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  • Solicitud Pacientes Tens Movilizacion

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    Este documento es una solicitud para el traslado de un paciente con posible COVID-19. Contiene secciones para registrar los datos personales del paciente como nombre, edad, síntomas, condiciones médicas preexistentes y detalles sobre su posible exposición al COVID-19. También incluye espacios para que el personal médico indique si el paciente dio positivo por COVID-19, tuvo contacto cercano con alguien infectado o se sospecha que tiene una afección respiratoria no relacionada con COVID-19.

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    SOLICITUD DE PACIENTES TENS MOVILIZACION

    PACIENTE COVID EN 33 MORBILIDAD

    FECHA: TENS EVALUADOR:


    TURNO: CONDUCTOR:
    RECEPCION DE LLAMADO: CAMILLERO:
    LLEGADA AL LUGAR: Nº AMBULANCIA:

    DATOS PACIENTES
    NOMBRES: RUT:
    APELLIDOS: EDAD:
    TELEFONO DE CONTACTO: CELULAR:
    DOMICILIO:

    USTED A PRESENTADO
    TOS TEMPERATURA
    FIEBRE SATURACION
    DOLOR MUSCULAR PRESION ARTERIAL
    DOLOR ESTOMACAL FRECUENCIA CARDIACA
    DIFICULTAD AL RESPIRAR HGT
    TABAQUISMO FRECUENCIA RESPIRATORIA
    DM ALERGICO A MEDICAMENTOS:
    HTA
    ASMA OTROS:
    CONTACTO PACIENTE COVID

    SI/NO NOMBRE FIMA


    SE REALIZA TRASLADO COVID POSITIVO
    CENTRO CONTACTO ESTRECHO
    NOMBRES SOSPECHA COVID
    FIRMA RESPIRATORIO NO COVID

    OBSERVACIONES

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