
de da, esto a veces suele suceder, ms cuando la terapia no se conduce con
horarios fijos que se registran con mayor facilidad dada la constancia en el tiempo.
Cuando el beneficiario falt a la sesin y se equivoc y lleg en el turno de otro
beneficiario, el terapeuta deber evaluar la situacin para el cobro o no de la sesin.
A veces, los equvocos son parte de un efecto sintomtico (repitindose en varias
oportunidades), o tambin, suele suceder que la persona ha entendido
verdaderamente mal la hora: por ejemplo, el terapeuta dijo doce horas y la pareja
lleg dos horas ms tarde porque entendi dos horas en punto.
Sobre esta base de siete partes, el terapeuta puede articular el diseo de contrato en
funcin a las variables que sealamos pginas atrs. Reiteramos, la claridad del
mensaje y la bsqueda del acuerdo, son los elementos que aseguran medianamente
la estabilidad de la relacin, ya que en determinadas circunstancias imprevistas, se
podr hacer referencia al contrato en pos de redefinir o aclarar alguno de sus
puntos.
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El terapeuta, mientras que plantea las diferentes pautas, mirar a los ojos del
beneficiario, buscar el gesto de asentimiento, se asegurar la claridad de
entendimiento con preguntas que cierren cada parte del mensaje. Implementar el
lenguaje del beneficiario, cuestin de incrementar la penetrabilidad de lo que
intenta comunicar.
El Contrato Teraputico, es uno de los puntos de mayor importancia de la sesin
de psicoterapia, ya que de ste depende, en gran medida, la claridad y organizacin
de los aspectos relacionales entre beneficiario y profesional. La mayora de los
conocimientos que los terapeutas poseen acerca del contrato es por transmisin
oral: mediante clases de formacin, cursos y supervisin, entre otros medios.
Como se ver, los cuatro primeros tems refieren a la programacin y organizacin
del dinero, o sea, a cuestiones de honorarios. Los tres restantes, se remiten a la
estructuracin y manejo de los tiempos y el lugar de atencin, es decir, cuestiones
de horarios y contexto.
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14. Sesin teraputica
LA SESIN.-El diseo de la primera sesin debe, por lo tanto, ser particularmente
cuidadosa con las circunstancias contextuales, incorporndolas en un marco
flexible pero bien definido. Deber tener realismo y firmeza en la construccin de
los contenidos. Dura aproximadamente una hora y sus objetivos son los siguientes:
a. Se utiliza para obtener informacin sobre lo que est ocurriendo (funcin
de la evaluacin), y sobre la respuesta de la familia a las tareas, sugerencias o
intervenciones que se impartirn a partir de sta sesin, por ejemplo: Qu est
ocurriendo en la familia?
b. Confirmar o des confirmar la hiptesis de la pre sesin, es decir,
podemos utilizar ste tipo de pregunta circular, que a continuacin se las voy a
sealar, slo cuando haya obtenido suficiente informacin acerca de la familia, en
que el grado de rigidez haya sido evaluado y las hiptesis hayan recibido una
adecuada validacin, por ejemplo: Qu estamos haciendo nosotros para que deje
de ocurrir lo que est ocurriendo hasta el momento?
c. Negociacin de un contrato teraputico, enfatizando la iniciativa y
motivacin familiar en la definicin de los objetivos y las expectativas frente a los
cambios deseados, es decir, observar de all en delante algn cambio en la condicin
de la familia y tomar decisiones sobre la intervencin a impartir, por ejemplo: De
qu manera usted comenz acercarse ms a sus hijos?
d. Preparar las tareas que se impartirn al final de la entrevista, procurando
un cambio conductual o cognitivo de alguna pauta relacionada con el sntoma, por
ejemplo: Qu postura seguir tomando para que sus hijos sigan acercndose a
usted?
Aqu nombrar, la tarea de frmula en la primera sesin, de Steve de Shazer:
Desde ahora y hasta la prxima vez que nos encontremos, me gustara que
observe, de modo que pueda describir la prxima vez lo que ocurre en su: Familia,
vida, matrimonio, relacin, y que es lo que usted quiere que siga ocurriendo.
La sesin, tiene dos partes bien diferenciadas: El trabajo realizado con la familia (la
entrevista propiamente dicha) y el trabajo realizado con el equipo que asesora al
psiclogo entrevistador, (realizado durante las pausas).
En una primera sesin se antepone una fase que denominamos Definicin del
Contexto.
Definir el Contexto Teraputico.- Dura aproximadamente de 5 a 10 minutos
(dependiendo de que pidan aclaraciones o que haya que negociar algn aspecto),
tiene varios objetivos, todos ellos de gran importancia, tales como:
a. El terapeuta informa y orienta, en sus aspectos generales, sobre cmo se
realizar el proceso teraputico. Mi trabajo consta de algunas entrevistas con el
beneficiario (PI.), y tambin con la familia.
b. Iniciar la definicin de la relacin entre la familia y el terapeuta, en trminos
de complementariedad. Es decir, el terapeuta es quien define las reglas del juego
teraputico y evaluar la respuesta de la familia o beneficiario a dicha definicin.
33
Implcitamente, tambin se exponen a otra serie de reglas, como por ejemplo:
Participarn todos, la terapia supone un intercambio de informacin, para poder
concluir algo necesitamos que todos ustedes previamente nos hayan informado
de..., etc. Aqu presentamos una frmula empleada para definir el contexto:
Bueno, mi nombre es Juan Miguel. En primer lugar me gustara que se presentaran
cada uno de ustedes.
A continuacin les explicare brevemente como trabajamos en este Centro de
Orientacin Teraputica Familiar: Las personas que en algn momento les voy a
presentar son nuestro equipo de trabajo, habitualmente ser yo el que conduzca la
entrevista.
Nosotros trabajamos entre 6 a 12 entrevistas, ello no quiere decir que tengan que
finalizar las 12, si el problema que les ha trado aqu se resolviera antes, en ese
momento habramos terminado.
La entrevista durara aproximadamente una hora y media, en su transcurso es
probable que los compaeros se pongan en contacto conmigo a travs de alguna
llamada, para darles ya algunas pautas en cuanto a su relacin, es decir haremos
dos pausas durante la entrevista, de 5 a 10 minutos en la que intercambiaremos
opiniones sobre lo que nos cuenten y otra pausa al final de la entrevista, tras la cual
le ofreceremos una conclusin, espero me hayan comprendido. Las respuestas de la
familia a las reglas son de tres tipos:
a. Aceptacin. En cuyo caso se crea la relacin complementaria, tpica de toda
terapia.
b. No aceptacin. Si la familia no acepta determinadas condiciones, como el
trabajo en equipo o incluso ser grabados en video.
El terapeuta primero discute las razones que tienen para oponerse.
Si el aspecto cuestionado es de menor importancia, se puede negociar.
Si el cuestionamiento es abierto y se llega a un acuerdo, la prediccin sobre el
resultado de la terapia es buena.
c. No aceptacin encubierta. En estos casos el cuestionamiento es encubierto, no
existe posibilidad de negociacin y la prediccin de resultados es muy pobre.
Empezar a crear una buena relacin en trminos de cooperacin para el trabajo del
cambio, como por ejemplo:
Participaremos todos, la terapia supone un intercambio de informacin.
Seores para poder incluir algo necesitamos que ustedes previamente nos hayan
informado sobre etc.
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15. Primera sesin
Procedimiento.- El primer acto del tratamiento consiste en definir el contexto
dentro del cual se va a realizar el trabajo.
La definicin del contexto supone por tanto la posibilidad de observar la forma que
tiene la familia de aceptar (o no) las reglas, lo que ayuda a predecir el desarrollo de
la terapia y orientar el tipo de estrategias y tcnicas a utilizar.
a. Presentaciones. El entrevistador comienza presentndose con su nombre y
haciendo que cada miembro de la familia se presente a s mismo de la misma forma.
b. Orientacin. Su finalidad es explicar cmo va a desarrollarse el tratamiento.
Parte de la tensin que se observa en la familia se debe a que tienen que hacer
frente a una situacin nueva que puede inspirarles temor.
Si el terapeuta informa de lo que va a ocurrir puede que se disipe la tensin,
orientndolos sobre dos aspectos: Los cuales fueron diseados y vastos en el
captulo anterior.
Condiciones Sociales de la Terapia. Quienes participarn, cada cuanto
tiempo, honorarios, nmero y duracin de las entrevistas, etc.
1.
Condiciones Tcnicas. Se trabajar en equipo, grabando las entrevistas, con
dos pausas, una breve y otra ms larga; al final de la entrevista se les ofrecer
una conclusin que se les alcanzar, eventualmente el equipo podr ponerse
en contacto con el entrevistador a travs de un intercomunicador o entrando
en el propio consultorio.
2.
Finalizada la exposicin de las condiciones, el terapeuta preguntar si existe alguna
duda sobre lo expuesto, si la familia quiere manifestar algo en relacin con las
normas de trabajo y, finalmente, si estn de acuerdo con las condiciones. Si hacen
alguna pregunta, se les responde; si no, se presentarn los contratos, que,
normalmente, son dos: Uno sobre las condiciones tcnicas y sociales y otro
especfico para la grabacin en video, donde se recogen las limitaciones que la
familia impone al uso del material grabado. Todos los miembros e incluso los nios
firmarn los contratos. Slo despus de finalizada esta parte la familia podr hablar
de sus problemas.
LA PRIMERA SESIN.-La primera sesin cumple una funcin en la terapia familiar y
permite obtener informacin sobre las pautas de relacin y la historia familiar
relacionadas al problema o motivo de consulta, as como los intentos de solucin y
las actitudes y posturas en relacin al mismo, que pudieron ser planteadas en la
sesin con el fin de elaborar hiptesis acerca de la dinmica familiar. Se utiliza
igualmente para consolidar la alianza con cada uno de los miembros va
intervenciones teraputicas bsicas, tambin nos permite observar, las Alianzas y
Coaliciones entre los miembros del sistema familiar. Bien ahora veamos cmo
podramos iniciar sta sesin a partir de la pregunta siguiente y conceptos
estructurales a manejar
Cmo les fue en el trayecto hasta llegar aqu?, sobre todo si vienen de lejos, es
decir el terapeuta se comporta como el buen anfitrin que se preocupa por el
bienestar de sus invitados.
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16. Sistema familiar
Conceptos Estructurales. Un sistema se compone de subsistemas entre los que
existen lmites que tienen como objetivo proteger la diferenciacin del sistema y
facilitar la integracin de sus miembros en l; por ejemplo: En un sistema familiar se
dan los siguientes subsistemas:
Conyugal. Entre los miembros de la pareja funciona la complementariedad y
acomodacin mutua, en la cual se negocia, organizan las bases de la convivencia y
mantienen una actitud de reciprocidad interna y en relacin con otros sistemas.
Parental. Tras el nacimiento de los hijos, el subsistema conyugal ha de desarrollar
habilidades de socializacin, nutritivas y educacionales. Se ha de asumir una nueva
funcin, la parental, sin renunciar a las que se caracterizan al subsistema conyugal.
Filial.La relacin con los padres y entre los hermanos ayuda al aprendizaje de la
negociacin, cooperacin, competicin y relacin con figuras de autoridad y entre
iguales.
Alianzas Teraputicas. Este concepto fue introducido por Wynne (1961), para
facilitar la descripcin de los rasgos organizativos o estructurales de los sistemas de
terapia familiar, como complemento del anlisis de la comunicacin de mensajes
discontinuos, podemos decir que es la unin de dos o ms personas que participan
en un inters, actitud o empresa comn. La aparicin de una alianza o alineamiento
automticamente tiende a separarlos de los dems participantes del sistema.
Coalicin Teraputica. Unin de dos o ms personas en contra de un tercero. Es
caracterstica comn de las coaliciones que stas se den entre individuos que
pertenecen a niveles jerrquicos diferentes del sistema. Una manera de detectar
coaliciones encubiertas entre los miembros de la familia de una manera poco
problemtica, es por ejemplo: Quin puede consolar mejor a mam cuando est
triste?, Pap o la hija? Qu hace pap cuando la hija es capaz de consolar a
mam?
La tarea fundamental de la primera entrevista es la formulacin de una hiptesis
sobre la dinmica de la familia, y las preguntas circulares, es la tcnica que mejor
cumple este cometido. El entrevistador ensaya o rechaza las hiptesis aplicando
sta tcnica:
Preguntas Circulares. Tcnica ideada y empleada, en la terapia sistmica, por la
Escuela de Miln de Mara Selvini Palazzoli, tiene por objeto reunir y, a la vez
transmitir informacin dentro del sistema familiar. La informacin reunida ayuda a
formular y legitimar hiptesis sobre la estructura dinmica de la familia. La
transmisin de informacin tiene por objeto modificar la epistemologa que el
individuo y la familia tienen de s mismos. La tcnica de las preguntas circulares
permite lograr un rpido acceso a una rica fuente de informacin y constituye un
instrumento teraputico eficaz.
Debo sealar que los cambios propiciados con esta tcnica son reforzados con las
estrategias especficas de intervencin de la terapia sistmica (intervencin
paradjica).
Intervencin Paradjica. Esta tcnica teraputica cumple una funcin
especialmente importante en la terapia de la comunicacin, la terapia estratgica y
36
la terapia sistmica, la pregunta sera:
Qu cambiara en su familia si yo les dijera que el cambio es riesgoso ahora?
Uno de los objetivos de esta tcnica, es provocar cualquier accin de resistencia al
cambio que altere al patrn presente.
Aqu el beneficiario es expuesto a instrucciones contradictorias, es decir cuando el
terapeuta aconseja al beneficiario o a una familia que mantenga un sntoma, el
terapeuta, en realidad, toma control del sistema teraputico. Si el sntoma sigue
estando presente, puede considerarse que se debe al cumplimiento de las
instrucciones del terapeuta. Si el sntoma desaparece, la terapia ha dado
resultado.
Las instrucciones paradjicas tienen la finalidad de invalidar las paradojas
patognicas que los beneficiarios han construido a partir de sus propias
epistemologas.
Brindaremos un ejemplo ms dedicado por Haley (1967), l ha tratado de analizar y
definir los requisitos necesarios para aplicar una intervencin paradjica. El
problema debe definirse primero con claridad. Hay que estipular claramente que el
cambio es la meta de la relacin teraputica. Seguidamente el terapeuta elaborar
un plan que cuestiona la perspectiva de la cual se ha considerado el sntoma. Sobre
la base de este plan, el terapeuta da una instruccin paradjica (prescripcin de los
sntomas), por ejemplo, diciendo a la familia que solo pueden cambiar manteniendo
su forma o su manera de ser o que solo pueden mantener su manera de ser si
cambian.
37
17. Prescripcin familiar
Prescripcin del Sntoma. Es una intervencin paradjica en el sentido de que
contradice la epistemologa del beneficiario sintomtico y de sus partes
interactuantes.
El terapeuta prescribe a la familia o al beneficiario individual que contine haciendo
exactamente lo que consideran sintomtico o enfermo. Prescribir el sntoma
significa que se modificar su contexto y tambin la configuracin de la interaccin
familiar.
Es muy importante referir que el sntoma, tienen una funcin comunicativa en el
mbito de las relaciones humanas. En un contexto familiar, sub cultural o cultural
determinado, los sntomas constituyen una forma de lenguaje, tienen significados
especficos y su propia gramtica.
Rohrbaugh (1981), a determinado tres tipos de intervenciones paradjicas: De
Prescripcin, Restriccin y de Posicin.
1. En la estrategia prescriptiva. El terapeuta aconseja a los miembros de la
familia que adopten la conducta especfica que se quiere eliminar, es decir, pedirle a
la familia que siga haciendo ms de lo mismo.
2. En la restrictiva. El terapeuta desalienta el cambio e incluso puede llegar a
negar que ste sea posible, por ejemplo esta tcnica se utilizar cada vez que la
familia manifiesta cambios positivos; el terapeuta debe cuestionarlos en el sentido
de dudar de que realmente haya cambios, ello proporcionar que la familia haga
mayores esfuerzos por hacer quedar mal al terapeuta y va reforzando esos cambios
para el futuro.
3. En la posicin paradjica. El terapeuta acepta y exagera una posicin
adoptada por el beneficiario o por un problema.
Las intervenciones paradjicas obligan a la familia a desarrollar enfoques nuevos y
creativos para resolver problemas viejos, lo cual puede llevarlos a adoptar nuevas
formas de individuacin.
Individuacin. Se refiere a la capacidad de diferenciar el mundo interno propio en
sentimientos, necesidades, expectativas, percepciones externas e internas,
claramente articulados.
Desde el punto de vista de la dinmica familiar, los conceptos de individuacin se
aplican principalmente a la formacin de lmites individuales (identidad), la
identidad es el sentimiento de ser alguien quien, a pesar de los cambios
experimentados por las circunstancias, los estados fsicos y las relaciones,
permanece constante; en otras palabras, manifiesta continuidad y coherencia.
En tal sentido, sus principales objetivos de la primera sesin son:
a. Formular el diagnstico, consiste en una serie de hiptesis que el terapeuta
desarrolla a partir de sus observaciones y experiencias durante su unin a la familia.
b. Motivar a los miembros de la familia, como por ejemplo: Motivar a los
beneficiarios que sigan haciendo cosas que les est dando buenos resultados.
38
c. Elaborar un contrato teraputico. Documento firmado entre terapeuta y
beneficiarios.
d. Trazar un curso de nuevas intervenciones teraputicas, es decir hacer
preguntas a cada miembro de la familia, a mi modo seran preguntas principalmente
para desafiar, informar o instruir indirectamente y observando las respuestas de la
familia a estos reencuadres, por ejemplo: Con una familia que aparece cmoda con
la intimidad y la cercana y que sin embargo no demuestra afecto entre sus
miembros, se les puede preguntar: Cmo ellos le demuestran al resto de la familia,
que les importas? Puede comenzar con los miembros que les parecen ms cercanos
y por el camino dirigirse a aquellos que parecen ms distantes.
Reencuadre. Es una estrategia teraputica que produce una alteracin en el modelo
interno del mundo, que tiene el beneficiario o la familia. Este modelo o encuadre
dirige la conducta, los sentimientos y el pensamiento.
Es hacer preguntas que puedan sugerir a los miembros probar nuevos
comportamientos, en base a sus emociones y pensamientos, por ejemplo: Cuando
Miguel muestra la conducta que ustedes me manifiestan, es Cundo est pensando
en ustedes? o Cuando siente que no puede hacer mucho por ustedes?, Todo lo que
el terapeuta hace es una intervencin; no selecciona al azar, sino que considera cul
es la ms apta para estimular la habilidad de la familia para aprender, crecer o
encontrar soluciones a sus propios problemas.
Antes de formular la intervencin el terapeuta debe considerar las posibles
disconformidades de ella y las consecuencias del cambio para cada miembro de la
familia y para el sistema como un todo.
39
18. Evaluacin positiva de la familia
Se puede obtener valiosa informacin de las respuestas de la familia a las
prescripciones, connotaciones positivas, paradojas y tareas de la casa, etc. La forma
en que la familia ignora una tarea, la hace o la cambia, tambin entrega valiosa
informacin. Veamos detenidamente tres etapas, como intervencin teraputica, en
esta Primera Sesin:
Connotacin Positiva. Se refiere a la evaluacin positiva, que hace el terapeuta de la
familia, de una conducta que por lo general se considerara patolgica o enferma,
quien cumple una funcin estabilizadora; el reconocimiento y la evaluacin positiva
de esto es el primer paso hacia su disolucin, as mismo constituye un elemento
esencial de la terapia estratgica, terapia sistmica y la hipnoterapia. Tiende a
modificar el sistema de valores de la familia y, por consiguiente, su modelo del
mundo y sus paradigmas.
Cuando el significado y la evaluacin de una conducta cambian, los miembros de la
familia deben de reaccionar necesariamente de un modo diferente con respecto a
esta conducta, entre estas conductas tenemos a los juegos familiares.
Stanton y Todd; refieren que la connotacin positiva, es la tendencia del terapeuta a
atribuir motivaciones positivas a los beneficiarios, de este modo, se evita toda
apariencia de crtica o confrontacin y se puede impedir la resistencia, porque nos
referimos aqu a la prctica de suponer o, por lo menos, transmitir a la familia, que
todo lo que hacen, tienen una buena razn y es comprensible. Esto puede ser
aplicado incluso a la ms destructiva de las conductas.
Desde una perspectiva sistmica, en la cual todos los elementos de un sistema
tienen influencia en la funcin y las reglas de funcionamiento de todo el sistema, se
ha demostrado que los sntomas tiene realmente un efecto positivo, estabilizador,
en toda la familia. Sobre la base de esta idea, Mara Selvini Palazzoli, Boscolo,
Cecchin y Prata (1980), determinaron que no slo debe connotarse positivamente la
conducta del portador del sntoma sino tambin de todos los miembros de la
familia; de otro modo, existe el riesgo de que los terapeutas abandonen su
neutralidad e involuntariamente vuelvan a un modelo lineal, como sucede con otras
modalidades de intervencin paradjica, la connotacin positiva de un sntoma debe
relacionarse con una formulacin de hiptesis realizada con sumo cuidado sobre las
causas circulares de las configuraciones de interaccin de una familia.
La Connotacin Positiva, tiene dos funciones teraputicas importantes e
interdependientes:
a. Definir la relacin sin peligro de recibir una descalificacin.
b. De ser una marca de contexto, en cuanto se define el contexto como teraputico.
Haley, pone en evidencia que ningn miembro est dispuesto a declarar el liderazgo
dentro de la familia ni tampoco ninguno est dispuesto a aceptar la responsabilidad
de lo que va mal.
La connotacin positiva permite:
Introducir a todos los miembros de la familia en el mismo plano, en cuanto sea
complementarios en relacin con el sistema, sin connotar moralsticamente de
1.
40
ni ngn modo.
Acceder al sistema mediante la confirmacin de la tendencia homeosttica. 2.
Ser escuchados y acogidos en el sistema como miembros de pleno derecho en
cuanto les une la misma intencin.
3.
Connotar positivamente la tendencia homeosttica para introducir
paradojalmente la capacidad de transformacin en cuanto la connotacin
positiva abre la va de la paradoja; como la cohesin del grupo, que el
terapeuta define como buena y deseable, debe ser obtenida al precio de un
beneficiario.
4.
Definir claramente la relacin, familia - terapeuta. 5.
Definir el contexto como teraputico (marca del contexto). 6.
La Connotacin Positiva, tiene dos funciones teraputicas importantes e
interdependientes.
41
19. Etapas de la sesin teraputica
Gianfranco Cecchin, Construccionista Social, en la Segunda Ciberntica ser el que
destaque sobre todas las caractersticas de la Escuela de Miln, y la connotacin
positiva en su trabajo con las familias, refiere que si un sistema funciona es porque
tiene cosas que funcionan, que habr que buscar y connotar positivamente,
ayudndolos a que ellos mismos crean en s mismos e introducirles en una historia
nueva y positiva ofrecindoles un apoyo leal a los miembros de la familia en su
historia familiar.
1 Etapa.
La primera tarea es desafiar la percepcin errnea e introducir incertidumbre,
ambigedad, multiplicidad de rtulos al beneficiario, dar en la primera hora por lo
menos unos 10 diagnsticos diferentes al beneficiario, mostrando como l mismo
posee diferentes posibilidades.
Esto se consigue, reconociendo, valorando al beneficiario, en cuanto a sus ideas,
pensamientos, afectos, y tambin dndole ms turnos de palabra que al resto.
Reconocimiento. Esto nos permite reconocer a los beneficiarios a travs de sus
ideas, pensamientos, afecto y comportamientos de forma adecuada, de esta manera
podrn manejar sus sentimientos desde otro punto de vista.
2 Etapa.
A la mitad de la sesin se le plantea la siguiente pregunta (que da inicio a sta
segunda etapa:
De qu forma ustedes, mantienen que Miguel se muestre o se comporte as?
De sta pregunta debemos concluir con 2 ideas:
- Que todo individuo tiene impulso de ser autnomo y libre de un grupo social.
- Que la familia tiene su grado de responsabilidad.
No nos olvidemos de Reconocer su identidad del beneficiario, por ejemplo: l es
nico y responsable de reconocer sus propios actos.
3 Etapa.
ste es el momento de finalizar la 1 sesin y anunciar una 2 sesin, no sin antes,
ya recabada la informacin, ver que sta sea fiable; tomar en cuenta que la primera
entrevista es como un instrumento fundamental, para la toma de decisiones y
proponer lo siguiente:
Proponer una tarea dirigida al cambio; como por ejemplo: De aqu a la prxima vez
que nos veamos dgame que cosas de su situacin actual le gustara mantener.
El terapeuta pensar en reglas que transformen la informacin, en consecutivas
intervenciones (Modelos de Escuelas), tenemos: La Estructural, La Estratgica, La
Sistmica y las Pos Modernas (Construccionismo).
Ahora, los intervalos entre sesin y sesin dependen de una serie de variables, (tipo
de intervencin, tipo y gravedad del problema, tipo de demanda, ritmo y
42
expectativas de la familia, plazos posibles de trabajo, etc); y pueden variar entre
intervalos de 24 horas y 15 das en los inicios, una semana y un mes logrados ya
algunos cambios.
Frecuencia e Intervalos de Sesin entre Sesin. Hay diversas opiniones sobre la
frecuencia de las sesiones teraputicas, as como tambin sobre el espaciamiento
ms eficaz de los intervalos entre las sesiones. Estas opiniones difieren de acuerdo
con los modelos de terapia familiar. Permtanme referirles lo siguiente:
En un extremo se encuentran los terapeutas psicoanalticos, quienes creen que slo
es posible inducir un cambio profundo y duradero mediante una terapia prolongada,
reflexiva, que comprenda la clarificacin y elaboracin de la historia personal del
individuo y la historia de vida de su familia, y el anlisis de los procesos de
transferencia, contratransferencia y resistencia. En consecuencia la terapia analtica
requiere sesiones relativamente frecuentes, una vez o ms por semana, y una
cantidad relativamente importante de sesiones, alrededor de cincuenta o sesenta en
total, o ms. Bien ahora vayamos a lo nuestro.
En el otro extremo del espectro se sita los mtodos teraputicos (La Terapia
Familiar Sistmica y La Terapia Breve), basados en el concepto de cambio de
segundo orden.
En la terapia sistmica, hay intervalos prolongados entre las sesiones teraputicas, y
suele estimarse que basta un total de diez o doce sesiones.
43
20. Evolucin familiar. Objetivo
Cambio de Primer Orden y Segundo Orden. Un sistema es capaz de cambiar de
dos maneras:
1. Los parmetros individuales varan de manera continua pero la estructura del
sistema no se altera, esto se conoce como Cambio de Primer Orden.
2. El sistema cambia cualitativamente y de una manera discontinua, esto recibe el
nombre de Cambio de Segundo Orden; este segundo tipo de cambio de los
sistemas se producen con cambios en el conjunto de reglas que rigen su estructura
u orden interno. El cambio de segundo orden es un cambio del cambio.
En un ambiente relativamente estable, los valores necesarios de un sistema pueden
mantenerse constantes mientras se producen cambios cuantitativos en la conducta
el sistema, un ejemplo de este caso lo constituye el mantenimiento de la
temperatura constante del cuerpo por intermedio de la transpiracin.
Ashby (1952), se refiri a estos cambios continuos y puramente correctivos de un
sistema con el nombre de cambio de primer orden, que tienen lugar dentro de un
sistema, que en s mismo se mantiene igual. Frente a estos mecanismos, Ashby
describi los cambios de segundo orden, que modifican el sistema mismo.
El cambio de primer orden se basa en gran medida en la retroalimentacin negativa,
que equilibra las desviaciones y mantiene el sistema en un nivel constante.
El cambio de segundo orden, a su vez, se basa en la retroalimentacin positiva, que
aumenta las desviaciones (fluctuacin) e inicia as el desarrollo de nuevas estructuras
(auto organizacin).
El concepto de cambio de segundo orden fue introducido en la psicoterapia, en
general, y en la terapia familiar, en particular, por Watzlawick, Weakland y Fisch
(1974). Este concepto ha resultado de enorme importancia porque, frente a las ideas
tradicionales sobre el cambio, aport una explicacin factible de la manera en que
algunas intervenciones teraputicas bien intencionadas podran producir cambios
desproporcionadamente grandes en los sistemas familiares.
Fluctuacin. Son desviaciones de condiciones equilibradas y dan lugar a una
modalidad progresiva de auto organizacin por medio de circuitos de
retroalimentacin positiva.
Las fluctuaciones mismas no son ms que ensayos y errores, por ejemplo, en un
ambiente en constante cambio, el da anterior que era un error puede ser un acierto
al da siguiente.
Autoorganizacin. Se refiere a la capacidad que tienen los sistemas de modificar
sus estructuras cuando se producen cambios en su medio, logrando por lo general
un nivel ms alto de complejidad en ese proceso y potenciando con ello sus
probabilidades de supervivencia, lo esencial de la auto organizacin, es el esfuerzo
por alcanzar el equilibrio en un ambiente en constante cambio, pero esto solo es
posible si el sistema mantiene permanentemente la capacidad de crear los
elementos que lo constituyen.
Las metas de la terapia determinan bien por adelantado el tipo de cambio que se
44
est buscando consciente o inconsciente. El intento de establecer un statu quo ante
(la situacin que exista en la familia antes de que se manifestasen los sntomas),
implica slo un cambio de primer orden; este enfoque concuerda con el punto de
vista mdico tradicional de la terapia. Si, no obstante, El Objetivo, es crear nuevas
pautas de conducta, nuevas estructuras familiares y el desarrollo de mejores
aptitudes para resolver los problemas, lo que se est proponiendo es un cambio de
segundo orden.
Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cualitativa son mucho ms
capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que los sistemas que solo
admiten cambios de primer orden. La capacidad de aprender (aprendizaje) est
relacionada con el cambio de segundo orden. Lo expuesto se aplica a todos los
procesos de desarrollo capaces de modificar estructuras (Coevolucin y
Morfognesis).
Coevolucin. La importancia del concepto de coevolucin fue reconocida primero
en el campo de la biologa, pero se aplica a todo proceso de auto organizacin del
universo conocido. Estos procesos han sido descritos por Bateson (1979), y Jantsch
(1980).
Pueden distinguirse dos tipos de procesos:
1. Los que son irreversibles (en la dimensin temporal).
2. Los que son conjuntos.
Bateson, describe la coevolucin como un sistema estocstico de cambio evolutivo
entendiendo por Estocstico, que los sucesos tienen lugar de un modo
parcialmente casual con un proceso selectivo, de modo que slo algunos resultados
de lo casual pueden durar. Veamos esta explicacin:
En la coevolucin, la interaccin tiene lugar de manera que la especie A inicia la
etapa para la seleccin natural de los cambios en la especie B, y viceversa. Para un
individuo en su etapa de desarrollo, la familia representa el Ecosistema Coevolutivo;
dentro del sistema familiar, cada miembro de la familia determina las condiciones
para el desarrollo de los dems. En el caso de la familia considerada como una
unidad, el medio sociocultural circundante constituye el ecosistema coevolutivo. El
individuo, la familia y el medio social representan un sistema de retroalimentacin
triple, complejo, estrechamente ligado, y cada una de sus unidades pertenece a un
tipo lgico diferente, es decir, una unidad de orden inferior es un elemento de una
unidad superior.
Por lo general, una familia no es un sistema cerrado con lmites impermeables que
rechazan la informacin externa. En gran medida, las reglas que supuestamente
deben acatar los padres y los hijos son determinadas por las reglas sociales. Sin
embargo, hay familias que actan casi como si fueran sistemas cerrados; estas han
sido descritas por Wynne, y otros (1958), empleando el concepto de Cerco de
Goma, en ellas el proceso de coevolucin est perturbado.
Hay algo muy oportuno, se dice, que ni las reglas de la familia ni las de la sociedad,
pueden ser puestas en tela de juicio ni ser revisadas, sobre cmo debe tratarse a un
nio. Un nio que crece en un sistema familiar cerrado debe aceptar sin
desviaciones las reglas familiares; esto significa que tanto el nio y la familia estn
trabados en su desarrollo personal y potencial.
En conclusin, el desarrollo de una familia est determinado recprocamente por el
45
desarrollo de cada uno de sus miembros; por lo tanto, la coevolucin familiar
implica tambin la coindividuacin de la familia.
Cuando el Objetivo de la Terapia Familiar, es eliminar las barreras que frenan la
coevolucin y la coindividuacin de la familia, debe proponerse la apertura de las
fronteras familiares y la introduccin de nueva informacin.
Esto requiere de un proceso circular entre el terapeuta y la familia que exige la
revisin de los conceptos e hiptesis del terapeuta, de acuerdo con el xito o el
fracaso de las estrategias de recepcin y transmisin de informacin que ha
uti l i zado.
Por consiguiente, la evolucin de conceptos teraputicos eficaces es un aspecto
complementario de la coevolucin y coindividuacin familiar.
46
21. Proceso de la familia
Cerco de Goma. Lyman Wynne, introdujo el trmino Cerco de Goma, para
denominar un proceso caracterstico por el cual una familia se siente, y es percibida
por los dems, como si estuviese dentro de una frontera elstica, que ayuda a sus
miembros a mantener una sensacin de relacionalidad tolerable y atenuar la
amenaza de una divergencia desde adentro y de una intrusin desde afuera.
Segn este autor, refiere, que cuando en las relaciones familiares se hace un
esfuerzo continuo para mantener la seudo mutualidad, los miembros tratan de
actuar como si la familia pudiera ser un sistema social autosuficiente, que brinda
proteccin ante los peligros de las intrusiones y las partidas. Ahora bien, los
esfuerzos tendientes a mantener una frontera de conducta no pueden perdurar en
los sistemas vivientes en crecimiento, como las familias que son subsistemas que
participan inevitablemente del marco mayor de la sociedad.
Veamos que una familia est dispuesta a mantener el Mito Familiar, que sirven
como mecanismos de defensa, con el fin de evitar el dolor y el conflicto, y para
negar, racionalizar u ocultar lo que han hecho unos a los otros.
En terapia, la mejor estrategia suele respetar los mitos de la familia y no atacarlos
directamente, aun cuando parezcan disfuncionales. Whitaker, a menudo juega con
los mitos y construye fantasas sobre la manera en que los miembros de la familia
pueden asumir roles mticos, a fin de ayudar ms a la familia tratada.
La funcionalidad a largo plazo de una familia depende como en todo sistema, de la
medida en que las estructuras son capaces de cambiar (Adaptabilidad).
Sin la capacidad de cambio, el potencial de desarrollo de las familias y los individuos
es limitado.
Se producirn cambios inexorables en el Ciclo de Vida Familiar e Individual, que
se desembocaran en situaciones de crisis inevitables que requerirn nuevas
definiciones de la relacin; por ejemplo: se produce una crisis de adaptacin normal
cuando nace un hijo y, ms adelante, cuando el nio se hace autnomo y se separa
de los padres. Estas crisis slo pueden superarse si la familia es capaz de modificar
el equilibrio de sus relaciones.
Un sistema que slo es capaz de experimentar cambios de primer orden puede
mantener su estabilidad en un medio relativamente constante gracias a los
mecanismos de morfostasis y homeostasis. Si, no obstante, el ambiente cambia, la
capacidad de adaptacin del sistema es limitada. A fin de sobrevivir, el cambio de
segundo orden es necesario para que el sistema pueda aislarse del ambiente
modificado o cambiar sus propias estructuras internas de manera que su coherencia
se mantenga.
Morfostasis y Homeostasis. Es la capacidad de un sistema de mantener su
estructura en un ambiente cambiante. Los dos se refieren a la manera en que un
sistema elimina las perturbaciones y es capaz de mantener una estructura
determinada.
47
22. Segunda sesin
SEGUNDA SESIN.- No hay presin ni obligacin, tampoco se trata de curiosidad
para ingresar a esta parte, el nico fin es seguir ayudando a la familia. Este es el
momento de observar nuevamente al sistema, cuanto se estn integrando,
adaptando, interactuando, comunicando, y cuanto estn dejando de hacer.
oda comunicacin interpersonal no es slo un intercambio de informacin sobre
ciertos temas, sino que tambin mantiene un mensaje relativo a la relacin existente
entre las partes interactuantes. En esta segunda parte constituye un modo de
metacomunicacin.
Metacomunicacin. Sirve para sealar el contexto, este determina como debe
comprenderse y evaluarse la conducta de los participantes. Slo mediante la
metacomunicacin, puede depurarse si las dos o ms partes interactuantes estn
simplemente representando el rol de adversario o si lo asumen en serio, y la
situacin puede implicar un posible combate de vida.
Todos los modos existentes de comunicacin pueden utilizarse como modalidades
de metacomunicacin en el nivel interpersonal; esto significa que cualquier tipo de
conducta comunicativa: el lenguaje, los gestos, la expresin del rostro, etc. tiene la
capacidad de comentar la informacin que se est trasmitiendo.
Conceptos Comunicacionales (Watzlawick, Beavin, y Jackson, 1967).
a. Es Imposible No Comunicar. En un sistema, todo comportamiento de un
miembro tiene un valor de mensaje para los dems. Ejemplo: El silencio tenso y la
mirada perdida de dos desconocidos que coinciden en un ascensor, a pesar de su
intencionalidad no comunicativa (o precisamente debido a ella) transmiten una gran
cantidad de informacin: "no me interesas", "no estoy de humor para entablar
conversacin", "prefiero ignorarte"
b. En toda Comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido: Nivel
Digital y Relacionales -Nivel Analgico .
- Nivel Digital, Se refiere al contenido semntico de la comunicacin.
- Nivel Analgico, Cualifica a cmo se ha de entender el mensaje, es decir,
designa qu tipo de relacin se da entre el emisor y el receptor, por ejemplo: El
mensaje "Cierra la puerta de una vez" transmite un contenido concreto (la
instruccin de cerrar la puerta), pero a la vez cualifica al tipo de relacin entre
emisor y receptor (de autoridad del primero). En este sentido, "Podras cerrar la
puerta, por favor?" transmite la misma informacin en el nivel digital, pero muy
diferente en el nivel analgico.
c. La Definicin de una Interaccin est condicionada por la Puntuacin de las
Secuencias de Comunicacin entre los participantes. Los sistemas abiertos se
caracterizan por patrones de circularidad, sin un principio ni un final claro. As, la
definicin de cualquier interaccin depende de la manera en que los participantes en
la comunicacin dividan la secuencia circular y establezcan relaciones de causa
efecto, por ejemplo: Una hija adolescente se queja de que su madre la trata como a
una nia porque intenta sonsacarle informacin y ella reacciona ocultndole todo lo
que puede. Obviamente, la puntuacin de la madre es diferente: se queja de que su
hija no confa en ella y de que le oculta cosas porque no es lo bastante madura
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como para gestionar su propia vida.
Como resultar evidente, la puntuacin de una refuerza la puntuacin de la otra de
forma que resulta imposible decir quin es la "responsable" del problema
interaccional.
d. Toda relacin es simtrica o complementaria, segn se base en la igualdad
o en la diferencia respectivamente. Cuando la interaccin simtrica se cronifica
hablamos de escalada simtrica; cuando se cronifica la interaccin complementaria
se habla de complementariedad rgida. Desde este punto de vista lo disfuncional no
es un tipo u otro de relacin, sino la manifestacin exclusiva de uno de ellos, por
ejemplo:
Una pareja puede basar su relacin en la igualdad de estatus profesional (relacin
simtrica) de forma que cualquier mejora en las condiciones laborales de uno de sus
miembros obliga subjetivamente al otro a igualarlo.
- En el caso de una escalada simtrica,La competencia entre ambos puede
llegar a desestructurar el sistema. Por otra parte, algunas parejas se estructuran en
roles complementarios tales como "racional" versus "emocional".
- Si esta complementariedad,Se rigidifica puede dar lugar a una relacin
disfuncional en la que uno de sus miembros debe siempre actuar de forma racional
(y por tanto no se puede permitir expresar sus emociones) y el otro debe siempre
actuar de forma emocional (y por lo tanto no se puede permitir reflexionar sobre sus
acciones).
49
23. Comunicacin y metacomunicacin
Bateson, y sus colaboradores (1955), destacaron por primera vez la enorme
importancia de diferenciar la Comunicacin de la Metacomunicacin, en la
interaccin personal La Formulacin de la Teora de la Esquizofrenia del Doble
Vnculo Se basa en parte en dicho descubrimiento. En esta teora se detallan las
consecuencias de la trasmisin simultnea de mensajes e imperativos (dominantes),
de conducta mutuamente excluyentes en los niveles de la comunicacin y la
metacomunicacin.
Adaptabilidad Familiar. Es la capacidad de un sistema conyugal o familiar de
cambiar su estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relacin, en
respuesta al estrs situacional o evolutivo.
Comunicacin Familiar. Es la dimensin facilitadora esencial para el movimiento en
las otras dos dimensiones.
Antes de entrar en la segunda sesin con la familia, nos preocupamos de poseer ya
un nivel ordenado de informaciones sobre su propia manera de funcionar, o sea
sobre su juego, con el fin de de no caer en los modelos interactivos disfuncionales.
A nuestra consideracin en sta segunda sesin es pensar en Momentos del Ciclo
Evolutivo de la Familia, es Observar cmo estn conduciendo sus estadios entre los
integrantes de la familia.
Conceptos Evolutivos (Haley, 1981). La familia como sistema atraviesa una serie
de fases ms o menos normativas y propiasde su ciclo vital (noviazgo y matrimonio;
procreacin; adolescencia, maduracin y emancipacin de los hijos, nido vaco).
La importancia de las nociones evolutivas en Terapia Familiar Sistmica, no radica
slo en cada fase en s misma, sino en las crisis a que puede dar lugar el paso de
una a otra. En este sentido, el proceso ptimo de superacin de tales crisis consiste
en modificar la estructura del sistema familiar manteniendo su organizacin.
Conocer el momento del ciclo evolutivo familiar, en la segunda sesin para
adelante, implica conocer el tipo de tarea y las habilidades que presuntamente han
tenido o han dejado de desarrollar. De igual manera, conocer las tareas y habilidades
de lo que podamos denominar, (evitando un juicio ofensivo) ciclos alternativos, por
ejemplo divorcio y familias reconstituidas es, igualmente, definitivo a la hora de
orientar el tratamiento hacia unos contenidos concretos y no a otros; los objetivos
seran:
a. Identificar la naturaleza de la tarea evolutiva (y sus problemas inherentes) en
la que se halla inmersa la familia. Tal vez pensar en considerar las etapas del ciclo
evolutivo.
b. Identificar el tipo de habilidades (recursos), que la familia ha tenido que
desarrollar para resolver la tarea evolutiva.
La idea de estos dos objetivos, es que en cada fase ha de realizarse una tarea y que
cada tarea supone la necesidad de desarrollar una serie de habilidades que hagan
posible su cumplimentacin, ahora, las tareas en ste punto seran las siguientes:
1. Joven adulto no emancipado, tarea: Creacin de relacin de pareja y con sus
50
pares, ingreso en el mundo profesional, habilidades de relacin social y competencia
profesional.
2. Formalizacin de la relacin, tarea: Definicin de las pautas de relacin
(grado de intimidad emocional, pautas sexuales y roles a desempear por cada
miembro de la pareja), habilidades teraputicas, habilidades sociales y
particularidades comunicacionales, es decir (Otro modo de Conversar).
3. El matrimonio con hijos: Tiene que ver con su cuidado y crianza, hacer sitio
en una relacin de dos para un tercero, nueva definicin de los roles que va a
desempear cada padre con los hijos, tarea: Habilidades parentales de
comunicacin y negociacin.
4. El matrimonio con hijos adolescentes, tareas: Flexibilizacin de las normas
familiares, delegacin de funciones en el hijo adolescente, habilidades parentales,
de comunicacin y negociacin.
5. Emancipacin de los hijos, tareas: Permitir la marcha de los hijos, retomar la
relacin de pareja, habilidades para asumir el impacto de la marcha (duelo), de
negociacin y comunicacin.
6. ltimas etapas de la vida, tareas: Cambios de roles generacionales,
bsqueda del sentido de lo realizado en la vida, afrontar la propia muerte y/o la de
la pareja, habilidades de negociacin, comunicacin, cierta capacidad de los hijos
para trasmitir a sus padres lo bueno que han recibido de ellos, capacidad de los
padres para buscar significados a sus vidas (habilidades de introspeccin).
Adems, antes de declarar la indicacin de terapia familiar, generalmente al finalizar
la segunda sesin realizamos una indagacin sobre las motivaciones que llevan a la
terapia familiar, interrogando uno por uno a los distintos miembros, veamos
algunas preguntas:
Quin tuvo la idea de consultarnos?
Quin vino con ms ganas, quien con menos, quien espera ms, quin espera
menos?
Las respuestas nos ayudan sea a representarnos las posiciones de los individuos en
el juego, con una cierta aproximacin (en general el que se cree ganador no
recurre a un experto), sea la actitud de los individuos hacia la terapia.
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24. Informacin de la familia. Entrevista
La Entrevista con la Familia - Padres.- Esta entrevista podra efectuarse con la
familia y el beneficiario, por trmino medio su duracin es de 1 hora y media.
Durante este tiempo se realizan dos pausas (tambin por trmino medio), la primera
de 5 entre 10 minutos, la segunda ms larga, de 10 entre 15 minutos, tras la cual se
ofrece a la familia una serie de conclusiones y orientaciones con respecto de lo que
debe hacer (mas infrecuentemente sobre lo que no se debe hacer). Los objetivos que
se persiguen son cuatro:
a. Informacin sobre lo que est ocurriendo con el beneficiario y la familia en
relacin con el sntoma (evaluacin). Aqu se busca nuevamente confirmar o
desconfirmar una o ms hiptesis, justamente las hiptesis que se generaron en la
pre sesin.
b. Un cambio en la situacin sintomtica. Se consigue de tres formas: forzando
una respuesta nueva, haciendo que la familia participe y que vea el problema de
forma diferente o preparndola mediante la insistencia en determinados temas para
que acepten las tareas que se impartirn al final de la entrevista.
c. Reforzar el establecimiento de la relacin con todos los miembros de la
familia. Para que esto suceda de una manera tan significativa el terapeuta ha debido
adoptar desde un inicio una Escucha Activa, es decir, significa mostrar inters por
lo que me estn contando, las habilidades relacionadas con este objetivo son muy
simples: contacto visual, seales no verbales de que se est escuchando (asentir con
la cabeza, ciertas muletillas tipo ya veo, etc.), preguntas que profundicen la
informacin (que tambin muestran el inters), sealar nuevas intervenciones,
preguntas circulares de clasificacin, descripcin, comparacin y clasificacin, como
por ejemplo:
Quin est ms cerca de quin?
Quin se parece ms a quien?
Quin se comunica mejor con los nios?
Se ha sentido usted ms como una hija que como una esposa el ltimo mes?
Respuestas en espejo (repetir lo que el interlocutor ha dicho), y resmenes de lo
hablado hasta entonces (que permiten la ratificacin de la familia y trasmiten que
han sido escuchados y comprendidos), y sin olvidar que los objetivos son establecer
una evaluacin y construir una buena relacin de trabajo.
Fundamentalmente estos objetivos se cumplen mediante preguntas que se centran
en determinados temas y omiten otros. Los temas elegidos y excluidos deben ser
objeto de una planificacin (esta planificacin constituye el nivel estratgico de
trabajo del terapeuta).
d. Preparacin de la intervencin final de sta sesin. Se puede proponer
algunas tareas que impliquen saber, que hacer frente a los peligros de una mejora,
como por ejemplo:
- El terapeuta le pregunta o pide al beneficiario o a la familia, que imagine sobre
los peligros que emergen a propsito de la solucin del problema, ante lo cual casi
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los peligros que emergen a propsito de la solucin del problema, ante lo cual casi
siempre se responde que no habr ningn problema.
- El terapeuta expone uno o ms posibles inconvenientes relacionados a la
mejora, por ejemplo, Si pierde peso, tendr que gastar en comprar un nuevo
vestuario.
- El peligro, puede ser utilizado por el terapeuta para comprometer al
beneficiario en una nueva tarea, para trasmitirle una nueva definicin del problema
(va una redefinicin), o para prepararlo para alguna otra intervencin.
4 Etapa.
Se puede investigar a partir de la siguiente pregunta:
Quin te dio esas gafas tan estrechas para mirar el mundo?
Los problemas no pueden ser resueltos por un mismo sin ayuda de los dems.
Una vez que el tratamiento est en marcha las entrevistas siguientes tienen dos
finalidades:
a. Recoger informacin sobre los cambios introducidos por las tareas que se
encomendaron en la entrevista previa. Informacin que se utilizar para tomar
decisiones sobre el contenido de las prximas intervenciones.
b. Intervenir tanto en el nivel cognitivo como conductual para seguir
promocionado el cambio y/o para crear las condiciones a partir de las cuales
acepten con mayor facilidad las nuevas intervenciones. Los cambios introducidos
en la propia entrevista servirn, as mismo, como una estimacin de la motivacin
de cambio de la familia.
Mientras el beneficiario siga cambiando, las entrevistas sirven fundamentalmente
para recoger informacin de los avances y para disear tareas. Hay poco trabajo
relacionado con que el beneficiario elabore conflictos o problemas, poco trabajo de
Insight, aunque tampoco se desdea sobre todo cuando el beneficiario insiste en
que quiere saber el Por qu? de algo, pero ahora veamos cmo se desarrolla la
terapia.
53
25. Sesiones individuales. Terapia
Al terminar la segunda sesin con la familia, el terapeuta, vuelve a ella y despus de
la discusin con el equipo (es decir despus de la pausa), anuncia:
Esta vez estamos en condiciones de decirles que de acuerdo con la conclusin del
equipo teraputico, hay una indicacin precisa de terapia familiar. A continuacin
se les puede mencionar que:
La siguiente sesin ha sido fijada para el da tal, a la hora tal. Ahora dirigindonos a
los hijos/as y en orden de edad, se les dice: Ustedes se quedaran en casa.
Solamente ustedes dos (los padres), vendrn. Luego los observadores toman nota de
las inmediatas retroacciones verbales y no verbales de los distintos miembros de la
familia.
La siguiente sesin, solamente con los padres, est estructurada principalmente
acerca de las siguientes preguntas:
1. Inmediatamente despus de la sesin anterior, Qu han dicho, como han
reaccionado los nios/as?, A, B, C... (O el hijo/a, cuando son hijos nicos), a nuestra
cita con ustedes dos solos. Cada padre responde, por turno.
Y Cmo han reaccionado ustedes a nuestra cita con ustedes dos solos?
Cmo han entendido esto? Haciendo la misma pregunta a cada padre por
turno.
1.
Han hablado acerca de esto entre ustedes? 2.
Al terminar esta sesin, despus de la discusin del equipo, el terapeuta vuelve con
los padres y, hablando gravemente y en un tono emptico, dice:
Hemos llegado a la conclusin de que hoy es necesario darles una prescripcin, Se
les explica; hemos estado hablando acerca de esto durante mucho tiempo porque
comprendemos la gran dificultad que ser para ustedes, cumplir esta prescripcin;
sin embargo, es necesario llevarla a cabo y seguirla porque es muy importante para
el trabajo que estamos haciendo juntos. Entonces le damos la siguiente
prescripcin: Ahora, ustedes irn a casa; esta noche cuando estn todos reunidos
para la cena y les pregunten Cmo les fue? deben anunciar oficialmente a todos los
miembros de la familia que conviven: El terapeuta Miguel ha prescrito guardar el
secreto con todo el mundo.
La frase literal es Todo es un secreto para todos y para siempre. Ustedes deben
decir exactamente la misma frase a cualquiera - mdico de la familia, amigos,
vecinos, etc.; que les pregunten cualquier informacin acerca de su venida aqu.
Entonces, tan pronto como sea posible, ustedes harn una visita junto a sus familias
de origen y les dirn: fuimos a ver al terapeuta Miguel y l ha prescrito guardar el
secreto con todo el mundo. Esta noche, despus de que hayan anunciado el secreto,
dirn a su familia nuclear: Nosotros tenemos una nueva cita, tal da a tal hora, para
nosotros dos solamente.
Comentario:Antes se le deca a la pareja que fueran, la mujer a su familia y el
marido a su familia. Lo que nos cuentan despus, no se sabe muy bien si es la
verdad de lo que pas. Ahora, los mandamos juntos a cada familia, para la
supervisin correspondiente, ya que el marido no puede decir lo que le d la gana;
54
tiene que decir exactamente la frase y controlndose un poco la cara, sin hacer
mmica particular a sus padres, porque est su mujer supervisndole y despus tiene
que darnos la nota de las reacciones. Hemos dicho esto porque no estaba claro lo
que cada uno haba dicho en su propia familia y as, es importante mandarlos juntos
de visita, aqu y all.
Siempre subrayamos la importancia del secreto como punto principal en la base de
nuestro trabajo. Por otra parte, es la condicin sin la cual no se puede continuar la
terapia. Se requiere a los padres para que nos digan si ellos no se sienten capaces
de guardar el secreto. Posteriormente, si ellos lo rompen por una razn o por otra,
deben informarnos sin demora.
Ahora llegamos al segundo punto de nuestra prescripcin:Ustedes tomarn un
cuaderno cuidadosamente escondido y fuera del alcance de cualquiera de la casa.
En el cuaderno cada uno de ustedes, separadamente, tomarn nota de las fechas y
de las reacciones de cada nio y de otros miembros de la familia acerca del secreto.
Les recomendamos presteza al tomar estas notas porque es extremadamente
importante no olvidar nada. La prxima vez, traigan sus cuadernos y los leeremos
juntos. Nunca explicamos a los padres porqu prescribimos el secreto. Cuando
preguntan concisamente la respuesta es:Porque necesitamos la informacin que
ustedes escribirn en sus cuadernos.
La nica informacin que damos siempre a los padres y subrayamos, es que si ellos
no guardan el secreto con todo el mundo, continuaramos nuestro trabajo con un
riesgo total de catstrofe: sera exactamente como construir un rascacielos sin
cimientos.
55
26. Tercera sesin
TERCERA SESIN.- La tercera sesin da hincapi, a las sesiones anteriores, y se
estructura leyendo los dos cuadernos (Tareas), y es cuando la informacin brota ya.
Cuando cada padre ha ledo sus notas y las hemos comentado, continuamos la
sesin recogiendo informacin sobre los aspectos que no hemos entendido o
clarificado durante la sesin. Si el secreto ha sido guardado con todo el mundo y la
pareja parece estar dispuesta a continuar la terapia, el terapeuta dice:
Desde el momento que ustedes pasaron con xito esta prueba, han llegado a ser
mis coterapeutas y mis informadores. Ahora podemos continuar con la siguiente
prescripcin: Aproximadamente una semana despus de la sesin, ustedes
empezarn a salir por las noches. Harn esto un nmero de veces (yo les dir
exactamente cuan a menudo). Sus salidas nocturnas estarn organizadas como
sigue:
Despus de haber acordado ustedes una fecha deseable, quedarn en encontrarse
en algn sitio fuera de casa, por la tarde, en cualquier caso, un poco antes de su
habitual hora de la cena. En casa, en la mesa de la cocina, dejarn una nota con las
siguientes palabras: Esta noche no estaremos. Esta nota ser escrita por cada uno
de ustedes, el seor la primera vez y la seora la segunda, y adems no estar
firmada. Ustedes no volvern antes de las 11 de la noche. No dejaran cena
preparada y volvern a casa habiendo cenado (no importa si ustedes van a cenar a lo
grande o solamente a tomar un bocadillo). Es importante evitar ir a cualquier sitio o
con cualquiera que puede explicar a donde han ido. Por supuesto, no hay necesidad
de que me lo digan a m. (El terapeuta prescribir precisamente, cuantas veces los
padres deben salir por las noches. El nmero de las salidas se calcular en
proporcin al intervalo entre las sesiones. Consideramos aconsejable que el
intervalo sea, al menos, de cuatro semanas. Si al volver a casa sus hijos/as
preguntan donde han estado y que han hecho, su respuesta ser, en un tono muy
suave: Estas cosas nos conciernen solamente a nosotros dos. Escribirn,
nuevamente en su cuaderno cuidadosamente escondido, los comportamientos
verbales y no verbales de cada nio o de otras personas cuyos comportamientos
parezcan causados o conectados con el hecho de que ustedes sigan la prescripcin.
Esta informacin, como cualquier otra, debe permanecer en secreto entre nosotros
tres. Traigan la prxima vez sus cuadernos y dganme que ha ocurrido mientras
tanto.
Despus de esta sesin, si la pareja vuelve a la cuarta sesin y ha seguido nuestras
reglas, el estadio siguiente incluye algunos fines de semana durante los cuales los
padres desaparecern de la casa una o dos noches, dejando de nuevo un escrito:
Volveremos tal da, despus de las 11. El intervalo deber ser ahora de 5 o 6
semanas.
Comentario:El punto es que se habla del fin de semana. No es necesario ni
obligatorio que salgan el viernes por las noches y vuelvan el domingo por la noche.
Se habla de un fin de semana para comprenderse, no importa que da salen
exactamente, pueden ir el sbado y regresar el lunes. Lo importante es que sean
dos noches fuera de la casa. Bien aprovechar para manifestarles de lo que ocurre
en las siguientes sesiones:
El ltimo estadio, cuarta y quinta sesin, es la prescripcin de una desaparicin
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larga (de diez das a un mes, fuera de casa, dejando solo la usual nota escrita:
Volveremos el da, sin dar ninguna otra informacin o estar en contacto con
nadie durante su ausencia. Cuando estemos tratando una familia con uno o ms
nios pequeos, los padres seguramente preguntarn cmo pueden arreglrselas
con las desapariciones. Debido al secreto, est excluido llamar a los abuelos, tos u
otros miembros de la familia. Los padres deben llamar a una cuidadora de nios
profesional que presentarn a los nios justo antes de dejarlos para la noche o para
el fin de semana. Cuando se ausentan durante el fin de semana, deben dejarle un
sobre privado y cerrado con el nmero donde ella puede telefonearles solamente si
hay una emergencia. Incluso a padres de familia solos (viudos, separados), damos la
invariable prescripcin.
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27. Relacin de familia. Toma de decisiones (1/2)
INTERVENCIN Y DESARROLLO DE LA TERAPIA COMO UN INSTRUMENTO DE
TOMA DE DECISIONES.- Formalmente se puede dar o iniciar posteriormente a partir
de la Segunda Sesin, aqu se dar inicio a la toma de decisiones atenuando la
creacin de la relacin.
La Creacin y Definicin de la Relacin, es fundamental en el desarrollo de la
terapia, donde se describe la manera y el grado en que las partes de una relacin
llegan a un consenso sobre lo que es y no es aceptable para el otro en la relacin;
en otras palabras las reglas que son vlidas para la relacin.
Haley (1959), afirma que la definicin de una relacin depende de quin la defina,
por ejemplo: Cuando una persona comunica un mensaje a otra, est maniobrando
para definir la relacin. La otra persona es colocada frente al problema de aceptar o
rechazar la relacin ofrecida. Puede dejar el mensaje como est y aceptando con ello
la definicin del otro, o contrarrestarla con una maniobra definindola de otro
modo. Asimismo, puede aceptar la maniobra del otro, pero condicionar su
aceptacin con un mensaje que indique que le est permitiendo su maniobra.
La lucha o el juego para ganar y el control pueden terminar en un enganche
maligno, a fin de que los miembros de la familia definan la relacin (pareja, padres e
hijos), el terapeuta emplea distintas estrategias como por ejemplo: Las preguntas
circulares:
En dnde est, o en qu situacin se encuentra usted, cuando su hija, le pide
permiso a su padre, para salir a bailar?
Ahora veamos utilizando la: Intervencin Paradjica:
Disculpe, Quin est ms cerca de usted, su esposo, o su hija? (les har observar de
distintos modos el problema).
Y los Rituales: Ver el momento propicio, una hora adecuada que tendr que pactarse
y cumplirse por los padres, s o s; frente a los permisos que tendrn que asignar los
padres, a sus hijos.
Rituales. Tcnica compleja (cognitiva y conductual), que implica una accin o serie
de acciones, acompaadas de frmulas verbales, que se llevan a cabo con la
participacin de toda la familia. Como todo ritual, implica una secuencia sujeta a
ciertas normas y pasos en un determinado momento y en un determinado lugar,
algunas ideas interesantes podramos tomarlas de nuestra Shamanera Peruana.
Los objetivos en el desarrollo de la terapia son:
a. Informacin del cambio producido desde la entrevista anterior y de los
recursos puestos en marcha para el cambio, por el beneficiario o la familia.
Aqu el terapeuta se encargar nuevamente de manifestar y reconocer sus actitudes
del beneficiario, como por ejemplo: Es sorprendente pero propios de una persona
como usted que tiene las expectativas de cambiar, Lo reconozco.
b. En el caso de no haberse producido un cambio, que debemos hacer:
- Informacin sobre por qu no lleg a producirse, como por ejemplo:
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Qu dej de hacer usted para que sus hijos se comporten como antes?
- Bsqueda de una mejor evaluacin que permita una intervencin ms ajustada,
realizar nuevas intervenciones como por ejemplo: Que la persona tenga claro que no
debe apresurarse; es decir, se le indica al beneficiario que no se adelante en la
definicin del problema, esto es, que no haga nada especfico o concreto parecido a
lo anterior para resolver su problema. La tcnica, en realidad, est centrada en
ofrecerle al beneficiario reflexiones dotados de credibilidad que justifiquen no
apresurarse.
c. Elaboracin de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta
disfuncional de la familia o del beneficiario en la propia entrevista. Utilizando la
tcnica del acomodamiento; como por ejemplo: Primero el terapeuta respeta las
pautas de interaccin ya existentes, y acepta las formas de la relacin de la familia.
En una familia donde el padre es la mxima autoridad, el terapeuta inicia la sesin
hablando con l acerca de sus hijos, reconociendo su jerarqua y liderazgo; desde
all el terapeuta propondr al beneficiario lo siguiente:
Seor es hora de supervisar a nuestros hijos ya no de controlar la situacin, Que
le parece si elaboramos temas para entrenar a los hijos de hoy en da.
59
28. Soluciones. Toma de decisiones (2/2)
a. Proposicin de nuevas tareas basadas en la informacin adquirida a travs
de los puntos anteriores (la entrevista como instrumento de toma de decisiones).
Las tareas pueden tener lugar durante una sesin o ser asignadas para realizarse en
casa. Dentro de la sesin, las tareas pueden ser usadas para indicar cmo y con qu
miembros de la familia se debe interactuar, por ejemplo el terapeuta manifestar lo
siguiente:
Discutan el problema aqu o Discutan el problema y lleguen a una solucin aqu.
Me interesa observarles como ustedes toman decisiones y desde aqu en adelante
como tomaran nuevas decisiones en casa, les parece. Esto les permitir que de
alguna manera no tomen decisiones anteriores, y la tarea para la casa permitir que
la terapia contine en casa. Veamos otro ejemplo:
En el caso de una madre que sobreprotege a sus hijos adultos y esto le sirve para
evitar el contacto con su esposo, el terapeuta puede asignar a los hijos tareas
especficas en el hogar con el fin de disminuir el vnculo madre e hijos y aumentar la
proximidad entre los esposos. Sugerimos algunas preguntas especficas:
Cmo van ayudar de hoy en adelante cada uno de ustedes en su casa?
De qu otro modo su madre les demuestra que se preocupa por ustedes?
Permtame citar las cuatro tcnicas concretas de supervivencia de Wells (1980), en
el desarrollo de la terapia:
1. Dilacin.- Tiene dos funciones: ganar tiempo y mantener la neutralidad del
terapeuta, por ejemplo:
Beneficiario: En el momento en que el terapeuta se dispone a dar por finalizada la
entrevista y despus de haber estado hablando toda la entrevista de la extremada
pasividad del hijo mayor.
Manifiesta: Doctor, tambin estoy preocupado porque mi nia de 14 aos, se sigue
chupando el pulgar. Por favor dganos que podemos hacer.
Terapeuta: Aj, ya veo que esto tambin les preocupa. Dgame ms exactamente
qu es lo que piensa en particular.
Estrategia:
- Un movimiento de recepcin de la peticin del beneficiario que implica dos
cosas: Primero, que hemos entendido su peticin, y Segundo, que sabemos que
est preocupado.
- Un movimiento de peticin de informacin. Si el beneficiario aporta la
informacin, conseguiremos tiempo para pensar la respuesta y dar datos en que
basarla.
2. Consentir.- Es una intervencin que reasegura la independencia y libertad del
beneficiario, as como la neutralidad del terapeuta. Se utiliza en situaciones en que
coexisten en la familia opiniones contrapuestas sobre un mismo problema y en las
que el terapeuta se ve en la necesidad de contentar a todos, tambin puede
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utilizarse con miembros reacios a la terapia, por ejemplo:
Se trata de una pareja con dos hijos, uno de los cuales ha hecho un sntoma (malas
notas), a despacho de ser un superdotado (por lo menos segn los test de
inteligente). Los padres exhiben un desacuerdo con respecto a todo y en particular
sobre el tipo de educacin a impartir.
Terapeuta: Ya me doy cuenta de que usted (al padre), que es definido por su esposa
como impulsivo e intransigente, es de esa clase de personas que entiende que hay
determinadas cosas en la vida que deben hacerse sin excusa, y que usted (la madre),
que es definida por el padre como perezosa y blanda, es del tipo de persona que le
gusta hacer las cosas pensndolas mucho, despacio y con plena conciencia.
Estrategia:
- Redefinir las atribuciones que utiliza l, los beneficiarios, y/o connotarlas
positivamente.
3. Ocultacin.- Cuando se pide al terapeuta que se pronuncie sobre quin de los
dos tiene razn, o bien cuando el clima emocional de la entrevista ha subido de
tono, el terapeuta puede optar por presentar sus opiniones de forma
deliberadamente vaga, por ejemplo:
Terapeuta: Djenme decirles algo, en situaciones como las que estn atravesando
de fracaso en un negocio, resulta normal que cada uno piense que es el otro quien
llev el negocio a la quiebra, que se pudo hacer esto o lo otro, etc. Se trata de una
situacin por la que tienen que pasar debido a que como seres humanos
desarrollamos a buscar razones de las cosas que nos ocurren, especialmente si son
fracasos.
Estrategia:
- El terapeuta debe seguir guardando la neutralidad.
- Atribuye la situacin presente (cada familiar reclama para s la razn), a una
respuesta natural, por la que hay que pasar, a un problema reciente de la pareja,
familia o beneficiario individual. Si no hubiera problema reciente, puede achacarlo a
algo tan vago como la naturaleza humana en la que, por cierto, todo cabe.
4. Interpolacin.- En situaciones en que el beneficiario hace peticiones
claramente extemporneas, la estrategia pasa por reconducir la entrevista a explicar
demandas que el terapeuta pueda satisfacer. Hay que cambiar de tema, el cambio
puede producir confrontacin con el beneficiario; la interpolacin es una manera de
cambiar de tema sin confrontacin, por ejemplo:
Beneficiario: Me dijo el mdico del Seguro Social que usted podra ayudarme a
conseguir trabajo. Que ellos a una mujer de 50 aos no la pueden inscribir en las
listas del paro, as que no s qu es lo que van a hacer ellos aqu (siguen una serie
de palabras incoherentes).
Terapeuta: Bien, ya veo que podemos hacer por usted: buscarle empleo. Observo
que hoy est usted muy nerviosa, no s si en este estado alguien va animarse a
ofrecerle un trabajo, quiz debamos dejar el tema del empleo hasta que aclaremos
cmo lleg usted a este estado de nerviosismo. Hablemos de ello, dgame, Qu fue
lo que le llev a tener un ataque de nervios?
Estrategia:
61
- Reconocer y aceptar la peticin del beneficiario aunque sea extempornea y no
se ajuste al cometido profesional del terapeuta.
- Proponer al beneficiario otro tema del repertorio que haya trado a la entrevista
asegurndole la relacin entre el nuevo tema y el anterior.
- Continuar con el segundo tema sin dar al beneficiario oportunidad de hablar del
primero.
62
29. Post sesin
LA POST SESIN.- Tiene una duracin breve, entre unos 5 a 10 minutos. Sus
objetivos son:
a. Analizar las respuestas de la familia antes de la intervencin final y
establecer hasta que punto esa respuesta es confirmatoria o disconfirmatoria
de la conclusin. Es decir, valindonos de las primeras hiptesis.
b. Completar, reelaborar, confirmar (o no) la evaluacin que se hizo de la
familia a la luz de la respuesta. Esto implica, recabar toda la informacin del
beneficiario y la familia, para construir y redefinir una nueva historia familiar.
Procedimiento.- Hay discusin entre los miembros del equipo. Es inevitable que la
familia ofrezca algn tipo de respuesta verbal o no verbal a la conclusin final. Es
raro que la familia no ofrezca comentario alguno, pero aunque as sea, la respuesta
debe describirse a la luz de lo que se les dijo (es imposible no comunicarse (Paul
Watzlawick).LA CONSULTA CON EL EQUIPO TERAPUTICO.- Se produce en, al
menos, dos momentos: hacia la mitad de la entrevista (5 a 10 minutos) y al final (15
a 25 minutos), aunque en ocasiones de especial complicacin puede extenderse an
ms.
El equipo funciona como ayuda en la toma de decisiones y tambin como tcnica de
supervivencia (Wells, 1980), lo que se detall en el captulo anterior; o tambin
entenderlas como una forma de supervisin, ofreciendo un espacio de reflexin que
permita al terapeuta una respuesta ms inteligente, o al menos mas meditada, como
por ejemplo: Sugerir una pausa, hacer un comentario, desengancharle de una sobre
implicacin con un miembro de la familia, etc., sus objetivos son:
a. Alcanzar una evaluacin, el terapeuta y el equipo de trabajo evala la
dinmica de la familia en funcin de cinco parmetros bsicos:
1. Autoridad. Es decir que todo sistema est jerarquizado y la autoridad se
distribuye en varios niveles y se manifiesta de diversas formas en funcin del
contexto.
2. Lmites. Estn constituidos por la reglas que definen quines participan y
quienes no, y de qu manera una familia puede llegar a tener lmites bien definidos y
claros.
3. Alianzas. Implica acuerdos abiertos y encubiertos, entre dos o ms
personas de la familia para realizar una tarea, asumir una posicin, mantener una
actividad, etc.
4. Territorio. Esto est relacionado al espacio que cada miembro y al conjunto
de personas que ocupan un determinado contexto, en la cual la persona y los
mensajes que emite tienen sentido o se hallan afectadas por sta. El equipo de
trabajo podr observar con mayor detenimiento sobre la relacin padre e hijos
adolescentes.
5. Pautas transaccionales claves. Son aquellas secuencias de accin que han
causado y/o mantienen el problema por el que la familia consulta, en ese momento
el terapeuta se encargar de intervenir, por ejemplo, tiene que ver con el problema
que la familia consulta, Qu cambios les gustara que hubiese en la familia?
63
b. Alcanzar una tarea (o algn tipo de conclusin), que ofrecer a la familia:
Bueno podemos empezar por dar una respuesta directa a lo que los beneficiarios
plantean como problema, por ejemplo: Si informan que el padre prcticamente no
habla con su hija adolescente, puede pedirse ambos que en las prximas dos
semanas dediquen 10 minutos cada dos das para hablar de sus cosas. Veamos la
ordala, como tarea.
Aqu informaremos sobre el grado de cumplimiento de las tareas asignadas como
nueva informacin y conclusin, momentos de reflexin, momento que se
aprovecha para discutir sobre la informacin nueva y la magnitud del cambio.
La Ordala. Es una tcnica que pertenece en esencia a las tareas relacionadas al
sntoma, modalidad teraputica creada por Milton Erickson y ampliada por Haley, y
propone, en s, una tarea directa cuyo incumplimiento conduce a otra alternativa (o
tarea a realizar) mucho peor.
El MRI, acostumbra usarla ante beneficiarios que no han reaccionado a
intervenciones previas e implica el compromiso del beneficiario empear su
palabra antes de comunicarle la tarea. En nuestro pas, donde la palabra empeada
puede no tener mayor significado, debe cambiarse por alguna figura relacionada al
concepto de obligacin, por ejemplo: De no poder (enfrentar su problema de
insomnio) tendr que hacer lo siguiente (encerar la casa durante las noches), esto es
algo ms duro y detestable para la persona.
c. Rescatar al terapeuta de una situacin ms o menos comprometida. Es
decir, el equipo teraputico decide accionar en momentos difciles pero no
complicados en la que se encuentra el terapeuta quien est conduciendo la terapia,
por ejemplo: Se intenta comunicar al terapeuta alguna intervencin mediante el
intercomunicador.
d. Ofrecer algn tipo de contrapunto a lo que viene ocurriendo en la sesin.
Significa asegurar que el terapeuta dispondr de una visin alternativa a la que viene
manteniendo en la entrevista. Normalmente esta alternativa se plasma en la
intervencin como el comentario de una parte del equipo que recomienda, que
opina, algo distinto a la lnea mayoritaria, esto supone un medio tcnico de expresar
aquello que no nos atrevemos a aconsejar.
Procedimiento.- Empieza con la discusin entre los miembros del equipo, siendo el
terapeuta entrevistador quien, finalmente, tiene la facultad de elegir aquello que
considera ms acertado.
Por lo general la primera pausa, la de 5 a 10 minutos, se dedica a establecer una
evaluacin o una lnea de trabajo (estrategias) para el resto de la entrevista en la
sesin que nos encontremos y, en sesiones especialmente fciles, para empezar a
definir las primeras lneas de lo que ser la intervencin final.
La ltima pausa se centra en asegurar una evaluacin y en elaborar la intervencin
final. En ocasiones, las pausas tienen como nica funcin que el terapeuta descanse.
Es decir las consultas con el equipo posibilitan un momento de reflexin, momento
que se aprovecha para discutir la informacin, las estrategias de accin y la
conclusin a ofrecer a la familia, antes de la intervencin final.
64
30. Finalizacin de la terapia familiar
Ya que en la Pos Sesin, es inevitable que la familia ofrezca algn tipo de respuesta
verbal o no verbal a la conclusin final, tal como lo he manifestado; en la Consulta
con el Equipo, se discutir la reaccin verbal y no verbal de la familia a la
intervencin. La reaccin se toma como confirmatoria o disconfirmatoria de la
intervencin y de la evaluacin. Esa informacin se retoma en la pre sesin de la
entrevista siguiente:
PREPARACIN DEL FINAL DE LA TERAPIA.- Esta se realiza a lo largo de todo el
tratamiento. Decirles a los beneficiarios que tendrn las entrevistas necesarias.
Casi por el centro del proceso teraputico, se les anuncia que llegaron a la mitad del
tratamiento.
En las ltimas sesiones se les advierte que podrn tener una recada, lo que suele
ser normal hacia el final. Ya en la ltima se hace un resumen de los logros
adquiridos y se fijan metas a mediano plazo, recordndoles que se les telefonear
seis meses ms tarde, por ejemplo:
Faltan dos sesiones ms y hemos constatado que muchos beneficiarios, cuando
comprenden que el final del tratamiento est cerca, suelen pensar que van a quedar
sin el apoyo que brinda la terapia y eso, a veces, les produce una recada. Es posible
que ste sea o no su caso, si as fuese, quiero manifestarles que estas recadas estn
dentro de lo normal del proceso teraputico, aunque he percibido que durante la
entrevista anterior estuve ms que seguro que ustedes cuentan con valiosos
recursos y necesarios para enfrentar cualquier tipo de situacin.
Ms adelante se le pregunta al beneficiario, si tuvo la recada que se le anticip. Si
respondiera que no se dio ninguna recada, el terapeuta manifestar con cierto
asombro y har algn comentario de esta manera: Estaba claro qu ste no era
su caso.
INTERVENCIN FINAL.-La duracin de la intervencin es variable, puede ser
sumamente breve (01 minuto), o muy extensa (30 minutos, cuando interesa
diseminar un mensaje en medio de un discurso aparentemente inocuo). Su objetivo
es:
a. Conseguir que la familia introduzca un cambio en su situacin sintomtica
como resultado de las orientaciones y tareas que propuso el terapeuta. Veamos:
Procedimiento. El terapeuta ofrece: Orientacin y Tareas.
El trmino Orientacin; intenta traducir una intervencin puramente cognitiva que
tiene un sentido explicativo de por qu se encuentra la familia en la situacin en la
que se encuentra.
Normalmente en Terapia Familiar no se busca tanto producir una toma de
conciencia como ofrecer una explicacin desde la cual el beneficiario pueda
contemplar sus problemas con mayores posibilidades de cambio.
La orientacin del proceso teraputico, es imprescindible que se le ofrece al
beneficiario, familia, ya que sta disminuir de alguna manera la ansiedad del
mi smo.
65
Las Tareas; son propuestas de conductas alternativas a las que hasta ese momento
de la terapia vena observando el beneficiario.
El terapeuta asigna tareas y lo usa muchas veces para hacer conscientes las formas
de funcionamiento familiar y/o para consolidar cambios producidos en la sesiones
teraputicas, es til debido a que las tareas crean un contexto dentro del cual los
miembros de la familia deben funcionar. Las tareas pueden tener lugar durante una
sesin o ser asignadas para realizarse en casa.
El incumplimiento de la tarea por parte de la familia significa que el terapeuta debe
proponer otra tarea Hacia dnde debe moverse? Puede realizar otro tipo de
movimientos, en el plano de la evaluacin y en el plano de la intervencin, por
ejemplo:
Puede pedir al beneficiario que imagine bajo qu condiciones cambiara su situacin
y que pudiera hacer para establecer esas condiciones.
5 Etapa.
Se pide a los beneficiarios que resuman que han aprendido durante la experiencia
teraputica. En el resumen se debe especificar, en trminos de conductas concretas,
las estrategias que han identificado para afrontar con xito los sntomas.
Puede permitirse formulaciones vagas si se acompaan de formulaciones
conductuales. Lo que significa primero escuchar la formulacin, y sin dar muestra
alguna de contrariedad o impaciencia, ayudar, normalmente mediante preguntas, a
que el beneficiario exprese las conductas concretas que haya aprendido para
afrontar su situacin.
No debe olvidarse que todo lo hecho, es una necesidad del terapeuta, en modo
alguno del beneficiario; en estos momentos debemos atribuir y reconocer todo el
mrito del beneficiario.
Sin embargo, en este momento de recapitulacin los beneficiarios con cierta
frecuencia reconocen que el tratamiento les ha ayudado; el terapeuta no debe
cuestionar la afirmacin, los escuchar y despus har algn comentario de la
siguiente manera:
Creo que efectivamente el trabajo que hemos realizado aqu ha podido ser de
uti l i dad.
Es fundamental que la familia se sienta protagonista de su cambio, pero no sera
correcto que percibiera que el terapeuta no acepta su propio mrito (pensara que la
estn engaando por alguna razn oculta). No se enfatiza lo negativo, ms bien esa
informacin se deja al margen.
De recaer el beneficiario, podemos utilizar dos maniobras complementarias,
preguntando:
Qu es lo que podran hacer para volver a recaer? y
Qu es lo que tendran que hacer para salir de nuevo del problema?
De esta forma se asegura que la familia sepa no slo que es lo que deben hacer
(porque les llevara a conflictos), sino tambin que es lo que tendran que hacer para
salir de nuevo del problema. De esta forma se asegura que la familia sabe no slo
que es lo que tendran que hacer para afrontar con xito problemas futuros.
66
que es lo que tendran que hacer para afrontar con xito problemas futuros.
Pensemos ya, en como finalizar la sesin promoviendo el cambio:
Qu est sucediendo hoy en la familia y que es lo que le gustara que siga
sucediendo?
Seores dganme por favor que cosas de su situacin actual le gustara mantener?
De qu forma ustedes pueden cambiar las relaciones familiares para que puedan
vivir ms estables?
67
31. Seguimiento de la familia
EL SEGUIMIENTO.- En torno a los seis meses despus de terminada la terapia se
tiene un nuevo contacto con la familia, al que lo llamamos seguimiento
El seguimiento, sirve como un eficaz instrumento para generalizar resultados a
mediano plazo, tiene como funcin conocer la evolucin posterior de la familia. La
forma de hacerlo suele ser va telefnica, (cuestionario, por carta, o entrevista de
evaluacin). Sus objetivos son:
a. Obtener informacin sobre la eficacia y el desarrollo posterior. En este caso
de los problemas (recadas), del beneficiario y el estado general de la familia.
b. Evaluar los objetivos a mediano plazo y a largo plazo. Esto se concertar con
la familia o beneficiario en la ltima entrevista.
c. Obtener informacin sobre la eficacia de los mtodos teraputicos
utilizados. Muy importante para el terapeuta, en sus acciones que tome con las
familias a trabajar (Estrategias y Tcnicas), para nuevas intervenciones teraputicas.
Procedimiento.- Tras un cuestionario estandarizado y entrevista se evalan los
siguientes tems:
- Presencia Ausencia del sntoma.
- Que les motiv ir a la consulta.
- Aparicin o no de Sntomas.
- Otros Problemas apreciados en otros miembros de la familia.
- Necesidad de una nueva terapia.
- Evolucin de las relaciones entre los distintos miembros de la familia y
satisfaccin con la terapia recibida.
Adems de servir como informacin sobre el xito de la terapia, esta forma de
seguimiento, se propone metas en la ltima entrevista, prolongando por un tiempo
adicional la terapia, los beneficiarios se ven, hasta cierto punto, obligados a cumplir
los compromisos adquiridos en la ltima entrevista.
Bibliografa
- SHAZER, S. (1987), Pautas de Terapia Familiar Breve. Barcelona, Edit. Paids.
- WATZLAWICK, P. BEAVIN, J.C. JACKSON, D. (1967), Teora de la Comunicacin
Humana. Barcelona, Edit. Herder (1985).
- MINUCHN, S. (1974), Tcnicas para trabajar con familias desorganizadas de
nivel socioeconmico bajo.
- MINUCHN, S. (1994), La Recuperacin de la Familia. Relatos de Esperanza y
Renovacin, Barcelona, Paids.
- HALEY, J. Terapia Para Resolver Problemas. Amorrotu. 2009.
- F.B. SIMON, H. STIERLIN y L.C. WYNNE. Vocabulario de Terapia Familiar (1984).
68
Editorial Gedisa. Barcelona. Espaa.
- NAVARRO GNGORA, Jos. Tcnica y programas en terapia familiar (1992), Edit.
Paids.
- LINARES, Juan Lus. Primera Entrevista Familiar.
- Luis Botella y Anna Vilaregut. Facultat de Psicologia i Cincies de l'Educaci
Blanquerna Universitat Ramon Llull.
69

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