HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL

FICHA PERSONAL

NOMBRE EDAD FECHA NACIMIENTO

OCUPACIN HORARIO
DOMICILIO PARTICULAR TEL.
DOMICILIO OFICINA TEL.
EMAIL
ENVIADO POR TEL.
MOTIVO DE LA CONSULTA FECHA DE HOY

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

MARQUE SI PADECE ALGUNA(S) ENFERMEDAD(ES) Y MENCIONE DESDE CUANDO ?

DIABETES HIPERTENSIN INSUFIC. RENAL ENF. PULMONAR

ASMA ANEMIA CANCER ENF. MENTALES

ENF. OCULARES ENF. OSEAS ENF. GLANDULARES ENF. ESTOMACALES

ENF. HEPTICAS ENF. VENEREAS ENF. METABLICAS TUBERCULOSIS

ENF. CARDIACAS ENF. URINARIAS CALCULOS RENALES MIGRAAS

EMBOLIAS INFARTOS DROGADICCIN OTRAS

MEDICACIN ACTUAL DOSIS

ES ALRGICO A
EXAMENES DE LABORATORIO EN LOS ULTIMOS 6 MESES
RESULTADOS
PROBLEMAS EN LA CICATRIZACION?
ESTA EMBARAZADA? TIEMPO APROXIMADO
NOMBRE DE SU MEDICO TELEFONO
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ORIGINARIO DE ESTADO CIVIL

RESIDENCIA ACTUAL ANTERIOR

OCUPACIN ACTUAL ANTERIOR

NIVEL DE ESCOLARIDAD RELIGION

PRACTICA ALGUN DEPORTE, CUAL?

ACOSTUMBRA FUMAR? QUE TIPO Y FRECUENCIA

ACOSTUMBRA TOMAR BEBIDAS ALCOHOLICAS? QUE TIPO Y FRECUENCIA

ACOSTUMBRA USAR DROGAS? QUE TIPO Y FRECUENCIA

MOTIVO DE LA CONSULTA

DESCRIBA LAS RAZONES POR LAS QUE EL PACIENTE ACUDE ACONSULTA

 EXAMEN FACIAL
ASPECTO, FORMA, SIMETRIA, ETC.

EXAMEN INTRAORAL
DESCRIBA LA LESION (COLOR, FORMA, LOCALIZACION, SUPERFICIE,TAMAO,ETC.)
 TEJIDOS BLANDOS

D I D I

ODONTOGRAMA

DERECHO IZQUIERDO
 EXAMEN RADIOGRAFICO

DESCRIBA LOS HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA PANORAMICA, PERIAPICAL, TOMOGRAFIA,.

EXAMENES DE LABORATORIO
DESCRIBA LOS VALORES DE LOS ANALISIS DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO
 PLAN DE TRATAMIENTO

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS ANTERIORES SON
VERDICOS Y QUE HAN SIDO PROPORCIONADOS DE MANERA VOLUNTARIA. ASIMISMO
ENTIENDO QUE EL OMITIR INTENCIONADAMENTE O NO LA EXISTENCIA DE ALGUN
PADECIMIENTO PUEDE AFECTAR LOS RESULTADOS DEL O LOS TRATAMIENTOS QUE
SERAN LLEVADOS A CABO.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DE TESTIGO

VILLAHERMOSA, TABASCO A DE DEL 2017

SI REQUIERE HACER ALGUN COMENTARIO ADICIONAL O AMPLIAR LA INFORMACIN

ANTERIOR, HGALO EN LA PARTE POSTERIOR DE ESTA HOJA.