ENDOCRINOLOGÍA




MEDICINA INTERNA
 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA

PREGUNTAS SIMILARES A LA RMB

Se enumeran varios efectos secundarios de las estatinas,

1 excepto los siguientes: 0)
B 202
(RM
a Malestar estomacal
b Dolores de cabeza
c Dolor muscular
d Dolor en las articulaciones
e Diarrea

CONCEPTO

Las lipoproteínas son grandes complejos macromoleculares integrados por lípidos y proteínas que transportan
lípidos poco solubles (predominantemente TG, colesterol y vitaminas liposolubles) por los líquidos corporales
PUNTO CLAVE
(plasma, líquido intersticial y linfa) a los tejidos, y en sentido contrario.

Dislipidemia : una
concentración anormal
de lípidos en la sangre
(por ejemplo, LDL alto,
HDL bajo).

PUNTO CLAVE

Hiperlipidemia : niveles
elevados de lípidos en
sangre ( colesterol total,
LDL , triglicéridos ).
METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS

Las apolipoproteínas activan enzimas importantes en el metabolismo de lipoproteínas y actúan como ligandos de
receptores de superficie celular.
ApoB es una proteína de muy gran tamaño y es la principal proteína estructural de los quilomicrones, de VLDL,
IDL y LDL.

Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1

 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA

Proteínas estructurales de HDL son apoA-1, ApoA-11, ApoC-1, apoC-11 y apoC-111.

PUNTO CLAVE

Hipercolesterolemia :
colesterol total > 200
mg/dL

TRANSPORTE DE LÍPIDOS
ALIMENTARIOS PROVENIENTES DEL
INTESTINO, POR PARTE DE LOS
QUILOMICRONES
Una de las funciones es el transporte eficiente de
lípidos alimentarios del intestino a los tejidos que
necesitan ácidos grasos para energía o almacenar y
metabolizar lípidos.
Porción proximal del intestino delgado se absorben el
colesterol, los ácidos grasos y las vitaminas
liposolubles de los alimentos.
PUNTO CLAVE
TRANSPORTE DE LÍPIDOS DERIVADOS
DEL HÍGADO POR INTERVENCIÓN DE Hipertrigliceridemia
VLDL Y LDL :niveles de triglicéridos >
150 mg/dL
Función indispensable de las lipoproteínas es el
transporte de lípidos sintetizados por el hígado y
llevados a la periferia para proporcionar una fuente
de energía durante el ayuno.
Después de la secreción por el hígado hacia el
plasma, al igual que con los quilomicrones, los TG de
las VLDL sufren hidrólisis por acción de LPL, en
PUNTO CLAVE
especial en el tejido muscular, cardiaco y adiposo.

Los quilomicrones son secretados y pasan a la linfa Después de que las VLDL relativamente reducidas en
TG permanecen disociadas de la LPL, se conocen
intestinal y se transportan por el conducto torácico Hiperlipoproteinemia :
hasta la circulación general, en donde son como IDL, que contienen cantidades similares de
colesterol y TG. niveles elevados de
modificados antes de
llegar al hígado. ciertas lipoproteínas

PUNTO CLAVE

Hiperlipoproteinemias
hereditarias tipo I:
Hiperquilomicronemia
familiar.

Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2

 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS
El hígado elimina alrededor de 40-60% de los IDL por
endocitosis.
El resto de los IDL se remodelan por acción de la
lipasa hepática para formar LDL
El colesterol de HDL es transportado a los
hepatocitos por una vía indirecta y otra directa.
METABOLISMO DE HDL Y TRANSPORTE
INVERSO DEL COLESTEROL
En el hígado, el colesterol es secretado en la bilis, de
manera directa o después de ser convertido en
ácidos biliares.
El colesterol en las células periféricas es transportado
desde las membranas plasmáticas de estas células
TRASTORNOS DE LA
HIPERCOLESTEROLEMIA E
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Los trastornos del metabolismo de lipoproteínas son
conocidos en forma global como “dislipidemias"
Se caracterizan clínicamente por mayores
ENDOCRINOLOGÍA
hasta el hígado y el intestino por un fenómeno
denominado "transporte inverso de colesterol",
facilitado por HDL.
Las partículas de HDL recién formadas (nacientes)
son sintetizadas por el intestino y el hígado.
El colesterol de HDL es transportado a los PUNTO CLAVE
hepatocitos por una vía indirecta y otra directa.
Los ésteres de colesterilo derivados de HDL son
captados por los hepatocitos a través de estas vías y Hiperlipoproteinemias
sufren hidrólisis; gran parte del colesterol finalmente hereditarias tipo IIa:
se excreta directamente hacia la bilis o se convierte a
Hipercolesterolemia
ácidos biliares con excreción a través de la bilis,
proporcionando una vía hacia la luz intestinal. familiar.
Enzima llamada lipasa endotelial hidroliza fosfolípidos
de HDL y genera partículas de HDL de menor tamaño
que son catabolizadas con rapidez mayor.
PUNTO CLAVE
Hiperlipoproteinemias
hereditarias tipo IIb:
Hiperlipidemia familiar
combinada.
PUNTO CLAVE
Hiperlipoproteinemias
concentraciones plasmáticas de colesterol, TG o
hereditarias tipo III:
ambos, que se acompañan en grado variable de
Disbetalipoproteinemia
menores concentraciones de colesterol de HDL.
familiar.
Muchos pacientes están expuestos a un mayor riesgo
de ASCVD, pancreatitis aguda
Centros que regulan el metabolismo de lipoproteínas:
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3
 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS
Ensamblado y secreción de VLDL por
abundantes TG por parte del hígado.
Lipólisis de lipoproteínas con abundantes
TG por intervención de LPL.
Captación de lipoproteínas que contienen
apoB mediada por receptores, en el
hígado.
Metabolismo del colesterol celular dentro
del hepatocito y el enterocito.
Transferencia de lípidos neutros e
hidrólisis de fosfolípidos en el plasma.
DISLIPIDEMIA CAUSADA POR EL EXCESO DE
SECRECIÓN DE VLDL POR EL HÍGADO
Producción excesiva de TG en ayuno y
concentraciones bajas de HDL, con incrementos
variables de colesterol LDL.
Factores principales que inducen a la secreción de
VLDL: obesidad, resistencia a la insulina, una dieta
con abundantes carbohidratos, consumo de bebidas
alcohólicas, estrógenos exógenos y predisposición
genética.
Causas secundarias por el exceso de secreción de
VLDL
Dieta con abundantes carbohidratos.
Alcohol
Obesidad y resistencia a la insulina
Síndrome nefrótico
Síndrome de Cushing.- El exceso de
glucocorticoides endógenos o exógenos
se acompaña de mayor síntesis y
secreción de VLDL y de
hipertrigliceridemia
Causas primarias {genéticas) de la producción
excesiva de VLDL:
HIPERLIPIDEMIA COMBINADA FAMILIAR (FCHL)
Se caracteriza por aumentos de concentraciones
plasmáticas de TG (VLDL) y de LDL-C y menores
niveles plasmáticos de HDL-C.
LIPOPROTEÍNAS CON ABUNDANTES TG:
Uno de cada 100 a 200 individuos.
Los “grupos" de la enfermedad se sitúan en familias y
de manera típica los miembros afectados tienen uno
de tres fenotipos posibles:
ENDOCRINOLOGÍA
Mayores concentraciones plasmáticas de
1 LDL-C.
Mayores concentraciones plasmáticas de
2 TG por incremento de VLDL.
Mayores niveles plasmáticos de LDL-C y PUNTO CLAVE
3 TG.
Es posible que los defectos en una combinación de
genes ocasionen el cuadro patológico. Hiperlipoproteinemia tipo
La presencia de dislipidemia mixta y el antecedente IV: Hipertrigliceridemia
familiar de dislipidemia mixta, sugiere el diagnóstico. familiar..
Las mediciones de las concentraciones de apoB
también pueden apoyar el diagnóstico.
Casi todos los pacientes de FCHL necesitan fármacos
hipolipemiantes, y comenzar con los estatínicos, para
disminuir los niveles de lipoproteína y también el
riesgo de enfermedad cardiovascular.
LIPODISTROFIA PUNTO CLAVE
Es un trastorno en donde la generación de tejido
adiposo disminuye en términos generales o aminora
en algunos depósitos de grasa.
Hiperquilomicronemia
Suelen acompañarse de resistencia a la insulina y familiar es por
mayores concentraciones de VLDL y quilomicrones.
deficiencia de
Lipodistrofia generalizada congénita Trastorno lipoproteína lipasa o
recesivo .- ocasionado por mutación en los genes apolipoproteína C-II.
AGPAT2 y BSCL2, tienen ausencia de grasa
subcutánea, acompañada de resistencia grave a la
insulina y deficiencia de leptina, hipertrigliceridemia
grave y acumulación de TG en múltiples tejidos,
incluido el hígado. Tratamiento con leptina
recombinante.
La lipodistrofia parcial.- Es causada por mutaciones
genéticas, lo que incluye la lámina A/C (LMNA), PPAR
gamma (PPARG), perilipina (PLINl) y AKT2.
Caracterizada por incremento de la grasa en el tronco
PUNTO CLAVE
del cuerpo, acompañado de disminución o ausencia
total de grasa subcutánea, en las extremidades y
glúteos. Tratamiento con estatinas. Hipercolesterolemia
familiar es por
DISLIPIDEMIA CAUSADA POR receptores de LDL
AFECTACIÓN DE LA LIPÓLISIS DE defectuosos o
ApoB-100, receptores
de LDL faltantes.
Las personas con disminución de la actividad de LPL,
como consecuencia de algún trastorno genético
primario o causado por éste, muestran mayores
concentraciones de TG en ayuno y bajos niveles de
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4
 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS
HDL-C, por lo común sin incremento de LDL-C o
apoB.
Causas secundarias de la disminución de lipólisis de
TRL
OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA
Se vinculan con una disminución variable de la
actividad de LPL, a causa de resistencia insulínica
tisular en que origina disminución de la transcripción
de LPL en músculo estriado y adipocitos, así como
una mayor producción de apoC-III inhibidor de LPL
en el hígado.
Causas primarias (genéticas) y predisposición
genética a la disminución de la lipólisis de TRL.
SÍNDROME DE QUILOMICRONEMIA FAMILIAR
La deficiencia o la inactividad genética de de la LPL
causa disminución de la lipólisis y ocasiona
incrementos de quilomicrones plasmáticos lo que
causa un síndrome de quilomicronemia familiar.
Hay elevaciones en las concentraciones plasmáticas
de VLDL.
Puede ser causado por mutaciones en genes
diferentes a LPL como apoC-II
Puede manifestarse en niños o adultos con episodios
recurrentes de dolor abdominal intenso por
pancreatitis aguda.
Debe sospecharse el diagnóstico si las
ENDOCRINOLOGÍA
concentraciones de TG en ayuno se encuentran por
arriba de 750 mg/100 mL.
Xantomas eruptivos, lipemia retina,
hepatoesplenomegalia.
El diagnóstico de síndrome es clínico y se basa en la PUNTO CLAVE
persistencia y gravedad de la hipertrigliceridemia en
el contexto de antecedentes demostrados o
sospechados de pancreatitis aguda.
Hiperlipidemia familiar
En pacientes con deficiencia de apoC-11 puede combinada es por
proporcionarse plasma fresco congelado.
receptores de LDL
HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR defectuosos o
Se racteriza por concentraciones altas de TG en ApoB-100, receptores
ayuno sin una causa secundaria neta, niveles de de LDL faltantes.
LDL-C dentro del promedio o un poco menores;
niveles bajos de HDL-C y antecedente familiar de
hipertrigliceridemia.
No hay incremento de los niveles de apoB.
Muestran disminución de la lipólisis de TRL, aunque
también contribuye la producción excesiva de VLDL
por parte del hígado.
El fenotipo puede ser exacerbado por el mayor PUNTO CLAVE
consumo de carbohidratos simples, obesidad,
resistencia a la insulina, consumo de alcohol,
administración de estrógenos y algunos fármacos.
Disbetalipoproteinemia
Hay que pensar en la farmacoterapia con un fibrato o familiar es por ApoE
el uso de aceite de pescado para disminuir TG y defectuoso.
evitar así la pancreatitis en personas con
concentraciones plasmáticas de TG >500 mg/100 mL
después de un lapso de prueba de dieta y ejercicio.
PUNTO CLAVE
Hipertrigliceridemia
familiar es por
Sobreproducción hepática
de VLDL o ApoA-V
defectuosa.
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5
 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS
DISLIPIDEMIA CAUSADA POR MENOR
CAPTACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS QUE
CONTIENEN APOB POR EL HÍGADO
Causas secundarias de la menor captación de
lipoproteínas por el hígado
HIPOTIROIDISMO
Disminución en la función de receptor de LDL
hepático y un retraso en la eliminación de LDL.
La hormona tiroidea incrementa la expresión del
receptor de LDL por parte del hígado.
La reposición de hormonas tiroideas por lo común
mejora la hipercolesterolemia; en caso de no
mejorarla, probablemente la persona tiene un
trastorno primario de lipoproteínas y puede necesitar
fármacos hipolipemiantes, como algún estatínico.
NEFROPATÍA CRÓNICA
Suele acompañarse de hipertrigliceridemia leve
(150-400 mg/100 mL) por la acumulación de VLDL.
Incrementa el riesgo de ASCVD.
Tratamiento con estatinas.
Las personas con órganos sólidos trasplantados
muestran mayores niveles de lípidos.
Causas primarias (genéticas) de la menor captación
de lipoproteínas por el hígado:
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (FH)
Conocida también como hipercolesterolemia
autosómica dominante (ADH) de tipo 1.
Trastorno codominante autosómico que se caracteriza
por mayores concentraciones plasmáticas de LDL-C,
en ausencia de hipertrigliceridemia.
Causada por mutaciones de pérdida de función en el
gen que codifica el LDLR.
Son causadas predominantemente por el retraso en la
eliminación de LDL desde la sangre.
Es uno de los trastornos monogénicos más comunes
en seres humanos.
Las personas con FH heterocigota muestran
hipercolesterolemia desde el nacimiento.
Los signos físicos en muchos de los pacientes
ENDOCRINOLOGÍA
incluyen arco cornea y xantomas tendinosos que
afectan particularmente el dorso de las manos y los
tendones de Aquiles.
El diagnóstico de FH por lo general se establece con
bases clínicas tomando en consideración la
hipercolesterolemia sustancial con LDL-C >
PUNTO CLAVE
190mg/100 mL en ausencia de una causa secundaria
y antecedente familiar de hipercolesterolemia,
enfermedad coronaria prematura o ambas.
Hiperquilomicronemia
Se recomienda inicio de una dieta con bajo contenido familiar sin aumento del
de grasas trans y saturadas.
riesgo de aterosclerosis,
Tratamiento farmacologico con estatinas. riesgo de pancreatitis
HIPERCOLESTEROLEMIA RECESIVA aguda.
AUTOSÓMICA (ARH)
Trastorno causado por mutaciones en la proteína ARH
(llamada también proteína adaptadora de LDLR,
LDLRAP).
ARD es necesaria para la endocitosis mediada por
receptor de LDL en el hígado.
La ARH, se caracteriza por hipercolesterolemia,
presencia de xantomas tendinosos y arteriopatía PUNTO CLAVE
coronaria (CAD) prematura.
La función del receptor de LDL en fibroblastos
cultivados normal muestra una disminución leve en el Hiperlipoproteinemia tipo
caso de ARH. II – III alto riesgo de
Reacciona al tratamiento con estatínicos. aterosclerosis
prematura, infarto de
SITOSTEROLEMIA
miocardio.
Es un trastorno autosómico recesivo que es causado
por mutación bialélica de pérdida de la función en
dos miembros del cartucho de unión de ATP.
Las proteínas se heterodimerizan para formar un
complejo funcional que transporta los esteroles
vegetales como el sitosterol y campesterol y los
esteroles animales través de la membrana biliar de
hepatocitos y de ahí a la bilis y por la superficie del
interior de intestinos de enterocitos al interior de la luz
PUNTO CLAVE
del intestino.
Aumenta la absorción de esteroles por el intestino y
disminuye su excreción por la bilis y las heces, y
Hiperlipoproteinemia tipo
como resultado aumentan las concentraciones
plasmáticas y tisulares de este tipo de esteroles y del
IV riesgo de pancreatitis
colesterol. aguda.
Cuadro clínico: hemólisis, esplenomegalia,
hipercolesterolemia, xantomas tendinosos, ASCVD
prematura.
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6
 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS
Se debe sospechar sitosterolemia en cualquier
persona con hipercolesterolemia intensa sin el
antecedente familiar de tal trastorno o que no
responde al tratamiento con estatinas.
Puede diagnosticarse por los resultados de
laboratorio con incremento sustancial en el sitosterol
plasmático.
DEFICIENCIA DE LIPASA ÁCIDA LISOSÓMICA
(LALD)
También conocida como enfermedad por depósitos
de ésteres de colesterilo.
Es un trastorno autosómico recesivo causado por
variantes de pérdida de la función en ambos alelos
del gen LIPA que codifica la lipasa ácida lisosómica
(LAL).
LALD se caracteriza por elevación de LDL-C, por lo
general en asociación con HDL-C y con
concentraciones variables elevadas de TG, junto con
hígado graso progresivo que finalmente ocasionan
fibrosis hepática.
Conlleva hepatoesplenomegalia, esteatosis
microvesícular y por último fibrosis y hepatopatía en
etapa terminal.
La forma más grave de este trastorno, la enfermedad
de Wolman, se presenta en la niñez y es rápidamente
letal.
Debe sospecharse el diagnóstico de LALD en
pacientes no obesos con aumento de las
concentraciones de LDL-C y bajas concentraciones
de HDL-C.
El diagnóstico se confirma por genotipificación.
Es necesaria la biopsia hepática para valorar el grado
de inflamación y fibrosis.
El tratamiento es la sustitución enzimática.
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR (FDBL)
Conocida también como hiperlipoproteinemia tipo III
Es un trastorno recesivo caracterizado por
hiperlipidemia mixta (incremento de colesterol y de
TG) proveniente de la acumulación de partículas
lipoproteínicas residuales (residuos de quilomicrones
y de VLDL o IDL).
Es causada por variantes genéticas de apoE, más a
menudo apoE2, y como consecuencia surge una
ENDOCRINOLOGÍA
apoE proteína con menor capacidad de unirse a los
receptores lipoproteínicos.
Los factores desencadenantes más frecuentes
incluyen una dieta con abundante grasa, diabetes
mellitus, obesidad, hipotiroidismo, nefropatías,
infección por VIH, deficiencia de estrógenos,
PUNTO CLAVE
consumo de alcohol o algunos fármacos o drogas.
Suelen presentarse con hiperlipidemia, xantomas o
vasculopatía coronaria o periferia prematura. Estatinas de alta
La cantidad de HDL-C por lo regular es normal o intensidad atorvastatina
disminuye. y rosuvastatina.
Se identifican los dos tipos característicos de
xantomas, el tuberoeruptivo y el palmar.
El diagnóstico definitivo se hace por corroboración de
altas concentraciones de restos de lipoproteínas o
por identificación del genotipo apoE2/E2.
En el tratamiento responde bien en la dieta y las
estatinas.
DEFICIENCIA DE LIPASA HEPÁTICA
La deficiencia de HL es un trastorno autosómico
recesivo muy poco común que se caracteriza por PUNTO CLAVE
niveles plasmáticos altos de colesterol y TG
(hiperlipidemia mixta) causados por acumulación de
lipoproteínas residuales, acompañado de
concentraciones plasmáticas de HDL-C.
Secuestradores de
ácidos biliares =
El diagnóstico se confirma al medir la actividad de HL colesevelam.
en el plasma posheparínico.
Se recomienda la administración de estatinas para
disminuir las lipoproteínas residuales y el riesgo
cardiovascular.
PUNTO CLAVE
Inhibidores de PCSK9
evolocuma, alirocumab.
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7
 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA

Causas secundarias adicionales de dislipidemia:

PREGUNTA

1. Son contraindicaciones
para aféresis de LDL,
marque el correcto:

a Tratamiento con
inhibidores de PCSK9

b Concentraciones
plasmáticas de LDL-C >
200 mg/100 mL

c Pacientes con alto riesgo

cifras de LDL-C > 160
mg/100 mL con
tratamiento máximo

d Concentraciones
plasmáticas de LDL-C
>300 mg/100 ml

TRASTORNOS DEL HÍGADO
Las hepatopatías alteran las concentraciones
plasmáticas de lípidos en diversas formas.
Las hepatitis infecciosas, y las causadas por
fármacos o por alcohol suelen vincularse con
incremento de la síntesis de VLDL y con
hipertrigliceridemia.
La colestasis se acompaña de hipercolesterolemia
que puede ser muy intensa.
En sujetos con colestasis también se observan
xantomas planos y eruptivos.
CAUSAS HEREDITARIAS DE CONCENTRACIONES
BAJAS DE LIPOPROTEÍNAS QUE CONTIENEN APOB
Las concentraciones plasmáticas de
LDL-C<60mg/100mL
Abetalipoproteinemia:
Suele surgir en la niñez temprana y se manifiesta por e Tratamiento
diarrea y falta de crecimiento causado por absorción farmacológico
combinado máximo con
deficiente de grasas, retinopatía pigmentada, visión
nocturna. CHD
Las manifestaciones neurológicas iniciales incluyen
arreflexia tendinosa profunda a la que sigue
disminución de los sentidos de vibración y
propiocepción en la zona distal de extremidades
pélvicas, dismetría, ataxia y la aparición de marcha
espástica, a menudo en el tercero o cuarto decenio
de la vida.
PREGUNTA
Muchas de las manifestaciones clínicas de
abetalipoproteinemia son consecuencia de defectos 2. Farmacoterapia de
primera línea en la
en la absorción y el transporte de vitaminas hipercolesterolemia:
liposolubles.
Como consecuencia de la incapacidad de los a lnhibidores de la
pacientes para secretar partículas que contienen absorción de colesterol
apoB, se advierte deficiencia extraordinaria de
vitamina E y también hay deficiencia leve o moderada b Estatinas

Es un trastorno recesivo autosómico poco común de vitaminas A y K.

causado por las mutaciones de pérdida de función en
el gen que codifica la MTP.
En este trastorno son muy bajos los niveles
plasmáticos de colesterol y de TG y no se detectan
en plasma quilomicrones, VLDL, LDL y apoB.
c Resinas
El tratamiento comprende una dieta con pocas
grasas, abundantes calorías y enriquecida con d Aferesis
vitaminas y acompañada de grandes dosis
complementarias de vitamina E. e lnhibidores de PCSK9
Es importante iniciar lo antes posible el tratamiento
para evitar complicaciones neurológicas.

Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 8

 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS
Hipobetalipoproteinemia familiar (FHBL)
Se refiere a un trastorno con disminución de los
niveles de colesterol total, LDL-C y apoB.
Muestran cantidades altas de grasa en hígado y en
ocasiones tienen niveles altos de transaminasas
hepáticas, aunque al parecer estos pacientes pocas
veces muestran inflamación y fibrosis acompañantes.
Es posible diferenciar el diagnostico al explorar el
mecanismo de herencia del nivel plasmático de
LDL-C.
Hipolipidemia combinada familiar
Hay bajas concentraciones plasmáticas de las tres
principales fracciones de lípidos (TG, LDL-C y
HDL-C).
Incrementa la actividad de LPL y reduce de manera
predominante los TG en la sangre a causa de la
deficiencia de ANGPTL3.
Deficiencia de PCSK9
Disminución de LDL-C es consecuencia de las
mutaciones con pérdida de función en PCSK9.
PCSK9 proteina que induce a la degradación de
recepto de LDL.
Interfieren en la síntesis de la proteína se acompañan
de una mayor actividad del receptor de LDL hepático
y menores concentraciones plasmáticas de LDL-C.
TRASTORNOS POR DISMINUCIÓN DE COLESTEROL
DE HDL
El metabolismo de HDL recibe la influencia muy
intensa de TRL, resistencia a la insulina y la
inflamación, entre otros factores ambientales y
médicos.
Muestra una combinación de predisposición genética
y de factores secundarios.
La obesidad y la resistencia a la insulina ejercen
intensos efectos supresores en HDL-C y se observa
ampliamente la disminución de dichos niveles en
tales problemas patológicos.
CAUSAS HEREDITARIAS DE NIVELES MUY BAJOS
DEHDL·C
Deleciones génicas en el locus AP0AS-A1-C3-A4 y
mutaciones codificadoras en AP0A1
La deficiencia genética completa de apoA-1 causada
por deleción completa del gen APOAl origina la falta
ENDOCRINOLOGÍA
virtual de HDL circulante y al parecer agrava el riesgo
de ASCVD prematuro.
Colesterol libre en el plasma y en los tejidos. No HDL
El colesterol libre forma depósitos en la córnea y en la
PREGUNTA
piel y así surgen opacidades en la primera y
xantomas planares en la segunda.
3. Inhibidor de la absorción
de colesterol que se liga
No tienen CHO prematura.
directamente a NPCl Ll:
Unas cuantas mutaciones escogidas de aminoácido
en apoA-I y apoA-II inducen la formación de fibrillas a Colestiramina
de amiloide que originan a veces amiloidosis
sistémica. b Colestipol
Enfermedad de Tangier (deficiencia de ABCA1) c Colesevelam
Es una forma codominante autosómica rara de
d Ezetimibe
niveles muy bajos e HDL-C en plasma, causada por
mutaciones en el gen que codifica ABCAl.
e Todas corresponden
En caso de no haber ABCAl, apoA-I lipidificada de
manera incompleta y recién formada es eliminada
inmediatemente de la circulación.
El colesterol se acumula en el sistema
reticuloendotelial de estos pacientes y como
consecuencia ocurre hepatomegalia y agrandamiento
patognomónico de amígdalas, que tienen color
amarillo grisáceo o naranja, también se identifica
neuropatía periférica intermitente.
La enfermedad de Tangier posiblemente conlleva un
incremento moderado de riesgo de enfermedad
aterosclerótica prematura. PREGUNTA
Deficiencia familiar de LCAT
Este trastorno autosómico recesivo es causado por 4. Cuál es el rango
apropiado para intervenir
mutaciones en LCAT, enzima sintetizada en el hígado
en un paciente con
y secretada en el plasma, en que circula Hipertrigliceridemia para
acompañando a lipoproteínas. evitar la pancreatitis:
Esta enfermedad aumenta de forma importante la
a TG >500 mg/100 mL
proporción de colesterol libre en las lipoproteínas
circulantes ( de cerca de 25 a > 70% del colesterol
b TG <500 mg/100 mL
plasmático total)
Dos formas genéticas de la deficiencia familiar de c TG >5 mg/100 mL
LCAT: deficiencia completa (llamada también
deficiencia clásica de LCA1) y deficiencia parcial d TG <5 mg/100 mL
(llamada también enfermedad de ojo de pescado).
e TG >500 g/100 mL
Los dos trastornos se caracterizan por opacificación
progresiva de la córnea por el depósito de colesterol
libre en dicha capa.
Las personas con deficiencia completa muestran
anemia hemolítica e insuficiencia renal progresiva que
culmina en nefropatía terminal.
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 9
 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA

DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DE LIPOPROTEÍNAS
DETECCIÓN SISTEMÁTICA
La hipercolesterolemia es una causa de CHD
prematura que es muy susceptible de tratamiento y
por tanto se debe realizar detección activa.
Deben cuantificarse las concentraciones plasmáticas
de lípidos, de preferencia después de 12 h de ayuno
nocturno.
LDL-C = colesterol total - (TG/5) - HDL-C
El contenido de colesterol de VLDL se estima al
dividir TG plasmático entre 5, que refleja la proporción
de TG/ colesterol en las partículas de VLDL.
Una vez clasificada con precisión la hiperlipidemia, por todos los medios se intentará descartar
cualquier causa o causas secundarias posibles de la misma.
Se realiza anamnesis completa, en incremento de TG, se cuantifica la glucosa en ayuno, como
método inicial de estudio.
Se descarta síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica, por la cuantificación de proteínas
en orina y creatinina sérica.
También se realizan pruebas de función hepática para descartar hepatitis y colestasis. Se
cuantifica TSH para descartar hipotiroidismo.
OBJETIVOS CONTROL
Cálculo RCV mediante Score (edad, sexo, TA, hábito tabáquico y colesterol total) riesgo de sufrir
evento CV fatal en 10 años. No calcular si ya tienen riesgo CV elevado.
Mayor riesgo al calculado si: obesidad central, HDL bajo o historia familiar de enfermedad CV
precoz.

RIESGO CV SITUACIÓN CLÍNICA OBJETIVOS

1 Enfermedad cardiovascular documentada (uno de los siguientes):

Clínica: Síndrome coronario agudo (IAM o angina inestable), angina estable,
revascularización coronaria, ictus, AIT y/o enfermedad arterial periférica.
Imagen: placa coronaria en angiografía/TC o placa carotídea.

MUY ALTO 2 DM con (uno de los siguientes): LDLc < 55 mg/dl y

una reducción 50%
Daño en órgano diana (microalbuminuria, retinopatía, neuropatía). de LDLc inicial
≥ 3 FRCV.
DM1 de temprana aparición > 20 años evolución.
3 ERC severa (ClCr < 30 ml/min/1.73m2)
4 SCORE ≥ 10%
5 Hipercolesterolemia familiar monogénica con ECV ó ≥ 1 FRCV

1 Algún factor de riesgo CV marcadamente elevado (Colesterol total > 310 mg/dl,
LDLc > 190 mg/dl ó TA > 180/110 mmHg).
LDLc < 70 mg/dl y
ALTO
2 Hipercoles terolemia familiar monogénica sin ECV ni FRCV asociados.
una reducción 50%
3 DM sin daño en órgano diana con: > 10 años evolución ó ≥ 1 FRCV. de LDLc inicial
4 ERC moderada (ClCr 30-59 ml/min/1.73m2).
5 SCORE 5-10%

1 DM1 < 35 años o DM2 < 50 años con una duración de la enfermedad < 10 años
MODERADO sin FRCV LDLc < 100 mg/dl
2 SCORE 1-5%

BAJO 1 SCORE < 1% LDLc < 115 mg/dl

Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 10

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TRATAMIENTO DISLIPEMIAS

a Tratamiento no farmacológico: en bajo, moderado o alto RCV probar primero intervención higiénico dietética y si no responde tto
farmacológico.
b Tratamiento farmacológico: iniciar directamente si muy alto RCV (>15%).

RIESGO CV SITUACIÓN CLÍNICA OBJETIVOS

Atorva, lova,
simva, fluva, rosu,
pita- STATINA. Fenofibrato Alirocumab Colestiramina
PRINCIPIOS
ACTIVOS
+ potencia: Gemfibrocilo evolocumab Colestipol
atorva y
rosuvastatina.

EFECTO ↓ colesterol (+
↓ colesterol ↓ TAG ↓ colesterol ↓ colesterol
PRINCIPAL potentes)

Inhibe
Estimula la Inhibe ↓ circulación ácidos
Inhibe HMG-CoA absorción
ACCIÓN LPL y ↓ síntesis degradación biliares
reductasa intestinal de
de VLDL receptor LDL
colesterol

Molestias Náuseas,
digestivas ↑ dispepsia, Puede aumentar Molestias GI.
EFECTOS vómitos, diarrea. toxicidad Escasos Déficit vitaminas
ADVERSOS transaminasas
Litiasis biliar. muscular. ADEK
Rabdomiólisis
Rabdomiólisis.

Hiper TAG (si + estatinas o si + estatinas (si no

De elección en >500mg/dl, por estas suficientes) o en Hipercolesterolemia
INDICACIÓN hipercolesterole riesgo familiar (2ª línea)
contraindicadas
mia pancreatitis) homocigota

* Estatinas: alta potencia atorvastatina (40- 80mg), rosuvastatina (20-40mg). Baja potencia simvastatina (10mg), pravastatina (10-20mg).

Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 11

TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA

Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 12

 TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS ENDOCRINOLOGÍA

CASO CLÍNICO

En sucre paciente masculino de 69 años

con antecedentes de enfermedad
cardíaca, diabetes mellitus y dislipidemia
se presenta en la clínica de lípidos para
revisar un análisis de sangre reciente. Su
colesterol de lipoproteínas de baja
densidad (LDL) es de 72 mg/dL, y su
farmacoterapia actual para reducir los
lípidos es atorvastatina 20 mg/día. Está
tolerando bien la medicación. Según las
pautas actuales, ¿cuál es el mejor paso a
seguir en el tratamiento de los lípidos de
este paciente?

Continuar con 20 mg/día de

atorvastatina y repetir los niveles de
a lípidos en aproximadamente 8
semanas JUSTIFICATIVO
Aumentar la atorvastatina a 40 Los pacientes con cardiopatía establecida tienen un alto riesgo de eventos futuros y
mg/día y repetir los niveles de
b lípidos en aproximadamente 8
deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad para reducir el LDL-C en un
50 % o más.
semanas
Las estatinas de alta intensidad incluyen atorvastatina 40-80 mg/día y rosuvastatina
Cambiar atorvastatina por 20-40 mg/día.
simvastatina 40 mg/día y repetir los
c niveles de lípidos en
El paciente está tolerando bien la terapia con estatinas; por lo tanto, la dosis de
atorvastatina se puede optimizar para reducir aún más el riesgo de futuros eventos de
aproximadamente 8 semanas enfermedad cardiovascular (ECV)

Iniciar ezetimiba 10 mg/día y repetir Aunque no hay un objetivo establecido para el C-LDL, si un paciente de alto riesgo
d los niveles de lípidos en (antecedentes de ECV u otros factores de riesgo de ECV no controlados) tiene un LDL
>70 mg/dl a pesar de estar en tratamiento con estatinas en dosis altas, un segundo
aproximadamente 8 semanas agente (p. , ezetimiba o un inhibidor de PCSK-9) a menudo se agrega.

e Ninguno
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed.

NOTA
Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM
Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP.
Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz

www.ceamedicina.org
Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 13


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