FICHA CLINICA FACIAL

CIUDAD FECHA FICHA N°

1. DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

EDAD FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION

TELEFONO DE CONTACTO DIRECCION CORREO ELECTRONICO

2. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS

MEDICAMENTOS

ALERGICOS

ESTADO DE LA PIEL

GINECOLOGICOS

OBSERVACIONES

3. TIPO DE ALIMENTACION QUE SIGUE Y HORARIO

DESAYUNO HORA:
ALMUERZO HORA:
CENA HORA:
ENTRE COMIDAS HORA:
CANTIDAD DE AGUA CANTIDAD:
INFUSIONES CANTIDAD:
CAFÉ CANTIDAD:
DULCES CANTIDAD:

4. DATOS DE INTERES ESTETICO

ASISTE A ALGUN CENTRO DE BELLEZA ?

QUE TRATAMIENTOS LE HA RESULTADO MAS POSITVOS ?
QUE REACCIONES ADVERSAS OBSERVO ?
CUAL ES EL PROBLEMA ESTETOCO QUE MAS LE PREOCUPA ?
DESDE CUANDO LO PÁDECE ?
 5. RECORD DE TRATAMIENTOS

SESION FECHA RESULTADOS FIRMA

NOMBRE DEL PACIENTE NOMBRE DE LA ESTETICISTA

D.I . D.I.
HUELLA