SERVICIO DE NEFROLOGIA – UNIDAD DE HEMODIALISIS

FICHA MEDICA DE INGRESO - HEMODIALISIS

APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD:
NUMERO DE DNI : SEXO:
DOMICILIO: TELEFONO:
NUMERO DE HISTORIA CLINICA : NUMERO DE CUENTA:
FECHA DE Iera HD: EN CASO EMERGENCIA LLAMAR A:

CONDICION: NUEVO: CONTINUADOR:

HOSPITALIZADO EN: CENTRO DE DIALISIS:

1. ANTECEDENTES
DM HTA ITU LITIASIS UPO NM LES VASCULITIS VIH GLOMERULONEFRITIS
CIRROSIS HEPATICA TRASPLANTE RENAL OTROS:

2. EXAMEN CLINICO
ESTADO GENERAL PA: FC: FR: PESO seco:
VIA DE ACCESO HD FAV CVC-LP CVC –T
AP RESPIRATORIO: AP CV:

ABDOMEN: NEUROLOGICO:

TCSC: DIURESIS RESIDUAL:

3. EXAMENES AUXILIARES
Creatinina: Leucocitos: Ph arterial: K:
Urea: Hb /Hto: PO2 /PCO2: HCO3:
Glucosa: Albúmina Na: Grupo:
SEROLOGIA:AcAgSB VHB: VHC: VIH:
Calcio Fosforo PTHi Hierro

4. MOTIVO DE INGRESO AL HOSPITAL

5. ETIOLOGIA DE ENFERMEDAD RENAL 6. ESTADIO DE ENFERMEDAD RENAL

IRA I.R.A SOBRE ERC ERC5

6. MOTIVO DE PROGRAMACION DE HEMODIALISIS.

UREMIA SOBREHIDRATACION ACIDOSIS METABOLICA
HIPERKALEMIA CONGESTION PULMONAR PERDIO TURNO EN CLINICA
PRE QUIRURGICO EDEMA AGUDO DE PULMON DE TRANSITO (PROVINCIA)
HOSPITALIZACION POR CAUSA NO RENAL QUE IMPIDE TRASLADO A CLINICA
OTROS:

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MEDICO NEFROLOGO