LA HISTORIA CLÍNICA Y SUS

PARTES.
SU EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO.
SU CONTRASTE CON LA
MODERNIDAD.
 Documento Documento Documento Documento
Documento Legal
médico-legal Científico Económico Humano

Narración Acontecimientos Referidos de una

Y detallada de los Y sociales
ordenada psicofísicos persona

Historia Clínica
Somática General

1° Anamnesis 2°Inspeción

Somática Local

Partes de Historia
clínica
3°Palpación 4°Mensuración 5°Percución

6°Auscultación 7°Métodos
Complementarios
 Directrices que condicionan el interrogatorio

HISTORIA CLÍNICA
DEJAR QUE EL ENFERMO EXPONGA LIBREMENTE
MOLESTIAS

INTERVENCIÓN DEL MÉDICO ANTE UN PACIENTE POCO

EXPLICITO

ESCUCHAR CON ATENCIÓN E IMPASIBILIDAD

BENEVOLA

AL ESCUCHAR AL ENFERMO HAY QUE HACERLO SIN

PRISAS ,

HACER LAS PREGUNTAS CON ORDEN LÓGICO Y LLANEZA

DE LENGUAJE

DECIR AL PACIENTE LA VERDAD O SE LE DICE UNA VERDAD A

MEDIAS
 4°Mensuració
1°Anamnesis 2°Inspección 3°Palpación
n

Primer acto médico que a)Somática

Superficial Hiperplasias
conduce al diagnóstico General

Actitud,facies,piel,estad
o de nutrición,hábito
Es un coloquio singular Profunda Hipoplasias
corporal,talla y otros
datos biométricos

De dos únicos b)Somática

personajes Local

Tórax,abdomen,etc
 7°Métodos
5°Percusión 6°Auscultación
Complementarios

Hematológicos
Torácica Torácica Analítica Químico-plasmático
Serológicos y bacteriológicos

Abdominal cardíaca Radiología Radioscopia, y radiografías, ecografía

Laringoscopias,broncoscopia,gastroscopia,
Endoscopias
colonoscopia

Histología Biopsias,frotis

Sondas y
cateterismos Gástrico,vesical

Punciones Ascitis,pleural,abscesos,etc

Pruebas
Cutáneas Punturas,escoriaciones
 ANAMNESIS

Recurrir a La parte mas

parientes importante de
(Interrogatorio la historia
indirecto) clínica

Directamente al
Indagación por
paciente
medio de
(Interrogatorio
preguntas
directo)
 ANTECEDENTES
FAMILIARES
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
ENFERMEDAD
ACTUAL
MOTIVO DE
CONSULTA
FILIACIÓN

PASOS DE LA
ANAMNESIS
 1-FILIACIÓN Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES
NOMBRES Y Etiquetan la historia clínica
es útil añadir la dirección y número orientan sobre la nacionalidad y
APELLIDOS: de teléfono grupo étnico

GRUPO Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades

ÉTNICO:

En la infancia y adolescencia En la vejez los procesos

EDAD predominan enfermedades agudas En la adulta o viril las metabólicas vasculares,atróficos y tumores
inflamatorias. malignos

MUJER: privan los procesos

VARÓN: son frecuentes los procesos
biliares,bocio,anemia hipocroma,poliartritis
SEXO: coronarios,respiratorios,gástricos y
crónica primaria,distonía neurovegetativa
hepáticos crónicos
e hipertensión esencial .

ESTADO el
significan modos de vivir de muchos trastornos funcionales
celibato,matrimonio,pareja,viudez
CIVIL: y divorcio
distintos,que cuentan en la génesis e incluso orgánicos

enfermedades profesionales son adquieren en el curso del trabajo las lesiones, casi de siempre de
OCUPACIÓN: aquellas que se realizado por cuenta ajena , tipo traumático corporal
 LUGAR DE Hábitos de vidala distribución ,como los focos endémicos comarcas montañosas y alunas
RESIDENCIA geográfica de ciertas enfermedades bociógenicos en alunas costeras

el ejercicio físico ,además de ,retrasa la aparición de

SEMIOLOGÍA DEL activa la fibrinólisis ,la combustión de
acrecentar la personalidad de enfermedades involutivas
DEPORTE: las grasas y glucosa.
quienes lo práctica cardiovasculares

HÁBITOS son en buena parte, una respuesta

a las exigencias fisiológicas del las predilecciones al médico avezado
ALIMENTARIOS: organismo datos diagnósticos valiosos

para obtener datos que nos ayuden a

ANTECEDENTES la genética clínica deba insistir en
identificar el carácter hereditario de
enfermedad, que nos permitan
FAMILIARES algunos puntos semiológicos establecer un pronostico
una determinada

ANTECEDENTES
por cuanto la enfermedad actual
PATOLÓGICOS O el interrogatorio sobre este punto es de la medicación empleada e incluso
puede ser consecuencia de otra
ENFERMEDADES muy útil del método exploratorio
anterior
ANTERIORES:

COMIENZO Y lempezar a el interrogatorio debe por

y hereditarios se hace mucho más
EVOLUCIÓN DE es la parte mas importante de la la enfermedad actual. También el
eficaz y se orienta ms fácilmente en
LA ENFERMEDAD anamnesis, interrogatorio de los antecedentes
relación con el padecimiento actual.
ACTUAL: personales, de familia
 2.- MOTIVO DE CONSULTA O
INTERNACIÓN

Mención de los signos y/o síntomas por

los que consulta el paciente

Orientarnos hacia el aparato o sistema

afectado, consignando los signos y
síntomas

No siempre los síntomas o signos que el

paciente refiere como queja principal
serán el motivo de internación
 o?
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¿C ue rep ad? are
¿Q ue ed o p
¿Q ferm alg
en uvo
¿T
Se toma nota en forma cronológica comenzando
con las primeras manifestaciones de la

y ordenar la exposición
interrumpido, luego se realiza un
tienepara
3.-ENFERMEDAD ACTUAL

-El enfermo no debe ser

deben consignarse al
enfermedad actual,
relacionados con la

comienzo de este
dirigido
completarantecedentes
enfermedad

personales

apartado
-Si el paciente
interrogatorio
 4.-ANTECEDENTES
PERSONALES

En la mujer se consignara
Nacimiento (tipo de
la edad de la menarca,
parto), crecimiento y
4.1FISIOLÓGICOS comienzo de las
maduración (tipo de
relaciones sexuales, los
lactancia, lenguaje)
embarazos y partos
 4.2ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Las enfermedades forman parte de nuestros
Enfermedades de
la infancia
hechos negativos y tendemos a olvidarlas

• De ser positivos, resaltarse en la caratula de la

Antecedentes
Alérgicos
HC.

• Preguntar al enfermo si alguna vez ha sido

Antecedentes
quirúrgicos y
traumáticos
operado

• Interrogar sobre síntomas o diagnósticos de

Enfermedades
médicas
los distintos aparatos o sistemas
 Conocer los servicios
Patologías vinculadas
sanitarios y servicio
con el ámbito
de agua
geográfico.
-Contacto con
Casa-habitación
animales.

Antecedentes
vinculados al medio
Ocupación
ambiente, familiar,
laborar y social. Conocer patologías
vinculadas a este
Lugar de nacimiento y
factor.
posteriores
residencias 4.3ANTECEDENTES
DE MEDIO
 4.4 ANTECEDENTES DE HABITOS
-Las costumbres del
paciente pueden brindar
información valiosa Actividad física Drogas
acerca de la enfermedad
que presenta.

Alimentación Diuresis Bebidas alcohólicas

Catarsis intestinal Medicamentos Tabaco

4.4 ANTECEDENTES DE HABITOS
ÁRBOL
Estudio minucioso de los antecedentes familiares GENEALÓGICO

La edad de los
padres al momento
Consanguinidad
de nacer el paciente

HISTORIA CLÍNICA
GENÉTICA
Orden de Datos de
nacimiento de los enfermedad de
hijos diferentes familiares

Reconocimiento Enfermedad
Enfermedades Enfermedades
de la hereditaria
autosómicas autosómicas
enfermedad ligada al sexo
dominantes recesivas
genética domínate
 Actitud vigilante, atenta
EL MÉDICO
Lo primero es evaluar el peso y la altura

1º Se mira (inspección)
2º Se toca (palpación)
3º Se golpea (percusión) En ese orden
4º Se escucha (auscultación)

Debera realizar el examen de lo general a lo particular, con T odos los aparatos

criterios topográficos Cabeza, torax, abdomen y extremidades
y sistemas
Finalmente. Los exámenes instrumentales como la termometría,
determinación de la tensión arterial, observación de ojos
NIVEL DE CONCIENCIA

• Desde la vigilia hasta el coma, pasando por la somnolencia y

esputor

ORIENTACION TEMPOROESPACIAL

• Se investiga mediante: ¿Qué día es hoy?, ¿Dónde estamos?,

¿Cuántos años tiene?

ACTITUD O POSTURA

• La relación de la distintos segmentos del cuerpo.

• SI HAY ANORMALIDADES = Actitud compuesta
 DECUBITO
Posición del paciente acostado en la camilla.
DECUBITO DORSAL DECUBITO VENTRAL
DECUBITOLATERAL IZQUIERDO O DERECHO DECUBITO ACTIVO
DECUBITO PASIVO

FACIES

Gestualidad ,color y simetría del rostro

FACIES COMPUESTAS = NO HAY ALTERACIONES

ESTADO DE NUTRICION

Requiere de una cuidadosa anamnesis alimentaria, el uso de IMC, EL perímetro de la cintura, estudios
inmunológicos y exámenes de laboratorio
SISTEMA CELULAR SUBCUTANEO
Constituido por tejido adiposo

EL EDEMA

Aparece en los miembros inferiores en los pacientes ambulatorios

Característico de: Insuficiencia cardiaca, Insuficiencia Renal y hepática

En el TCS se encuentran el Sistema ganglionar, venas y arterias .

En el caso e las mujeres se puede estudiar las mamas, si hay cambios tróficos y nódulos

Signo patológico mas común

SISTEMA LINFATICO
Los grupos ganglionares:
Submaxilares La patología puede
presentarse tumoral o
Los de la cadena carotidea inflamatoria/infecciosa.
LINFOMA DE HODGKIN
GANGLIO DE VIRCHOW
Los de la nuca CARCINOMA DE MAMA
Los supraclaviculares
Los axilares
Los epitrocleares
Los inguinales
 APARATO RESPIRATORIO

1. En la inspección se consignará:

. Masculino o costoabdominal
TIPO RESPIRATORIO:
.Femenino o costal superior

FRECUENCIA Es 18 respiraciones por minuto

RESPIRATORIA: Taquipnea: aumento de frecuencia respiratoria
Bradipnea: disminucion

PROFUNDIDAD Superficial: HIPOPNEA

RESPIRATORIA: Profunda: BATIPNEA

Se evaluara también ritmo respiratorio y se observara signos e dificulta respiratoria

2. En la palpación: 3. En la percusión:
Cambios de Se evaluara la
temperatura, presencia de
nódulos o puntos sonoridad matidez
dolorosos o submatidez

4. En la
auscultación:
Se evaluara ruidos
Ayuda: la respiratorios y l
auscultación de la aparición de ruidos
voz agregados:
estertores, frotes,
etc.
 CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Base para la toma de decisiones diagnósticas y
terapéuticas
Medio idóneo para optimizar la relación costo-beneficio y
riesgo-beneficio.
SURG
se fundamentan los SÍNDROMES EN SIGNOS Y
CLÍNICOS DE SÍNTOMAS
RECOGI ANAMNESIS Y DEL
DOS EXAMEN FÍSICO

ORIENTA
DIAGNÓSTICOS RAN EL PLAN TERAPÉUTICO Y LOS ESTUDIOS
DIFERENCIALES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICOS
PRESUNTIVOS

DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
 EVOLUCION

EBE REALIZAR EN FORMA DIARIA

REGISTRO DEL DESARROLLO DE LAS CONDICIONES

DEL ENFERMO EN EL CURSO DATOS MENSURABLES:
Temperatura corporal
 Informe del tratamiento instituido, sus Peso
resultados, modificaciones y presentación Diuresis
de reacciones adversas. SE DEBE CONSIGNAR:
Pulso
 Evolución general de los signos y Presión arterial
síntomas que motivo la internación del Frecuencia respiratoria, etc.
paciente o que aparece durante esta.

 Cambios que ha sufrido el examen

físico del enfermo.
 Resultado de los exámenes
complementarios y la fundamentación
de otros no previstos en el planteo
inicial.
 Informes de las consultas realizadas a
los especialistas.
 EPICRISIS
JUICIO O APRECIACIÓN POSTERIOR MOMENTO INTELECTIVO CULMINANTE DE LA HISTORIA
SE REALIZA EN :

• ALTA
DEBE CONSIGNAR:
• FALLECIM
IENTO

 Diagnósticos diferenciales que se

 DATOS DEL PACIENTE
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
RELEVANTES
 SIGNOSINTOMATOLOGIA QUE
MOTIVO SU INTERNACIÓN
plantearon DIAGNÓSTICO DEL ALTA
 Exámenes complementarios
 Tratamiento instituido y los PRONÓSTICO DEL PACIENT
resultados obtenidos
 Evolución del enfermo, su estado
TERAPÉUTICA POST ALTA Y
en el momento del alta y los
SU SEGUIMIENTO
problemas diagnósticos y
terapéuticos pendientes, si los
hubiera
 La evolución de la
Historia Clínica en el
tiempo
°
INFORME DE ALTA

La necesidad del paciente de tener un documento que

describa su condición clínica, las pruebas realizadas y el
tratamiento recomendado, en 1984 se publica la
elaboración de un informe de alta para ingresos
hospitalarios.
PERSPECTIVAS DEL FUTURO
LA HISTORIA CLÍNICA Y SU
CONTRASTE CON LA
REALIDAD
IMPACTO EN LA ATENCIÓN MÉDICA

ACCESIBILIDAD

* Costos

* Distribución Territorial

* Programas Verticales

* Descentralización

* Centrado en el Paciente
LOS ESTÁNDARES EN LA HISTORIA CLÍNICA
ELECTRÓNICA

Estándares de Representació
contenidos y n de datos
estructura clínicos
(arquitectura). (codificación).

Seguridad de
Estándares de
datos,
comunicación
confidencialida
(formatos de
dy
mensajes). autentificación.
FUNCIONABILIDAD
Clara
identificación
del paciente

Validación e
Identifica identificación
diagnosticos de
prestadores

Relaciona
Identifica
pacientes y
problemas
prestadores