INSTITUTO PARROQUIAL

NUESTRA SEÑORA DE
LOURDES
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Desde 1961, unidos por un Sueño…

Humanizar el mundo, al modo de Jesús, por medio de la educación.
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FICHA DE PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ALUMNO/A

Por medio de la presente, ………………..………………………………………………………………..

(Apellido y nombre del adulto responsable) como adulto responsable del alumno/a:
……………………………………………………………… de …………. año …………, dejo constancia que
de no poder concurrir a retirar a mi hijo/a del establecimiento educativo, AUTORIZO a
las siguientes personas (abajo firmantes) a hacerlo en mi nombre (Deben presentar el
DNI al momento del retiro):

Nombre y Apellido DNI Parentesco Teléfono

Dejo expresamente aclarado que cada vez que necesite realizar un cambio en las
personas autorizadas, me haré presente en la escuela para confeccionar una nueva
ficha.

Saluda Atte.

Firma del Adulto Responsable:

Aclaración:
DNI Nº: