PARAPLESIA ESPÁSTICA HEREDITARIA

Perspectiva histórica.

- Las paraplesia espáticas hereditarias son un grupo de trastornos

neurodegenerativos que involucran los tractos corticoespinales y se presentan con
espasticidad y debilidad distintivas de las extremidades inferiores.
- Son heredadas de forma autosómica dominante (AD), autosómica recesiva (AR),
recesiva ligada al cromosoma X (XLR) y herencia mitocondrial.
- Se clasifican en forma pura y forma compleja.
- Las formas puras se presentan con debilidad y espasticidad lentamente progresivas
en las extremidades inferiores. signos del tracto corticoespinal, alteraciones en el
sentido de vibración y propiocepción, y una alteración urinaria hipertónica
variable.
- Las formas complejas tienen espasticidad en las piernas y otras complicaciones
como ataxia, cuerpo calloso delgado, signos extrapiramidales, distrofia
coriorretiniana, neuropatía periférica y trastornos mentales.
- Las formas más complejas se representan con mayor frecuencia con herencia
autosómica recesiva (AR) en lugar de la forma autosómica dominante (AD).
- Los subtipos puros se heredan más comúnmente a través de la forma autosómica
dominante (AD)
- Mediante la estimulación magnética transcraneal se descubrió que los tres
trastornos de paraplesia ligada al cromosoma X, hidrocefalia ligada al cromosoma
X y síndrome MASA (retraso mental afasia, marcha arrastrando los pies y pulgares
en aducción) se produjeron debido a las mutaciones en el GEN de L1CAM
(molécula de adhesión de células neuronales) o SPG1 (GEN de paraplejia espástica)

Epidemiología

- La prevalencia varía según la ubicación geográfica, se estima que en todo el mundo

hay alrededor de 1,8/100.000 casos para los tipos AD y AR. Pocos otros estudios
sugirieron que la prevalencia podría oscilar entre 4,3 y 9,8/100 000

Clasificación

- La forma pura se presenta con cuadriparesia o paraparesia reflejos tendinosos

energéticos, respuesta plantar extensora y espasticidad junto con perdida sensorial
profunda y alteraciones del esfínter.
- La forma compleja se caracteriza por signos neurológicos y no neurológicos
- Signos neurológicos: disfunciones cerebelosas, temblor ataxia y nistagmo,
deterioro cognitivo que incluye demencia, discapacidad intelectual, retraso
mental, epilepsia, neuropatía periférica axonal o desmielinizante que implica
disautonomía y alteraciones sensoriales significativas, características miopáticas
que incluyen ptosis y oftalmoratesia, trnstornos psiquiátricos, características
 extrapiramidales como corea, parkinosonismo, distonía, anamalias en la RMN del
cerebro y la columna de distintos subtipos genéticos, hipo mielinización, leuco
distrofia, cuerpo calloso delgado, hidrocefalia, cambios leves en la sustancia
blanca, acumulación de hierro en el cerebro, atrofia del cerebelo y atrofia de la
medula espinal.
- No neurológicos: atrofia óptica, cataratas, neuropatía óptica, degeneración
macular, retinosis pigmentaria, macrocefalia, microcefalia, baja estatura,
dismorfias faciales, escoliosis, dislocación de cadera, deformidades del pie.
- Según el patrón de herencia se hereda a través de AD, AR, XLR y trastornos de
rasgo de patrón materno.
- Las formas AD son menos comunes que las formas AR
- Las formas fenotípicas puras se ven significativamente en la forma AD-HSP
- La herencia AR es la más frecuente y se ve en familia consanguíneas
- La herencia XLR se observa en casos aislados y tiene cinco subtipos genéticos
- Varios mecanismos fisiopatológicos están involucrados en el desarrollo de la
paraplejia espástica hereditaria son la disfunción mitocondrial, el transporte
axonal, tráfico de membranas, conformación de orgánulos, anomalías de la
mielinización y las alteraciones del metabolismo de los lípidos.

Neuropatología

- Los estudios post mortem mostraron mayor frecuencia degeneración de los axones
que involucran los tractos corticoespinales laterales con máxima severidad en la
porción torácica de los extremos distales de la medula espinal
- Degeneración axonal en las fibras del fascículo gracilis es más significativo en la
porción cervical de la medula espinal.
- La degeneración axonal en la medula espinal provoca una atrofia de leve a
marcada en los segmentos cervical y torácico.
- Gran cantidad reducida de neuronas piramidales
- También afecta a neuronas no tan larga, particularmente a neuronas del cerebro,
ganglios basales, las células del asta anterior y la columna de Clarke.
- Anomalías en la mielina
- Adelgazamiento progresivo del cuerpo calloso en resonancias magnéticas
cerebrales

Genética

- Se hereda atreves de AD, AR, XLR y trastornos del rasgo del patrón materno
- Múltiples genes están involucrados en la codificación de proteínas que son:
anomalías primaria de la mielina, anomalía del transporte axonal, anomalía
mitocondrial, alteración en el tracto corcoespinal y el neurodesarrollo, alteración
en la morfología de reculo endoplásmico, conformación anormal de proteínas,
alteración en el tráfico de membranas, formación de vesículas y alteración en el
metabolismo de los lípidos
SPG4

- Se hereda con un patrón AD y comprende el 45% de la forma de paraplejia

espástica hereditaria pura.
- Mutaciones en el gen SPAST que codifica la espastina
- La presentación común incluye paraparesia espática, alteraciones del esfínter,
disartria espástica leve y pie calvo
- Los síntomas atípicos son dolor de cabeza, nistagmo, depresión, retraso mental,
alteraciones del comportamiento, psicosis y deterioro cognitivo con disfunción
ejecutiva.
- Los síntomas aislados son disfunción bulbar, síndrome de neurona motora inferior
y síndrome de piernas inquietas.

SPG11

- Se herede en un patrón AR
- Codifican la proteína spatacsina que provoca el tráfico intercelular, el crecimiento
axonal neuronal y la función.
- La presentación típica es la paraplesia espástica lentamente progresiva,
alteraciones del esfínter, ataxia cerebelosa, parkinsonismo, deterioro cognitivo,
retraso mental con problemas de aprendizaje, pie cavo, neuropatía, disfagia,
degeneración macular pigmentada que conduce a la perdida de la agudez visual.
- Signo típico son las “orejas de lince” e observa en las neuroimágenes debido a un
cuerpo calloso delgado, cambios simétricos en la sustancia blanca periventricular,
atrofia cortical y dilatación ventricular leve.

Características clínicas

- La HSP espástica progresiva y lenta se desarrolla como un trastorno de la marcha

- Se ven reflejados al inicio temprano de la infancia.
- Sacudidas bruscas de la mandíbula e hiperreflexia asintomática de las
extremidades superiores sin espasticidad.
- Ataxia, deterioro cognitivo, neuropatía, convulsiones y disartria.
- Deterioro de la sensación de vibración en algunos casos debido a la degeneración
de la columna dorsal.

Diagnóstico

- Depende en distinguir las mutaciones patogénicas en los genes SPG.

- Historial familiar
- Neuroimagen resonancia magnética nuclear del cerebro y la medula espinal puede
ayudar a diferenciar los tipos de SPG.
 - Estudios neurofisiológicos como conducción motora central, potenciales evocados
somatosensoriales, electromiografía y estudios de conducción nerviosa.
- Pruebas genéticas

Diagnóstico diferencial

- Estadios de neuroimagen del cerebro, resonancia magnética de la medula espinal

cervical y torácica, punción lumbar con análisis del LCR, pruebas neurofisiológicas,
examen oftalmológico completo.
- Análisis de ácidos grasos de cadena muy larga, en plasma, vitamina E y cobalamina
en suero, perfiles de lipoproteínas y aminoácidos en plasma, cobre en suero,
análisis de ceruloplasmina, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la
leucemia de las células T humanas tipi I y pruebas serologicas para treponema
pallidum.

Tratamiento

- No existe un tratamiento en sí, si no un enfoque multidisciplinario para abordar los

síntomas de calabrés, rigidez, espasmos.
- Antiespasmódicos orales como baclofeno y tizanidina
- En casos graves el baclofeno para disminuir el tono y el dolor
- La dalfampridina
- Inyecciones de Botox
- Ejercicios de estiramiento
- Oxibutina ayuda a disminuir la urgencia urinaria
- Fisioterapia
- Terapia genética