UNIDAD EDUCATIVA “ONCE DE NOVIEMBRE”

RIOBAMBA-ECUADOR

REGISTRO PERSONAL DE ACOMPAÑAMIENTO TUTORIAL

Año lectivo 2022 - 2023

CURSO: 3 BGU PARALELO: “A”

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN / INFORMACIÓN

Apellidos del/la estudiante Nombres del/la estudiante

PURUCAJA MOROCHO CARLOS DANIEL
Cédula del/la estudiante Lugar y fecha de nacimiento del/la estudiante
0650311681 PICHINCHA QUITO CHIBACALLE 28/07/2004
Grupo étnico (marque con X)
Negr
Blanco Mestizo Indígena X Afro descendiente
o
Nacionalidad ECUATORIANO
Número de teléfono del/la estudiante o convencional Correo electrónico del/la estudiante
0986868153 morochoelvira@gmail.com
Cantón donde vive Parroquia
RIOBAMBA LISARSABURRO
Domicilio del/la estudiante (Ciudad, barrio, calles, manzana y Nº de casa)
Parroquia
Referencia del domicilio (color de la vivienda, número de pisos, características de la fachada, lugar conocido cercano)
Blanca casa de media agua cementerio valles de LICAN
En este espacio realice un CROQUIS O INSERTE LA UBICACIÓN GOOGLE MAPS DE LA DIRECCION EXACTA
DONDE VIVE EL ESTUDIANTE.

2. DATOS DE SALUD DEL/LA ESTUDIANTE

En la actualidad (marque con X) SI NO ¿Cuál?

Estudiante tiene algún tipo de discapacidad
x
Nº del Carné del CONADIS Nº
Estudiante tiene alguna condición médica específica X
Estudiante padece alergias X
Medicamentos que utiliza

3. DATOS ACADÉMICOS

Ingreso a la UE “Once de Noviembre” Período lectivo 2022/2023 Curso 3 BGU

Unidad Educativa de la(s) que procede UNIDAD EDUCATIVA SAQUISILI

4. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

1. ESPAÑA 18 62 Y VILLARROEL TELFS: 032960462 EMAIL: ue.oncedenoviembre@hotmail.com

2. COLON 18 58 Y VILLARROEL 032964169
3. ALVARADO Y BOYACA 032963760
 Marque con X PROPIO ALQUILADO NO TIENE
El/la estudiante cuenta con servicio de internet X

COMPUTADO
Marque con X SI NO CELULAR
R
El/la estudiante tiene dispositivos tecnológicos X

5. DATOS FAMILIARES
Nombre de la madre MARIA ELVIRA C.I. 0603749789
Fecha de nacimiento 01/01/1984 Estado civil DIVORCIADA
Instrucción Profesión
JUAN MONTALVO ENTRE OLMEDO Y
Lugar de trabajo Ocupación COMERCIANTE
VILLARUEL 1954
Correo electrónico Morochoelvira@gmail.com Teléfono(s) 0986868153

Nombre del padre NAPOLEÒN PURUNCAJA QUILUMBA C.I.

Fecha de nacimiento Estado civil DIVORSIADO
Instrucción Profesión
Lugar de trabajo Ocupación CARBONERO
Correo electrónico Teléfono(s)

Padres (marque con X) Juntos Separados X Fallecido(s)

En caso de fallecimiento, especifique:
Nombre Fecha de defunción
En caso de que vivieran fuera del país, especifique:
Nombre País de residencia

6. DATOS EN CASO DE NO SER EL PADRE O MADRE EL REPRESENTANTE LEGAL

Nombre C.I.
Celular Correo electrónico
Parentesco Teléfono(s)

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (Otra persona que no sean los padres o el representante)
MARIA ELVIRA MOROCHO Teléfon
Nombre Parentesco MADRE 0986868153
CACUANGO o
Dirección JUAN MONTALVO ENTRE OLMEDO Y VILLARUEL 1954

7. DATOS COVID – 19

Lugar donde
El/la estudiante adquirió la vacuna Si No X
recibió la vacuna
Tipo de vacuna Dosis (1,2 o 3)
SINOVAC BIOTECH
PFIZER
CANSINO
ASTRAZENECA

Firma del representante: ______________________