Fotografía

actualizada del
FICHA DE DATOS 2023 estudiante

ESTUDIANTE Llenado obligatorio para estudiantes nuevos y antiguos.

Apellidos y nombres completos ECHEONA TESEN NICOLLE ALEJANDRA

Grado 3° Nivel Inicial Primaria X Secundaria Edad 8 AÑOS

Fecha de nacimiento (D-M-A) 07-11-2014 Lugar de nacimiento (Ciudad) CHICLAYO

Número de DNI 78839921 Nacimiento Parto normal Parto cesárea X

Vive con Madre X Padre Ambos Apoderado

Domicilio actual (Consignar lugar exacto, número, manzana o lote, urbanización o sector, distrito o ciudad):
CALLE RIO SANTIAGO 115 URB. CAFÉ PERU -CHICLAYO
Referencia del domicilio ENTRE AV. GRAU Y CALLE RIO CHIRINOS

Teléfono de casa - Teléfono de referencia 996891207

Teléfono del padre - Teléfono de la madre 954985036

N° de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Religión Católica X Otra Especifique

Sacramentos realizados (marcar con una “x”) Bautizo X Comunión Confirmación
Alergia a NO PRESENTA

Padece de NO PRESENTA
Grupo sanguíneo O Factor RH +

En caso de emergencia: Se le llevará para ser atendida en (nombre del hospital, clínica, centro de salud u otros):
caso contrario llamar al teléfono 954985036 y comunicarse con EMILY TESEN
TORRES

Documentos que anexa (llenar sólo estudiantes nuevos).

Consignar de que Institución Educativa proviene:
Marcar con una “x”:
4 fotos tamaño carnet del estudiante Resolución de retiro
Copia fedateada de matrimonio civil y/o católico en el
Fotocopia de carnet de vacunas (solo el Nivel Inicial)
caso lo tuviera.
Carta poder legalizada en el caso que ninguno de los
1 foto del apoderado
padres sea el apoderado.
Certificado de estudios. Ficha única de matrícula

PADRE Llenado obligatorio para estudiantes nuevos y antiguos.

Apellidos y nombres completos ECHEONA MARQUEZ ALVARO SHNEYDER

Vive Si X No Fecha de nacimiento (D-M-A) 29-.03-1981 Lugar de nacimiento COLOMBIA

N° de DNI PASAPORTE BA003774 Edad 41 AÑOS
X X X Matrimonio
Sacramentos realizados (marcar con una “x”) Bautizo Comunión Confirmación
religioso
Grado de instrucción Primaria Secundaria Superior universitaria Superior técnica X
X 4G
Ocupación: Empleado Empresa
Cargo que desempeña DIBUJANTE Lugar de trabajo (ciudad) BARRANQUILLA COLOMBIA
ARQUITECTURA
Ocupación: Independiente Empresa
Comercio al que se dedica Lugar de trabajo (ciudad)
No trabaja

Calle Leoncio Prado N°885/Av. Balta N°1131 – Chiclayo – Teléfono: 074238304

E-mail: informes@beataimelda.edu.pe – www.beataimelda.edu.pe
MADRE Llenado obligatorio para estudiantes nuevos y antiguos.

Apellidos y nombres completos TESEN TORRES EMILY CRISTY

Vive Si X No Fecha de nacimiento (D-M-A) 28-09-1987 Lugar de nacimiento OLMOS

N° de DNI 45212397 Edad 35

X X X Matrimonio
Sacramentos realizados (marcar con una “x”) Bautizo Comunión Confirmación
religioso
Grado de instrucción Primaria Secundaria Superior universitaria X Superior técnica
Ocupación: Empleado X Empresa CENTRO SALUD PICSI

Cargo que desempeña PSICOLOGA Lugar de trabajo (ciudad) PICSI - CHICLAYO

Ocupación: Independiente Empresa

Comercio al que se dedica Lugar de trabajo (ciudad)
Ama de casa

Apoderado Llenar en el caso que ninguno de los padres sea el apoderado.

Apellidos y nombres completos

Parentesco con la estudiante
Fecha de nacimiento (D-M-A) Lugar de nacimiento
N° de DNI Edad
Dirección
Vive con la estudiante Si No
Matrimonio
Sacramentos realizados (marcar con una “x”) Bautizo Comunión Confirmación
religioso
Grado de instrucción Primaria Secundaria Superior universitaria Superior técnica
Ocupación: Empleado Empresa
Cargo que desempeña Lugar de trabajo (ciudad)
Ocupación: Independiente Empresa
Comercio al que se dedica Lugar de trabajo (ciudad)
No trabaja Ama de casa
Nota: Debe enviar poder notarial otorgado por los padres del menor para realizar gestiones en la Institución Educativa, adjunto a
esta ficha.
Situación Familiar Llenado obligatorio para estudiantes nuevos y antiguos.

Estado civil de los padres Solteros Casados Civil X Casados Católico

Separados Divorciados Convivientes
Ingreso promedio mensual familiar: S/.3500
Se le entrega la información de la estudiante solo a:
Padre Madre X Ambos Apoderado

Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Apoderado

Chiclayo, de del

V°B° Secretaria
Calle Leoncio Prado N°885/Av. Balta N°1131 – Chiclayo – Teléfono: 074238304
E-mail: informes@beataimelda.edu.pe – www.beataimelda.edu.pe