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EN 33 MORBILIDAD
DATOS PACIENTES
NOMBRES: RUT:
APELLIDOS: EDAD:
TELEFONO DE CONTACTO: CELULAR:
DOMICILIO:
USTED A PRESENTADO
TOS TEMPERATURA
FIEBRE PESO (KG)
DOLOR MUSCULAR SATURACION
DOLOR ESTOMACAL PRESION ARTERIAL
DIFICULTAD AL RESPIRAR FRECUENCIA CARDIACA
TABAQUISMO HGT
DM FRECUENCIA RESPIRATORIA
HTA ALERGICO A MEDICAMENTOS
ASMA OTROS:
COVID SI NO
SE REALIZA TRASLADO
CENTRO
NOMBRES
FIRMA
OBSERVACIONES