Proyecto de Evaluación E.S.E Nuestra Señora Del Carmen

E.S.
E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, EL COLEGIO
CUNDINAMARCA
Avellaneda Ortiz Wilson
Barbosa Castro Bianca Marcela
Beltrán Acebedo Jeimy Valentina
Goyeneche Castro Sarita
Mora Arévalo Cristian Alexander
Peña Martínez Nini Johana
Sosa Juan Carlos
Escuela Superior Administración Pública (ESAP)
Economía de lo público II
Docente. Irma Rubiela Calderón
04 marzo 2024
Contenido
Introducción ......................................................................................................................... 6
Objetivos.............................................................................................................................. 7
Objetivo general ...................................................................................................................... 7

Objetivos específicos .............................................................................................................. 7
Justificación ......................................................................................................................... 8
Misión .................................................................................................................................. 9
Reseña histórica ................................................................................................................... 9
Principios institucionales ................................................................................................... 10
Principio de Solidaridad ........................................................................................................ 10

Principio de la Equidad ......................................................................................................... 11
Principio de la Eficiencia ....................................................................................................... 11
Principio de Transparencia ................................................................................................... 11
Vocación de servicio ............................................................................................................. 11
Trabajo en equipo ................................................................................................................. 11
Política de calidad .............................................................................................................. 11
Ejes estratégicos ................................................................................................................ 12
Gestión del mejoramiento de calidad ................................................................................ 12
La gestión gerencial dentro de la entidad .......................................................................... 13
Control interno................................................................................................................... 13
Sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo ....................................................... 13
La gestión del talento humano ........................................................................................... 14
Orientación al servicio ....................................................................................................... 14
Gestión documental ........................................................................................................... 14
Gestión administrativa ....................................................................................................... 14

La gestión financiera ......................................................................................................... 15
Los servicios generales ...................................................................................................... 15
Organigrama ...................................................................................................................... 16
Diagnóstico del hospital nuestra señora del Carmen del colegio Cundinamarca. ............. 16
Clínicas y Hospitales cercanos .......................................................................................... 21
Propuesta de Diseño: Hospital Nuestra Señora del Carmen ............................................. 21
Objetivos: .............................................................................................................................. 21
Mejorar la eficiencia operativa: .......................................................................................... 21
Ampliar la capacidad de atención: ..................................................................................... 21
Modernizar la infraestructura: ............................................................................................ 21
Brindar un ambiente acogedor y seguro............................................................................ 21
Mejora en la calidad de la atención médica: ...................................................................... 23
Mayor satisfacción de los usuarios: ................................................................................... 23
Impacto positivo en la comunidad: .................................................................................... 23
Atención centrada en el paciente: ..................................................................................... 23
Humanización de la atención: ........................................................................................... 23
Comunicación efectiva: ..................................................................................................... 23
Colaboración entre diferentes áreas:................................................................................. 24
Cultura de trabajo en equipo: ............................................................................................ 24
Liderazgo efectivo ............................................................................................................. 24
3. Eficiencia y eficacia ........................................................................................................... 24
Optimización de recursos: ................................................................................................. 24
Mejora continua ................................................................................................................ 24
Evaluación y medición: ..................................................................................................... 24
Implementación de tecnología moderna: ........................................................................... 24
Sistemas de información: .................................................................................................. 24
Telemedicina:.................................................................................................................... 24
Capacitación y formación continua: ................................................................................... 25
Motivación y reconocimiento: ............................................................................................ 25
Bienestar del personal: ..................................................................................................... 25
Factores ambientales.......................................................................................................... 25
Programa de reutilización y reciclaje ..................................................................................... 25

Programa de prácticas sostenibles ....................................................................................... 26
Programa ahorro y uso eficiente del agua y la energía ......................................................... 27
Programa ambiental .............................................................................................................. 28
Factores estratégicos .......................................................................................................... 28
Manual de funciones .......................................................................................................... 29

La junta directiva de la empresa social del estado............................................................. 29
hospital nuestra señora del Carmen del colegio ................................................................ 29
Identificación del empleo....................................................................................................... 30

Área Funcional ...................................................................................................................... 30
Propósito principal. ............................................................................................................... 30
Descripción de funciones esenciales .................................................................................... 30
Conocimientos básicos esenciales. Corresponde a las competencias específicas de
conocimientos técnicos o profesionales requeridos para el desempeño. .............................. 30
Competencias comportamentales ......................................................................................... 30
Perfiles de cargos ............................................................................................................... 31
1 gerente Empresa Social del Estado 085-12 ....................................................................... 33

Sistema de control ............................................................................................................. 56
Sistema de gestión ............................................................................................................. 56
Sistema de control interno ................................................................................................. 62
Análisis ................................................................................................................................. 66
Sistema disciplinario ......................................................................................................... 66
Recomendaciones .............................................................................................................. 67
Referencias........................................................................................................................... 67
Ilustración 1- ejes estratégicos del E.S.E nuestra señora del Carmen ............................... 12
Ilustración 2- Organigrama E.S.E hospital nuestra señora del Carmen ............................ 16
Tabla 1 - Ficha de perfilamiento de vacante gerente ......................................................... 33
Tabla 2- Objetivos manual de procesos ............................................................................. 36
Tabla 3 - Definiciones de manual de procesos ESE nuestra señora del Carmen .............. 36
Tabla 4 - Condiciones de manual de procesos .................................................................. 42
Tabla 5 - objetivos del sistema de seguridad .................................................................... 57
Tabla 6 - SST ..................................................................................................................... 58

Tabla 7 - Área personal ..................................................................................................... 59
Tabla 8 - calidad y planeación ........................................................................................... 63

Introducción
El presente trabajo tiene como finalidad el poder analizar las diferentes áreas de la entidad
ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, pasando por los objetivos de
constitución de la entidad, como el proporcionar la atención medica general de primera categoría
a los habitantes del municipio de El Colegio Cundinamarca.
Esto visto desde el área de administración y operación, con el perfil de funciones,
sistemas de control interno para los profesionales y empleados que ofrecen sus servicios, junto
con el organigrama que se aplica desde la entidad, propuesta de diseño, los diferentes entes de
control y seguimiento que se hacen a la entidad.
Por lo mismo, analizar como la entidad está dando cumplimento de las normas legales
establecidas, como la NTCPG 1000 que es con el fin de que, dentro de las entidades públicas con
el fin de ser aplicada para la gestión de calidad, eficiencia y eficacia dentro de las organizaciones,
y como se ve reflejado al usuario o cliente, que a fin es quien disfruta de un bien o servicio.
Objetivos
Objetivo general
Revisar los diferentes componentes de la entidad ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA
DEL CARMEN orientando la información hacia el cumplimento de la efectividad y fin de su
creación.
Objetivos específicos
• Consultar dentro de las páginas oficiales información veraz y actualizada de la
ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN.
• Comparar los aspectos aplicados dentro de la entidad según las normativas legales
establecidas con el fin de lograr eficiencia y eficacia dentro de entidades publicas

Justificación
El fin del presente trabajo es verificar las características que se deben llevar a cabo
para evaluar las entidades públicas de acuerdo con el servicio que prestan, que para el
caso del ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, es necesario ver más allá
de su funcionamiento y del servicio que presta, pues finalmente sus procesos internos
trabajan de manera conjunta para brindar un servicio en el cliente interno (el empleado) y
cliente externo (el usuario).
Por lo cual, cabe reconocer que el desempeño de la entidad debe ser el más
adecuado en el interior como el exterior, pues esta evaluación permite desarrollar
diferentes habilidades que muestran cuales son las ventajas como los aspectos a mejorar
que tiene la entidad, para que de esta manera como futuros funcionarios públicos podamos
generar estrategias y procedimientos administrativos y organizacionales con el fin de crear
una mejor versión de estas entidades.

Misión
La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen presta servicios de primer nivel de
atención en salud, dirigidos a la población del municipio de El Colegio y su área de
influencia, a través del modelo de atención integral de base comunitaria,
contribuyendo a mejorar las condiciones en salud de los usuarios y su familia.
Visión
En el 2036 la ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen será reconocida por su
Modelo de Atención de base comunitaria, con altos estándares de calidad y
humanización y el compromiso de nuestros colaboradores con la salud y la
satisfacción de los usuarios.
Reseña histórica
El Hospital Nuestra Señora del Carmen, ha pasado por muchos aspectos tanto
comunitarios como legales para llegar a lo que conocemos hoy.
Primero, en 1948 se tuvo la escritura pública del terreno donde está destinado la
construcción del hoy hospital.
En 1958 se compra el lote colindante donde se construye un nuevo edificio financiado por
El Fondo Hospitalario de Cundinamarca.

En 1966, La Junta Directiva del Hospital del Hospital, adopta los Estatutos y una Junta
Directiva constituye legalmente el Hospital y autoriza al Asistente Administrativo para que
tramite la personería jurídica.
El Ministerio de Justicia, al año 1973, reconoce al Hospital con personería Jurídica.
La secretaria de Salud de Cundinamarca, al año 1994, determina la clasificación
corporativa de los Hospitales y en su resolución en artículo primero reconoce y clasifica al
Hospital Nuestra Señora del Carmen, como complejidad Tecnológica Primer Nivel, Grado
Corporativo Dos.
Para el año 1996, el concejo municipal según acuerdo No.015, reconoce al Hospital como
Empresa Social del Estado del Orden Municipal, que es como lo conocernos hoy en día
Principios institucionales
Los principios para las entidades son los que definen, la ética, moralidad y humanización
con los que van a ser guiados tanto sus representantes como la entidad por si sola ante la
comunidad, para las entidades públicas es una fortificación sobre el deber ser de la entidad
pública, por ello en el hospital E.S.E nuestra señora del Carmen es regida por los siguientes
principios:
Principio de Solidaridad
Es la voluntad de ayudar a los que lo necesitan y comprometerse con los que lo requieran.
“Es ponerse en los zapatos del otro”.

Principio de la Equidad
Significa igualdad y consiste en dar a cada uno lo que le corresponde según sus
necesidades, méritos, capacidades o atributos.
Principio de la Eficiencia
Alcanzar los objetivos con un uso adecuado y racional de los recursos.
Principio de Transparencia
Cualidad que define a una persona íntegra y recta; que cumple sus deberes con
transparencia, autenticidad y actuación de buena fe.
Vocación de servicio
Es una actitud de vida; es resolver una necesidad, demanda o solicitud, es satisfacer una
expectativa.
Trabajo en equipo
Es coordinar e integrar esfuerzos entre varias personas que se necesitan entre sí para
lograr un resultado.
Política de calidad
La ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen de El Colegio gestionará permanentemente
el mejoramiento continuo en la prestación de sus servicios, a partir de procesos integrales de
salud oportunos, humanos, éticos, seguros para el paciente y su familia, que satisfagan
razonablemente sus expectativas y necesidades dando cumplimiento a los estándares de calidad,
manteniendo la responsabilidad financiera, social y con el medio ambiente.
Ejes estratégicos
Ilustración 1- ejes estratégicos del E.S.E nuestra señora del Carmen
Fuente: http://www.eseelcolegio-cundinamarca.gov.co/buscar?q=Estrategico
Gestión del mejoramiento de calidad
Es usado dentro de la organización con el fin de ayudar a optimizar actividades del
hospital, mantener la efectividad en los fines por el cual fue creado, lograr una calidad en la
atención al usuario y tener un entorno de trabajo tranquilo y conjunto de las partes.

Lo que incluye la planificación, control y mejora continua de satisfacer necesidades, en
pro y fin de obtener resultados de la misión y visión establecida por la entidad.
La gestión gerencial dentro de la entidad
Es con el fin de generar la actitud de los empleados hacia su trabajo, lo que significa, que
se va a trabajar con el fin de coordinar y direccionar los recursos humanos para alcanzar los
objetivos de la organización y así poder tener una capacidad para adaptarse al entorno de la
entidad como son los factores, problemas, planes de contingencia en caso de imprevistos que se
presenten en el trascurrir del cumplimiento de metas establecidas.
Control interno
Es implementado dentro de la entidad para garantizar que cada procesos, metas y
funciones se cumplan de acuerdo con lo destinado, dando el cumplimiento de la misión de la
entidad. Lo que ayuda, a fortalecer la gestión y gobernanza de la entidad, donde se asegura en
todas sus partes que haya un buen rendimiento y funcionamiento protegiendo los fines e intereses
de esta.
Sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo
Donde están los procesos, gestión de administración, el establecimiento de estándares
mínimos en el cumplimiento de funciones de cada empleado y el entorno laboral que se debe de
tener dentro del hospital. Sistema de gestiona, que debe ser comunicado y aplicado por cada uno
de los empleados del hospital, desde l guarda de seguridad hasta el médico general que atiende al
usuario.
La gestión del talento humano
Siendo el proceso que incorpora nuevos integrantes, centrándose en destacar a aquellas
personas con un alto potencial dentro de su puesto de trabajo.
Orientación al servicio
Siendo parte importante dentro del hospital puesto que es la atención y valor a cada
usuario, pues el usuario es la base de la entidad, es quien va por un servicio prestado, el que
analiza cada atención y da los estándares de calidad, por lo que se debe demostrar que el usuario
es importante.
Gestión documental
Usada para la debida organización de los archivos dentro de la entidad, más tratándose de
una atención al usuario, debe de estar la documentación en debidas condiciones (calidad física,
medio ambiente donde se almacena, aún el manejo que se le dé a la información) el acceso y
creación de documentos físicos
Gestión administrativa
Con el fin de cumplir los objetivos de la entidad y contribuir con el buen desarrollo y
surgimiento de esta.
La gestión financiera
Es de gran relevancia dentro de la entidad, puesto que es la herramienta hacer que la
organización se maneje con eficiencia y eficacia, proporcionando la debida asignación de los
recursos financieros.
Los servicios generales
Son aquellas tareas que se realizan con el fin de mantener la higiene y el funcionamiento
de todas las áreas y zonas de la entidad

Organigrama
Ilustración 2- Organigrama E.S.E hospital nuestra señora del Carmen
Diagnóstico del hospital nuestra señora del Carmen del colegio Cundinamarca.
Sede principal:
Dirección: Av. Medina No.6-06,
Centro Prestador de salud: Ese Empresa Social del Estado (E.S.E.)
Ciudad / Municipio: El Especialidades Médicas: Ver Nivel / Naturaleza:1 - Pública
Información Institución prestadora de salud - Ese Hospital Nuestra Señora Del Carmen
De El Colegio
Horario de atención: Atención al público es de lunes a Domingo
Contactos Ese Hospital Nuestra Señora Del Carmen De El Colegio
Teléfono Celular 322 941 22 34 – 310 782 43 58 – Fax 8475710
Dirección Av. Medina No.6-06
Especialidades y Servicios Médicos
1. Dermatología Consulta Externa
2. Detección Temprana - Alteraciones De La Agudeza Visual Protección Especifica
y Detección Temprana
3. Detección Temprana - Alteraciones Del Crecimiento Y Desarrollo (Menor A 10
Años) Protección Especifica y Detección Temprana
4. Detección Temprana - Alteraciones Del Desarrollo Del Joven (De 10 A 29
Años) Protección Especifica y Detección Temprana
5. Detección Temprana - Alteraciones Del Embarazo Protección Especifica y
Detección Temprana
6. Detección Temprana - Alteraciones En El Adulto (Mayor A 45 Años) Protección
Especifica y Detección Temprana

7. Detección Temprana - Cáncer De Cuello Uterino Protección Especifica y
Detección Temprana
8. Detección Temprana - Cáncer Seno Protección Especifica y Detección Temprana
9. Fisioterapia Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
10. Gastroenterología Consulta Externa
11. General Adultos Internación
12. General Pediátrica Internación
13. Ginecobstetricia Consulta Externa
14. Laboratorio Clínico Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
15. Medicina General Consulta Externa
16. Medicina Interna Consulta Externa
17. Neurología Consulta Externa
18. Nutrición Y Dietética Consulta Externa

19. Obstetricia Internación
20. Odontología General Consulta Externa
21. Optometría Consulta Externa
22. Pediatría Consulta Externa
23. Proceso Esterilización Procesos
24. Protección Específica - Atención Al Recién Nacido Protección Especifica y
Detección Temprana
25. Protección Específica - Atención Del Parto Protección Especifica y Detección
Temprana
26. Protección Específica - Atención En Planificación Familiar Hombres Y
Mujeres Protección Especifica y Detección Temprana
27. Protección Específica - Atención Preventiva En Salud Bucal Protección Especifica
y Detección Temprana
28. Protección Específica - Vacunación Protección Especifica y Detección Temprana

29. Psicología Consulta Externa
30. Radiología E Imágenes Diagnosticas Apoyo Diagnóstico y Complementación
Terapéutica
31. Servicio De Urgencias
32. Servicio Farmacéutico Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
33. Terapia Respiratoria Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
34. Toma De Muestras De Laboratorio Clínico Apoyo Diagnóstico y
Complementación Terapéutica
35. Toma E Interpretación De Radiografías Odontológicas Apoyo Diagnóstico y
Complementación Terapéutica
36. Transporte Asistencial Básico Transporte Asistencial
37. Ultrasonido Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
38. Urología Consulta Externa

Clínicas y Hospitales cercanos
Puesto De Salud El Triunfo 12 Especialidades Publico Cl 4a No. 1-01, El Colegio

Puesto De Salud Pradilla 12 Especialidades Publico Cl 2 No 2 - 32, El Colegio
Puesto De Salud La Victoria 12 Especialidades Publico Cl 4 No 1c - 54/58, El
Colegio
Propuesta de Diseño: Hospital Nuestra Señora del Carmen
El Hospital Nuestra Señora del Carmen, ubicado en El Colegio, Cundinamarca, juega un
papel crucial en la atención médica de la región. Para garantizar una atención de calidad a la
población en constante crecimiento, se propone una renovación integral del diseño del hospital a
nivel de administración pública.
Objetivos:
Mejorar la eficiencia operativa: Optimizar el flujo de pacientes, personal y suministros,
reduciendo tiempos de espera y mejorando la calidad del servicio.
Ampliar la capacidad de atención: Incrementar el número de camas disponibles,
especialmente en áreas críticas como urgencias y cuidados intensivos.
Modernizar la infraestructura: Implementar tecnologías de última generación para la
atención médica, mejorando la precisión y eficiencia de los diagnósticos y tratamientos.
Brindar un ambiente acogedor y seguro: Crear espacios confortables para pacientes,
familiares y personal médico, fomentando la recuperación y el bienestar.
Propuesta de diseño:
1. Ampliación y redistribución espacial:
Modernización de quirófanos y áreas de atención médica especializada.

2. Implementación de tecnología de punta:
Incorporación de sistemas de información médica para la gestión eficiente de historias
clínicas y registros de pacientes.
Adquisición de equipos médicos de última generación para diagnósticos y tratamientos
precisos.
Implementación de un sistema de telemedicina para ampliar la cobertura de atención
médica a zonas rurales.
3. Diseño centrado en el usuario:
Creación de espacios confortables y accesibles para pacientes, con áreas de descanso y
esparcimiento.
Implementación de señalización clara y eficiente para facilitar la orientación dentro del
hospital.
Diseño de áreas verdes y jardines para promover la tranquilidad y el bienestar.
4. Sostenibilidad y eficiencia energética:
Implementación de prácticas sostenibles como la gestión eficiente del agua y la energía.
Incorporación de sistemas de energía renovable para reducir el consumo energético.
La renovación del diseño del Hospital Nuestra Señora del Carmen, con un enfoque en la
eficiencia, la modernización y la sostenibilidad, permitirá brindar una atención médica de calidad
a la población del municipio de El Colegio y sus alrededores.
A nivel de administración pública:
Se requiere la gestión de recursos financieros para la ejecución del proyecto.
Es fundamental la participación de la comunidad en la planificación y evaluación del
diseño.
Se debe garantizar la transparencia y la rendición de cuentas en el manejo de los recursos
públicos.
La implementación de la propuesta de diseño se debe realizar en fases, priorizando las
áreas de mayor necesidad y considerando la disponibilidad de recursos. Es fundamental la
participación de un equipo multidisciplinario de profesionales, incluyendo arquitectos,
ingenieros, médicos y administradores, para garantizar la calidad y el éxito del proyecto.
Beneficios:
Mejora en la calidad de la atención médica: Los pacientes tendrán acceso a una atención
médica más eficiente, moderna y personalizada.
Mayor satisfacción de los usuarios: Se espera una mayor satisfacción de los pacientes,
familiares y personal médico con las instalaciones y servicios del hospital.
Impacto positivo en la comunidad: La renovación del hospital contribuirá al desarrollo
social y económico del municipio de El Colegio.
Diseño Organizacional.
El diseño organizacional del Hospital Nuestra Señora del Carmen, es fundamental para
garantizar una atención médica eficiente, eficaz y de calidad a la población del municipio. Esta
propuesta se basa en los siguientes principios:
1. Enfoque en el paciente:
Atención centrada en el paciente: El paciente debe ser el centro de todas las decisiones y
actividades del hospital.
Humanización de la atención: Se debe brindar una atención médica cálida, compasiva y
respetuosa a los pacientes y sus familias.
Comunicación efectiva: Se debe garantizar una comunicación clara, precisa y oportuna
con los pacientes y sus familias.

2. Trabajo en equipo:
Colaboración entre diferentes áreas: Se debe fomentar la colaboración entre las
diferentes áreas del hospital para asegurar la eficiencia y la calidad de la atención médica.
Cultura de trabajo en equipo: Se debe crear una cultura de trabajo en equipo donde todos
los miembros del personal se sientan valorados y escuchados.
Liderazgo efectivo: Se requiere un liderazgo efectivo que inspire y motive al personal a
trabajar por el bien común.
3. Eficiencia y eficacia:
Optimización de recursos: Se debe optimizar el uso de los recursos humanos, financieros
y materiales del hospital.
Mejora continua: Se debe implementar un sistema de mejora continua para identificar y
corregir las deficiencias en la atención médica.
Evaluación y medición: Se debe realizar una evaluación y medición regular del
desempeño del hospital para asegurar la calidad de la atención médica.
4. Tecnología:
Implementación de tecnología moderna: Se debe implementar tecnología moderna para
mejorar la eficiencia y la calidad de la atención médica.
Sistemas de información: Se deben utilizar sistemas de información para facilitar la
gestión del hospital y la atención médica.
Telemedicina: Se debe considerar la implementación de la telemedicina para ampliar la
cobertura de la atención médica.
5. Desarrollo del personal:

Capacitación y formación continua: Se debe ofrecer capacitación y formación continua
al personal para actualizar sus conocimientos y habilidades.
Motivación y reconocimiento: Se debe motivar y reconocer al personal por su trabajo y
compromiso.
Bienestar del personal: Se debe promover el bienestar del personal mediante la creación
de un ambiente de trabajo saludable y seguro.
Factores ambientales
El Hospital Nuestra Señora del Carmen, está a la vanguardia y comprometida con el
medio ambiente, es por eso que no solo práctica los protocolos reglamentarios como:
procedimiento de manejo de residuos de termómetros, procedimiento de manejo de residuos de
amalgama, procedimiento para el manejo de residuos de aparatos eléctricos y electrónicos
“RAEES”, procedimiento para el desecho de residuos anatomopatológicos, procedimiento de
manejo de residuos medicamentosos e inmunobiológicos, procedimiento de manejo de residuos
de cocina, protocolo descontaminación de derrame de fluidos corporales. Sino que implementa
otros programas ambientales como lo son: programa ambiental, programa de prácticas
sostenibles, programa de reutilización y reciclaje, programa ahorro y uso eficiente del agua y la
energía.
Programa de reutilización y reciclaje
Por las diferentes manifestaciones que ha presentado nuestro planeta, la Naturaleza en sus
fenómenos identifica, todos los efectos negativos que el Hombre ha causado al medio ambiente.
Por esta situación el mundo está alerta Y nuestro país no es ajeno a ello. Por esta razón en
Colombia se inicia un Proceso de ordenamiento ambiental a partir de la creación de diferentes
Instituciones que ejercen protección ambiental a cada una de las actividades Que realiza el
recurso humano, siendo fundamental la creación del Ministerio Del Medio Ambiente. El Hospital
Nuestra Señora del Carmen E.S.E., del municipio de El Colegio; Inicia un proceso de
planificación en base a la política ambiental de la Institución, donde se desarrollará el programa
de reutilización y reciclaje de Material, dentro del marco de gestión y prácticas ambientales. Este
instrumento estructurado de política ambiental permite el desarrollo de Programas dirigidos a un
ordenamiento permanente de promoción de la Gestión ambiental.
Programa de prácticas sostenibles
Garantizar que el programa de implementación de prácticas sostenibles Conlleve a la
protección del medio ambiente, a la sostenibilidad económica de La institución y disminución de
la generación de residuos; que nos permitirá ser Reconocidos como una experiencia exitosa y
servirá como ejemplo para otras Instituciones.
1. Promover proyectos ambientales para convertirnos en hospital verde
2. Disminuir la huella de carbono calculada en la vigencia anterior
3. Realizar la compensación de acuerdo con la calculadora ambiental

4. Mejorar las condiciones físicas y ambientales del Hospital y las unidades Funcionales
periféricas reduciendo los riesgos ambientales.
Programa ahorro y uso eficiente del agua y la energía
A nivel mundial la preocupación por las consecuencias negativas de la Contaminación
ambiental aumenta de manera constante, debido a que se hace Más evidente la relación causa
efecto. Actualmente se presentan diferentes Fenómenos naturales que generan desequilibrios, en
las actividades cotidianas Del ser humano, como el fenómeno denominado la niña y el niño con
referente A los periodos de lluvia. Colombia no ha sido la excepción. A partir de 1993 con la Ley
99, se Reorganiza el Sistema Nacional Ambiental donde se crea el Ministerio del Medio
Ambiente. El Hospital Nuestra Señora del Carmen del municipio de El Colegio, definen
Objetivos de prácticas amigables con el medio ambiente, buscando hacer una Institución
ambientalmente sostenible. Se establecen la obligatoriedad que se Cuente con un Plan
Institucional de Ambiente, para contribuir al cumplimiento De los objetivos y estrategias
ambientales propuestas por el Estado. Este instrumento de planificación de la política ambiental
con el que se Impulsarán proyectos dirigidos a que el Hospital Nuestra Señora del Carmen
Desarrolle de manera permanente la promoción de prácticas ambientales. Siendo una ESE
prestador del servicio de salud, donde se pueden generar Impactos ambientales significativos lo
cual implica que el desarrollo de un Plan Institucional Ambiental es de suma importancia y
servirá de orientación para Que se gestione adecuada y oportunamente componentes ambientales
como el Del ahorro, uso eficiente del agua y energía.

Programa ambiental
Plantear, ejecutar y verificar el programa de gestión ambiental de la E.S.E. Hospital
Nuestra Señora del Carmen de El Colegio, Cundinamarca, realizan Acciones seguras para los
funcionarios, los usuarios, la comunidad y el Medio ambiente.
1. Recudir el consumo de agua y energía eléctrica a través de un uso Eficiente de estos

recursos, sin afectar la calidad en el servicio.
2. Prevenir la generación de residuos que afecten la salud y afecten el Medio ambiente, a

través de un correcto manejo de estos.
3. Fortalecer la cultura de uso adecuado de las materias primas o insumos En cada uno de
los procesos y actividades en la institución.
4. Adoptar prácticas de mejoramiento continuo de la gestión ambiental.
Factores estratégicos
El H.N.S.C. implementa estrategias que le permitan acercarse a la comunidad
Colegiuna, por tal razón implementa campañas, visitas puerta a puerta, jornadas, etc. Esto
ha permitido que las partes más alejadas del casco urbano como lo son las veredas se vean
beneficiadas de todos los servicios que ofrece el hospital.

Manual de funciones
La junta directiva de la empresa social del estado
hospital nuestra señora del Carmen del colegio
En ejercicio de sus facultades legales y en especial las conferidas en el numeral 7 del
artículo 10 de la Ordenanza Departamental No 023 de 1996 y Estatutarias numeral 7 del artículo
19 del Acuerdo N.º 01 de 1997, las que le confieren los artículos 13 y 28 del Decreto Ley 785 de
2005, las que confiere el artículo 9º del Decreto 2484 de 2014, y considerando:
ACUERDA
ARTICULO PRIMERO. - Establecer el Manual de Funciones y de Competencias
Laborales, para los empleos públicos que conforman la Planta de Personal de la Empresa Social
del Estado Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio, incluyendo los ajustes de funciones a
la planta de empleos y las nuevas competencias comportamentales y funcionales actualizadas y
adoptadas por el Departamento Administrativo de la Función Pública. Las funciones deberán ser
cumplidas por los servidores con criterios de eficiencia y eficacia en orden al logro de la misión,
objetivos y funciones que la ley y los reglamentos le señalan a la empresa así:

ARTÍCULO SEGUNDO. Estructura del manual. El manual presenta la descripción de
cada uno de los empleos en ocho partes, así:
Identificación del empleo. Corresponde a su denominación, código, grado de asignación
salarial, número de cargos, dependencia a la que pertenece el empleo y denominación del empleo
del superior inmediato.
Área Funcional. Es la ubicación funcional del empleo en la dependencia de la entidad.
Propósito principal. Razón de ser del empleo u objetivo permanente y duradero a partir
de las funciones esenciales de ser único para el cumplimiento de la misión institucional. Dicho
propósito es la descripción de su objeto fundamental en función del proceso y/o área al cual está
adscrito.
Descripción de funciones esenciales. Corresponde a la explicación global de las tareas
que debe realizar en ejecución de los procesos en los cuales participa el empleo.
Conocimientos básicos esenciales. Corresponde a las competencias específicas de
conocimientos técnicos o profesionales requeridos para el desempeño.
Competencias comportamentales. Son las que debe poseer quien sea llamado a
desempeñar el empleo, de acuerdo con la naturaleza funcional del empleo y su clasificación, para
lo cual se cuenta con una descripción de éstas en el Decreto 2539 de julio 22 de 2005, tanto
comunes como de nivel jerárquico.
I. Requisitos. Los requisitos de educación y experiencia exigidos para el desempeño del

empleo de conformidad con el Decreto Nacional 785 de 2005.
II. Alternativa. Si se considera conveniente se precisa en la descripción de cada empleo la

particularidad de la equivalencia que quiera aplicarse, de conformidad con las establecidas
en el Decreto Nacional 785 de 2005.
ARTICULO TERCERO. - El contenido del Manual de Funciones y de Competencias
Laborales de la Empresa Social del Estado Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio, es el
siguiente:
Perfiles de cargos
El perfilamiento de los cargos es una actividad que, mediante diferentes requisitos en
experiencia, conocimiento, competencias, estudios, habilidades, entre otros permite tener un eje
central de acuerdo con los cargos requeridos dentro de la entidad los cuales son:
1 Médico Especialista 213-16....................................... ¡Error! Marcador no definido.

1 Médico Especialista 213-16....................................... ¡Error! Marcador no definido.
2 Profesional Servicio Social Obligatorio 217-08 ........ ¡Error! Marcador no definido.
1 Profesional Universitario 219-06............................... ¡Error! Marcador no definido.
1 Profesional Universitario Área Salud 237-07 ............ ¡Error! Marcador no definido.
1 profesional Especializado Área Salud 242-16 ........... ¡Error! Marcador no definido.
1 Enfermero 243-08 ...................................................... ¡Error! Marcador no definido.
NIVEL TÉCNICO ............................................................ ¡Error! Marcador no definido.
1 Técnico Administrativo 367-06 ................................. ¡Error! Marcador no definido.
1 Técnico Área Salud 323-03 ....................................... ¡Error! Marcador no definido.
NIVEL ASISTENCIAL ................................................... ¡Error! Marcador no definido.
1 Auxiliar Administrativo 407- 07 ............................... ¡Error! Marcador no definido.
1 Conductor Mecánico 482-07 ..................................... ¡Error! Marcador no definido.
1 Auxiliar Área Salud 412-04 ....................................... ¡Error! Marcador no definido.
13 Auxiliar Área Salud 412-13 ..................................... ¡Error! Marcador no definido.
28 Auxiliar Área Salud 412-13 ..................................... ¡Error! Marcador no definido.
1 Secretario Ejecutivo 425-15 ...................................... ¡Error! Marcador no definido.
1 Secretario Ejecutivo 425-15 ¡Error! Marcador no definido.
Dado que la entidad al ser prestadora del servicio de salud, el talento humano que requiere
es extenso, por lo que mostraremos un breve ejemplo sobre la ficha de descripción de puesto de
una de las vacantes de la entidad, con el fin de mostrar como es su elaboración, los requisitos
mínimos básicos para poder desempeñar el cargo mencionado.

1 gerente Empresa Social del Estado 085-12
Tabla 1 - Ficha de perfilamiento de vacante gerente
I. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEO
Nivel: Directivo
Denominación del Empleo: Gerente Empresa Social del Estado
Código: 085
Grado: 12
No. de cargo Uno (1)
Dependencia Gerencia
Cargo del jefe Inmediato: Junta Directiva E.S.E. Hospital Nuestra
Señora del Carmen del Colegio
II. ÁREA FUNCIONAL
Gerencia / proceso transversal de planeación estatal
III. PROPÓSITO PRINCIPAL
Dirigir, organizar y formular la política institucional y la adopción de planes,
programas y proyectos para el cumplimiento de la misión y objetivos de la E.S.E. Hospital
Nuestra Señora del Carmen del Colegio.
IV. DESCRIPCIÓN DE FUNCIONES ESENCIALES
1. Detectar la presencia de todas aquellas situaciones que sean factor de riesgo

epidemiológico, y adoptar las medidas conducentes a aminorar sus efectos.
2. Identificar el diagnóstico de la situación de salud del área de influencia de la entidad,
interpretar sus resultados y definir los planes, programas, proyectos y estrategias de
atención.
3. Desarrollar planes, programas y proyectos de salud conforme a la realidad socio
económica y cultural de la región.
4. Participar en el diseño, elaboración y ejecución del plan local de salud, de los proyectos
especiales y de los programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud y
adecuar el trabajo institucional a dichas orientaciones.
5. Planear, organizar y evaluar las actividades de la entidad y velar por la aplicación de las
normas y reglamentos que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6. Promover la adaptación, adopción de las normas técnicas y modelos orientados a mejorar
la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud.
7. Velar por la utilización eficiente de los recursos humanos, técnicos y financieros de la
entidad y por el cumplimiento de las metas y programas aprobados por la Junta Directiva.
8. Presentar para aprobación de la Junta Directiva el plan trianual, los programas anuales de
desarrollo de la entidad y el presupuesto prospectivo, de acuerdo con la Ley Orgánica de
Presupuesto y las normas reglamentarias.
9. Adaptar la entidad a las nuevas condiciones empresariales establecidas en el marco del
sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando tanto la eficiencia social como
económica de la entidad, así como la competitividad de la institución.
10. Organizar el sistema contable y de costos de los servicios y propender por la eficiente
utilización del recurso financiero.
11. Garantizar el establecimiento del sistema de acreditación hospitalaria, de auditoría en
salud y control interno que propicien la garantía de la calidad en la prestación del servicio.
12. Diseñar y poner en marcha un sistema de información en salud, según las normas técnicas
que expida el Ministerio de la Protección Social, y adoptar los procedimientos para la
programación, ejecución, evaluación, control y seguimiento físico y financiero de los
programas.
13. Fomentar el trabajo interdisciplinario y la coordinación intra e intersectorial.
14. Desarrollar objetivos, estrategias y actividades conducentes a mejorar las condiciones
laborales, el clima organizacional, la salud ocupacional y el nivel de capacitación y
entrenamiento, y en especial ejecutar un proceso de educación continua para todos los
funcionarios de la entidad.
15. Presentar a la Junta Directiva el proyecto de planta de personal y las reformas necesarias
para su adecuado funcionamiento y someterlos a aprobación de la autoridad competente.
16. Nombrar y remover los funcionarios bajo su dependencia de acuerdo con las normas de
administración de personal que rigen para las diferentes categorías de empleos, en Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
17. Diseñar modelos y metodología para estimular y garantizar la participación ciudadana y
propender por la eficiencia de las actividades extramurales en las acciones tendientes a
lograr metas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida de la población.
18. Representar legalmente a la entidad judicial y extrajudicialmente y ser ordenador del
gasto.
19. Firmar las convenciones colectivas con los trabajadores oficiales de acuerdo con la
disponibilidad presupuestal.
20. Contratar con las Empresas Promotoras de Salud públicas o privadas la realización de las
actividades del Plan Obligatorio de Salud, que esté en capacidad de ofrecer.
21. Propiciar y desarrollar investigaciones científicas y tecnológicas con el fin de procurar
establecer las causas y soluciones a los problemas de salud en su área de influencia.
22. Adelantar actividades de transferencia tecnológica y promover la realización de pasantías
con el fin de ampliar los conocimientos científicos y tecnológicos de los funcionarios de
la Entidad.
23. Participar y contribuir al desarrollo del sistema de red de urgencias en su área de
influencia.
24. Promocionar el concepto de gestión de calidad y de acreditación que implique contar con
estrategias coherentes de desarrollo organizacional.
25. Las demás que establezcan la Ley, los reglamentos y la Junta Directiva de la Entidad.
26. Cumplir con las responsabilidades establecidas en el sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
27. Diseñar mecanismos de fácil acceso a la comunidad, que permitan evaluar la
satisfacción de los usuarios, atender las quejas y sugerencias y diseñar en
consecuencia, políticas y correctivos orientados al mejoramiento continuo del servicio.
28. Ejercer las demás funciones asignadas por la autoridad competente de acuerdo con el nivel
la naturaleza y el área de desempeño del empleo.
V. CONOCIMIENTOS BÁSICOS O ESENCIALES
1. Sistema de Seguridad Social en Salud

2. Administración pública
3. Derecho administrativo
4. Sistema financiero y presupuestales públicos
5. Gerencia estratégica
6. Administración de personal
7. Plan de atención básica epidemiología, promoción y prevención
8. Salud pública
9. Régimen único disciplinario.
10. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud.
VI. COMPETENCIAS COMPORTAMENTALES
Comunes: Por nivel Jerárquico:
• Aprendizaje continuo • Visión estratégica

• Orientación a resultados • Liderazgo efectivo
• Orientación al usuario y al ciudadano • Planeación
• Compromiso con la organización • Toma de decisiones
• Trabajo en equipo • Gestión del desarrollo de las personas
• Adaptación al cambio • Pensamiento Sistémico
• Resolución de conflictos
VII. REQUISITOS DE ESTUDIO Y EXPERIENCIA
1. Título profesional en áreas de la salud, económicas, administrativas o jurídicas;

2. Título de posgrado en salud pública, administración o gerencia hospitalaria,
administración en salud;
3. Tarjeta profesional en los casos reglamentados por ley o reglamento.
4. Experiencia profesional de tres (3) años en el sector salud.
VIII. ALTERNATIVA
1. Título profesional en áreas de la salud, económicas, administrativas o jurídicas

2. Tarjeta profesional en los casos reglamentados por ley o reglamento.
3. Experiencia profesional de cinco (5) años en entidades públicas o privadas que
conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Tabla 2- Objetivos manual de procesos
OBJETIVO
Establecer las directrices para el control, creación/elaboración,
codificación, revisión, aprobación, emisión, distribución, modificación,
almacenamiento, obsolescencia y anulación de los documentos del Sistema
de Gestión de Calidad del Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio,
que garanticen su legibilidad, disponibilidad y fácil identificación para la
correcta y eficaz operación de los procesos.
Tabla 3 - Definiciones de manual de procesos ESE nuestra señora del Carmen
DEFINICIONES
N TÉRMINO DEFINICIÓ
o
Es la implementación de acciones para optimizar
continuamente el N desempeño de los procesos, con el
fin de satisfacer las necesidades de los usuarios,
1 partes interesadas y dar cumplimiento a los
Mejora requisitos de los productos y servicios, teniendo en
continua de cuenta sus interacciones y su gestión. Implica definir
los procesos el problema o la desviación detectada sobre los
indicadores y objetivos, identificar y priorizar las
causas que originen el problema, establecer los planes
de acción e implementar
Es la agrupación y controlar
de procesos la mejora
relacionados, con
constantemente.
características similares, que mutuamente generan
2 Macropro
valor yLa
quemejora continua
contribuyen, endeforma
los procesos
sistémica,incluye su
a lograr
actualización documental.
el cumplimiento y los objetivos de la organización.
ceso
Secuencia de actividades orientadas a generar
3 un valor agregado sobre una entrada, con el uso
Proceso optimizado de recursos físicos, tecnológicos y
humanos, entre otros, para conseguir un resultado, y
una salida que a su vez satisfaga los requerimientos del
cliente y/o beneficiarios de los servicios.
Diseño Planeación, construcción y documentación de
4 un proceso pensado en términos de cumplir un
de objetivo con eficiencia.
Es la metodología para la elaboración,
Proceso
Docum
5 codificación y control de los documentos generados por
entación de la implementación de los procesos, con unos criterios
procesos de uniformidad, claridad y disponibilidad en el SGC del
Es el
Hospital criterioSeñora
Nuestra que permite establecer
del Carmen del en orden La
Colegio. de
importancia los documentos que forman parte del
Sistema de Gestión de Calidad. Esta forma de
gestión de la documentación
clasificarlos de los procesos
también se conoce como facilita la
Pirámide
documental, encontrando en la parte superior los
documentos
preservación de mayor
y el importancia
desarrollo y en la baseademás
del conocimiento de
la pirámide, los que impactan de manera
6 específica en las actividades:
de la capacidad del “saber hacer”, convirtiéndose en
un factor clave de éxito, con un concreto aporte a la

Jer
gestión del conocimiento y a los activos intangibles de
arquía
la organización.
document
al
Proceso integral aplicado a todos los

documentos que forman parte del SGC, que
contempla las etapas de: Aprobación de los
documentos, revisión y actualización periódica,
Con identificación de cambios, declaración del estado de
trol7 revisión actual, disponibilidad de las respectivas
document versiones en el sistema, seguridad de que los
al documentos se mantengan legibles e identificables,
mecanismos de identificación y distribución controlada
y mecanismos que impidan el uso involuntario de
documentos obsoletos.
Es la relación de documentos que forman parte
Listado del Sistema de Gestión de Calidad, que deben ser
controlados de manera detallada el histórico de los
8 cambios, versiones y vigencia de cada uno y la
maestro de identificación exacta de los documentos para
garantizar la trazabilidad de los cambios y vigencias
documentos acordes a la implementación de los procesos de la
organización.
Es toda información perteneciente al sistema de
Docu gestión que se registre y almacene en papel, en vídeo,
en cinta magnética o en cualquier otro medio, que esté
9 codificado de acuerdo con la asignación de la jerarquía
mento del documental definida. Puede ser la descripción de un
proceso, procedimiento o actividad / tarea, que se
sistema de puede ver mediante diagramas de flujo, tablas,
figuras, planos, videos, fotografías, muestras físicas,
gestión entre Documentos
otras. generados por otras entidades, que
se hayan referenciado en la documentación interna del
Documen Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio,
generando la necesidad de controlarlos. Aquellos
1 documentos externos que establecen compromisos
0 tos que deben ser cumplidos por la organización deben
tener una etapa de planificación de los recursos
Externos necesarios y, por tanto, deben ser incluidos en los
procesos internos del Sistema de Gestión, siguiendo el
debidoDocumentos
proceso paragenerados
su documentación.
(elaborados) al interior
1 Documen del Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio,
tos c omo consecuencia del diseño, planificación e
1 Internos implementación de los procesos de la cadena de valor.
Es el documento de mayor jerarquía documental,
que especifica el Sistema de Gestión de Calidad de la
organización, describe y establece el sistema de
calidad, determina la política y el compromiso de
Manual calidad, describe los objetivos, métodos y recursos
de1 e identifica los procesos y procedimientos
Calidad o documentados establecidos para el sistema de
2 de Gestión gestión de calidad. El manual de calidad de una
entidad del sector salud corresponde a lo
previsto y descrito dentro del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad (SOGC - Resolución 1445/06,
AnexoDocumento
Técnico No. 1).
que hace parte del Sistema de
Gestión de Calidad y que en su parte inicial identifica
de manera gráfica las entradas, salidas y los procesos
que integran un macroproceso, que, por su extensión
Desdob y complejidad, debe ser desglosado. La segunda parte
corresponde a la caracterización del macroproceso
lamiento y presentando:
1
• El objetivo, el alcance, el dueño/líder.
Caracterizaci
3
• Para cada proceso que compone el
ón macroproceso, identifica las entradas, los
proveedores, los elementos del ciclo PHVA, los
procedimientos, las salidas y los clientes.
• Los riesgos e indicadores del macroproceso
y los requisitos del sistema único de Acreditación.
Documento que hace parte de la jerarquía
documental corporativa y que describe, las actividades
1 Procedim y secuencia que se debe tener en cuenta para una
o más fases involucradas en un proceso en particular.
4 iento Un procedimiento describe el “qué se debe hacer,
quién Documento
lo debe hacerquey cuándo
hace lo debede
parte hacer”.
la jerarquía
1 Instructiv documental corporativa y que describe con mayor
grado de detalle, los pasos, secuencia, orden lógico y
el responsable para cada tarea de una actividad
5 o establecida en un procedimiento. Un instructivo
Ma describe el “cómo” se debe hacer.
nual
1 de
usuario
de documental corporativa que contiene información
6 Software
sobre Documento
la estructuraque
y modo de operar
presenta de un aplicativo
las especificaciones
o Software.
técnicas Su contenido
para el manejodestina un porcentaje
de una patología,menor
con
1 Gu
a la descripción y
características y uno mayor a la gráfica.
recomendaciones clínicas bajo el
7 ía Médica
principio de la medicina basada en la evidencia y que
le permiten al médicoque
Herramienta tratante realizar la
recopila evaluación
los del
diferentes
términos utilizados en los documentos del Sistema
de Gestión
estado de Calidad
de salud del Hospital
del paciente NuestralaSeñora
y determinar del
conducta
Carmen del Colegio, y los explica de manera que sean
entendibles y de fácil apropiación para los diferentes
adecuada en
usuarios, a seguir, de manera
el contexto oportuna, correcta
del documento al cual
1 pertenecen. Se debe aclarar que un glosario no es lo
Glosario mismo
y con que un diccionario,
calidad. ya quelos
Se distinguen enreferente:
el glosario guía
sólo
8 podemos encontrar términos que dan contexto al tema
de un documento específico, mientras que en el
clínica basada
diccionario en la laevidencia,
encontramos definición protocolo
genérica dede
cualquier término. Las definiciones del glosario tienen
como objetivo
atención orientar
médica, al usuario,
algoritmo sin embargo,
y evaluación no son
técnica.
Documento
definiciones que y hace
legales por parte de la
lo tanto jerarquía
podrán ser
documental corporativa, o que
modificadas, actualizadas entrega información
eliminadas.
1 particularizada de cómo realizar una actividad
Anexo identificada en un procedimiento o en un instructivo.
9 Es un apoyo documental que sirve de guía, que
da directrices, que entrega pautas y que conduce y
enseña el cómo realizar determinada actividad.
documental corporativa, diseñado para llevar y
registrar el seguimiento o evidencia de las actividades
2 realizadas en un proceso. El cuerpo del formato es
Formato definido por el proceso generador y recolector del
0 registro, de acuerdo con la necesidad de los datos que
requiera registrar. Cuando los usuarios diligencian
los formatos, estos se transforman en registros.
documental corporativa, físico, impreso o magnético,

2
Registro que presenta los resultados obtenidos y proporciona
1
evidencia y trazabilidad de actividades realizadas,
además enseña la obtención de unos resultados

Documento catalogado como registro en el que
se describen los elementos técnicos, y a manera de
planificados
resumen algunas de uncaracterísticas,
proceso. La degeneración
un objeto, y
material, proceso, proyecto o programa. Los
contenidos
conservación varían
de los dependiendo
registros del producto,
tienen como objetivo
2 Ficha servicio o entidad, pero en general incluyen datos
como su identificación, características,
demostrar el
especificaciones desarrollo,
técnicas, área,brindar
cargo información,
del líder e
2 técnica instancias involucradas o cooperantes, quien ejecutó,
ámbito de intervención,
proporcionar fecha de
evidencia objetiva y Ejecución, objetivos,
dejar trazabilidad de
etc. En el Sistema de Gestión de Calidad del Hospital
Nuestra Señora
actividades delprocesos
de los Carmen del
del Colegio,
Sistema sede definen
Gestión dos
del
tipos de Fichas técnicas:
1. Ficha técnica de los indicadores.
Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio.
Documento catalogado
2. Ficha técnica como
de una información, registro,
de un
específico
reporte o para los indicadores que define la
de un informe.
2 estructura mínima para homologar en la organización
Ficha la forma de medir, obtener la información, analizarla
técnica de los y tomar decisiones.
3 indicadores Como mínimo debe relacionar: El nombre,
objeto, fórmula de cálculo, metodología para la
recopilación de la información, responsable del
recaudo, análisis y reporte de la información,
estándar esperado, línea de base o valor de referencia
y meta esperada dentro del plan de mejoramiento.
Documento catalogado como registro, que
identifica los créditos de quien emite una información,
elabora un reporte o un informe con el fin de
identificar de manera fácil y sencilla su origen y
asegurar trazabilidad de la información técnica
emitida la cual consta de tres partes:
1. Origen: La información de quien elabora la
información, el reporte o informe: Fecha de
Ficha elaboración, periodo reportado, nombre
técnica de una funcionario, cargo del funcionario, sede,
2
información, dirección, teléfono, correo electrónico y sitio
4 (ciudad).
reporte o
informe 2. Conducto regular a quien se entrega la
información, reporte o informe: Nombre
funcionario, cargo del funcionario, sede,
dirección, teléfono, correo electrónico, sitio
(ciudad).
3. Destino que tendrá la información, el
reporte o informe: Nombre del destino (ente o
instancia), nombre funcionario, cargo del
funcionario, y si aplica: sede, dirección, teléfono,
correo electrónico, sitio (ciudad) y observaciones.
2 Nove Herramienta implementada para la socialización
dad del
5 Sistema de
Gestión y divulgación a toda la compañía, de la publicación
Documento catalogado como registro, diseñado
en el presentar
para Sistema delas
Gestión de Calidad
novedades de nuevos
del Sistema de Gestión
de Calidad, de manera rápida, sencilla y amigable, el
2 cual resume
procesos e informa
o modificación de lo más relevante de los
estos.
Boletín cambios de los procesos, dirigido a todos los
6 funcionarios, con el fin de que los no expertos conozcan
la organización, sus procesos, el impacto y los
beneficios de las actualizaciones para los usuarios, los
colaboradores y la organización. Brinda la capacidad
de informar a quienes gestionan el proceso implicado,
de los cambios y las mejoras de los procesos.
Áre Grupo de trabajo conformado por los
2
a de colaboradores de la Área de calidad, cuyo propósito es
7
calidad y definir y aplicar la metodología para el mejoramiento
procesos
2 Pla de losModelo
procesos, métodos yque
sistemático sistemas de trabajo,
se elabora antes y de
la
8 administración generalcon
de el
la objetivo
documentación original
2 n Pro realizar una por
Tienen acción,
objeto preparar a lasdepersonas
dirigirla y
en
que conforma el Sistema de Gestión de Calidad,
encauzarla.
9 grama áreas específicas y desarrollar competencias laborales
buscando hacerlos más sencillos y efectivos al
relacionadas con las áreas de desempeño, que permitan
momento de implementarlos.
ejercer una actividad productiva en forma individual o
colectiva.
Tabla 4 - Condiciones de manual de procesos
N CONDICIONES
Este documento define las directrices y los niveles de
o autoridad y
GENERALES responsabilidad para la creación/elaboración,
1
codificación, revisión, aprobación, emisión, distribución, modificación,
almacenamiento, obsolescencia y anulación de los documentos del
Sistema de Gestión de Calidad (SGC), y la definición de los requisitos
para los registros
Teniendo en del SGC.la responsabilidad indelegable otorgada a los
cuenta
dueños control.
de los procesos de la administración de los recursos y su
capacidad/autoridad para la toma de decisiones, es una política
del2 Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio, hacer a los
líderes/dueños de los procesos responsables por el logro de los
resultados de la organización, y asegurar la definición, documentación,
capacitación, entrenamiento, implementación, actualización
cumplimiento, control, medición y mejora de los procesos.
3 Es de carácter obligatorio seguir el debido proceso para la
La modificación
emisión, máxima autoridad en la administración
o actualización y control
del Sistema de Gestión de la
documental,
4
documentación del Sistema de Gestión de Calidad es el Área de
Calidad lo cual incluye editar, registrar, distribuir, divulgar y controlar
definidos en este documento.
sus cambios.
5 El área de Calidad del hospital tiene bajo su responsabilidad y
autoridad la validación del contenido y la formalización en la

No es permitido el uso e implementación de ningún tipo de
6
documento que no sea aprobado por el área de calidad en su defecto
emisión,
no tienenmodificación y control
ninguna validez del Sistema de Gestión documental.
procedimental.
La elaboración/modificación de los documentos del SGC se origina
por una de las siguientes situaciones:
✓ Producto del diseño o la mejora de un proceso del Sistema de

Gestión, que ha sido desarrollado e implementado por su líder y el
Área de calidad.
7
✓ Producto de la revisión de los documentos relacionados previa
publicación del diseño/mejora en una novedad del
Sistema de Gestión.
✓ Producto de cambio de la normatividad legal vigente para las ESE o
IPS según aplique.
✓ Producto de los cambios que generen las auditorias de los entes de
control y/o auditorías internas de Calidad y Procesos
8 Todos los documentos del SGC, serán objeto de control
documental por parte del área de Calidad, es decir, la garantía de
que han pasado por las siguientes etapas, independiente de
quien las ejecuta.
Es responsabilidad del Área de Calidad, revisar periódicamente los
1. criterios de jerarquía documental del Sistema de Gestión de Calidad
9 y realizar inclusiones de “tipos” de documentos que fueren
pertinentes de acuerdo con las necesidades identificadas,
preservando el equilibrio que garantice estabilidad del Sistema de
Gestión de Calidad.
Todos los registros realizados en los formatos del sistema de gestión, que
no comprometan información de la historia clínica de los pacientes,
1 deben ser almacenados durante 5 años consecutivos como evidencia
0 y trazabilidad de la información. Su almacenamiento, custodia y
garantía de permanencia debe estar liderada por el dueño o líder de
cada proceso.
Una vez se aprueba un documento se establece las necesidades de
capacitación lideradas por el dueño del proceso en apoyo con el líder
1 de calidad e incluyendo la actividad en el cronograma de
1 capacitaciones que registra en Auxiliar de Talento Humano establece
las estrategias de socialización del documento nuevo o de los
cambios que el documento haya presentado, entre las cuales se
cuenta con el aula virtual o herramienta montada con base en la
El área dede
aplicación calidad
Moodle.analizará las solicitudes de líderes/dueños
de procesos relacionadas con la inclusión de documentos generados por

1
entes externos en el Sistema de Gestión de Calidad del Hospital Nuestra
2
Señora del Carmen del Colegio. Todos los documentos externos publicados
en el Sistema de Gestión de Calidad deben contar con la identificación
clara y precisa de la fuente que los emitió. Se debe identificar el organismo
o ente generador, el autor y la fecha de emisión. En todo caso el
líder/dueño de proceso que solicite la publicación de un documento
externo debe garantizar su nivel técnico, la pertinencia de su publicación
y la certeza de que corresponde a un documento actual y que les
genera valor a los procesos del SGC. El área de calidad debe ser garante
de que esta condición se cumpla.

Políticas institucionales para la derogación de documentos:
A. Cada vez que se determine la necesidad de eliminar un documento

del sistema de Gestión Documental el dueño de procesos debe
diligenciar el formato Derogación o eliminación de documentos y
radicarlo en físico firmado al área de calidad donde serán evaluadas
la justificación y pertinencia de la derogación. Posteriormente se
comunica formalmente a través de correo electrónico la aprobación
de derogación o rechazo de derogación del documento argumentando
las razones técnicas de la decisión tomada.
B. Se considera que un documento es objeto de derogación cuando más

del 80% de su contenido esta desactualizado, cuando el objetivo del
documento no corresponde a la necesidad, cuando se detectan
errores u omisiones de procesos y se considera que es más adecuado
1 realizar su derogación completa y realizar un nuevo documento con
3 otra jerarquía documental (cambio de Instructivo a procedimiento),
cuando ya no se considera necesario dentro del sistema de Gestión
por que presenta cambios en la normatividad en más de un 80% de
su contenido o cuando el documento actual debe ser parte integral
de un nuevo documento como por ejemplo cuando un anexo pasa a
ser parte del contenido de un procedimiento o de un manual.
C. El documento obsoleto se baja de la intranet, pero permanece en el

archivo, magnético de los registros de calidad organizados en
carpetas de macroprocesos obsoletos siguiendo la misma estructura
de la intranet.
D. Una vez se defina la Derogación e insolencia de un documento el

dueño del proceso debe recoger inmediatamente las copias físicas
Todos los documentos
existentes, que pongan publicados
en peligroenlael vigencia
Sistema del
de Gestión de
documento,
1 aplicando una línea oblicua al través de toda la hoja del formato o
documento que ya no se debe usar y escribir documento obsoleto
Calidad del Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio, deben contar en
cada hoja; por ejemplo se debe recoger todas las copias de los
4 formatos obsoletos que están en blanco listos para el uso dentro de
con lalarevisión de yun
operación funcionario
enviarlos del reciclable
a papel área de calidad quien garantizará
la1 estructura de lostiene

El área de calidad formatos establecidos paralacada
bajo su responsabilidad tipo de
elaboración
5 documento, y los criterios

de las versiones finales, de uniformidady documental.
la codificación el control de En
los el control de
documentos
“Elaboración/modificación, revisión ydeautorización”

generados por la implementación siempre
los procesos, debe estar
garantizando los
relacionado el nombre claridad

criterios de uniformidad, y cargo del funcionario
y disponibilidad en eldeSistema
procesos
de
responsable de esta acción.

Gestión de Calidad.
La socialización/divulgación del diseño/mejora y
documentación de los procesos de todo el hospital se realizará
únicamente a través de las “Novedades del sistema de Gestión”.
La socialización requiere que se encuentren capacitados todos los
colaboradores
1 involucrados en el proceso. La única excepción a esta
condición, es cuando corresponde a cambios normativos de aplicación
inmediata, donde la novedad se debe publicar también de manera
6 inminente, convirtiéndose su publicación en el “primer paso” para la
socialización del cambio y de aplicación inaplazable y obligatoria, sin
que ello implique, que no se haga e inicie el proceso de capacitación a
todos los involucrados, de manera priorizada. El personal de grupo de
Calidad diseñará el boletín que será publicado a través del correo
institucional al grupo que acompañará la presentación de cada novedad,
para De
resumir
comúne informar
acuerdolocon
máselrelevante
dueño dedeproceso,
los cambios de los procesos.
las actualizaciones
1
menores que no generen impacto al cliente interno y externo, no
7
requerirán anuncio en las “Novedades del sistema de Gestión”, y serán
publicadas y actualizadasque
1 Los documentos en las
no carpetas
cumplanrespectivas
con las conservando su
características
8 histórico
definidasenen
la este
carpeta de anteriores,
documento en todolacaso,
ni conserven los colaboradores
estructura que
de los formatos
1 Es responsabilidad de todos los colaboradores cumplir y
intervengan en elcada
establecidos para proceso,
tipo dedeben ser entrenados
documento, no serán ypublicados
capacitados en que
hasta los
9 adherirse a los procesos publicados en el Sistema de Gestión de
cambios
cumplan realizados,
Loscon de
delmanera
la uniformidad
documentos previa
definida.
Sistema a la publicación
de Gestión, publicadosenenla la
intranet del
intranet
Calidad
2 del Hospital Nuestra Señora del Carmen del Colegio y Sus
Hospital Nuestra SeñoraSeñora
del Hospital Nuestra del Carmen del Colegio.
del Carmen del Colegio, no pueden ser
0 Puestos de Salud.
copiados, retirados, ni reproducidos física o en medio magnético
(copias, impresiones) sin previa aprobación del área de Calidad.

2 Los documentos del Sistema de Gestión de la compañía son de
Quien debe garantizar la ejecución de restricciones pertinentes junto con
1 carácter confidencial (manejo interno), por lo cual cualquier solicitud de
el áreao de
copia sistemas;
impresión de como por ejemplo
los mismos no impresión,
por parte de un enteconsulta
o personacontrolada,
externa
Los documentos para la operación de los procesos deben ser
2
utilizados estrictamente por las personas que losderequieren en
documento
del área o de externo que nodebese puede modificar, código Bloqueo para
desarrollo dela sus
compañía
funciones ser y lasolicitada formalmente
única fuente por escrito
de consulta será laal
2 Intranet, definiéndose la prohibición de almacenamiento de copias en
copiar
equipos
área de y modificar,
ocalidad, entrecomo
servidores,
quien otras.control
evaluará al riesgodeldemismo
la entrega ejecutar
y lolosremitirá
procesosal
con referencia en documentos obsoletos.
solicitante.
Todos los colaboradores deben garantizar la directriz de no
emitir, circular, divulgar o entregar documentos a entes externos,
que no se encuentren en el Sistema de Gestión de Calidad de la
organización y que no hayan seguido el debido proceso para su
publicación, ya que se comprometerían las acciones, implicando recursos
2
Humanos, económicos, etc.. Los cuales no han sido presupuestados y lo
3
que es más grave aún, significaría entregar procesos (de papel) que no
son reales ni ejecutados lo que evidencia claramente un riesgo legal para
la organización frente a los entes de control, convirtiéndose en una
“solución temporal inadecuada” que no sólo agravaría la situación inicial de
incumplimiento, sino que generará un problema más difícil de corregir.
Los colaboradores que tienen bajo su responsabilidad la
generación
2 de reportes o informes técnicos relativos al desempeño
de su cargo y a su experticia técnica, también son responsables de
la validación técnica del contenido de la información, de la inclusión
4 y diligenciamiento de la ficha técnica, con el fin de identificar los
créditos en la emisión y asegurar la trazabilidad de la información
generada.
Políticas institucionales para la realización de registros en los

formatos:
1. Los registros se deben diligenciar con esfero nunca a lápiz y no

deben contener tachones enmendaduras o datos falsos inequívocos
no corregidos que tergiversen el objetivo del Documento.
2. En caso de presentar errores en los registros se debe trazar una

2
raya oblicua sobre el registro equívoco y poner un asterisco dentro
5 de la misma celda de registro escribiendo en la parte libre de la
celda el registro correcto y las iniciales del nombre del funcionario
que se equivocó y que corrigió. En todos los eventos el funcionario
que se equivoca debe ser el único funcionario autorizado para
corregir y aclarar con el asterisco la modificación que se requiere.
3. Todos los documentos del sistema de gestión deben ser revisados

cada 5 años a partir de su fecha de aprobación y publicación, y
corresponderá al último día calendario del mes en el cual data que
se aprobó.
Recomendaciones Generales para la elaboración,
actualización y Modificación de documentos del SGC:
4. El nombre de cada documento siempre se debe iniciar con las palabras

procedimiento, plan, formato, anexo, Instructivo, entre otros, según el tipo de
documento que se esté elaborando.
5. La redacción de los documentos debe ser clara, precisa y

coherente, de tal manera que se facilite su comprensión y no
permita falsas interpretaciones.
2
6 6. A lo largo del texto se debe garantizar uniformidad en la terminología y en la

redacción, empleando un mismo término para designar cada concepto. El texto
debe estar libre de términos subjetivos como suficientemente, generalmente,
adecuadamente, apropiadamente o similares.
7. Las frases de cualquier párrafo se deben construir en orden directa: sujeto, verbo
y complemento. En la redacción del texto se deben usar frases cortas para facilitar
el entendimiento.
La codificación de los documentos tiene la siguiente estructura: PP-X##, donde:
PP ; equivale al identificador del proceso asociado al documento.

X ; equivale
8. Los términos a extranjera,
en lengua la Identificación del tipoestándar
no considerados de Documento
en el país,así:
se deben
presentar en el numeral deCódigo
definiciones.
que identifica Tipo de

9. El código para los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad lo asigna el
2
Administrador de la Documentación.
el tipo de documento
7
documento
Manuale
M
s
PL Planes
La 2
aprobación y difusión de un nuevo documento Prograo un documento modificado es
responsabilidad del dueño del proceso que deba ejercer control global de las
PRG
actividades expuestas en el procedimiento.
8 mas
Los documentos de origen externo deben conservar su estructura original, y se deben
codificar usando la misma estructura acompañada de las letras DE en el tipo de
Procedi
2documento las cuales indican Documento Externo.
PR
9 mientos
GPC Guías
Protocol
PRO
La socialización en la intranet de los documentos nuevos o modificados en sus versiones
3es responsabilidad del área de calidad y debe conservar registro en un listado maestro
de distribución del documento cuando el documento se entrega en forma física.
El área de Calidad debe mantener actualizada la carpeta con todos estos listados Maestros,
0 además de una carpeta con una copia de cada documento obsoleto.
La trazabilidad de los cambios de versiones de los documentos en toda la jerarquía

documental excepto los cambios en los formatos, se deben garantizar con el
diligenciamiento de la siguiente tabla:
Control de Cambios al Documento

3
N
F Indique No
1 echa V
Ju
la Parte del
Ca
V
ombre y
mbre y Cargo
stificación del mbio que se le Cargo de
del ersión Documento donde se ersión de quien
Cambio realiza al quien elaboro
cambi actual requiere el Cambio Nueva Aprobó el
Cambio documento el Cambio:
o Cambio:
Los cambios en las versiones de los formatos se deben llevar en el
formato trazabilidad de cambios de Formatos del Sistema de Gestión.

Encabezado:
Los documentos empiezan con el encabezado (figura 1), el cual
está compuesto de los siguientes elementos:
Las casillas de diligenciamiento deberán presentarse en mayúscula
sostenida.
• En la casilla superior izquierda número 1 se encuentra el logo que

identifica a la E.S.E. Hospital Nuestra Señora del Carmen del el
Colegio.
3
• En la casilla número 2 se encuentra el nombre de la E.S.E. Hospital
Nuestra Señora del Carmen de El Colegio.
2
• En la casilla número 3 se encuentra el nombre de documento,
liderando por el tipo de documento al que corresponde, ej.
Instructive, Manual, Protocol, etc.…
• En la casilla número 4 se encuentra el nombre del proceso al cual
corresponde el documento.
• En la casilla número 5 se encuentra el código que le fue asignado al
documento.
• En la casilla número 6 se encuentra en consecutivo acorde a la
versión que documento presenta.
Pie de página:
Este espacio es presupuestado para llevar el control en la numeración
de 3páginas del documento, de manera que se presente en la parte central
3 del inferior de la página, como se muestra en la figura 2.

Márgenes:
3
Las márgenes del documento estarán dadas por las siguientes
4
especificaciones:
• Margen superior: 3cm

• Margen inferior: 2 cm
• Margen izquierda: 3 cm
• Margen derecha: 2 cm
Contenido del documento:
Los documentos deberán comenzar el con una página de portada, la
cual contiene, el título del documento centrado, en negrillas y con
mayúscula sostenida, seguido del logo de la institución centralizado y por
último un cuadro para control y seguimiento del documento, este cuadro
se presenta a continuación para especificar los campos necesarios a
diligenciar (figura 3).
a. Columna número 1, corresponde a la información referente a la
elaboración del documento, en donde:
3
• La casilla número 1, establece el procedimiento de elaboración,
5 seguido del mes y año en que se elaboró el documento.
• La casilla número 2, identifica el cargo al cual pertenece el
responsable de la elaboración del documento.
• La casilla número 3, es destinado para el nombre de la persona que
elaboró el documento.
b. Columna número 2, corresponde a la información referente a la
revisión del documento, donde:
• La casilla número 4, establece el procedimiento de revisión, seguido

del mes y año en que se revisó el documento.
• La casilla número 5, identifica el cargo al cual pertenece el
responsable de la revisión del documento.
• Casilla número 6, es destinado para el nombre de la persona
encargada de revisar el documento.
c. Columna número 3, corresponde a la información referente a la
aprobación del documento, donde:
• La casilla número 7, establece el procedimiento de revisión, seguido

Dentro del proceso de estandarización de los documentos, se
establece los siguientes criterios:
• Tipo de la letra de todo el documento: Verdina

• Tamanu del text: 11
• Títulos: tamaño de letra 12 en negrillas
• Referencias bibliográficas: se implementará el formato APA
(American Psicológica Asociación), en tamaño de letra 10 y en
cursiva.
• Orientación de las páginas: Vertical.
Colores Institucionales:
Las especificaciones técnicas puntuales del contenido del documento,
A fin de estandarizar los colores implementados en la institución se
se 3desarrollarán dentro de cada uno de los Formatos de elaboración de
6 presenta a continuación la gama de colores institucionales, los cuales
cada documento, ejemplo para conocer el contenido, con el cual deberán
deberán ser implementados al momento de resaltar títulos en gráficos y
contar los manuales es preciso consular el Formato para la Elaboración de
tablas.
Manuales. Se presenta de la misma manera para cualquier tipo de
documento que se DESCRIPCIÓN

vaya a desarrollar.
DE
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES PARA EL DISEÑO, ELABORACIÓN,
RESPO NMODIFICACIÓN
ACTIVIDAD
DE UN PROCESO OBSERVACIÓN
El área de
NSABLE o
Identificar la necesidad de
Líder/ creación o estandarización de un calidad recibe la
Dueño de nuevo documento o el cambio de
proceso / 1
un documento actual. solicitud expresada a
Área de
Calidad
través de correo
Líder/
Recolectar la información electrónico o en
para
2 la elaboración del nuevo
Dueño de documento o la modificación de un reuniones de comités
documento ya existente.
proceso / Área 2. institucionales o por
de Calidad cambios de
normatividad.
Líder/ Elaborar el documento nuevo
o realizar el cambio al documento
ya 3existente según aplique al caso
Dueño de y dentro de los formatos
establecidos en el sistema de
proceso Gestión de Calidad del Hospital.
Líder/ Validar si la aplicación y Si afecta otros
operación del documento afecta
otros procesos e identificar si es
Dueño de 4
necesario complementar su documentos se deben
interdependencia con otros
proceso / área documentos de la institución. seguir los pasos
Líder/ Realizar los cambios
de Calidad necesarios cuando son descritos en este
documentos que ya están dentro
Dueño de del5 Sistema de Gestión o
estructurar el documento cuando documento desde la
proceso es nuevo siguiendo los formatos
establecidos paralosla cambios
Especificar estructura
de etapa 1.
Líder/ Jerárquica documental.
versiones diligenciando los
campos finales del documento
Dueño de 6
donde establece la fecha de
modificación, versión que afecta,
justificación, cambio, quien
proceso realiza el cambio y quien aprueba
Ingenier Revisar
el cambio. el documento
elaborado por el dueño del
proceso,
7 macroproceso o según las
o de Calidad/ especificaciones de norma que
requieran para la aprobación de
cada documento.
Líder/Área
Dueño
de Incluir los documentos en Listado
el listado
8 maestro cuando son
deCalidad
proceso nuevos y generar el código. Maestro de
Realizar
Documentos el
Control de
Área de 9 Realizar el Control de

Calidad versiones en caso de Documentos
modificaciones.
obsoletos en caso de
derogación o
Si son
Solicitar al área de sistemas derogaciones de
Área de la publicación en la plataforma documentos
eliminación se de
debe
virtual
1 intranet del nuevo Solicitar la baja de la
Calidad 0 documento o del documento plataforma virtual
modificado. documentos
intranet del
o derogación
del documento según
aplique
Sistemaaldecaso.
Gestión
según lo señalado en
las condiciones de
1 Socializar y publicar en la
Área intranet el nuevo documento o el
de Calidad documento con los cambios
1 realizados.
1 Verificar que los
Dueñ documentos se mantengan
o de legibles, y disponibles en la
proceso 2 intranet y en caso de insolencia de
documentos recoger todas las
Área copias
1 existentes.
Coordinar con el dueño de
de
Calida
d / Dueño 3 proceso y área de Sistemas la
de proceso
1 Diseñar
publicación la documentos
de los novedad y en
el
4 boletín
el SGC yque se envía por correo
la socialización.
Área electrónico
Vigilar a los líderes de los
permanentemente
de Calidad Formato
procesos para oficializar
dentro del proceso de auditoríassu listado maestro.
1
5 publicación como novedades del
internas a todos los procesos que
Sistema
se de Gestión
usen de Calidad.los
únicamente
documentos codificados y
administrados a través de la
plataforma o sistema de gestión de
calidad.
55
Áre 1
Vigilar la ejecución de las
a de 6
restricciones definidas para los documentos
Consultar las “Novedades del SGC”
Calidad /
del SGC, concon
publicadas el finelde fin de sean
que no conocer el
copiados,
1
diseño/mejora de los procesos.
Sistemas Ingresar al link referenciado en el correo
retirados ni reproducidos.
7
Colab
de Calidad y consultar las “Novedades del SGC”
oradores
publicadas,
1 Realizar con el fin de
las actividades conocer en
relacionadas el
8 diseño/mejora
los de los procesos, comoelparte de
1 procesos
Seguir eldocumentados
debido pertinentes
proceso para a cada
manejo
de la documentación de los procesos.
las actividades que a partir de la fecha de la
cargo.
9
Sin tachones
publicación, debe preservar,
Diligenciar, cumplir. recolectar, custodiar
2 ni enmendaduras,
y archivar los registros generados por las
0 tampoco se deben
Colab actividades propias de su cargo y a lo
diligenciar a lápiz
oradores referenciado en los procedimientos
Generar los reportes o informes técnicos siempre se deben
2
documentados que le sean pertinentes.
relativos al desempeño de su cargo y a su diligenciar
1
experticia técnica, realizando la validación completamente
Realizar revisiones la globales
Lí del
técnica del contenido de en información, e con esfero cuando
macroproceso
2 y proceso, caso de ser
necesario antes de la fecha anual programada,
der/ incluyendo
en especial,y cuando
diligenciando técnica con el son
la fichamodificaciones
se presentan registros
6 p o r c a m b i o s normativos o estratégicos
Dueño que debande
propósito seridentificar
implementadas en el corto
los créditos plazo, manuales.
y asegurar
junto con la actualización documental.
delFuente: http://www.eseelcolegio-cundinamarca.gov.co/buscar?q=Estrategico
trazabilidad de la información técnica emitida.
proceso
/Área de
calidad
56
Sistema de control
El hospital Nuestra Señora del Carmen es evaluado por las siguientes entidades:
- La controlaría de Cundinamarca: Desde su función ha de facilitar y garantizar el buen
manejo de los recursos públicos, la entidad promueve en el ejercicio un control fiscal
eficiente e independiente. Por lo tanto, evalúa el manejo de los recursos del erario público
suministrado al hospital
- La Alcaldía de El colegio de Cundinamarca: Posee la capacidad de vigilar el Hospital,
aunque este sea totalmente independiente, le es posible vigilar asignación de recursos
- Superintendencia de Salud: Entres sus principales funciones esta dirigir, coordinar y
ejecutar las políticas de inspección, vigilancia y control del sistema General de seguridad
social en la salud. Además, de ejercer la inspección de vigilancia y control de la normas
legales y constitucionales que reglamentan al sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS).
- Secretaria de Gobierno: En cuanto a la secretaria de salud del gobierno, es deber de ella
dirigir y supervisar el diseño, adopción y articulación del modelo de atención de salud
con un modelo de prestación de servicios de salud eficiente para el departamento, por lo
tanto, en su organización interna tiene una inspección, vigilancia y control
Sistema de gestión
Al igual que todos los hospitales en Colombia, en cuanto al sistema de gestión es operado
por el SIHO – Sistema de Gestión Hospitalaria, este sistema es donde las empresas sociales del
estado (ESE) registran periódicamente los resultados presupuestales, de atenciones, financieros y
administrativos con el aval de la entidad territorial y que le sirve al Gobierno Nacional y actores
del sistema de salud colombiano para la toma de decisiones.
57
Dentro del Hospital Nuestra Señora del Carmen un documento hace parte del sistema de
gestión cuando se registra y almacena en papel, en vídeo, en cinta magnética o en cualquier otro
medio, que esté codificado de acuerdo con la asignación de la jerarquía documental definida.
Puede ser la descripción de un proceso, procedimiento o actividad / tarea, que se puede
ver mediante diagramas de flujo, tablas, figuras, planos, videos, fotografías, muestras físicas,
entre otras.
Por lo tanto, el Hospital trabaja para poder cumplir con los requisitos establecidos en el
Decreto 1443 de 2014, 4 “por el cual se dictan disposiciones para la implementación del Sistema
de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST)” Gestionando un sistema de gestión
donde se abarque todos los aspectos de la entidad en pro de orientar sus actividades hacia el
logro de los objetivos de seguridad y salud en el trabajo, y con una filosofía.
El Hospital Nuestra Señora Del Carmen de El Colegio, en su propósito de implementar y
mejorar el sistema de seguridad social en el trabajo expresa los siguientes objetivos de acuerdo
con la política de SST:
Tabla 5 - objetivos del sistema de seguridad
OBJETIVOS
Comprometer, evaluar y capacitar continuamente al personal del

hospital, con el fin de involucrarlo en el mejoramiento continuo del
sistema de gestión de SST
Asegurar el cumplimiento de los requisitos legales en SST
Contar con trabajadores, proveedores y contratistas confiables para

garantizar que estos no afecten de manera adversa la operación hospital
en materia de SST
Asegurar el suministro oportuno de recursos físicos, técnicos,

económicos y tecnológicos que permitan el desarrollo del SGSST
Nota: Información tomada de: Anexo Objetivo Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo. Elaboración
Propia
58
Por otro lado, en cuanto al procedimiento de elaboración de control de documentos y

registro se evidencia que los responsables de estos son el representante legal, Copaste – Vigía,
responsable del Sistema de gestión de SST y dueños de Proceso
En la siguiente tabla se puede verificar a quien confiere la respectiva responsabilidad dentro
de la elaboración, modificación, revisión, aprobación, aprobación y distribución y control de los
tipos de documento
Tabla 6 - SST
Tipo de Elaboración Revisión Modificación Aprobación Codificación Distribución y

documento control
Copasst - Responsable
Vigía y del sistema
Responsable del
Política y Gerente responsable Gerente Gerente de gestión
sistema de gestión
Objetivos General del sistema general General SST
SST
de gestión
SST
En cuanto al Empleado
Contenido: que ejecuta
Dueño del
la
proceso y
actividad en
Procedimiento Empleado con quien
el proceso,
os, considere
que ejecuta dueño del Dueño de Responsable
Programas, de los otros Responsable del
la actividad proceso, proceso, del sistema
instructivos, procesos. sistema de gestión
formatos y y/o En cuanto a Gerencia Gerente de gestión
SST
responsable Responsable General SST
otros forma:
del proceso del sistema
documentos responsable
de gestión
del sistema
SST.
de gestión
SST.
Empleado que
Documentos ejecuta la
de origen N.A N.A N.A N.A N.A actividad en el
externo proceso,
Dueño del
59
Proceso
Responsable del
sistema de gestión
SST
Nota: Tabla tomada de: Procedimiento de elaboración control de
documentos y registros
En cuanto al sistema de gestión del hospital comprende toda una agenda de determinados
procesos entre los que encontramos lo siguiente:
-Política de Acoso Laboral
- Política de prevención de drogas
- Política de Seguridad y Salud en el trabajo
Para culminar entraremos a verificar las responsabilidades de algunas áreas del personal
de ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE EL COLEGIO:
Tabla 7 - Área personal
AREA FUNCIONES
• Suministrar los recursos necesarios
para el desarrollo de las actividades
del SG-SST.
• Asignar y comunicar
Gerencia responsabilidades a los trabajadores
en seguridad y salud en el trabajo
dentro del marco de sus funciones.
• Garantizar la consulta y
participación de los trabajadores en
la identificación de los peligros y
control de los riesgos, así como la
participación a través del Comité de
Paritario de Seguridad y Salud en el
Trabajo (COPASST) o VIGIA,
Comité de Emergencias (COE) y
60
Comité de Convivencia Laboral

(CCL).
• Conocer y tener clara la política de

Seguridad y Salud en el Trabajo.
• Procurar el cuidado integral de su
salud.
Responsable del Sistema de • Suministrar información clara,
Gestión de la Seguridad y Salud completa y veraz sobre su estado de
en el Trabajo SG-SST salud.
• Cumplir las normas de seguridad,

higiene y SST propias de la
empresa.
• Participar en la prevención de
riesgos laborales mediante las
actividades que se realicen en la
empresa.

salud.
Jefes de Área • Suministrar información clara,
completa y veraz sobre su estado de
salud.

empresa.
empresa.

61

salud.
Colaboradores • Suministrar información clara,
completa y veraz sobre su estado de
salud.

empresa.
empresa.
• Proponer a las directivas las

Comité Paritario de Seguridad y actividades relacionadas con la
Salud en el Trabajo – COPASST o salud y la seguridad de los
VIGIA trabajadores, y las que resulten de
las mediciones ambientales, la
revisión por la Alta Dirección y/o
proceso de rendición de cuentas.
• Acompañar las investigaciones de
los AT y enfermedades.
• Realizar inspecciones
periódicamente a las instalaciones.
• Acoger las sugerencias que
presenten los trabajadores en
materia de seguridad y Salud.
• Recibir y dar trámite a las quejas

presentadas en las que se describan
situaciones que puedan constituir
acoso laboral, así como las pruebas
Comité de Convivencia Laboral – que las soportan.
CCL • Examinar de manera confidencial
los casos específicos o puntuales en
los que se formule queja o reclamo,
62
que pudieran tipificar conductas o

circunstancias de acoso laboral, al
interior de la entidad pública o
empresa privada.
• Escuchar a las partes involucradas
de manera individual sobre los
hechos que dieron lugar a la queja.
• Identificar peligros en el sitio en

donde se realizan trabajos en alturas
y adoptar las medidas correctivas y
Coordinador de Alturas preventivas necesarias.
• Apoyar la elaboración de
procedimientos para el trabajo
seguro en alturas.
• Inspeccionar anualmente el sistema
de acceso para trabajo en alturas y
sus componentes.
Nota: Información tomada de: Manual de responsabilidades sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo.
Elaboración Propia
Sistema de control interno
En cuanto al sistema de control interno, El Hospital Nuestra Señora del Carmen maneja
un control burocrático.
De igual manera en cuanto a técnicas de control maneja las auditorias, examen hecho
directamente a cada área y acción. Es así como por ejemplo se le hace Auditoria al área de
proceso de contratación, al área SIAU, el área de Tesorería, al área de talento Humano, al área de
cartera, al área de gestión documental, y así a determinados procesos que se realizan dentro de la
entidad de acuerdo con lo solicitado por la contraloría.
63
Para cada proceso de rendición de cuentas se usa el formato o acta a continuación, por el
cual se hace el proceso de calidad y planeación institucional.
Tabla 8 - calidad y planeación
Nota: Información tomada de: Acta seguimiento rendición de cuentas 202313
Como es posible evidenciar en este primer ejemplo se utiliza el código que es el mismo y
corresponde a entidad supervisada, por consiguiente, está la fecha de aprobación, y la versión de
acta que se le hace a respetivo control.
Por consiguiente, se establece en la respectiva acta el objetivo, el alcance y el desarrollo
de los temas.
En cuanto al desarrollo de los temas, en esta acta especifica podemos analizar que se
hacía una validación comprobando que todos los formularios y anexos se encontraran totalmente
subidos y validados
64
Nota: Información tomada de: Acta seguimiento rendición de cuentas 202313
Para por último establecer, la conclusión correspondiente.

Por otra parte, es preciso indicar que para el 30 de enero de 2024 se cargó el informe
pormenorizado de control interno, segundo semestre Vigencia 2023
En cuanto a este documento se puede establecer que el estado del sistema de control
interno de la entidad está al 95% de efectividad.
En cuanto a la conclusión general sobre la evaluación del sistema de control interno
responde a las siguientes preguntas de forma efectiva
Nota: Información tomada de: Formato informes ci parametrizado segundo
semestre 2023
65
En este formulario se evalúa los componentes de ambiente de control, evaluación de

riesgos, ambiente de control, información y comunicación y monitoreo.
Nota: Información tomada de: Formato informes ci parametrizado segundo
semestre 2023
66
Análisis
El primer enfoque, que tienen las auditorías a mejorar es el hecho, de que piensan más en
pro de buscar que su cumplan las funciones, pero falta la consolidación de ciertos conocimientos
y búsqueda de nuevas formas.
Es preciso también indicar que aplica la ley de transparencia, se está de una u otra manera
promoviendo el cumplimiento normativo. Desde mi perspectiva hace falta mejorar en cuanto a la
optimización del funcionamiento interno de una compañía, de igual manera optimizar la gestión
de del ciclo de vida de los activos
Sistema disciplinario
Cómo toda entidad Pública, el H.N.S.C. garantiza el cumplimiento de las funciones de

todos sus empleados ofreciendo un trato humanizado a la ciudadanía y cumpliendo con sus
labores de manera transparente. En cumplimiento a lo anterior se ha establecido una ruta de
atención al usuario, el cual recepción las quejas, reclamos o denuncias dirigidas hacia los
funcionarios. Establecido el tipo de irregularidad se activa la ruta, en dónde interviene el
director(a), jurídico, el funcionario del cual se manifiesta la queja y el denunciante. Según la
gravedad de la denuncia, intervienen otros entes, ante los cuales se eleva el proceso de
investigación
67
Recomendaciones
Para ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, podemos recomendar:
- Para atención de necesidades, el trabajar de una manera mancomunada con los
hospitales que cuentan con personal y un equipamiento necesario para obtener una atención más
extensa.
- Para el area administrativa, sería adecuada la revisión y buen funcionamiento de
políticas internas que son el fin de la entidad.
- Y el brindar información actualizada en las plataformas digitales de a la entidad,
permitiendo así que la información llegue a todo tipo de usuario y sea como fin de revelar las
actividades que se llevan a cabo dentro de la entidad
Referencias
ESE Hospital nuestra Señora del Carmen. (2024)
http://www.eseelcolegio-cundinamarca.gov.co/
68

Proyecto de Evaluación E.S.E Nuestra Señora Del Carmen

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Proyecto de Evaluación E.S.E Nuestra Señora Del Carmen

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

E.S.

E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN, EL COLEGIO

Avellaneda Ortiz Wilson

Barbosa Castro Bianca Marcela

Beltrán Acebedo Jeimy Valentina

Goyeneche Castro Sarita

Mora Arévalo Cristian Alexander

Peña Martínez Nini Johana

Sosa Juan Carlos

Escuela Superior Administración Pública (ESAP)

Docente. Irma Rubiela Calderón

Objetivo general ...................................................................................................................... 7

Reseña histórica ................................................................................................................... 9

Principios institucionales ................................................................................................... 10

Principio de Solidaridad ........................................................................................................ 10

Ejes estratégicos ................................................................................................................ 12

Gestión del mejoramiento de calidad ................................................................................ 12

La gestión gerencial dentro de la entidad .......................................................................... 13

Sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo ....................................................... 13

La gestión del talento humano ........................................................................................... 14

Orientación al servicio ....................................................................................................... 14

Gestión documental ........................................................................................................... 14

Gestión administrativa ....................................................................................................... 14

Los servicios generales ...................................................................................................... 15

Clínicas y Hospitales cercanos .......................................................................................... 21

Propuesta de Diseño: Hospital Nuestra Señora del Carmen ............................................. 21

Programa de reutilización y reciclaje ..................................................................................... 25

Manual de funciones .......................................................................................................... 29

hospital nuestra señora del Carmen del colegio ................................................................ 29

Identificación del empleo....................................................................................................... 30

1 gerente Empresa Social del Estado 085-12 ....................................................................... 33

Sistema de gestión ............................................................................................................. 56

Sistema de control interno ................................................................................................. 62

Ilustración 2- Organigrama E.S.E hospital nuestra señora del Carmen ............................ 16

Tabla 1 - Ficha de perfilamiento de vacante gerente ......................................................... 33

Tabla 2- Objetivos manual de procesos ............................................................................. 36

Tabla 4 - Condiciones de manual de procesos .................................................................. 42

Tabla 5 - objetivos del sistema de seguridad .................................................................... 57

Tabla 6 - SST ..................................................................................................................... 58

Tabla 8 - calidad y planeación ........................................................................................... 63

constitución de la entidad, como el proporcionar la atención medica general de primera categoría

a los habitantes del municipio de El Colegio Cundinamarca.

Esto visto desde el área de administración y operación, con el perfil de funciones,

control y seguimiento que se hacen a la entidad.

Revisar los diferentes componentes de la entidad ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA

DEL CARMEN orientando la información hacia el cumplimento de la efectividad y fin de su

• Consultar dentro de las páginas oficiales información veraz y actualizada de la

ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN.

establecidas con el fin de lograr eficiencia y eficacia dentro de entidades publicas

cliente externo (el usuario).

adecuado en el interior como el exterior, pues esta evaluación permite desarrollar

generar estrategias y procedimientos administrativos y organizacionales con el fin de crear

una mejor versión de estas entidades.

atención en salud, dirigidos a la población del municipio de El Colegio y su área de

influencia, a través del modelo de atención integral de base comunitaria,

contribuyendo a mejorar las condiciones en salud de los usuarios y su familia.

Modelo de Atención de base comunitaria, con altos estándares de calidad y

humanización y el compromiso de nuestros colaboradores con la salud y la

satisfacción de los usuarios.

comunitarios como legales para llegar a lo que conocemos hoy.

construcción del hoy hospital.

El Fondo Hospitalario de Cundinamarca.