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com

Prevención de enfermedades cardíacas

Lesión renal aguda asociada a
cirugía
Una revisión de las estrategias actuales

b
Kirolos A. Jacob,MD, PhD a, *, David E. Hoja,Doctor en Medicina, Maestría en Ciencias

PALABRAS CLAVE

- Lesión renal aguda - Prevención - Cuidados perioperatorios - Inflamación

- Cirugía cardíaca: ensayo controlado aleatorio

PUNTOS CLAVE

- La mayoría de los grandes ensayos controlados aleatorios sobre lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca
han sido negativos.
- Se han demostrado resultados alentadores con la administración de glucocorticoides preoperatoriamente,
filtración de leucocitos y óxido nítrico inhalado intraoperatoriamente, y la implementación de un paquete de
atención postoperatoria Enfermedad renal: mejora de los resultados globales.
- Los ensayos futuros deberían utilizar un fenotipado más preciso de los pacientes para identificar con mayor precisión los
subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de diversas intervenciones.

INTRODUCCIÓN

La cirugía cardíaca es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes realizados en todo el
mundo.1Los avances tecnológicos y la atención perioperatoria protocolizada del paciente han dado
lugar a importantes mejoras en los resultados clínicos, incluida la mortalidad. A pesar de estas mejoras,
múltiples complicaciones posoperatorias, como fibrilación auricular, infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular, siguen siendo comunes después de la cirugía cardíaca y se asocian con una
morbilidad y mortalidad significativas.2
La lesión renal aguda (IRA) es una complicación común y a menudo devastadora de la cirugía
cardíaca. La incidencia informada de IRA asociada a cirugía cardíaca (IRA-CS) depende de las
características de la población de pacientes, así como de la definición utilizada para

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

aDepartamento de Cirugía Cardiotorácica, Centro Médico Universitario de Utrecht, Mail Stop

E03.511, PO Box 85500, Utrecht 3508 GA, Países Bajos;bDivisión de Medicina Renal, Brigham and
Women's Hospital, 75 Francis Street, Medial Research Building Room MR416B, Boston, MA 02115,
EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:kajacob@umcutrecht.nl

Clínica de Anestesiología 37 (2019) 729–749

https://doi.org/10.1016/j.anclin.2019.08.007 anestesiología.theclinics.com
1932-2275/19/ª2019 Los Autores. Publicado por Elsevier Inc. Este es un artículo de acceso abierto bajo
la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
730 Jacob y hoja

IRA. Las formas leves de CS-AKI ocurren en hasta el 30% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca,3
mientras que la IRA-CS que requiere diálisis ocurre sólo en aproximadamente el 1% de los pacientes,
pero se asocia con un riesgo notablemente mayor de muerte.4–6Los pacientes que se recuperan de un
episodio de CS-AKI siguen teniendo un riesgo mucho mayor de sufrir enfermedad renal crónica
incidente y progresiva.3,7–9
Se han propuesto varias definiciones basadas en consenso para la IRA, y se resumen entabla
1. Los factores de riesgo conocidos de IRA-CS incluyen edad avanzada, diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica preoperatoria (a menudo definida como una tasa de filtración
glomerular estimada de <60 ml/min/1,73 m).2), y el tipo de cirugía, con procedimientos de
cámara abierta y reoperaciones que se corresponden con un mayor riesgo de IRA.
Entre estos factores de riesgo, la enfermedad renal crónica probablemente tenga el mayor valor
pronóstico.4,7,10
Numerosos estudios han intentado determinar los factores y mecanismos que causan CS-AKI.
Las vías que se han propuesto incluyen la respuesta inflamatoria sistémica, la lesión inducida
por hemólisis y la lesión por isquemia-reperfusión causada por el estrés oxidativo
perioperatoriamente.3,7,11–13Es probable que una combinación de más de uno de estos factores,
junto con factores de riesgo predisponentes relacionados con el paciente, sea responsable de la
IRA-CS en un paciente determinado.

tabla 1
Se han propuesto definiciones consensuadas para la IRA

Definiciones de incidencia y gravedad de la IRA

Clasificación Basado en cambios en SCr Basado en cambios en la UOP
RIFLE Definición: Aumento de SCr -1,5 o Definición: UOP <0,5 ml/kg por hora
disminución de la TFG -25 % en 7 días durante -6 horas

Riesgo (R): aumento de la SCr -1,5 o Riesgo (R): UOP <0,5 ml/kg por hora
Disminución del FG -25% durante -6 horas

Lesión (I): Aumento de la SCr -2 o
Disminución de la TFG -50%
Fallo (F): Aumento de SCr -3
Disminución de la TFG -75%, o
SCr >4 mg/dL con un aumento
Lesión (I): UOP <0,5 ml/kg por hora
durante -12 h
o Fallo (F): UOP <0,3 ml/kg por
hora durante -24 h o anuria durante
- 12 horas

agudo >0,5 mg/dL

PARECIDO Definición: Aumento de SCr -0,3 mg/dL Definición: UOP <0,5 ml/kg por hora
o -1,5x en <48h durante -6 horas

Etapa 1: Aumento de SCr -0,3 mg/dL Etapa 1: UOP <0,5 ml/kg por hora
o -1,5 durante -6 horas

Etapa 2: Aumento de SCr -2 Etapa Etapa 2: UOP <0,5 ml/kg por hora
3: Aumento de SCr -3, o durante -12 h
SCr >4 mg/dL con un aumento Etapa 3: UOP <0,3 ml/kg por hora
agudo >0,5 mg/dL, o TRR durante -24 h o anuria durante -12 h

KDIGO Definición: Aumento de SCr -0,3 mg/dL Definición: UOP <0,5 ml/kg por hora
en 48 horas o -50% en 7 días Etapa 1: durante -6 horas

aumento de SCr -0,3 mg/dL Etapa 1: UOP <0,5 ml/kg por hora
o -1,5 durante -6 horas

Etapa 2: Aumento de SCr -2 Etapa Etapa 2: UOP <0,5 ml/kg por hora
3: Aumento de SCr -3, o durante -12 h
SCr >4 mg/dL, o TRR Etapa 3: UOP <0,3 ml/kg por hora
durante -24 h o anuria durante -12 h

RIFLE fue adoptado en 2004 por la Iniciativa de Calidad de Diálisis Aguda. AKIN fue adoptado en 2007 por Acute
Kidney Injury Network. KDIGO fue adoptado en 2012 por el Grupo de Trabajo KDIGO AKI.
Abreviaturas:KDIGO, Enfermedad renal que mejora los resultados globales; RIFLE, Riesgo, Lesión, Fallo,
Pérdida y Enfermedad Renal Terminal; SCr: creatinina sérica; UOP, diuresis.
 Lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca 731

Aunque CS-AKI es un problema importante por sí solo, también es un modelo excelente para
estudiar nuevos agentes terapéuticos y estrategias para la prevención de la IRA en humanos en
general. En consecuencia, se han realizado muchos ensayos controlados aleatorios (ECA) para
investigar estrategias para la prevención de la IRA-CS. En esta revisión, resumimos estas
diversas estrategias, incluidos sus fundamentos y sus hallazgos.

MÉTODOS

Se realizaron búsquedas en Medline a través de Pubmed y en la base de datos Cochrane de

revisiones sistemáticas a través de Ovid para ECA que investigaran estrategias dirigidas a CS-AKI
en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Restringimos nuestra búsqueda a ECA doble ciego
publicados desde el 1 de enero de 2000, que incluyeron un mínimo de 100 pacientes adultos
(>18 años de edad). Se excluyeron los estudios centrados en la nefropatía inducida por contraste
y los que estudiaban a pacientes sometidos a cirugía cardíaca de urgencia. Clasificamos las
estrategias terapéuticas en 3 grupos según el período de intervención terapéutica:
preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria.
Se extrajo la siguiente información de cada artículo: diseño del estudio (incluido el cegamiento y el
uso de placebo), edad media, tamaño de la muestra, tipo de cirugía (injerto de derivación de arteria
coronaria, válvula o cirugía combinada), definición de IRA utilizada, intervención y resultado. .

INTERVENCIONES PREOPERATORIAS

Se han estudiado diversas intervenciones preoperatorias para la prevención de la IRA-CS,

incluidos los corticosteroides, el precondicionamiento isquémico remoto (RIPC), la N-
acetilcisteína (NAC) y las estatinas. Los principales ECA realizados en esta área que incluyeron
100 o más pacientes se resumen enTabla 2.

corticosteroides
Razón fundamental

La cirugía cardíaca y la circulación extracorpórea (CEC) causan invariablemente un síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica aguda (SRIS).11,14Liberación de citocinas clave, incluidas IL-6,
IL-8, complemento C3/C4 y factor de necrosis tumoral.ason característicos del SIRS y pueden
contribuir de manera importante a la IRA posoperatoria.7,11,15,16Los corticosteroides son
potentes fármacos antiinflamatorios. En el ámbito de la cirugía cardíaca, los corticosteroides se
han investigado ampliamente para prevenir las complicaciones posoperatorias tanto renales
como extrarrenales.

Recomendaciones

Una revisión sistemática de la base de datos Cochrane de 2011 sobre el uso de esteroides en cirugía
cardíaca incluyó 54 ECA relativamente pequeños (un total de 3615 pacientes). Concluyó que los
corticosteroides no tenían ningún efecto beneficioso sobre la CS-AKI.17Después de esta revisión, se
realizaron 2 grandes ECA: DExamethasone in Cardiac Surgery (DECS) (N54494),18y los esteroides en
cirugía cardíaca (SIRS) (N57507).19Ambos estudios concluyeron que los esteroides no tuvieron ningún
efecto protector sobre la IRA en el posoperatorio. El ensayo DECS utilizó la etapa de falla de los criterios
de riesgo, lesión, falla, pérdida y enfermedad renal en etapa terminal para diagnosticar IRA y el ensayo
SIRS usó la etapa 3 de Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO).18,19Un metanálisis
reciente que incluyó estos dos grandes ECA encontró que los esteroides no tuvieron ningún efecto
beneficioso en la prevención de la IRA-CS en más de 16 000 pacientes de cirugía cardíaca.
Específicamente, la IRA en estadio 3 de KDIGO ocurrió con una incidencia del 2,7% (172 de 6330
pacientes) en el grupo de esteroides y del 3,3% (207 de 6336 pacientes) en el grupo de control (riesgo
relativo, 0,83; intervalo de confianza del 95%,
 732
Jacob y hoja
Tabla 2
ECA de intervenciones terapéuticas preoperatorias para la prevención de IRA-CS

Cardíaco
Doble No. de Cirugía
Ensayo Tipo de pacientes multicéntricos ciegos Intervención Definición de IRA Descubrimientos importantes

Yared y otros,92 No Sí 235 CABG, válvula dexametasona RRT La dexametasona no disminuyó la

2000, Estados Unidos incidencia de IRA-CS (PAG5 .25)
Dieleman Sí Sí 4494 CABG, válvula, dexametasona RIFLE etapa F La dexametasona no disminuyó la
y otros,182012, conjunto incidencia de IRA-CS (RR, 0,7; IC 95 %,
Países Bajos 0,44–1,14)
Whitlock y otros,19 Sí Sí 7507 CABG, válvula, Metilo- KDIGO etapa 3 La metilprednisolona no disminuyó la
2015, Internacional conjunto prednisolona incidencia de IRA-CS (RR, 0,91; IC 95 %,
0,79–1,05)
Rahman y otros,93 No Sí 162 CABG RIPC - 0,5 mg/dL RIPC no disminuyó la incidencia de
2010, Reino Unido Aumento de la CrS CS- IRA (PAG5 .56)
Zimmerman No Sí 118 CABG, válvula, RIPC KDIGO (cualquier etapa) RIPC disminuyó la incidencia de CS-AKI (RR,
y otros,282011, conjunto 0,43; IC 95 %, 0,24–0,76)
EE.UU

Candilio et al,94 No Sí 178 CABG, válvula RIPC RIFLE etapa F RIPC no disminuyó la incidencia de
2015, Reino Unido CS- IRA (PAG5 .06)
Hausenloy y otros,26 Sí Sí 1612 CABG RIPC KDIGO (cualquier etapa) RIPC no disminuyó la incidencia de CS-AKI
2015, Reino Unido (PAG5 .98)
Meybohm y otros,27 Sí Sí 1385 CABG, válvula, RIPC - 200% SCr RIPC no disminuyó la incidencia de CS-AKI
2015, Alemania conjunto aumento o TRR (RR, 0,82; IC 95 %, 0,52–1,30)
Zarbock y otros,95 Sí Sí 240 CABG, válvula, RIPC KDIGO (cualquier etapa) RIPC disminuyó la incidencia de CS-AKI en todos
2015, Alemania conjunto Etapas de KDIGO (PAG5 .02)
Burns y otros,36 No Sí 295 CABG NAC - 0,5 mg/dL CrS NAC no disminuyó la incidencia de CS-AKI
2005, Canadá aumento o -25% (RR, 1,03; IC 95 %, 0,72–1,46) o
Aumento de SCr, TRR TRR (PAG5 .26)
 Sisillo et al,962008, No Sí 254 CABG, válvula, NAC - Aumento del 25 % de la CrS NAC no disminuyó la incidencia de CS-AKI
Italia conjunto (RR, 1,60; IC 95 %, 0,98–2,63)
Mannacio et al,97 No Sí 200 CABG Rosuvastatina SCr postoperatoria La rosuvastatina no disminuyó la incidencia
2008, Italia de -2,5 mg/dL de CS-AKI (RR, 0,33; IC 95 %, 0,03–3,19)
Billings y otros,39 No Sí 615 CABG, válvula, Atorvastatina - 0,5 mg/dL CrS Atorvastatina no disminuyó la incidencia
2016, EE. UU. conjunto aumento o TRR de CS-AKI (RR, 1,06; IC 95 %, 0,78–1,46)
Parque y otros,40 No Sí 200 Válvula Atorvastatina AKIN (cualquier etapa) Atorvastatina no disminuyó la incidencia
2016, Corea de CS-AKI según todos los estadios de AKIN
(PAG5 .404 yPAG5 .817, respectivamente)
Zheng y otros,41 Sí Sí 1922 CABG, válvula, Rosuvastatina KDIGO (cualquier etapa) La rosuvastatina aumentó la incidencia de
2016, China conjunto CS-AKI (21% frente a 17,5%;PAG5 .005)
Haase y otros,48 No Sí 100 CABG, válvula, Bicarbonato - Aumento del 25 % de la CrS El bicarbonato disminuyó la incidencia de
2009, Alemania conjunto IRA-CS (RR, 0,43; IC 95 %, 0,19–0,98)
Haase y otros,49 Sí Sí 350 CABG, válvula, Bicarbonato - 0,5 mg/dL CrS El bicarbonato aumentó la incidencia de
2013, Alemania conjunto aumento o -25% IRA-CS (RR 1,60; IC del 95 %: 1,04 a 2,45)

Lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca

Aumento de la CrS

McGuinness y otros,98 Sí Sí 427 CABG, válvula, Bicarbonato - 0,5 mg/dL CrS El bicarbonato no disminuyó la incidencia
2013, Australia conjunto aumento o -25% de CS-AKI (PAG5 .58)
Aumento de la CrS

Abreviaturas:AKIN, Red de Lesión Renal Aguda; CABG: injerto de derivación de arteria coronaria; IC: intervalo de confianza; Internacional, internacional; KDIGO, Enfermedad renal que
mejora los resultados globales; NAC,NORTE-acetilcisteína; RIFLE, Riesgo, Lesión, Fallo, Pérdida y Enfermedad Renal Terminal; RR, riesgo relativo; SCr: creatinina sérica.

733
734 Jacob y hoja

0,68–1,01;PAG5 .07; I250%).20Es de destacar que una limitación importante en la definición utilizada
para IRA en el ensayo DECS fue no considerar la terapia de reemplazo renal (TRR), lo que podría haber
resultado en una clasificación errónea. Un análisis post hoc del ensayo DECS que evaluó la IRA que
requirió TRR encontró que la dexametasona fue efectivamente eficaz para prevenir la IRA-CS (riesgo
relativo, 0,44; intervalo de confianza del 95 %, 0,19 a 0,96).21Este estudio ilustra la necesidad de una
consideración cuidadosa de los criterios de valoración apropiados en los ECA que evalúan la prevención
de la IRA y, en particular, la necesidad de incluir el TRR en la definición de IRA.22

Línea de fondo
En conjunto, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar la administración
profiláctica rutinaria de esteroides a pacientes sometidos a cirugía cardíaca para la prevención
de la IRA. Además, un enfoque único con respecto a los esteroides (así como otras
intervenciones) no tiene en cuenta la heterogeneidad de los factores quirúrgicos y del paciente
que predisponen a la IRA. Los análisis de subgrupos cuidadosamente realizados pueden revelar
características clave que identifiquen a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de
los esteroides y otras intervenciones.

Precondicionamiento isquémico remoto

Razón fundamental

RIPC implica una breve inducción de isquemia y reperfusión a los tejidos distales, generalmente
mediante el uso de un esfigmomanómetro en la parte superior del brazo o la pierna. Esta isquemia-
reperfusión podría resultar en protección contra futuras lesiones por isquemia-reperfusión, porque el
primer episodio de isquemia-reperfusión conduce a la liberación y activación de citocinas
antiinflamatorias y eliminadores del estrés oxidativo. RIPC ha mostrado resultados prometedores en
modelos animales, así como en diversos entornos clínicos.23–25Por lo tanto, como era de esperar, se ha
recomendado RIPC como una estrategia para la prevención de CS-AKI.

Recomendaciones

Se han realizado múltiples ECA para investigar el efecto de RIPC en CS-AKI y han mostrado
resultados inconsistentes.23,26–28Un ensayo realizado en 120 pacientes encontró que RIPC
disminuyó la incidencia de CS-AKI, según lo diagnosticado por KDIGO etapa 1.28Sin embargo, los
2 ensayos más grandes (cada uno incluyó >1500 pacientes) concluyeron que RIPC no afectó la
incidencia de CS-AKI más grave (estadio 3 de KDIGO).26,27Dos metaanálisis concluyeron que la
RIPC, en comparación con una intervención simulada, no produjo diferencias en los niveles de
creatinina sérica posoperatoria, la incidencia de IRA, la necesidad de TRR o la probabilidad de
muerte.29,30

Línea de fondo
RIPC, al menos por el momento, no se puede recomendar para la prevención de CS-AKI.

N-Acetilcisteína
Razón fundamental

La NAC es un precursor del glutatión intracelular, un antioxidante tripéptido que elimina las especies
reactivas de oxígeno. Se ha demostrado que la NAC previene o atenúa la IRA en modelos animales.31–33
Los primeros estudios en humanos también sugirieron un efecto protector de la NAC en el contexto de
la nefropatía por contraste.34aunque un estudio más reciente de 4993 pacientes no encontró ningún
efecto sobre los eventos adversos renales importantes a los 90 días.35

Recomendaciones

Varios ECA pequeños han evaluado la eficacia de la NAC para prevenir la IRA-CS. El
estudio más grande asignó al azar a 148 personas a NAC y a 147 personas a
 Lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca 735

placebo y descubrieron que la NAC no previno la disfunción renal posoperatoria.36

Los metanálisis recientes tampoco han logrado demostrar un efecto protector significativo de la NAC
en la prevención de la IRA-CS.37,38

Línea de fondo
El uso de NAC para la prevención de CS-AKI no está respaldado por la evidencia actual.

estatinas

Razón fundamental

Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa, también conocidos como

estatinas, atenúan la inflamación y el estrés oxidativo, 2 de los posibles mecanismos
subyacentes responsables de la CS-AKI.

Recomendaciones

Tres grandes ECA recientes encontraron que la administración perioperatoria de dosis altas de
atorvastatina en comparación con placebo no disminuyó la incidencia de IRA-CS, ni en pacientes
que nunca habían tomado estatinas ni en pacientes que ya las tomaban.39–41También se han
realizado varios metanálisis de ECA para evaluar los efectos de las estatinas administradas en el
período preoperatorio y posoperatorio sobre la incidencia de IRA-CS, y ninguno ha mostrado
efectos beneficiosos de estos fármacos.42–44Cabe destacar un metanálisis realizado por Putzu y
colegas.45encontraron que las estatinas preoperatorias se asociaron con un posible mayor
riesgo de IRA posoperatoria.

Línea de fondo
Estos resultados no respaldan el inicio del tratamiento con estatinas para prevenir la IRA-CS.

Bicarbonato de sodio
Razón fundamental

A pH neutro o alcalino, los iones férricos libres precipitan como hidróxido férrico insoluble, que se
excreta como un complejo inerte en la orina. Un pH urinario más alto también reduce la generación de
radicales hidroxilo dañinos y la peroxidación lipídica.46En un modelo murino de insuficiencia renal
aguda inducida por oclusión bilateral de la arteria renal, los animales que recibieron bicarbonato de
sodio para aumentar el pH tubular renal quedaron protegidos contra la lesión tubular.47Por tanto, la
alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio podría proteger contra la IRA-CS.

Recomendaciones

Un ECA que inscribió a 100 pacientes encontró que la administración de bicarbonato de

sodio atenuó la gravedad de la IRA-CS, como lo indica un aumento menor en la lipocalina
asociada a gelatinasa de neutrófilos en la orina después de la operación.48,49Un estudio
realizado por el mismo grupo un par de años después en 350 pacientes demostró que la
administración de bicarbonato daba lugar a una mayor incidencia de IRA-CS.49Por lo tanto,
sigue siendo incierto si la administración de bicarbonato de sodio intravenoso previene la
IRA-CS, porque los ECA publicados han arrojado resultados discordantes. Además, tres
metanálisis, el mayor de los cuales incluyó a más de 1.000 pacientes de cinco ECA, no
demostraron ningún beneficio de la administración de bicarbonato de sodio.50–52

Línea de fondo
El uso de la administración perioperatoria de bicarbonato de sodio para la prevención de la IRA-
CS es cuestionable. Se necesitan estudios más amplios para determinar su eficacia potencial. Es
posible que el bicarbonato de sodio pueda ser particularmente útil para una subpoblación.
736 Jacob y hoja

de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca que tienen tiempos de CEC más prolongados y, por tanto,
más hemólisis y liberación de hemoglobina (Hb) libre y hierro.13,53

MEDIDAS INTRAOPERATORIAS

Se han estudiado diversas intervenciones intraoperatorias para la prevención de la IRA-CS,

incluida la cirugía sin bomba, la filtración de leucocitos, los inotrópicos y los anestésicos
volátiles. Los principales ECA realizados en esta área que incluyeron 100 o más pacientes se
resumen enTabla 3.

Injerto de derivación de arteria coronaria con bomba versus sin bomba

Razón fundamental

El uso de la CEC da como resultado una respuesta inflamatoria sistémica que influye en la
función de múltiples órganos en todo el cuerpo, incluidos los riñones, los pulmones y el corazón
mismo. El contacto de la sangre con superficies extrañas como el circuito de la CEC, el uso de
succión de cardiotomía, la interfaz sangre-aire y el trauma y el estrés quirúrgico se consideran
los principales determinantes fisiopatológicos de esta afección.14En consecuencia, el efecto de la
CEC con bomba versus sin bomba sobre los resultados posoperatorios, incluida la IRA, ha sido
un área de investigación activa.

Recomendaciones

Los tres ECA más grandes hasta la fecha (los estudios CORONARY, GOPCABE y ROOBY) que
investigaron la CEC con bomba versus sin bomba incluyeron a casi 10 000 pacientes en
total.54–56El estudio CORONARY reclutó a 4752 pacientes y no encontró diferencias
significativas en la incidencia de IRA posoperatoria que requirió TRR entre los pacientes
sometidos a CEC con bomba y sin bomba.54Un análisis detallado mostró que la cirugía sin
bomba disminuyó la incidencia de IRA leve a los 30 días (definida como un aumento
relativo en la creatinina sérica de >50% o un aumento absoluto de
- 0,3 mg/dL), pero los efectos beneficiosos sobre la función renal no persistieron al año de
seguimiento.57Además, ni el estudio ROOBY ni el GOPCABE mostraron ningún efecto
renoprotector de la cirugía CABG sin bomba en comparación con la cirugía CABG con
bomba.55,56

Línea de fondo
Hay hallazgos contradictorios con respecto a la eficacia de la CABG sin bomba para disminuir el riesgo
de IRA-CS, pero hay hallazgos consistentes con respecto a la falta de eficacia para prevenir la IRA-CS de
moderada a grave.

Filtración de leucocitos

Razón fundamental

Existe evidencia de estudios tanto en animales como en humanos de que los neutrófilos y otros
leucocitos se acumulan en los riñones en el contexto de IRA y desempeñan un papel importante
en la mediación de la lesión tubular.58Por lo tanto, la aplicación de filtros de leucocitos y técnicas
de filtración de citoquinas se ha investigado en varios estudios de prevención de CS-AKI.

Recomendaciones

Un metanálisis reciente de seis ECA que incluyeron un total de 374 pacientes concluyó que los filtros de
leucocitos efectivamente protegían contra la IRA-CS (odds ratio, 0,18; intervalo de confianza del 95 %,
0,05 a 0,64).6Sin embargo, es necesario tener precaución al interpretar estos resultados, porque los
tamaños de muestra de los estudios fueron relativamente pequeños y las definiciones utilizadas para
CS-AKI variaron de un estudio a otro.
Tabla 3
ECA de intervenciones terapéuticas intraoperatorias para la prevención de IRA-CS

Doble Cardíaco
Ensayo Multicéntrico Cegado No. de pacientes Tipo de cirugía Intervención Definición de IRA Resultado primario
Shroyer y otros,55 Sí No 2203 CABG Cirugía sin bomba RRT La CABG sin bomba no disminuyó
2009, EE.UU. la incidencia de TRR (RR, 0,90; IC
95 %, 0,37–2,20)
Lamy y otros,54 Sí No 4752 CABG Cirugía sin bomba RIFLE etapas R, La CABG sin bomba no disminuyó
2012, Internacional I y F, y RRT la incidencia de TRR (CRI, 1,04; IC 95 %,
0,61–1,76). La CABG sin circulación
extracorpórea disminuyó la incidencia del
estadio RIFLE R (CRI, 0,87; IC 95 %, 0,76–
0,98)
Diegeler y otros,56 Sí No 2539 CABG Cirugía sin bomba RRT La CABG sin bomba no disminuyó

Lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca

2013, Alemania la incidencia de TRR (CRI, 0,80; IC
95 %, 0,49–1,29)
Lema y otros,99 Sí No 693 CABG Cirugía sin bomba RIFLE etapa I La CABG sin bomba no disminuyó
2012, Italia la incidencia de IRA-CS (PAG5 .15)
Mentzer y otros,100 No Sí 303 CABG BNP Aumento máximo El BNP disminuyó la incidencia de
2007, EE.UU. en SCr CS-AKI (P<.001)
Sezai y otros,101 No Sí 504 CABG PAN - 0,3 mg/dL CrS ANP disminuyó la incidencia de CS-
2011, Japón aumento o TRR IRA (PAG5 .001)
Cogliati y otros,102 No Sí 193 CABG, válvula, fenoldopam Postoperatorio Fenoldopam disminuyó la
2007, Italia conjunto CrS >2 mg/dL o incidencia de IRA-CS (PAG5 .004)
- 0,7 mg/dL CrS
aumentar
Bove y otros,sesenta y cinco Sí Sí 667 CABG, válvula, fenoldopam RRT Fenoldopam no disminuyó la
2014, Italia conjunto incidencia de TRR (PAG5 .47)

(Continúa en la siguiente página)

737
 738
Jacob y hoja
Tabla 3
(continuado)

Doble Cardíaco
Ensayo Multicéntrico Cegado No. de pacientes Tipo de cirugía Intervención Definición de IRA Resultado primario
Lahtinen y otros,103 No Sí 200 CABG, válvula, Levosimendán - Aumento del 50% de Levosimendán no disminuyó la
2011, Finlandia conjunto SCr o TRR incidencia de IRA-CS (RR, 1,02; IC 95
%, 0,37–2,84)
Landoni y otros,68 Sí Sí 506 CABG, válvula, Levosimendán RIFLE etapas R, Levosimendán no disminuyó la
2017, Internacional conjunto I, F y RRT incidencia de cualquier estadio RIFLE o
TRR (PAG5 .18; .98; .49 y .27,
respectivamente)
Mehta y otros,69 Sí Sí 882 CABG, válvula, Levosimendán RRT Levosimendán no disminuyó la
2017, Internacional conjunto incidencia de TRR (RR, 0,54; IC 95 %,
0,24–1,24)
Lei y Berra,72 No Sí 244 válvula múltiple NO KDIGO etapa 1 NO disminuyó la incidencia de
2018, China CS-AKI (RR, 0,78; IC del 95 %,
0$62–0,97)

Abreviaturas:ANP: péptido natriurético auricular; BNP, péptido natriurético cerebral; CABG: injerto de derivación de arteria coronaria; IC: intervalo de confianza; HR: índice de riesgo; Internacional,
internacional; KDIGO, Enfermedad renal que mejora los resultados globales; NO, óxido nítrico; RIFLE, Riesgo, Lesión, Fallo, Pérdida y Enfermedad Renal Terminal; RR, riesgo relativo; SCr: creatinina
sérica.
 Lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca 739

Línea de fondo
Se necesitan investigaciones adicionales para evaluar la eficacia de los filtros de leucocitos para la
prevención de CS-AKI.

Vasodilatadores e inotropos
Razón fundamental

Se ha descubierto que los vasodilatadores renales, incluidos el péptido natriurético, el fenoldopam y el

levosimendán, aumentan el flujo sanguíneo renal en un modelo de rata.59El péptido natriurético consta
del péptido natriurético auricular, el péptido natriurético cerebral y el péptido natriurético tipo C. El
péptido natriurético auricular y el péptido natriurético cerebral, administrados como análogos
humanos, pueden tener propiedades renoprotectoras, incluidos efectos antiinflamatorios y la
reducción de la lesión por isquemia-reperfusión renal mediante la regulación positiva de la
angiotensina II intrarrenal.60El fenoldopam, un agonista parcial del receptor de dopamina 1, puede
revertir la hipoperfusión renal y tener efectos antiinflamatorios en humanos.61
El levosimendán es un abridor de canales de potasio sensible al trifosfato de adenosina que
podría mejorar la perfusión renal en el estado vasopléjico después de una cirugía cardíaca al
inducir la relajación de las células mesangiales. En modelos animales, la administración de
levosimendán antes de la lesión mejoró significativamente la lesión por isquemia-reperfusión
tubular renal.59

Recomendaciones

Dos metanálisis evaluaron datos agrupados de 9 pequeños ECA sobre la administración intraoperatoria
de péptidos natriuréticos para la prevención de la IRA-CS. Estos ensayos, en los que participaron casi
1.000 pacientes, encontraron una incidencia significativamente menor de IRA postoperatoria en
pacientes que recibieron péptidos natriuréticos.51,62,63Un metanálisis de ECA realizados en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca y otras cirugías mayores indicó que el fenoldopam condujo a un menor
riesgo de IRA, pero no a TRR ni a muerte.64Sin embargo, estos estudios también tuvieron tamaños de
muestra pequeños y fueron de calidad variable. Recientemente, un gran ECA multicéntrico, doble
ciego, no logró mostrar ningún efecto renoprotector o beneficio de supervivencia de la infusión de
fenoldopam en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Fenoldopam incluso se relacionó con mayores
tasas de hipotensión.sesenta y cinco
Los metanálisis de ECA de pequeño tamaño concluyeron que levosimendán produjo una disminución
significativa en la incidencia de IRA después de procedimientos quirúrgicos cardíacos.63,66,67
Sin embargo, los 2 ECA más grandes realizados hasta la fecha no informaron ningún efecto beneficioso
del levosimendán en la prevención de la IRA grave (definida como la necesidad de TRR) en pacientes
sometidos a cirugía cardíaca.68,69

Línea de fondo
Los péptidos natriuréticos parecen tener algunos efectos protectores sobre la IRA-CS, pero aún se
necesitan ECA grandes para confirmar este efecto. No hay evidencia definitiva de que fenoldopam ni
levosimendán protejan contra la IRA posoperatoria.

Óxido nítrico
Razón fundamental

Durante la hemólisis en cirugía cardíaca, la Hb se libera a la circulación en forma de

oxihemoglobina (Oxy-Hb). El óxido nítrico (NO) es un potente vasodilatador que relaja el
músculo liso vascular, y el agotamiento del NO por la oxi-Hb plasmática produce
vasoconstricción, altera la perfusión tisular y causa inflamación en modelos animales.70
En consecuencia, la oxi-Hb plasmática facilita el desarrollo de IRA mediante reacciones
oxidativas intrarrenales.71La administración de gas NO exógeno oxida la oxi-Hb plasmática a
metahemoglobina y, por lo tanto, podría prevenir la IRA-CS.
740 Jacob y hoja

Recomendaciones

En un ensayo clínico aleatorizado realizado en China con 217 adultos con valvulopatía reumática
sometidos a cirugía de reemplazo valvular múltiple electiva, la administración de 80 partes por millón
de NO durante y después de una CEC prolongada redujo la incidencia de IRA-CS y mejoró la función
renal en un período posterior. hasta 1 año después de la cirugía.72

Línea de fondo
El NO intraoperatoriamente parece disminuir la incidencia de IRA en una población china
sometida a cirugía cardíaca. Se necesitan más ensayos para establecer su uso en caucásicos y en
personas con enfermedad valvular o de vasos calcificados.

MEDIDAS POSTOPERATORIAS

Se han estudiado una variedad de intervenciones posoperatorias para la prevención de la IRA-

CS, incluido un paquete de atención basado en KDIGO, varias estrategias de reanimación,
transfusiones restrictivas de concentrados de glóbulos rojos (pRBC) y un control estricto de la
glucemia. Los principales ECA realizados en esta área que incluyeron 100 o más pacientes se
resumen enTabla 4.

Enfermedad renal: mejora del paquete de atención basado en resultados globales

Razón fundamental

Debido a la naturaleza multifactorial de la IRA-CS, es probable que se necesite una combinación

de intervenciones, en lugar de una sola intervención, para lograr reducciones significativas en la
incidencia de la IRA-CS.

Recomendaciones

El ECA PrevAKI fue un ensayo unicéntrico que investigó el uso de las directrices KDIGO en la
prevención de la IRA posoperatoria en pacientes de alto riesgo identificados mediante una
relación urinaria (TIMP-2)/(IGFBP7) superior a 0,3.73Los investigadores evaluaron el efecto de un
paquete de atención KDIGO, que consiste en la optimización del estado del volumen y la
hemodinámica, la evitación de fármacos nefrotóxicos y la prevención de la hiperglucemia, entre
pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La implementación del paquete de atención KDIGO
disminuyó la incidencia y la gravedad de la IRA después de la cirugía cardíaca en estos pacientes
de alto riesgo.73

Línea de fondo
Los resultados de este ensayo unicéntrico son prometedores. Sin embargo, se necesita un ensayo
multicéntrico con el poder estadístico adecuado para confirmar si la implementación de un paquete de
atención basado en KDIGO es eficaz para reducir la IRA-CS.

Estrategias de gestión de fluidos

Razón fundamental

El manejo de líquidos en el entorno perioperatorio es complejo y controvertido. La

sobrecarga de líquidos y la hipovolemia se asocian con peores resultados, incluida la IRA,
entre los pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Recomendaciones

Un ECA multicéntrico, doble ciego y doble cruzado conocido como ensayo SPLIT evaluó el uso de una
solución cristaloide tamponada en comparación con solución salina en 2278 pacientes que ingresaron
en la unidad de cuidados intensivos y que requirieron fluidoterapia (el 50% de ellos eran cardíacos).
pacientes de cirugía). Encontraron tasas similares de IRA posoperatoria en ambas estrategias de
manejo de líquidos.74Sin embargo, estos resultados requieren investigación adicional, porque la
reanimación con solución salina en otros entornos, incluidos los críticos
 Tabla 4
ECA de intervenciones terapéuticas posoperatorias para la prevención de IRA-CS

Cardíaco
Doble No. de Cirugía
Ensayo Tipo de pacientes multicéntricos ciegos Intervención Definición de IRA Resultado primario
Meersch y otros,73 No No 276 CABG, válvula, Basado en KDIGO KDIGO etapa 1-3 El enfoque basado en KDIGO disminuyó
2017, Alemania conjunto acercarse la incidencia de IRA-CS (OR,
0,48; IC 95 %, 0,29–0,80)
joven y otros,74 Sí Sí 2278 NS Cristaloide vs solución salina RIFLE etapa R, I, F Los cristaloides versus la solución salina no disminuyeron

2015, Australia resucitación la incidencia de IRA (RR, 1,04; IC

95 %, 0,80–1,36)
Hajjar y otros,104 Sí No 502 CABG, válvula, Restrictivo (Ht -24%) RRT Umbral restrictivo versus liberal para pRBC
2010, Brasil conjunto umbral para pRBC La transfusión no disminuyó la
transfusión incidencia de TRR (PAG5 .99)
Murphy y otros,105 Sí No 2007 CABG, válvula, Restrictivo (Hb <7,5 g/dL) AKIN etapas 1-3 Umbral restrictivo versus liberal para pRBC

Lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca

2015, Reino Unido conjunto umbral para pRBC La transfusión no disminuyó la
transfusión incidencia de CS-AKI (P>.05)
Mazer y otros,81 Sí No 5243 CABG, válvula, Restrictivo (Hb <7,5 g/dL) RRT Umbral restrictivo versus liberal para pRBC
2017, Internacional conjunto umbral para pRBC la transfusión no disminuyó la
transfusión incidencia de TRR (HR, 0,84; IC 95 %,
0,60–1,19)
Steiner y otros,83 Sí No 1098 CABG, válvula, Fresco (10 d) vs viejo cambio de SCr Los glóbulos rojos frescos frente a los viejos no disminuyeron la

2015, EE.UU. conjunto glóbulos rojos (-21 días) incidencia de IRA-CS (PAG5 .72)
Desai y otros,86 No No 189 CABG Apretado (90–120 mg/dL) RIFLE etapa F El control estricto versus el control liberal de la glucosa no

2012, EE.UU. versus rangos de glucosa liberales disminuir la incidencia de CS-AKI

(121–180 mg/dL) (diferencia absoluta 2,2%; IC del 95%,
5% a 8%)
Umpiérrez et al,87 Sí No 302 CABG, válvula Apretado (100–140 mg/dL) - Aumento del 50 % de la CrS El control estricto versus el control liberal de la glucosa no

2015, EE.UU. versus rangos liberales de glucosa disminuir la incidencia de

(141–180 mg/dL) CS-AKI (PAG5 .08).

Abreviaturas:CABG: injerto de derivación de arteria coronaria; IC: intervalo de confianza; HR: índice de riesgo; Ht, hematocrito; Internacional, internacional; KDIGO, Enfermedad renal que mejora los
resultados globales; NS, no especificado; O, odds ratio; RIFLE, Riesgo, Lesión, Fallo, Pérdida y Enfermedad Renal Terminal; RR, riesgo relativo; SCr: creatinina sérica.

741
742 Jacob y hoja

Se ha demostrado que la enfermedad produce tasas más altas de IRA en comparación con las soluciones
equilibradas.75
Es de destacar que se han planteado preocupaciones con respecto a la administración de
hidroxietilalmidones de mayor peso molecular como parte de la reanimación con líquidos en
diversos entornos, incluida la cirugía cardíaca, porque este enfoque parece estar asociado con
una mayor incidencia de IRA que requiere TRR.76,77

Línea de fondo
Se necesitan estudios adicionales para investigar los efectos de la reanimación con solución
salina normal versus soluciones equilibradas (p. ej., lactato de Ringer) sobre la incidencia de IRA-
CS. Los hidroxietilalmidones se contradicen en la cirugía cardíaca.

Transfusiones de concentrados de glóbulos rojos

Razón fundamental

La anemia y la transfusión de glóbulos rojos se asocian con un mayor riesgo de IRA-CS,78,79pero las
relaciones causales directas en este contexto no pueden determinarse a partir de estudios
observacionales debido a la confusión por la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, los umbrales
óptimos de transfusión sólo pueden determinarse a partir de ECA. Además, un gran estudio de cohorte
retrospectivo (n52872) encontró que la transfusión de glóbulos rojos más antiguos se asocia con
peores resultados posoperatorios después de una cirugía cardíaca, incluida la insuficiencia renal
intrahospitalaria y la sepsis.80

Recomendaciones

El estudio TRICs-III es un ECA publicado recientemente que evaluó los efectos de un umbral restrictivo
versus liberal para la transfusión de pRBC en 5243 adultos sometidos a cirugía cardíaca. El grupo de
transfusión restrictiva recibió pRBC si su concentración de Hb disminuyó a menos de 7,5 g/dL, mientras
que el grupo de transfusión liberal recibió pRBC si su concentración de Hb disminuyó a menos de 9,5 g/
dL. Los investigadores encontraron que la incidencia de IRA que requirió TRR fue similar en ambos
grupos.81Un metaanálisis reciente encontró resultados similares.82Es de destacar que solo un ECA (el
ensayo RECESS) investigó los efectos del tiempo de almacenamiento de los glóbulos rojos en los
resultados después de la cirugía cardíaca.83
Este ensayo, que incluyó a 1098 pacientes, encontró que la transfusión de pRBC almacenados
durante 10 días o menos no fue superior a la transfusión de pRBC almacenados durante 21 días
o más con respecto a la disfunción orgánica grave.83

Línea de fondo
El uso de un umbral restrictivo versus liberal para la transfusión perioperatoria de pRBC
no afecta la incidencia de CS-AKI. Además, la duración del almacenamiento de los pRBC no
parece afectar la incidencia de CS-AKI.

Control Glicémico
Razón fundamental

La hiperglucemia perioperatoria se asocia con una mayor mortalidad, complicaciones

quirúrgicas y IRA.84Los mecanismos por los cuales la hiperglucemia podría predisponer a los
pacientes a una mayor susceptibilidad a la IRA no están del todo claros; sin embargo, se sabe
que la hiperglucemia induce estrés oxidativo y también inhibe los cotransportadores de sodio-
glucosa en los túbulos renales proximales.85

Recomendaciones

Dos ECA (N5189 y norte5302) evaluaron el efecto del control glucémico estricto (100–140
mg/dL) versus liberal (141–180 mg/dL). Estos estudios no encontraron diferencias en la
incidencia de CS-AKI.86,87
 Lesión renal aguda asociada a cirugía cardíaca 743

Línea de fondo
El control glucémico liberal tiene los mismos efectos sobre la IRA-CS que el control glucémico
estricto. En consecuencia, esto ha llevado a la Sociedad de Cirujanos Torácicos a emitir
directrices para el control de la glucosa en sangre después de una cirugía cardíaca,
recomendando niveles de glucosa en sangre inferiores a 180 mg/dL.88

DISCUSIÓN

CS-AKI sigue siendo un problema complejo y desafiante. Se han intentado numerosos ensayos
de diversas medidas preventivas preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias, pero la
mayoría de los ECA fueron negativos. Los datos preliminares sugieren que un paquete de
atención basado en KDIGO, que incluye la optimización del estado del volumen y la
hemodinámica, la evitación de fármacos nefrotóxicos y la prevención de la hiperglucemia,
podría ayudar a disminuir la incidencia de CS-AKI.3,73Estas estrategias son de bajo costo y
relativamente fáciles de implementar en la práctica clínica. Aunque estas estrategias son
prometedoras, aún se necesitan estudios más amplios para confirmar estos hallazgos.
El uso de intervenciones antiinflamatorias como esteroides, RIPC, estatinas, NAC y alcalinización
urinaria parece ser ineficaz para prevenir la IRA-CS en la población de cirugía cardíaca general. Sin
embargo, los análisis post hoc han demostrado que ciertos subgrupos de pacientes pueden
beneficiarse de algunas de estas intervenciones, por ejemplo, los corticosteroides.21De todas las
medidas intraoperatorias que se han investigado, ninguna, excepto la filtración de leucocitos y el NO
inhalado, ha demostrado ser beneficiosa para proteger contra CS-AKI. Sin embargo, los hallazgos
positivos relacionados con estas 2 intervenciones se basan en ECA que tuvieron tamaños de muestra
pequeños; por lo tanto, se necesita investigación adicional para confirmar estos hallazgos.

Una razón importante por la que la mayoría de los ECA pueden haber sido negativos es
porque evaluaron intervenciones dirigidas a una población de cirugía cardíaca general. Los ECA
futuros deberían incluir un fenotipado más preciso de los pacientes para determinar qué
pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar IRA y, como tales, probablemente se beneficiarían
más de la intervención, en lugar de un enfoque único para todos. La fenotipificación podría
realizarse mediante el uso de características clínicas (p. ej., tasa de filtración glomerular
estimada preoperatoria, diabetes mellitus), biomarcadores en sangre y orina (p. ej., relación
[TIMP-2]/[IGFBP7] urinaria, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos en orina o factor de
crecimiento de fibroblastos plasmáticos-23),10,13,89características inmunes,90o marcadores
(epi)genéticos.91

RESUMEN

Se han inscrito miles de pacientes en ensayos clínicos que evalúan diversas estrategias terapéuticas
para la prevención de la IRA-CS, y la gran mayoría de estos estudios han sido negativos. Un fenotipado
más completo de los pacientes puede producir mayores tasas de éxito en ensayos futuros y podría
lograrse mediante una variedad de enfoques. Finalmente, la implementación de un paquete de
atención KDIGO y la administración de NO inhalado intraoperatoriamente representan estrategias
terapéuticas prometedoras. Sin embargo, la eficacia de estas estrategias para prevenir la IRA-CS
requiere confirmación en ensayos multicéntricos más grandes antes de que puedan recomendarse
para su implementación generalizada.

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