CENTRO DE CLÍNICAS / ÁREA POLIATENCIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

CUESTIONARIO PARA PADRES

A continuación, presentamos a usted esta ficha de datos. Pedimos por favor que complete cada una de las
preguntas y tablas con la información pedida. Toda la información recopilada es parte esencial para nuestro trabajo
con su hijo/a, nos ayudará a comprender mejor la situación del/la joven e interactuar con él/ella de la mejor
manera. Le recordamos que toda la información que usted nos proporcione es confidencial y solo tendrá uso
académico.

I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres y apellidos:………………………………………………………………………………………………………………………… Sexo: F M
Edad:………………………… Fecha de nacimiento:……………………………… RUN…………………………………..
Colegio ……………………………………………………………………………………. Curso …………………………………………..
Datos proporcionados por:…………………………………………………………. Teléfono:…………………………………………..
Domicilio:………………………………………………………………………………………….. …………………..
Motivo de consulta…………………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..........................................

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Integrantes del grupo familiar

Nombre Relación Edad Escolaridad Ocupación

Lugar que ocupa el niño entre sus hermanos:....................... Persona que cuida al niño:...............................................

Antecedentes Mórbidos Familiares:

Presencia en la familia de : SI/NO Quien:
Epilepsia
Retraso mental
Trastorno de aprendizaje
Trastorno psiquiátrico
Trastorno de lenguaje
Trast. Del Espectro Autista TEA
Rasgos de TEA

III. ANTECEDENTES CLÍNICOS

PRENATALES:
 CENTRO DE CLÍNICAS / ÁREA POLIATENCIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

Embarazo: ____ Programado ____ No programado

____ Controlado ____ No controlad
¿Desde qué mes?:……………………………………………………………………………

Consumo durante el embarazo de: ____ Alcohol ____ Tabaco ___ Otros
Frecuencia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfermedades durante el embarazo: ____ Si ____ No ¿cuáles?.........................................................................
Medicamentos utilizados:………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERINATALES
Parto: ____ Normal
____ Cesárea (motivo)……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Complicaciones en el embarazo: ____ Si ____ No ¿Cuáles?:…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Peso: ____Kg.
Talla: ____ cm.
APGAR: ____ 1 min. ____5 min.
Hospitalización SI / NO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

POSTNATALES
Enfermedades que ha presentado el menor:………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hospitalizaciones: ___ Si ___ No ¿Por qué?.......................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diagnósticos previos
Pediatría Psicología
Kinesiología Psiquiatría
Genético Psicopedagogía
Fonoaudiología Terapia Ocupacional
Neurología Otros:

Desarrollo Lingüístico:
Balbuceo: …………………………… Meses/ Años.
Primeras palabras: …………………………… Meses/ Años.
Frases de dos palabras: …………………………… Meses/ Años.
Frases complejas: …………………………… Meses/ Años.

Su hijo/a se expresa habitualmente de manera

Oral (hablando) Gestual (gestos Mixto Otro
faciales, moviendo
las manos)
Responde a la voz de alguien familiar: SI / NO
 CENTRO DE CLÍNICAS / ÁREA POLIATENCIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
Responde a la voz de alguien desconocido: SI / NO
Responde a sonidos que no son hablados como el de animales, máquinas, etc: SI / NO
Uso de lenguaje
Su lenguaje es adecuado a la situación SI / NO
Su lenguaje es incoherente SI / NO
Utiliza lenguaje solo para conseguir objetos SI / NO
Repite frases o palabras que escuchó de otras personas o de la televisión SI / NO
*en caso de responder si, dar ejemplo

Utiliza palabras y / o frases rebuscadas SI / NO

Lenguaje comprensivo
Atiende a la voz SI / NO
Responde cuando lo/a llaman por su nombre SI / NO
Comprende prohibiciones (ejemplo no toques eso) SI / NO
Comprende instrucciones simples(ve, siéntate, dame) SI / NO
Comprende expresiones de doble sentido (ejemplo: estar muerto de hambre) SI / NO
Comprende conceptos abstractos (ejemplo felicidad) SI / NO

Su hijo cambia la entonación de su voz cuando está :enojado, feliz, triste SI / NO

Comprende intensión del otro por los cambios de entonación (atención, alegría enojo) SI / NO

Acompaña sus palabras con gestos y expresiones faciales SI / NO

Los gestos son : adecuados a lo que dice exagerados
Comprende gestos simples (decir adiós con la mano) SI / NO
Deduce estados de ánimo de otros según la expresión del rostro o acciones como el llanto o risa SI / NO

Mientras conversa con otros: mantiene adecuada distancia se acerca o aleja demasiado
No mira a la persona con la cual está hablando SI / NO

Habilidades conversacionales
Mantiene el tema de conversación SI / NO
Introduce nuevos temas de conversación en forma abrupta SI / NO
Le cuesta escuchar a los demás SI / NO
Comprende preguntas tipo ¿Cómo?¿qué?¿dónde? SI / NO
Habla de sí mismo en tercera persona (Juan quiere comer dulces) SI / NO
Utiliza adecuada mente los pronombres (yo, tu , el, ella, nosotros, ellos) SI / NO
Presentó algún retroceso del lenguaje SI / NO
*en caso de responder si, indicar a qué edad usted notó el retroceso:

Lectoescritura
Realiza lectura comprensiva SI / NO
Es capaz de escribir SI / NO

Antecedentes conductuales
 CENTRO DE CLÍNICAS / ÁREA POLIATENCIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
Presenta alteraciones del sueño SI / NO ¿Cuál?

Rechazo por juegos en altura, giros o velocidad SI / NO

Reacción a estímulos auditivos: normal no responde respuesta exagerada

Reacción a estímulos visuales: normal no responde respuesta exagerada

Conductas repetitivas o estereotipadas

Movimientos de manera reiterada manos y/o brazos SI / NO

Realiza movimientos de balanceo SI / NO

Frota las manos de manera repetitiva SI / NO

Girar sobre sí mismo SI / NO

Girar sobre alrededor de objetos SI / NO

Otros

Respuestas catastrofiales a cambios de rutina SI / NO

Conductas autoagresivas ( se golpea a sí mismo) SI / NO

Conductas heteroagresivas ( golpea a otros) SI / NO

Fijación con temas y/u objetos SI / NO

Desarrollo Social
Se relaciona espontáneamente con las personas Sí No Se relaciona en forma Sí No
de su entorno l. colaborativa
Explica razones de sus comportamientos y actitudes Sí No Respeta normas sociales Sí No
Participa en actividades grupales Sí No Respeta normas escolares Sí No
Opta por trabajo individual Sí No Muestra sentido del humor Sí No
Presenta lenguaje repite lo que otros han dicho Sí No Movimientos estereotipados Sí No
Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones Sí No Pataletas frecuentes Sí No
nuevas

Desarrollo Psicomotor:
Control esfínter: SI / NO (orina) SI / NO Meses/ Años (fecal)
 CENTRO DE CLÍNICAS / ÁREA POLIATENCIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
Problemas conductuales: ____ Si ____ No
¿cuáles?........................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo describiría a su hijo?............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tiene rutinas establecidas dentro del hogar SI / NO
*en caso de responder si, indique cuales:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nombre Evaluador: