HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS

1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.

Hospital Servicio de urgencias

Teléfono Dirección:
Fecha: Hora de
admisión:

2. Datos de identidad y filiación del enfermo.

Nº de Registro Nº de Historia Procedencia

Nº Seg. Social Nombre

Fecha de Edad teléfono

nacimiento
Dirección:

Contacto:

3. Motivo de consulta.

Motivo de consulta

4. Antecedentes personales.

Ingresos previos y cirugías

Enfermedades relevantes o
problemas médicos.

Traumatismos o accidentes

HTA Diabetes Dislipemias

Alcohol Drogas Tabaco
Alergias Transfusiones Vacunas
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Trabajos actuales y pasados
Contacto con potenciales
enfermedades contagiosas
Contacto con animales

Exposición a Vida viajes

tóxicos sexual

Religión Situación
social
HISTORIA GINECOLOGICA
Gestaciones Partos Cesáreas Abortos
Menarca Menopausia FUR
Métodos
anticonceptivos
ANTECEDENTE FAMILIARES
Quien Que

TRATAMENTO HABITUAL
Nombre Dosis, hace cuanto,

SITUACION BASAL
Imprescindible en enfermos crónicos y ancianos

5. Enfermedad o historia actual.

TIEMPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIO CURSO

MOTIVO DE CONSULTA

SIGNOS Y SINTOMAS
 RELATO CRONOLOGICO
-PRINCIPIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

SEMIOLOGÍA

DOLOR
LOCALIZACIÓN
QUEMANTE URENTE PULSÁTIL

OPRESIVO PUNZANTE LASCINANTE

TIPO
TERABRANTE CÓLICO OTRO

(escala del 1 al 10)

INTENSIDAD

IRRADIACIONES
RITMO PERIORICIDAD PREDOMINIO DE
HORARIO
FRECUENCIA

DESENCADENAN AUMENTAN DISMINUYEN

MODIFICACIONE
S

DURACIÓN
FENOMENOS
QUE LO
ACOMPAÑAN

DESCRIPCIÓN

MASAS O TUMORES
LOCALIZACIÓN NÚMERO:
 COLORACIÓN VOLUMEN (TAMAÑO)
FORMA LIMITES

TEXTURA SENSIBILIDAD

CONSISTENCIA MOVILIDAD
FENOMENOS
QUE LO
ACOMPAÑAN

DESCRIPCIÓN

DIARREA
FRECUENCIA (en
CONSISTENCIA
24 hr)
COLOR: ASPECTO

CANTIDAD OLOR
CONTENIDO FENOMENOS
ACOMPAÑANTE ACOMPAÑANTES

DESCRIPCIÓN

FIEBRE
CUANTIFICACIÓN
CONTINUA INTERMITENTE REMITENTE
TIPO
RECURRENTE ONDULANTE OTRO

PREDOMINIO DE FENOMENOS QUE LO

HORARIO ACOMPAÑAÑ

MODIFICACIONE
S

DESCRIPCIÓN

VOMITO
FRECUENCIA (en CANTIDAD
24 horas)
CONTENIDO OLOR

COLOR TIPO PROYECTIL

RITMO FENOMENOS QUE LO

ACOMPAÑAN

DESCRIPCIÓN

6. SIGNOS VITALES

FC
FR
PA
TEM (C°)
OXI

7. Exploración física.
- Inspección
- Auscultación
- Palpación
- Percusión

~ Medición

8. Pruebas complementarias.
9. Juicio clínico o diagnóstico
10. Plan y tratamiento a seguir.