Contrato No.

DGCOP-AD-L-4-096-22
"Proyecto Integral para la Construccion de la Universiadad Rosario Castellanos Plantel " Santo Tomas " a Precio Alzado y
Tiempo Determinado Ubicado en Manuel Carpio 470, Santo Tomas, Miguel Hidalgo, 11340 Ciudad de Mexico, Ciudad de
Mexico".

CUESTIONARIO DE DETECCION DE SIGNOS Y SINTOMAS COVID-19

FECHA DE APLICACIÓN :

NOMBRE DEL ENTREVISTADO:

NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE
REALIZA EL FILTRO:

1. EN LOS ULTIMOS 7 DIAS, HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS:

SÍNTOMA SI NO SÍNTOMA SI NO
TOS SECA DIFICULTAD RESPIRATORIA
FIEBRE(MAYOR A 38 °C) FALTA DE AIRE
DOLOR DE GARGANTA DOLOR EN PECHO
DOLOR ABDOMINAL PERDIDA DE GUSTO U OLFATO
FATIGA LABIOS O CARA AZULADOS
DIARREA SOMNOLENCIA
ESCURRIMIENTO NAZAL DOLOR DE CABEZA

OBSERVACIONES:

SI NO
PRESENTA SÍNTOMAS

1. HA TENIDO UD. CONTACTO CON ALGUNA PERSONA ENFERMA DE COVID-19

SI NO

¿CON QUIEN?
¿CUANDO?

FIRMA DEL ENTREVISTADO

SI PRESENTA FIEBRE ASOCIADO CON EL RESTO DE LOS SINTOMAS, ACUDA A LA UNIDAD DE SALUD MAS CERCANA A
SU DOMICILIO Y SIGA LAS INDICACIONES DEL PERSONAL MEDICO

SE RECOMIENDA PERMANECER EN CASA PARA PREVENIR CONTAGIAR A OTRAS PERSONAS Y TENER UNA PRONTA
RECUPERACION

CONSORCIO DE INGENIEROS CONSTRUCTORES Y CONSULTORES