HISTORIA CLÍNICA

Dr. Jimmy Christian Venegas Revollo

 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

 Semiología: ciencia que estudia los signos y los síntomas de las enfermedades. El arte y la
ciencia del diagnostico.

 Síntoma: Subjetivo

 Signo : Objetivo

 Síndrome: signos y síntomas resultante de una causa común

 Semiotecnia: técnicas para buscar e identificar signos

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Propedéutica: Análisis- Dx
Anamnesis o interrogatorio: síntomas en
orden cronológico
Examen físico: signos (sentidos)
Historia Clínica: Anamnesis + examen Físico
Relación
MEDICO-PACIENTE = RESPETO

 El MD debe estar bien presentado y pulcro - Un MD descuidado

manifiesta descuido en todo
 Actitud profesional: ecuánime y discreto
 El MD debe ser sincero, maduro, con fuerza de carácter y brindar
calor humano
 El MD debe ser cumplido y responsable
 El MD DEBE TRATAR BIEN
 LETRA LEGIBLE
MEDICO-PACIENTE = RESPETO

 No adopte una actitud paternalista

 No pierda su rol
 No olvide que el paciente esta enfermo, tenga en cuenta
sus sentimientos , tenga en cuenta el nivel cultural, etc.
 Si el paciente llora, busque la causa, déjelo llorar
 Trate de buscar la causa de la irritabilidad o las exigencias
del paciente, no se intimide.
MEDICO-PACIENTE = RESPETO

Excúsese si es necesario
No discuta con el paciente sobre su propio
diagnostico
Es posible una segunda opinion.
La memoria y el cansancio son enemigos del
interrogatorio
 En muchas ocasiones se recurre a la familia
HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIÓN:

 Es un documento medico legal , privado, obligatorio y sometido

a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene
en su atención.

 Debe cumplir las características básicas de integralidad,

secuencia, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad.
ANAMNESIS

DEFINICIÓN:

 Conjunto de datos que se recogen en la historia clínica

de un paciente con un objetivo diagnóstico.

 Se utiliza para obtener datos útiles y para recabar

información valiosa .
 DATOS GENERALES - FILIACIÓN

IDENTIFICACIÓN ESCOLARIDAD
N° de HISTORIA CLÍNICA OCUPACIÓN
CIUDAD ORÍGEN
FECHA Y HORA PROCEDENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS ESTADO CIVIL
EDAD RESIDENCIAS ANTERIORES
GÉNERO RELIGIÓN
MOTIVO DE CONSULTA

 Escriba textualmente, o en léxico medico el o los

motivos por los cuales consulta el paciente. Los de mas
trascendencia.

 Si son varios los motivos de consulta, el medico puede

aplazar la decisión de cual escribir.

 Escriba entre comillas, si escribe las palabras que le dijo

el paciente.
MOTIVO DE CONSULTA

Anótese en frases cortas sin diagnósticos ni

nombres de enfermedades, aunque puede
traducir a nombres técnicos si desea.

NO escriba groserías.

En todo caso que transmita el mensaje.

ENFERMEDAD ACTUAL

Parte importante de la historia. 90% del Diagnostico.

Momento de aparición de los síntomas y en que

circunstancias.

Califique los síntomas: severidad, duración y progreso

y analícelos
ENFERMEDAD ACTUAL

Detalles de los síntomas.

Síntomas asociados.

Verifique si los síntomas están relacionados con

las funciones orgánicas o circunstancias
ambientales.
ENFERMEDAD ACTUAL

Si se sospecha enfermedad infecciosa escriba las

posibles fuentes de infección y la fecha de
exposición.

Dejar constancia de la ausencia de algunos

síntomas.

Si hay hospitalizaciones relacionadas con la
enfermedad actual se deben anotar aquí.
 OTRAS CONSIDERACIONES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
El arte de aprender a interrogar pertenece a cada
estudiante.

Utilice lenguaje entendible y respetuoso.


Deje hablar al paciente libremente - Si divaga, no
interrumpa, dirija una pregunta o pida una
explicación - Si se pierde, recapitule
cronológicamente y continué con el interrogatorio.
 OTRAS CONSIDERACIONES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
 Si se calla, observe - No emita juicios, escuche.

 Haga preguntas neutras, no condicione la respuesta.

 Puede usar preguntas en sentido opuesto.

 Procure no escribir mucho mientras el paciente habla.

 Redacte cronológicamente y con términos médicos.

 Hágase una impresión de los que el paciente piensa de su enfermedad.

 OTRAS CONSIDERACIONES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
 Los juicios morales no tienen cabida en el acto medico.

 Trate de corregir sin juzgar.

 Establezca una línea divisoria entre los sentimientos

que usted despierta, la conducta de los pacientes y su
forma de tratarlos.

 No evidencie sus dudas.

ANTECEDENTES PERSONALES

 PATOLÓGICOS

 Enfermedades de la infancia: sarampión, paperas, varicela,

rubéola, difteria, amigdalitis, fiebre reumática, otitis,
meningitis.

 Otras: neumonía, TBC, DM, malaria, HTA, Cardiopatías,

hepatitis, enfermedades ocupacionales.

 Procure precisar fechas, duración y complicaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES

ALÉRGICOS

A medicamentos.

Cutáneas (eczema, urticaria).

Respiratorias (rinitis, asma bronquial).

ANTECEDENTES PERSONALES

Tóxicos – Hábitos y costumbres

Cigarrillo, alcohol etc. –

Tiempo, cantidad, frecuencia, tipo, estado final.

ANTECEDENTES PERSONALES

Traumáticos

Fracturas.
Caídas (perdida o no del conocimiento).
Heridas.
Tratamientos, cosecuencias y complicaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES

Quirúrgicos

Tipo de operación ( o en las palabras del paciente)

Hospital - Fecha - Resultados (Biopsia)
Nombre del cirujano (si es necesario)
ANTECEDENTES PERSONALES

Hospitalarios

Causa
Fecha
Ciudad
Hospital
Duración de la hospitalización
ANTECEDENTES PERSONALES

Psicosociales - Infancia:

• Atmósfera general
• Presencia de los padres
• Armonía Familiar
•Trastornos de conducta
ANTECEDENTES PERSONALES

Educación y adaptación social:

Nivel educativo
Aspiraciones
Conducta

Nutricionales
ANTECEDENTES FAMILIARES

 Causa de muerte y edad.

 Estado de salud de padres y hermanos.

 Enfermedades con tendencia familiar: HTA,

cardiopatías, coronariopatias, diabetes, hemorragia,
cancer, gota, asma, epilepsia, demencia, suicidios etc.
REVISION POR SISTEMAS

Revisión sobre el funcionamiento de otros

órganos y sistemas.

Datos adicionales de la enfermedad actual.

Hallazgos adicionales.

No repita los hallazgos.

REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES
FIEBRE ANOREXIA

ESCALOFRIOS PÉRDIDA DE PESO

ASTENIA AUMENTO DE PESO

ADINAMIA ANEMIA

INSOMNIO
REVISION POR SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS
EQUIMOSIS HIPERTRICOSIS

PETEQUIAS HUMEDAD DE LA PIEL

ERUPCIONES DIAFORESIS

PRURITO CAMBIOS EN LAS UÑAS

HIPERPIGMENTACIÓN CAIDA DE CABELLO

REVISION POR SISTEMAS

CABEZA - CEFALEA
TRASTORNOS VISUALES RELACIÓN CON EL ESTADO
EMOCIONAL

NAUSEAS FORMA DE PRESENTACIÓN

VÓMITOS FRECUENCIA

INYECCIÓN CONJUNTIVAL TRAUMAS

EPÍFORA
REVISION POR SISTEMAS

OJOS
LAGRIMEO (EPÍFORA) O DIPLOPÍA
RESEQUEDAD
AGUDEZA VISUAL SECRECIÓN
DOLOR FOTOFÓBIA
CONGESTIÓN VISIÓN BORROSA
EDEMA ANTECEDENTES DE
TRAUMA O GLAUCOMA
REVISION POR SISTEMAS

OÍDOS
AGUDEZA TINITUS
DOLOR VÉRTIGO
SECRECIONES INFECCIONES
REVISION POR SISTEMAS

NARIZ
OBSTRUCCIÓN DESCARGAS PURULENTAS
RINITIS SINUSITIS
EPISTAXIS PERDIDA DE OLFATO
REVISION POR SISTEMAS

BOCA
ODONTÁLGIA XEROSTOMIA
CARIES HALITOSIS
GINGIVORRAGIA
GLOSITIS
REVISION POR SISTEMAS

GARGANTA
ODINOFAGIA AMIGADALITIS
DISFAGIA AFONIA
DISFONIA
REVISION POR SISTEMAS

CUELLO
DOLOR AUMENTO DE VOLUMEN

TORTÍCOLIS

ADENOPATIAS
REVISION POR SISTEMAS

Cardio – respiratorio:

 Tos
 Expectoración
 Sibilancias
 Hemoptisis
 Dolor toráxico
 Disnea - Ortopnea
REVISION POR SISTEMAS

Cardio – respiratorio:

 Palpitaciones
 Crisis asmatiformes
 Disnea paroxística nocturna
 Edema
 Historia de cardiopatía o HTA
 Fiebre reumática
REVISION POR SISTEMAS

Mamas
 Dolor
 Masas
 Galactorrea
 Secreciones
 Autoexamen
 Mamografías
REVISION POR SISTEMAS

Gastrointestinal:
Apetito
Nauseas
Vómito
Pirosis
Disfagia
Diarrea
REVISION POR SISTEMAS

 Gastrointestinal:

 Disentería
 Estreñimiento
 Características de las heces
 Hematemesis
 Melena
 Hematoquezia
REVISION POR SISTEMAS

Gastrointestinal:

Ictericia
Dolor abdominal y sus relaciones
Prurito anal
Antecedente de ulcera, litiasis vesicular, hepatitis,
pólipos rectales
REVISION POR SISTEMAS

GENITOURINARIO:

 Lumbalgia
 Poliuria
 Polaquiuria
 Disuria
 Hematuria
 Incontinencia
REVISION POR SISTEMAS

GENITOURINARIO:

 Características del chorro miccional

 Edema
 Litiasis renal
 ITU
 PIELONEFRITIS
REVISION POR SISTEMAS

EXTREMIDADES Y AP. LOCOMOTOR

 Artralgia
 Inflamación articular
 Limitación funcional
 Claudicación intermitente
 Tromboflebitis
 Lumbalgias
 Gota
REVISION POR SISTEMAS

ENDOCRINO:

 Alteraciones del Peso

 Hirsutismo
 Agrandamiento de extremidades
 Poliuria y polidipsia
 Glicemias
 Manifestaciones de Hipo e hipertiroidismo
REVISION POR SISTEMAS

Neromuscular y neuropsiquiátrico
Cefalea Parestesias Traumas
Insomnio Desorientación Trastornos
Vértigo Convulsiones psiquiátricos
Sincope Temblor
Lipotimias Alteraciones de la
Amnesia marcha
Afasia Perdida del
Paresias conocimiento
Parálisis Sensibilidad
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO

Haga que el paciente sienta que el examen es un

esfuerzo conjunto y que el debe participar.

Cefalocaudal

Tenga en cuenta la edad y el genero a examinar

SIGNOS O CONSTANTES VITALES

Temperatura
Pulso: frecuencia, regularidad, amplitud,
simetría
Tensión Arterial
Frecuencia Respiratoria
Peso
Talla
APARIENCIA GENERAL

 Califique el estado general

 Califique el dolor
 Edad aparente
 Estado nutricional
 Decúbito
 Estado mental
 Marcha
 Lenguaje
GANGLIOS LINFÁTICOS

Localización
Tamaño
Sensibilidad
Consistencia
Movilidad
Condición de la piel adyacente
PIEL Y FANÉRAS

 Textura
 Color
 Humedad
 Turgencia
 Temperatura
 Pigmentación
 Lesiones
 Vello: abundancia y distribución
 Uñas: lesiones
CRÁNEO

Anormalidades óseas o de la forma

Dolor a la presión

Inspección del cuero cabelludo

Implantación del cabello y cantidad

 OJOS

• Movimiento oculares • Secreción conjuntival

• Campimetria • Color de las escleras
• Pupilas comparativas • Opacidad de la cornea y el
• Ptosis o edema de cristalino
parpados • Fondo de ojo
• Inyección conjuntival • Agudeza visual
OÍDOS

Pabellón
Conducto auditivo externo
Otoscopia
Agudeza auditiva comparativa
Apófisis mastoides
NARIZ

Deformidades
Obstrucciones
Posición del tabique
Mucosa
Senos paranasales
Cornetes
BOCA

Halitosis
Labios
Dientes
Mucosa
Lengua
Humedad
Techo del paladar
GARGANTA

Orofaringe
Amígdalas
Tono de la voz
Velo del paladar
CUELLO

Movimientos
Masas
Traquea
Tiroides
Adenopatías
Ingurgitación yugular a 45°
TÓRAX Y PULMONES

Inspeccione simetría
Palpe
Percuta simétricamente
Ausculte ruidos normales y anormales
Tipo de Respiración
Compare las vibraciones vocales
CORAZÓN

Inspección precordial

Palpe el ápex y el área precordial

Ausculte los cuatro focos y busque

ruidos normales y anormales
MAMAS

Simetría
Masas
Secreciones
Estado del pezón
Ganglios axilares
ABDOMEN

Inspeccione forma, cicatrices, lesiones

dermicas, etc.
Ausculte intensidad y frecuencia de ruidos
peristálticos y descarte soplos
Percuta
Palpe: blando, depresible, en tabla, etc.
Explore el hígado: tamaño, consistencia, borde.
ABDOMEN

Explore el bazo: Palpable o no

Explore el riñón: palpable o no
Ascitis
Masas
Busque hernias
Pulso femoral
Ganglios inguinales
ABDOMEN

INSPECCIÓN

AUSCULTACIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN
TACTO RECTAL

Estado del ano

Esfínter
Próstata
Características de las heces
Hemorroides, fisuras, masas etc.
GENITALES MASCULINOS

Testículos: atrofia, masas, aumento de

volumen

Pene: lesiones, secreciones

Escroto: edema, hidrocele.

GENITALES FEMENINOS

Hágalo acompañado
 Vulva
 Vagina
 Prolapso
 Tacto vaginal
 Cuello del útero
 Útero
 Fondos de saco
 Anexos
EXTREMIDADES

Dolor, inflamación o deformidad

Simetría
Pulsos
Cianosis ungueal
Dedos hipocráticos
Temblor
Varices
NEUROMUSCULAR

 Estado de conciencia
 Signos meníngeos
 Fuerza muscular
 Reflejos
 Marcha
 Coordinación
 Sensibilidad
 Movimientos involuntarios
 Exploración exhaustiva según el caso
HISTORIA CLÍNICA

DIAGNOSTICOS
PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO
(ordenes medicas)
Paraclinicos
Medicamentos
Dieta
HISTORIA CLÍNICA

FIRMA
RECOMENDACIONES FINALES

En el anciano:

 El dolor es poco confiable

 Puede no hacer fiebre
 La memoria y los sentidos en decadencia
 Poliformulado
 Capacidad para cuidarse a si mismo puede estar disminuida.