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SOLICITUD DE PACIENTES TENS SAPU RRD

EN 33 MORBILIDAD

FECHA: TENS EVALUADOR:


TURNO: CONDUCTOR:
RECEPCION DE LLAMADO: CAMILLERO:
LLEGADA AL LUGAR: Nº AMBULANCIA:

DATOS PACIENTES
NOMBRES: RUT:
APELLIDOS: EDAD:
TELEFONO DE CONTACTO: CELULAR:
DOMICILIO:

USTED A PRESENTADO
TOS TEMPERATURA
FIEBRE PESO (KG)
DOLOR MUSCULAR SATURACION
DOLOR ESTOMACAL PRESION ARTERIAL
DIFICULTAD AL RESPIRAR FRECUENCIA CARDIACA
TABAQUISMO HGT
DM FRECUENCIA RESPIRATORIA
HTA ALERGICO A MEDICAMENTOS
ASMA OTROS:
COVID SI NO

SE REALIZA TRASLADO
CENTRO
NOMBRES
FIRMA

OBSERVACIONES

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