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CLASE DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

5° AÑO DE MEDICINA UCSC

INTRODUCCION
Se entiende por crecimiento al aumento del tamaño corporal producto
de la multiplicación de las células y del aumento del tamaño celular. Por
otro lado, el desarrollo o maduración equivale al ordenamiento especial de
las células en órganos y tejidos, su organización en sistemas, la adquisición
gradual de especificidad y capacidad funcional semejante al adulto. El
control de ambos procesos reside en el código genético, el que regula un
plan de extrema complejidad en el que eventos sucesivos ocurren en límites
de tiempo muy precisos. Si algún factor, ya sea externo o del código mismo,
se altera, puede producirse una falla permanente del crecimiento y
desarrollo. Junto con los determinantes genéticos, la influencia del medio
ambiente es decisiva en la expresión de estos procesos. El ambiente puede
acelerar o retardar ambos eventos. Existe un medio ambiente físico y
sociocultural. El primero esta definido por factores climáticos y por altura. El
sociocultural está determinado por la educación de los padres, el ingreso
familiar y la composición de la familia. De estos aspectos primarios deriva
una constelación de factores secundarios como la nutrición o el riesgo de
contraer enfermedades, que son los efectos directos del medio ambiente
sobre el crecimiento.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL CRECIMIENTO
Hay una estrecha relación entre la normalidad del crecimiento y el
estado de salud de un niño. Por esta razón, la evaluación del crecimiento y
desarrollo de un niño, constituye uno de los principales puntos del examen
físico pediátrico. Las variables tradicionales para evaluar estos procesos son
el peso y la talla, la longitud en posición supina en el niño más pequeño y la
circunferencia craneana. La evaluación se realiza en 2 etapas:
1.- Medición de valores
2.- Comparación de estos valores con una norma.
Para una estimación adecuada, las mediciones deben ajustarse a ciertas
prácticas comunes y deben ser realizadas en forma rigurosa.

PESO: Si es lactante debe estar desnudo, si es un niño mayor, lo más


desvestido posible, ojalá sólo en ropa interior. En los lactantes, se debe
considerar la ingesta reciente de líquidos o sólidos. La balanza debe estar
adecuadamente calibrada, los pies del niño deben estar localizados al
centro.

TALLA
• < de 2 años: La longitud en posición acostado se mide en los
lactantes en un infantómetro o pedómetro, con la cabeza apoyada
en el dique fijo y las caderas apegadas a la superficie, se desplaza el
dique móvil sobre los talones del niño y se lee en una escala métrica
adherida esta superficie.

• > de 2 años: La longitud en posición de pie se mide en un altímetro o


una escala métrica pegada a la pared. El niño debe estar descalzo y
tener 4 puntos de apoyo: Occipucio, hombros, nalgas y talones, con
los pies formando un ángulo de 45° y la vista fija hacia adelante, de
modo que una línea imaginaria que pase por el ángulo
interpalpebral, incida en la pared en un ángulo de 90°. Para la
medición se debe poner una superficie plana sobre la punta de la
cabeza.
CIRCUNFERENCIA CRANEANA: Se mide pasando una cinta de medir, ojala
metálica, alrededor de la cabeza, usando como punto de referencia el
occipucio y el reborde supraciliar.

NORMAS: Los valores de referencia para comparar las mediciones


realizadas se presentan en forma de curvas y tablas.

• < de 6 años: Se utilizan las curvas de peso para la edad, talla para la
edad y peso para la talla de la OMS específicas para cada sexo y sus
valores se registran en Desviaciones Estándar. En el menor de 1
año, se usa el parámetro P/E, para el diagnóstico nutricional, de
manera que P/E en -2 D.E. se interpreta como desnutrición, -1 D.E.
como riesgo de desnutrir, +1D.E. sobrepeso y +2 D.E. obesidad. En
el mayor de 1 año y hasta los 6, se usa el parámetro Peso para la
talla y se interpreta de la misma forma.

• > de 6 años: Se utiliza el Índice de Masa Corporal, que corresponde


al Peso/ talla al cuadrado, ya que la evidencia científica disponible
demuestra que éste tiene mejor correlación con la composición
corporal que el P/T. La población de referencia para el IMC es la
propuesta por el CDC-USA, con tablas de acuerdo a edad y sexo. Si el
IMC es <p10, se considera bajo peso, si está entre p10 y p85 es
normal, si sobrepasa el p85 es sobrepeso y si el IMC es >p95 es
obesidad.

ALGUNAS CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.


La mayoría de los órganos y tejidos sigue en su crecimiento, con
mucha aproximación, la misma curva del crecimiento general, entre ellos el
esqueleto, la musculatura estriada, el hígado, el bazo, los riñones, los
pulmones y el corazón. Hay algunas excepciones que revisaremos en forma
sucinta.

CEREBRO: Su crecimiento se mide con el perímetro craneano. Completa


rápidamente su desarrollo, alcanzando el 90% de su tamaño adulto a los 6
años.

TEJIDO ADIPOSO: Crece aceleradamente hasta los 9 meses y luego su


crecimiento es nulo hasta los 9 años. Entonces vuelve a crecer rápidamente
hasta el estirón puberal, apareciendo una etapa de acumulación de grasa
(obesidad transitoria) que se acaba con la redistribución de ella en el
período de crecimiento puberal. Posteriormente, en el varón el tejido
adiposo disminuye notablemente y la mujer mantiene siempre mayor
cantidad de él.

TEJIDO LINFÁTICO: Durante los primeros 2-3 meses de vida, hay un


marcado aumento del número y tamaño de ganglios y folículos linfáticos.
Este crecimiento del tejido linfático se mantiene durante los 12 primeros
años de vida, coincidiendo con el inicio de la pubertad, estos tejidos
comienzan a decrecer hasta ser mínimos en la edad adulta. El timo, que al
nacer pesa 12-15 grs, a los 7 años ha triplicado este peso y desde este
momento deja de crecer.
SENOS PARANASALES: Su desarrollo se produce a lo largo de toda la
infancia. Los senos etmoidales, maxilares y esfenoidales están presentes
desde el nacimiento, los frontales aparecen por primera vez alrededor de
los 6 años. El etmoidal alcanza su máximo tamaño a los 7-14 años, todo el
resto después de la pubertad.

DENTICIÓN .
DECIDUAL O CADUCA
Incisivos centrales superiores e inferiores: 8° mes
Incisivos laterales superiores e inferiores: 10° mes
Primeros molares 12° mes
Caninos 18 meses
Segundos molares 2 años
DEFINITIVA
Primeros molares inf-sup : 6-7 años Segundos premolares sup
10-12 a
Incisivos centrales inf y sup: 6-7 años Caninos superiores
11-12 a
Incisivos laterales inf, 6-7 años, sup 7-8 años Segundos premolares inf
11-12 a
Primeros premolares superiores 10 años Segundos molares
12 a
Caninos inferiores 10-11 años Terceros molares 17-
25 a
Primeros premolares inferiores 11 años

PRIMER AÑO DE VIDA


Durante el primer año de vida, el niño crece físicamente, madura,
adquiere competencias y se reorganiza psicológicamente de manera muy
rápida: Triplica su peso, aumenta un 50% su estatura y alcanza el 70% de
su crecimiento cerebral.
Las bases del crecimiento y desarrollo del niño se establecen entre la
gestación y el primer año de vida, lo que resulta especialmente evidente en
lo que respecta al crecimiento físico: el peso de nacimiento (promedio 3 kg),
depende de la función placentaria y los incrementos de peso posteriores
van a depender principalmente de la ingesta alimentaria. La talla de
nacimiento (promedio 50cm), salvo en condiciones extremas, no es
afectada por las condiciones intrauterinas, los progresos posteriores sí
dependen del aporte de nutrientes y a partir de los 8-10 meses comienzan a
influir los factores genéticos. Los aspectos del crecimiento y desarrollo que
no se pueden dejar de evaluar en la supervisión de salud corresponden a :
Desarrollo físico, desarrollo cognitivo y desarrollo emocional.
Dividiremos esta etapa por grupos etáreos.

EDAD DE 0 A 2 MESES

Desarrollo físico. Durante la primera semana, el peso del RN disminuye


hasta en un 10% debido a la eliminación del exceso de líquido extravascular
y a una ingesta escasa. El RN debe volver a ganar o superar el peso
neonatal a las 2 semanas de vida y a partir de entonces aumenta 20-30
gr/día y se considera incremento insuficiente si es menos de 20gr/día.
A esta edad los movimientos son incontrolados, excepto la mirada, el giro
de la cabeza y la succión. El llanto es una respuesta a diversos estímulos y
alcanza su punto máximo a la 6° semana y su intensidad tiene relación
importante con el temperamento del niño. Inicialmente el ciclo sueño vigilia
se distribuye uniformemente durante el día, pero la maduración nerviosa
hace que los períodos de sueño se consoliden en bloques cada vez más
largos.

Desarrollo cognitivo. Todos los cuidados dispensados a los niños,


constituyen un conjunto de estímulos táctiles, olfativos, visuales y auditivos.
Los estudios de habituación y atención renovada han permitido constatar
que los niños a esta edad se acostumbran a los estímulos familiares, de
forma que prestan cada vez menos atención a los que se repiten múltiples
veces, mientras que su atención aumenta si el estímulo cambia.

Desarrollo emocional. La confianza básica se desarrolla en la medida


que el lactante aprende que sus necesidades urgentes son atendidas en
forma regular. La disponibilidad permanente de un adulto en quien confiar
crea las condiciones para un vínculo seguro. El significado emocional de
cualquier experiencia depende del temperamento del niño y de la respuesta
de sus padres. Así por ejemplo, los lactantes alimentados a demanda
experimentan en forma constante la relación entre su malestar (hambre), la
llegada de la madre y el alivio de su hambre. Por otro lado, si los lactantes
son alimentados a un horario fijo, rápidamente se adaptan a esa pauta. En
cambio, los niños con ritmos biológicos irregulares (según su
temperamento) sufren periodos de hambre no aliviada o alimentaciones no
adecuadas cuando aun se encuentran llenos. A menudo estos niños son más
irritables e inestables en su comportamiento.

EDAD DE 2 A 6 MESES
A los 2 meses, la aparición de la sonrisa voluntaria en el niño, marcan un
cambio en la relación paterno filial, sintiendo los padres que su amor es
correspondido.

Desarrollo físico. Los reflejos precoces que limitan los movimientos


comienzan a desaparecer, permitiendo que el niño pueda girar sobre sí
mismo, comience a examinar los objetos, sostenerlos con sus manos y
dejarlos voluntariamente. A los 3 meses el niño debe mantener la cabeza
levantada por largo rato en posición prono y a los 4 meses se logra el
control total de la cabeza. Las necesidades totales de sueño son de 14-16
hrs al día, de las cuales 9-10 se concentran en la noche. La ganancia de
peso es de 600 grs al mes y de talla de 2 cm al mes; la evaluación
nutricional se realiza con el parámetro P/E de las tablas OMS.

Desarrollo cognitivo. A esta edad, el niño experimenta un cambio


cualitativo ya que se le ve interesado en el mundo que lo rodea, curioso y
mirando al exterior. También explora su propio cuerpo, se mira sus manos,
se toca sus orejas, mejillas , genitales, y además, vocaliza. El lactante
aprende así que los movimientos de los músculos voluntarios generan
sensaciones táctiles y visuales predecibles.

Desarrollo emocional. Aparecen interacciones de complejidad y amplitud


crecientes, de modo que las emociones primarias de ira, alegría, interés,
miedo, disgusto y sorpresa aparecen en sus contextos adecuados y
manifestándose a través de expresiones faciales claras.
EDAD DE 6 A 12 MESES

Desarrollo físico. El crecimiento se enlentece, alcanzando 400 grs al mes


en el tercer trimestre y 250 grs al mes al cuarto trimestre de vida. La talla
también disminuye su velocidad a 1,5 cm por mes, hasta alcanzar los 75
cm al año (considerando que la talla promedio al nacer es de 50 cm). La
evaluación nutricional se realiza con el parámetro P/E de las tablas OMS y se
ve en la curva un aplanamiento característico. La capacidad para sentarse
sin apoyo (7 meses) y para girar mientras se está sentado (9-10 meses),
proporciona al niño más oportunidades de exploración de su entorno. La
aparición de la prensión en pinza, mejora la capacidad de exploración. La
desaparición del reflejo de protrusión permite recibir alimentos sólidos con
cuchara (6 meses). Aparece el gateo a los 8 meses y algunos niños ya
caminan en su primer cumpleaños. Todos estos logros motores se
relacionan con el avance de la mielinización y maduración del cerebelo. A
los 6 meses se inicia la erupción dentaria, partiendo por los incisivos
centrales inferiores.

Desarrollo cognitivo. La exploración de los objetos se inicia tomándolos,


pasándolos de una mano a otra, golpeándolos y por último llevándolos a la
boca. Cada acción representa una idea no verbal de para qué sirven las
cosas .El placer, persistencia y energía con que el lactante emprende estas
tareas, sugiere la existencia de un impulso intrínseco y de una motivación al
aprendizaje. Un hito importante es la “permanencia del objeto” (9 meses),
que es el conocimiento de que los objetos siguen existiendo aunque no
estén a la vista.

Desarrollo emocional. La aparición de la permanencia del objeto,


conlleva un cambio cualitativo del desarrollo social y comunicativo. El
lactante desconoce rostros extraños, ya que compara lo conocido con lo
desconocido, y responde con ansiedad y llanto. Las separaciones de la
madre suelen hacerse más difíciles. Al mismo tiempo surge una nueva
demanda de autonomía, ya que puede ser que el niño deje de consentir en
ser alimentado, insistiendo en hacerlo él mismo. Las rabietas hacen su
primera aparición cuando los impulsos de autonomía y aprendizaje chocan
con el control de los padres.

Comunicación. A los 7 meses el lactante es un adepto a la comunicación


no verbal, demostrando con sus gestos una amplia gama de emociones, a
los 9 meses comparte sus emociones con otras personas (mostrando
juguetes por ejemplo). Entre los 8-10 meses, el balbuceo se enriquece con
sílabas múltiples (ba-da-ma). La primera palabra verdadera, aquella que
siempre se usa para el mismo objeto o persona, aparece con la
permanencia del objeto. A esta edad, los libros de dibujos constituyen el
contexto ideal para la adquisición del lenguaje verbal.

TABLA 1: HORAS DE SUEÑO EN 24 HRS SEGÚN EDAD


EDAD (años) PROMEDIO (horas) RANGO (horas)
RN 17,5
Menor de 1 año 14 11-16
2-5 12 10-14
6-10 11 9-11
11-16 9,5 9,5-11
Mayor de 16 8 7-11

Acevedo C, Insomnio en el lactante: un problema frecuente. Pediatría al día 1997; 3:124-126


Mesa T. El sueño en la edad pediátrica: Un enfoque neurológico. Pediatría al día 1993; 9: 179-
183

SEGUNDO AÑO DE VIDA

El segundo año es la transición entre ser bebé y ser niño. Es en esta


etapa en la que el niño aprende a caminar, a expresarse verbalmente, a
comer solo y a controlar sus esfínteres. La deambulación es uno de los
principales logros del niño, lo que le permite explorar su entorno y aumentar
su independencia. Aproximadamente a los 18 meses aparece el
pensamiento simbólico, lo que determina una reorganización del
comportamiento con implicancias en múltiples dominios del desarrollo.

Desarrollo físico: Se evidencia una disminución de la velocidad de


crecimiento y también del apetito, por lo que la talla y el peso aumentan a
una velocidad constante de 1cm /mes y 225 grs/mes respectivamente. El
crecimiento cerebral disminuye notablemente, lo que se traduce en un
aumento del perímetro craneano de 0,25 cm por mes. La “grasa del bebé”
se quema debido al aumento de la actividad física y el niño adquiere una
posición característica con el abdomen sobresaliente debido a un aumento
de la lordosis fisiológica. Generalmente los niños comienzan a caminar solos
cerca de su primer cumpleaños, pudiendo tardar hasta los 15 meses. Este
evento marca la independencia del niño en cuanto a movilizarse. La marcha
precoz no se asocia a un desarrollo avanzado en otros dominios.
Inicialmente la marcha es insegura, de base amplia, rodillas dobladas y
brazos flectados. Posteriormente el centro de gravedad se desvía hacia
atrás, las rodillas se extienden y mejora la seguridad. A los 18 meses mejora
el equilibrio y la agilidad, logrando posteriormente correr y trepar.

Desarrollo cognitivo. La maduración casi completa de la capacidad de


coger y dejar objetos, junto con la adquisición de la marcha, hacen que se
acelere la exploración. Podrá hacer torres de cubos, imitar acciones
centradas en su cuerpo como peinarse o beber de un vaso. A partir de los
18 meses se establece el pensamiento simbólico, con lo que puede
comprender mejor las causas y los efectos de las cosas. Los juegos ya no se
refieren a su propio cuerpo con lo que puede jugar a alimentar a una
muñeca con una mamadera, por ejemplo.
El lenguaje comprensivo precede al expresivo, alrededor del año,
cuando ya dice sus primeras palabras, es capaz de entender órdenes de
frases simples. A los 15 meses señala partes de su cuerpo y aumenta su
vocabulario en forma gradual. Esto es más fácil para el niño si sus padres
utilizan frases claras y sencillas y responden a sus inquietudes en forma
adecuada.

Desarrollo emocional. El inicio de la marcha involucra un cambio en el


estado de ánimo predominante del niño, marcado por esta nueva habilidad
que le permite controlar la distancia que lo separa de sus padres. El niño
circula alrededor de sus padres a una distancia mayor o menor dependiendo
de sus características, los más tímidos se mantendrán cerca, en cambio los
más audaces pueden alejarse hasta perderse.
En muchos niños, la independencia relativa otorgada por la marcha,
aumenta los deseos de estar en brazos de los padres alrededor de los 18
meses, este acercamiento es una reacción a la creciente sensación de la
posibilidad de separación (ansiedad de separación). A menudo llevarlo a
dormir puede resultar difícil, con frecuentes intentos de rabietas; muchos
niños usan el tuto como objeto transicional o símbolo de los padres
ausentes.

PERIODO PREESCOLAR (2-5 AÑOS)


El desarrollo del preescolar se define por la adquisición de mayores
habilidades motoras, por el paso de un egocentrismo total a una forma
práctica de actuar, la adquisición del control de esfínteres, la consolidación
de su autonomía y el desarrollo de una gran iniciativa para hacer las cosas.
En este período existe una lucha permanente entre la obtención de
autonomía e independencia por parte del niño y la necesidad de poner
límites y cuidado por parte de los padres.

Desarrollo físico. El crecimiento somático y cerebral disminuye, con la


consiguiente reducción de las necesidades nutricionales y del apetito. Se
aplana el abdomen y el cuerpo se torna más esbelto, ya que además la
actividad física aumenta notablemente y la necesidad de sueño disminuye.
Entre los 2-5 años la ganancia de peso total es de alrededor de 2 kg y la
talla de 7 cm por año. La evaluación nutricional se realiza con las TABLAS
OMS utilizando el parámetro P/T.
A los 3 años la agudeza visual es de 20/30 y a los 4 de 20/20. A los 3 años
ya han salido los 20 dientes de leche, es decir se completa la dentadura
caduca. También a los 3 años se establece la preferencia por el uso de una
de las 2 manos.
Hacia los 3 años todos los niños caminan con una marcha madura y
corren sin dificultad y las habilidades motoras finas se van perfeccionando.
Esto le permite al niño controlar mejor sus movimientos (pedalear, bailar,
trepar a estructuras, juegos con pelotas por ejemplo); y expresarse a través
de dibujos, hacer puzzles de encaje y torres.

Desarrollo cognitivo. El lenguaje crece explosivamente en este periodo,


lo que favorece la socialización y su desarrollo es enormemente influenciado
por la calidad y cantidad de lenguaje utilizado en el hogar. El vocabulario
aumenta progresivamente , pasando de frases de 2-3 palabras, a la
incorporación de las reglas gramaticales más importantes.
El desarrollo cognitivo del preescolar consiste en el paso del
pensamiento prelógico del lactante al pensamiento lógico de la edad
escolar. Entre los 2 y los 4 años el niño pasa de la autosatisfacción
característica del lactante, a una conducta socializada rudimentaria; esta
etapa es de una investigación permanente (periodo preconceptual).
Posteriormente, entre los 4 y 7 años, el niño se expresa a través del
lenguaje y no necesariamente a través del aparato motor y aparece el
pensamiento intuitivo. Estas 2 etapas: preconceptual y de pensamiento
intuitivo, constituyen la etapa preoperacional del desarrollo cognitivo, que
se inicia a los 2 años con las primeras representaciones mentales y alcanza
a los 7 años, una mayor coherencia en la organización de las acciones y en
su interacción con la realidad.
Desarrollo emocional. Los desafíos emocionales de esta etapa radican en
aceptar los límites y mantener, al mismo tiempo su sentido de autodirección
y la prevalencia de sus impulsos. En esta etapa el niño aprende a distinguir
entre lo bueno y lo malo, lo que le permite el autocontrol (interioriza los
límites), dando inicio al desarrollo de la conciencia moral. Probando los
límites, los niños aprenden a conocer los comportamientos que resultan
aceptables y la magnitud de su poder en la relación con los adultos
importantes. La comprobación aumenta cuando despierta una cantidad
excepcional de atención, incluso aunque esta sea negativa, lo que ocurre a
menudo cuando los límites son inconstantes.
Otra faceta fundamental es el control. La incapacidad
para controlar alguna faceta del mundo externo, por ejemplo, lo que se
puede comprar o el momento para salir a jugar, suele inducir la pérdida del
control interno, esto produce las RABIETAS. El miedo, el cansancio excesivo
o el malestar físico, también pueden provocar rabietas, las que cuando
están reforzadas por recompensas intermitentes, como sucede cuando los
padres acceden ocasionalmente a las demandas del niño, las rabietas
pueden convertirse en una estrategia para conservar el control. Las rabietas
que duran más de 15 minutos y que aparecen en forma tan frecuente como
3 o más veces al día, pueden ser un reflejo de problemas médicos,
emocionales o sociales subyacentes. Las rabietas suelen comenzar hacia el
final del primer año de vida y alcanzan su máxima expresión entre los 2 y 4
años.
El juego y el lenguaje potencian el desarrollo de los controles
emocionales, permitiendo que el niño exprese sus emociones y obtenga
gratificaciones.

LOGROS DURANTE EL PERIODO PREESCOLAR

• Ser independiente en la alimentación


• Tener hábitos regulares de sueño
• Lograr control de esfínteres diurno y nocturno
• Practicar adecuada higiene oral
• Vestirse y desvestirse solo
• Desarrollar tolerancia a separase de sus padres
• Respetar límites y disciplina
• Lograr lenguaje adulto
• Expresar sentimientos: agrado, miedo, frustración
• Demostrar curiosidad, iniciativa e imaginación para desarrollar juegos
• Progresión de juegos en paralelo a interactivos
• Plantearse preguntas del mundo circundante
• Iniciar el desarrollo de la conciencia moral

TABLA 2 . DESARROLLO MOTOR GRUESO


Prono Levanta cabeza 1 mes
Levanta tórax 2 meses
Se apoya en antebrazos 3 meses
Se apoya en las manos 4 meses
Gira en una superficie 3 a 5 meses
Se mantiene sentado con apoyo 5 meses
Se mantiene sentado sin apoyo 6 - 7 meses
Se sienta por sí solo 8 meses
Se pone de pie 8 – 9 meses
Marcha asistida 10 meses
Marcha independiente 12 meses
Corre 15 meses
Sube escaleras con baranda 21 meses
Salta en el lugar ( en 2 pies), da puntapié a la pelota, se 24 meses
agacha a recoger objetos
Pedalea triciclo 30 meses
Baja escaleras alternando pies, pedalea en triciclo, lanza una 3 años
pelota adelante.
Salta en forma amplia y en un pie 4 años
Gentileza Dra Carolina Coria, Clase de Examen Neurológico y DSM 5° año de Medicina UCSC

TABLA 3 . DESARROLLO MOTOR FINO


Mano empuñada Recién nacido
Libera pulgar 1 mes
Abre manos 3 meses
Alcanza un objeto 4 meses
Lleva manos a la línea media 3 – 4 meses
Coge un cubo 5 meses
Transfiere objetos 6 meses
Pinza inmadura 8 – 9 meses
Pinza madura 10 meses
Libera en forma voluntaria un objeto 12 meses
Hojea un libro, usa bien cuchara y vaso, copia 24 meses
circulo, torre 6 cubos
Copia cruz, torre 9 a 10 cubos, usa tenedor, 3 años
corta con tijeras
Se abotona ropa, se ata cordones, copia 4 años
cuadrado
Se cepilla los dientes, se lava la cara, se peina, 5 años
copia triángulo
Gentileza Dra Carolina Coria, Clase de Examen Neurológico y DSM 5° año de Medicina UCSC

TABLA 4. DESARROLLO DEL LENGUAJE


Alerta 1º semana
Sonrisa social 1 – 1.5 mes
Vocaliza 2 meses
Se orienta a la voz, campanilla 4 – 5 meses Clase de examen
neurológico y DSM
Risa 4 – 5 meses Dra Carolina Coria
Balbuceo 6 meses 5° año Medicina
Disílabos 8 meses UCSC
Primeras palabras, responde a la orden 12 meses
“dame”, hace chao con la mano
Responde orden sin apoyo gestual, 3 a 6 14 – 15 meses
palabras
Combina 2 palabras 18 a 21 meses
50 palabras, pronombres 24 meses
Frases 3 palabras, 250 palabras 3 años
Cuenta historias, 1500 palabras, se le 4 años
entiende todo
Habla claramente, lenguaje estructura 5 años
adulta, 2500 palabras
Tabla 5. FACTORES DE RIESGO PARA EL RETARDO DEL DESARROLLO QUE PUEDEN
SER IDENTIFICADOS EN LA EVALUACIÓN DEL DESARROLLO.
AREA HALLAZGOS

MOTORA 2 – 3 meses No sostiene la cabeza


GRUESA 4 – 5 meses No ayuda a sentarse
No gira
7 – 8 meses No se sienta sin apoyo
9 – 10 meses No se para afirmado
15 meses No camina
2 años No sube o baja escaleras
2 ½ años No salta en ambos pies
3 años No puede sostenerse e un pie
4 años No puede saltar en un pie
5 años No puede caminar en una línea recta hacia atrás o
adelante o mantenerse equilibrado en un pie por 5 a
10 seg.

MOTORA FINA 3 ½ meses Persistencia del reflejo de prensión


4 – 5 meses Incapaz de tomar cascabel
7 meses Incapaz de tomar un objeto en cada mano
10 – 11 meses Ausencia de pinza
15 meses No pone o saca objetos de un recipiente
20 meses Incapaz de sacarse guantes o calcetines por sí
mismo
2 años Incapaz de hacer torre de 5 cubos
2 ½ años No da vuelta una página de un libro
3 años Incapaz de hacer torre de 8 cubos
Incapaz de dibujar un circulo
4 años Incapaz de hacer torre de 10 cubos
Incapaz de dibujar una cruz
4 ½ años Incapaz de dibujar un cuadrado
No va solo al baño
No se lava y seca las manos

LENGUAJE 4 – 5 meses
5 – 6 meses No gorjea
9 – 10 meses No balbucea
18 meses No dice ma-ma, pa-pa
Dice menos de 3 palabras sueltas con significado
No entiende orden verbal – gestual (ej. “dame”)

2 años
2 ½ años No hace o repite frases de 2 palabras
3 ½ años No usa por lo menos un pronombre personal
4 años Se le entiende sólo la mitad de lo que habla
No entiende preposiciones
5 años No se le entiende todo lo que habla
No usa sintaxis apropiada para oraciones cortas

COGNITIVA 2 meses
No muestra alerta especial a la madre
6 – 7 meses No fija la mirada
12 meses No busca el objeto caído
15 – 18 meses No busca el objeto escondido
2 años No se interesa en juegos causa-efecto
No categoriza similaridades (ej. animales vs
3 años vehículos)
4 ½ años
5 años No conoce su nombre completo
5 ½ años No puede contar secuencialmente
No conoce colores o letras
PSICOSOCIAL 3 meses No sabe su propio cumpleaños o domicilio
6 – 8 meses
1 año No tiene sonrisa social
No se ríe en situación de juego
2 años Difícil de consolar, se coloca tenso cuando se le
aproximan
Patea, muerde y grita, sin provocación
2 ½ años Se balancea hacia atrás y adelante en la cuna
3 – 5 años No tiene contacto ocular con otros niños o adultos
Poco interés en mostrar sus juguetes
En constante movimiento
Resiste disciplina
No juega con otros niños
Gentileza Dra Carolina Coria, clase 5° año de medicina UCSC

PERIODO ESCOLAR

El niño entre 6 y 10 años enfrenta una de las etapas más exigentes de


su desarrollo personal, la cual será crucial para determinar su personalidad
y sus capacidades tanto emocionales, como laborales y sociales. Por
primera vez deberá desenvolverse en un ambiente formal, que le exigirá un
desempeño objetivo (el colegio). De esta manera, se resume la historia
previa y el niño se vuelca hacia el descubrimiento de un mundo externo
más amplio, atrayente y competitivo. Esto ocurre gracias a que se logra el
grado necesario de autonomía para desenvolverse en otro medio social,
donde sus profesores, compañeros y amigos comienzan a constituirse en
referentes significativos.

Desarrollo físico. La velocidad de crecimiento llega a su punto más


lento antes del estirón puberal. En esta etapa crece a razón de 5-6 cm por
año y aumenta aproximadamente 3 kg en 1 año. Se considera retraso del
crecimiento si un escolar crece menos de 4,5 cm por año. El perímetro
craneano crece en total sólo 2-3 cm en todo el período. Para la evaluación
nutricional comienza a usarse el IMC.
El sistema nervioso completa su mielinización entre los 6-7 años. Los
genitales siguen en estado de latencia. El sistema linfático está en plena
actividad, con gran crecimiento amigdaliano y nódulos linfáticos.
La pérdida de la dentadura caduca es característica de esta edad, la
que es seguida de la erupción de los primeros molares definitivos ( a los 6
años). Las habilidades motoras y la fuerza muscular mejoran notablemente,
permitiendo que el niño ejecute movimientos complejos como bailar, hacer
deportes, tocar instrumentos de manera perfecta según las habilidades.

Desarrollo cognitivo. En esta etapa, el pensamiento mágico y


egocéntrico es remplazado por el pensamiento lógico, racional, lo que
permite que el niño observe el mundo desde una perspectiva más objetiva,
aumentando notablemente su conocimiento. El escolar separa la fantasía de
lo real, elabora un pensamiento lógico y aplica reglas. Después de los 2-3
primeros años de colegio, son capaces de desarrollar juego de estrategia
más complejos y comienzan a especializarse en temas de acuerdo a sus
intereses, como deportes, computación, etc. El deterioro del rendimiento
escolar no se debe dejar pasar, ya que puede ser un síntoma de problemas
en distintos ámbitos de la salud del niño.

Desarrollo emocional y social. Transcurre en 3 contextos, que son en


importancia: HOGAR- ESCUELA- BARRIO. La relación con los padres sigue
siendo primordial para enfrentar el desafío de una socialización cada vez
más exigente. Es el colegio donde se presenta la mayor demanda social,
donde debe lograr relaciones de amistad, ser aceptado por sus pares y
lograr cumplir con las expectativas académicas que sus padres y profesores
esperan de él. Otros adultos surgen como modelos de conducta
principalmente los profesores y los amigos van adquiriendo mayor
relevancia, hasta convertirse en su principal referente social.
En esta etapa el niño gana autonomía respecto de sus padres, pero a
su vez necesita su respaldo incondicional, ya que sólo así logrará la
confianza necesaria para enfrentar estos nuevos desafíos. Los padres, por lo
tanto, deben fomentar espacios de mayor autonomía, pero sobre la base de
una relación cercana e interesada en sus progresos y dificultades. Esto, en
el contexto de un marco disciplinario claro y consistente y adecuado para
cada niño.

ADOLESCENCIA
La adolescencia constituye la etapa biopsicosocial del desarrollo
humano comprendida entre los 10 -19 años. Se divide en 3 etapas: Inicial o
temprana entre los 10-12 años, Intermedia 12-14 años, Y Tardía entre 15-
19 años. Son las hormonas las que fijan la agenda del desarrollo
conjuntamente con las estructuras sociales destinadas a abrigar la
transición entre la infancia y la edad adulta. La variación individual es
enorme.

DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE

Desarrollo físico-biológico
Esta etapa se inicia con la aparición de los caracteres sexuales
secundarios y el aumento de la velocidad de crecimiento.
La aparición de los caracteres sexuales secundarios marca el inicio
de la pubertad y aunque existe una gran variabilidad con respecto a la edad
en que ocurre este evento, su desarrollo sigue una secuencia bastante
constante y se evalúa por medio de los estadíos de Tanner.

• En la mujer se inicia con el desarrollo del botón mamario (telarquia),


que puede aparecer ya a los 8 años. En seguida se produce la fase de
crecimiento rápido (estirón puberal), aparece el vello púbico, se
desarrolla la aréola mamaria y aumenta de tamaño la glándula
mamaria, aumenta el vello axilar y la sudoración. La menarquia se
presenta entre 1,5 - 2 años después de iniciada la telarquia, la edad
promedio en Chile es de 12,6 años. El 30% de las niñas tiene su
menarquia en Tanner 3 y el 90% en Tanner 4, después de ella
disminuye notablemente la velocidad de crecimiento.

• En el hombre el inicio de la pubertad lo marca el aumento del


volumen testicular, lo que puede ocurrir ya a los 9 años. Luego
aumenta la velocidad de crecimiento, crece el pene, el escroto,
aparece el vello púbico, cambia el timbre de voz, aparece el vello
axilar, luego se produce la espermarquia que se manifiesta por las
primeras poluciones nocturnas, luego aumenta el vello corporal.

La velocidad de crecimiento máxima (Peak del estirón puberal), ocurre


en los grados Tanner 3 a 4 , 2 años después de iniciada la pubertad y 1,5 a
2 años antes en las niñas que en los niños. Este peak alcanza hasta 12 cm
al año, siendo la ganancia total de talla de 25-28 cm en los varones y de 22-
25 cm en las mujeres. El crecimiento físico parte de distal a proximal
(primero extremidades y luego tórax y tronco), y primero crece el aparato
óseo y luego ocurre el desarrollo muscular. Esto se traduce en
incoordinación motora, disarmonía corporal y fatigabilidad fácil,
características propias de esta etapa inicial de la adolescencia. Conforme
avanza la adolescencia y se llega a su etapa tardía, se concluye el
crecimiento biológico, de forma que a los 17-18 años, el 95% de los
adolescentes alcanzan Tanner 5. Se siguen produciendo cambios en la
distribución del vello facial y corporal y en el desarrollo de la masa muscular
en el varón, y las mujeres desarrollan regularidad de las reglas.
La evaluación nutricional se efectúa con el parámetro IMC (Peso/talla al
cuadrado), y se clasifica según percentiles:
P10 –p85 normalidad <p10 desnutrición >p85 sobrepeso >p95
obesidad

Desarrollo cognitivo. En esta etapa surge paulatinamente el


pensamiento operatorio formal, esencialmente hipotético-deductivo, lo que
se traduce en la capacidad de razonar de manera abstracta y no concreta, y
la capacidad de efectuar operaciones simbólicas. Este desarrollo cognitivo le
permite al adolescente adoptar una actitud crítica frente a la realidad, por
medio de la capacidad de pensar en términos de probabilidades, sopesar
múltiples puntos de vista y considerar implicancias futuras de las acciones
actuales. Se vuelve muy crítico de sus padres y de la sociedad en general,
no acepta la norma hasta conocer a fondo el principio que la rige, ya es
capaz de formular un proyecto de vida. Sin embargo, el adolescente tiende
a sobreestimarse en cuanto a sus capacidades, lo que genera un
sentimiento de impotencia e invulnerabilidad, lo que determina que adopte
conductas de riesgo. Es muy subjetivo, por lo que sus conclusiones son
apresuradas y en ocasiones equivocadas. Conforme se avanza en la
adolescencia se va potenciando el desarrollo del pensamiento operatorio
formal del adulto, basado en una apreciación objetiva de los hechos que
conforman la realidad.

Desarrollo emocional- afectivo: Inicialmente la personalidad pierde


integración, lo que se debe a la transición del tipo de pensamiento. El
autocontrol de la conducta es inadecuado, con tendencia al comportamiento
impulsivo, obstinación, rebeldía frente a las figuras de autoridad.
Característicamente, el estado emocional es oscilante entre la tristeza y la
alegría, a veces en corto tiempo. Frente a los padres ocurre una
ambivalencia afectiva entre el rechazo y el afecto, los deseos de
independencia y exigencia de mayor protección. El interés en el sexo
opuesto aparece ya en la adolescencia inicial. Los primeros
enamoramientos son más bien de carácter narcisista. La sexualidad en esta
etapa es activamente sublimada, ya sea en una intensa vida social o en
proezas deportivas. A esta edad también son frecuentes las dudas
homosexuales. Es frecuente que ocurra masturbación tanto en niños como
en niñas. Es característico del adolescente de 12 a 14 años:
- Tender al aislamiento
- Buscar amistades íntimas
- Tender a la extravagancia en su comportamiento y apariencia
- Preocuparse por la religión, sentido del mundo y de sí mismo
- Pérdida de la objetividad y tendencia a al hipersensibilidad

Conforme avanza la adolescencia, se va integrando la personalidad,


donde lo esencial es la búsqueda de la identidad, que consiste en la
sensación de continuidad de sí mismo a lo largo del tiempo. Dicha identidad
hace a cada persona distinta. Por otro lado, la búsqueda de la vocación se
hace más apremiante y urgente. Sólo al final de la adolescencia se esta
preparado para las relaciones íntimas y estables, ya que la coparticipación y
el interés por la satisfacción del otro se hacen gradualmente mayores.
Las capacidades que debe lograr el adolescente al final, son:

-Identidad personal
-La intimidad
-La integridad
-La independencia psicológica y física

Desarrollo psicosocial e impacto familiar. Los adolescentes se vuelcan


hacia sus amigos, tienden a compartir más íntimamente en grupos
pequeños, del mismo sexo y semejante desarrollo puberal. El grupo de
pares les otorga respaldo, les permite ejercitar sus destrezas sociales,
formándose así una imagen de su propio valor personal. Esto determina un
distanciamiento de la familia, lo que frecuentemente es mal tolerado por los
padres, produciéndose un punto de conflicto que se exacerba en la
adolescencia más avanzada. Esto determina que los padres, ambivalentes
frente a este proceso de separación, alternen una libertad excesiva, con un
rígido control. Conforme se avanza en años, los grupos de pares se vuelven
mixtos y más numerosos, y constituyen la estructura donde el joven
satisface sus necesidades de altruismo y convivencia. Se confronta consigo
mismo, readecúa sus ideas, valores y comportamientos. Se restablecen las
relaciones positivas con los padres. Al finalizar esta etapa, el adolescente
debería alcanzar su identidad personal y una integración saludable en su
medio social y cultural.
Variaciones normales en el desarrollo adolescente. Son frecuente
motivos de consulta.
GINECOMASTIA: Un 40-65% de los varones púberes desarrolla un cierto
grado de hipertrofia mamaria, debido a un exceso relativo de estimulación
estrogénica. Puede ser uni o bilateral y hasta el grado Tanner 2, a veces
dolorosa. En el 90% de los casos se resuelve espontáneamente dentro de 3
años.
ACNÉ: En ambos sexos la estimulación andrógenica de las suprarrenales,
estimula el folículo sebáceo con la consiguiente aparición de acné, que
alcanza una severidad variable de acuerdo al paciente. Genera importante
preocupación, debido al impacto en la imagen corporal.

HIPERTRICOSIS : Corresponde al aumento del vello corporal en la niña,


correspondiendo a un vello fino y de distribución generalizada.
Generalmente es idiopático y constitucional, genera preocupación por el
aspecto físico.

CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES: Durante los 2 primeros años, los


ciclos menstruales son irregulares, debido a la maduración del eje
hipotálamo- hipófisis-gónada.

FLUJO VAGINAL PUBERAL: Aparece previo a la menarquia y se diferencia


del flujo patológico por ser escaso, inodoro, incoloro y no acompañarse de
dolor, prurito ni disuria.

SUPERVISIÓN DE SALUD
En el Control de niño Sano se realizan todas las acciones destinadas a
evaluar el crecimiento y desarrollo del niño , así como a pesquisar factores
que pongan en riesgo el adecuado progreso del niño y a intervenir
oportunamente si es necesario. En cada sesión se debe realizar el siguiente
esquema:

• ANAMNESIS: Acerca de cómo ha estado el niño, si ha presentado


morbilidad, qué alimentación recibe , sus logros en el DSM

• EXAMEN FISICO GENERAL Y SEGMENTARIO

• ANTROPOMETRÍA
1. PESO. Se debe pesar al niño en lo posible desnudo si es
lactante y con sólo ropa interior si es mayor.
2. TALLA: En el menor de 2 años en un infantómetro, acostado y
en el mayor de 2 años de pie en un altímetro.
3. PERÍMETRO CRANEANO: Cinta de medir que pase por el
occipucio y el reborde supraciliar, se considera normal entre -2
y +2 DS, es decir entre percentil 2 y 98.

• DIAGNÓSTICOS
1. Diagnóstico nutricional: Eutrofia, Riesgo desnutrir, sobrepeso u
obesidad según corresponda
2. Diagnóstico de DSM: Normal o alterado indicando el tipo de
alteración y el área alterada
3. Diagnóstico de morbilidad: Si corresponde, de lo contrario
indicar “sano”
4. Problemas: Consignar eventuales problemas o circunstancias
psicosociales que sean relevantes

• INDICACIONES
1. Alimentación: LME hasta los 6 meses, con incorporación de
almuerzo a esta edad y comida a los 8 meses. Después de los
6 meses evitar alimentar a medianoche si es posible, para
fortalecer hábitos alimentarios saludables. No dar pescado,
huevo ni miel hasta el año. Después del año, introducir
gradualmente en la comida de la casa y aumentar
gradualmente la consistencia del alimento (picado) de acuerdo
a la dentición. Entre el año y los 2, suspender la mamadera de
la noche y procurar que el último alimento consumido sea la
cena. Desde la edad preescolar, guiar la alimentación del niño
de acuerdo a la pirámide alimentaria.
2. Suplementación:
• Vitamina D: Se debe suplementar con 200 UI de
vit D diarias, desde el mes de vida y hasta el año
de edad. Esto incluye a todos los lactantes
alimentados con LME o con fórmula no fortificada
o con ingesta menor a 500 ml al día de leche
fortificada con vitamina D, y equivale a 4-5 gotas
diarias de los preparados comerciales.
• Fierro: En los niños que reciben LME o fórmulas
lácteas no fortificadas con hierro, se debe
suplementar hierro en dosis de 1-2 mg/kg día (1
gota=1 mg) desde los 4 meses y hasta el año de
edad. En los prematuros ,cuando dupliquen su
peso de nacimiento.
• Zinc: Se recomienda en prematuros alimentados
con LME o fórmulas no fortificadas con Zn, en
dosis de 3mg/día y desde los 2m hasta el año de
edad.

3. Estimulación del DSM: Se entregan pautas adecuadas a cada


edad para que en la interacción padre-hijo se estimule el
desarrollo del niño en todos sus ámbitos

4. Guía Anticipatoria: Se les informa a los padres qué esperar y


cómo actuar ante situaciones factibles de presentarse en su
hijo de acuerdo a los hitos del su desarrollo físico, cognitivo,
social y emocional. Mención aparte debe hacerse con respecto
a la Prevención de accidentes, indicando las principales
medidas de seguridad en el hogar y en el medio que rodea al
niño, incluyendo la seguridad en el auto (silla adecuada, uso de
cinturón), el uso del casco para montar en bicicleta. Todas
estas medidas se van reforzando en cada control y se deben
agregar otras de acuerdo al desarrollo del niño.

5. Inmunizaciones: Indicar las vacunas que correspondan según


calendario de vacunación.

6. Tamizaje/ Screening: A los 3 meses, Rx de caderas a todos los


niños y en los que tienen
factores de riesgo, tomar ecografía antes de los 2 meses. A los
6 meses debe realizarse el test de Hirschberg para descartar
estrabismo (iluminar ambas pupilas con una linterna a 30-40
cm de la cara del niño, el reflejo de la luz debe caer
simétricamente en ambas pupilas). Al año de edad se debe
tomar hemograma si existen factores de riesgo (prematurez,
enfermedad crónica, no recibió hierro)
Se sugiere que la supervisión de salud se realice, según la normativa
ministerial, idealmente a las siguientes edades:

Lactante menor (menor de 1 año): Una vez por mes


Lactante mayor (entre 1-2 años): Una vez cada 3 meses
Preescolar: Cada 6 meses
Escolar: Entre los 5 y 6 años, cada 6 meses y luego una vez por año
hasta la adolescencia
En los centros de atención primaria, el niño es dado de alta a los 6 años de
sus controles de salud.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Fanta E. Guía del crecimiento y desarrollo en el niño y adolescente . En:


Meneghello J. Pediatría, 5° edición Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana, 1997.

2.-Needlman R. Crecimiento y desarrollo. En: Nelson, Tratado de Pediatría.


5° edición, Nueva York: Mc Graw- Hill Interamericana, 1997.

3.- Rosso P. Aspectos biológicos del desarrollo. En: Meneghello J Pediatría, 5°


edición Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997.

4.- La Supervisión de Salud del Niño y Adolescente, Pontificia Universidad


Católica de Chile, 1° edición Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo, 2000.

5.- Guía de Alimentación del Niño < de 2 años hasta la Adolescencia,


Ministerio de Salud de Chile, año 2006.

6.- Norma Técnica de Evaluación Nutricional del Niño de 6 a 18 años, unidad


de nutrición del Ministerio de salud de Chile, año 2003.

7.- Clase de Desarrollo Psicomotor en el niño, Dra Carolina Coria, 5° año de


medicina UCSC.