MANEJO DE LA VÍA AÉREA

VÍA AÉREA AVANZADA

 ÍNDICE

Introducción y conceptos generales

Evaluación de la vía aérea

Dispositivos de VA avanzada
Videolaringoscopios
Fibrobroncoscopio flexible

Algoritmos de VAD
 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES

“
VÍA AÉREA DIFÍCIL (ASA 2013)
Situación clínica en la que un operador entrenado objetiva dificultad
para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla facial, la
intubación traqueal o ambas.
 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES

“
VÍA AÉREA DIFÍCIL (SC VA 2013)
Dificultad en realizar una Laringoscopia Directa o Indirecta (p.e:
videolaringoscopios), uso de Dispositivo Supraglótico o Vía Aérea
Quirúrgica.
 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES

“
Dificultad para ventilar con Mascarilla Facial o Dispositivos Supraglóticos
No es posible para el anestesiólogo proporcionar una adecuada ventilación a causa de uno o más de los
siguientes problemas: inadecuada adaptación o sellado del dispositivo, fuga excesiva de gas o una
resistencia excesiva a la entrada o salida de gas.

Dificultad de colocación de los DSG

La ventilación y oxigenación mediante un DSG puede ser difícil o fracasar por problemas para acceder a la
boca del paciente o a la hipofaringe, lograr el sellado o la ventilación pulmonar.

Dificultad para la laringoscopia

No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos mediante
laringoscopia convencional.

Dificultad para la intubación

La intubación traqueal precisa de múltiples intentos, en presencia o no de patología traqueal.
 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES

INTENTO ÓPTIMO o MEJOR INTENTO DE

INTUBACIÓN POSIBLE
1. Un anestesiólogo experimentado.
2. El paciente colocado en posición de olfateo.
3. Manipulación laríngea externa o maniobra de
BURP (Backward, Upward, Rightward laryngeal
Pressure).
4. Cambio del tamaño de la pala del laringoscopio.
5. Cambio del tipo de pala (McCoy o Miller).
 INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES

CONCEPTO DE VÍA AÉREA SENSIBLE AL

CONTEXTO
El manejo de la vía aérea del paciente es
dependiente de la situación clínica y del entorno.
El mantenimiento del intercambio gaseoso es la
prioridad, ya sea mediante cualquiera de los
siguientes métodos:
1. Mascarilla Facial.
2. Dispositivos Supraglóticos o Extraglóticos.
3. Tubo endotraqueal.
4. Vía aérea Quirúrgica.
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

INCIDENCIA DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

• Laringoscopia difícil (Cormack-Lehane III/IV): 10%
• Intubación difícil: 1%
• Fallo de intubación: 0,05%
• Fallo de ventilación: 0,01-0,03%
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

• Se recomienda llevar a cabo, siempre que sea factible, un examen físico de la vía aérea antes del inicio
de la anestesia y/o manejo de las vía aérea en todos los pacientes.

• Deben realizarse varios tests para obtener la mejor evaluación posible de la vía aérea.

• Debe tenerse planificada una estrategia preinducción, que incluya no tan solo un plan principal o inicial,
sino también la consideración de diversas intervenciones establecidas de manera secuencial y progresiva,
para facilitar siempre oxigenación e intentar realizar la intubación, si es necesaria, en caso de presentarse
una vía aérea difícil.
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

Una evaluación de la probabilidad y el impacto clínico de los seis problemas básicos que pueden
ocurrir bien sea de forma aislada o combinados:
1. Dificultades con la cooperación del paciente o en la obtención del consentimiento informado.
2. Ventilación difícil con mascarilla facial.
3. Dificultad de colocación de DSG.
4. Laringoscopia difícil.
5. Dificultad de intubación.
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

Consideración de cuatro opciones de básicas de manejo inicial de la vía aérea (valoración

riesgo/beneficio clínico y de viabilidad) de:
1. Intubación despierto versus intubación después de la inducción de general anestesia.
2. Técnicas no invasivas frente a técnicas invasivas para la aproximación inicial a la intubación.
3. Videolaringoscopia como una primera aproximación a la intubación.
4. Preservación frente a abolición de la ventilación espontánea para la realización del procedimiento.
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

La identificación de un plan principal y planes secuenciales predeterminados progresivos de

actuación en tres situaciones clínicas:
1. La intubación del paciente despierto
2. El paciente que puede ser adecuadamente ventilado, pero es difícil de intubar.
3. La situación que amenaza la vida en la que el paciente no puede ser ventilado ni intubado.
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

VENTILACIÓN CON MASCARILLA FACIAL

LANGERON (2000) KHETERPAL (2013)
- O besidad (IMC >26) - Obesidad (IMC >30 kg/m2)
- B arba - Barba
- E dad >55 años - Edad >46 años
- S AHOS (roncador) - Edéntulo (falta de dientes)
- E déntulo (falta de dientes) - Limitación de: DTM, apertura bucal, protrusión
mandibular, Mallampati 3/4, cuello grueso,
radioterapia por tumor.
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

VENTILACIÓN/COLOCACIÓN DE DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

• Apertura bucal disminuida (<2 cm)

• Patología supraglótica, extraglótica, glótica o subglótica
• Obstrucción de la VA superior
• Deformidad o interrupción de la VA
• Rigidez de la columna cervical
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN TRAQUEAL

• Test de Mallampati modificado • Test de mordida del labio superior
• Distancia tiromentoniana o de Patil • Extensión del cuello
• Distancia esternomentoniana • Diámetro del cuello (obesidad)
• Apertura bucal o distancia inter-incisivos
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN TRAQUEAL TEST DE MALLAMPATI MODIFICADO

• Test más usado en el manejo de la VA
• Amplia variabilidad entre observadores

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Se visualiza faringe, pilares amigdalinos, Se visualiza úvula y paladar blando. Se visualiza base de úvula y paladar blando. Sólo se visualiza paladar duro.
úvula y paladar blando.
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN TRAQUEAL DISTANCIAS EN EL CUELLO

DISTANCIA TIROMENTONIANA DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA

>6 cm >12,5 cm

DIÁMETRO CERVICAL (OBESIDAD)

<42 cm
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN TRAQUEAL

APERTURA BUCAL o DISTANCIA INTERINCISIVOS
• Una distancia interincisivos por debajo de 2 cm impide la inserción
de la ILMA.
• Una distancia interdentaria inferior a 1.5 cm imposibilita introducir
una ML clásica y la pala del laringoscopio.
CLASIFICACIÓN DISTANCIA INTERINCISIVOS
CLASE 1 > 3 cm
CLASE 2 2.5 – 3 cm
CLASE 3 2 – 2.5 cm
CLASE 4 < 2 cm
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN TRAQUEAL TEST DE MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR

CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3

Los incisivos inferiores muerden el labio La mucosa del labio superior queda Los incisivos inferiores no pueden
superior, ocultando por completo su mucosa. parcialmente visible. desplazarse para morder el labio superior.
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

PREDICCIÓN DE DIFICULTAD DE INTUBACIÓN TRAQUEAL

VALORACIÓN DE LA ARTICULACIÓN ATLANTO-OCCIPITAL
Mide el ángulo que forma una línea imaginaria que recorre los
dientes incisivos superiores hasta la superficie occipital medida en
posición neutra y con máxima extensión de la articulación occípito-
atlanto-axoidea.
GRADOS DE BELLHOUSE-DORÉ
GRADO 1 Movilidad > 35º
GRADO 2 Reducción de 1/3 de movimiento (23º)
GRADO 3 Reducción de 2/3 de movimiento (16º)
GRADO 4 Reducción completa
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

Se suele recomendar realizar de forma rutinaria en todos los pacientes los test:

• Test de Mallampati modificado • Extensión de la articulación occipito-

• Distancia tiromentoniana atlanto-axoidea
• Distancia esternomentoniana • Circunferencia cervical (en pacientes
obesos)
• Distancia interdentaria
• Test de mordida del labio superior
 VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA GUÍAS ASA 2013

Se suele recomendar realizar de forma rutinaria en todos los pacientes los test:

• Test de Mallampati modificado • Extensión de la articulación occipito-

• Distancia tiromentoniana atlanto-axoidea
• Distancia esternomentoniana • Circunferencia cervical (en pacientes
obesos)
• Distancia interdentaria
• Test de mordida del labio superior
 VIDEOLARINGOSCOPIOS

Los Videolaringoscopios permiten una visión de la entrada de la glotis independiente de la línea de visión.

El hecho de que el sensor esté situado en la parte distal de la pala hace que tengamos una imagen
panorámica de la glotis sin necesidad de alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo.

Logran una visualización glótica grado Cormack-Lehane 1-2 en el 99% de los casos.

DISPOSITIVOS
ÓPTICOS

PERMITEN
VIDEOLARINGOSCOPIOS ESTILETES VIDEOFIBROSCOPIOS
OXIGENACIÓN

FIVE (Storz) TotalTrack

PALA RÍGIDA CANAL INTEGRADO Bonfils
aScope C-Track

Airtraq
ESTÁNDAR ANGULADA Pentax-AWS
KingVision

C-MAC Glidescope
McGRATH MAC KingVision
VIDEOLARINGOSCOPIOS GLIDESCOPE
 VIDEOLARINGOSCOPIOS AIRTRAQ

Permite la visualización de las cuerdas vocales

sin necesidad de alineación de los ejes oral,

Adultos
faríngeo y laríngeo, pero no puede ser usado
para realizar una laringoscopia directa.

Dos canales: 1) canal óptico que acaba con una

lente distal; 2) canal de inserción del TET.

No requiere hiperextensión del cuello. Permite la

intubación orotraqueal en cualquier posición.

Múltiples tamaños. Permite todos los tipos de

TET.

Niños
Técnica de inserción inversa
 VIDEOLARINGOSCOPIOS KING VISION

Dispone de palas de diferentes tamaños, con

canal y sin canal de introducción de TET.

Con pala con canal, realizar maniobra de

intubación similar al Airtraq.

Con pala sin canal, realizar secuencia boca-

monitor-boca-monitor.
 FIBROBRONCOSCOPIO FLEXIBLE

Una fibra óptica es capaz de transmitir luz a un objeto que se encuentre en el otro extremo de la
fibra y conducir la imagen de dicho objeto de forma retrógrada para reproducirla exactamente.

Si muchas fibras son agrupadas juntas forman un haz flexible que reproduce una imagen.

La transmisión de una imagen precisa de un gran número de fibras dispuestas de forma ordenada
y exacta que constituyen lo que se llama haz de fibras coherente. La transmisión de luz se puede
hacer con un haz de fibras incoherente.
 FIBROBRONCOSCOPIO FLEXIBLE

CUERPO CORDÓN DE INSERCIÓN

• Mango ergonómico para sujeción con ambas manos. • Haz de transmisión de imágenes (haz coherente).
• Palanca del mando de inflexión • Haz de transmisión de luz (haz incoherente).
• Canal de trabajo y aspiración • Canal de trabajo.
• Zona ocular y anillo de enfoque • Guías de angulación y zona de articulación distal.

CORDÓN LUMINOSO. FUENTES DE LUZ

• Luz halógena
• Luz de Xenon
• Baterías
FIBROBRONCOSCOPIO FLEXIBLE

MOVIMIENTOS

Palanca de inflexión

Movimiento:
• Anterior: (hacía abajo la palanca de inflexión)
• Posterior: (hacía arriba la palanca de inflexión)

Giro de muñeca

Movimiento anterior:
• Horario: (a la derecha).
• Antihorario: (a la izquierda).

Movimiento posterior
• Antihorario: (a la derecha).
• Horario: (a la izquierda).
ALGORITMOS DE VAD

Recomendaciones que ofrecen un grupo de expertos sobre un

tema determinado, en nuestro caso, sobre el manejo de la Vía
Aérea Difícil (VAD). Se realizan por consenso, basados en la
experiencia, no son de obligado cumplimiento, y se deben
adaptar al propio hospital y a las habilidades y dispositivos que
tenga cada servicio.
1. Valoración y predicción de la VAD para estar preparado
ante cualquier acontecimiento adverso.
2. Necesidad de pedir ayuda si no se puede intubar y el
paciente está dormido.
3. Mantener la oxigenación del paciente.
4. Considerar la posibilidad de despertarle y posponer la
cirugía.
5. En situaciones de paciente “No intubable - No ventilable”,
usar dispositivos adecuados adecuados según nuestra
habilidad y algoritmo hospitalario, y pensar siempre en la
cricotomía.
ALGORITMOS DE VAD GUIAS ASA 2013
ALGORITMOS DE VAD GUIAS DAS 2013
EVALUACIÓN INICIAL Y
RESUCITACIÓN
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO
Vía aérea permeable y estabilización cervical
• Alerta cervical (inmovilización bimanual, collarín)

Monitorización continua de las constantes vitales

A • Alerta de Alerta (consciencia)
• Alerta (apertura) de la vía aérea
• Aspiración de secreciones; valorar intubación

(ECG, FC, FR, SatO2, PA, capnografía)

Respiración-Ventilación (Breathing)
• Oxígeno
B • Signos de insuficiencia respiratoria. Lesiones RIM
• Toracocentesis. Drenaje torácico
• Valorar intubación. Conexión a respirador
Circulación
• Control de hemorragias externas
• Valoracion shock: pulsos, perfusión, gradiente, FC, TA
C • Detección taponamiento. Pericardiocentesis
• Canalizar vías. Analítica. Cruzar y reservar sangre
• Infusión de líquidos
• Valoración de respuesta a líquidos
Discapacidad (exploración neurológica)
D • Pupilas, consciencia (AVDN, GCS, GCS-M)
• Signos de hipertensión intracraneal
Exposición
E
• Desnudar, control de hipotermia
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)

INMOVILIZACIÓN CERVICAL CON COLLARÍN

En todo paciente pediátrico politraumatizado debe sospecharse
existencia de una lesión vertebral cervical hasta que no se descarte su
presencia.
Debe ser inmovilizado, por tanto, antes de realizar cualquier maniobra
sobre la vía aérea.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)

INMOVILIZACIÓN CERVICAL CON COLLARÍN

En todo paciente pediátrico politraumatizado debe sospecharse
existencia de una lesión vertebral cervical hasta que no se descarte su
presencia.
Debe ser inmovilizado, por tanto, antes de realizar cualquier maniobra
sobre la vía aérea.

VALORAR PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

ASPIRACIÓN Y EXTRACCIÓN DE SECRECIONES Y CUERPOS

EXTRAÑOS
Yankauer, pinzas de Magill
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)

Ruidos anormales (ronquido)

INCONSCIENCIA Tiraje
Respiración irregular, apnea

• El paciente inconsciente tiene pérdida del tono de la musculatura

faríngea, con caída de la lengua sobre la retrofaringe
• La obstrucción de la vía aérea es la primera causa de mortalidad
evitable en el paciente politraumatizado
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

VA no permeable
VA permeable
Maniobras de apertura de la VA, cánula
Pasar a valorar ventilación (B)
orofaríngea (Guedel)
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VÍA AÉREA Y COLUMNA CERVICAL (A)

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

VA no permeable
VA permeable
Maniobras de apertura de la VA, cánula
Pasar a valorar ventilación (B)
orofaríngea (Guedel)

VA permeable VA no permeable
Continuar ventilación con
mascarilla facial

Si el paciente fue intubado durante la asistencia prehospitalaria, siempre debe

comprobarse la correcta colocación del tubo endotraqueal mediante
auscultación y monitorización de capnografía
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

• Oxigenoterapia a alta concentración (15 lpm)

• Se debe valorar la frecuencia respiratoria, la presencia de signos
de dificultad respiratoria y de enfisema (crepitación)
• Valorar signos de insuficiencia respiratoria aguda grave (cianosis,
trabajo respiratorio, excursión torácica)
• Detectar y tratar lesiones con riesgo inmediato de muerte:
• Neumotórax a tensión
• Hemotórax
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable
• Taponamiento cardiaco
• Ventilar
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

• Oxigenoterapia a alta concentración (15 lpm)

• Se debe valorar la frecuencia respiratoria, la presencia de signos
de dificultad respiratoria y de enfisema (crepitación)
• Valorar signos de insuficiencia respiratoria aguda grave (cianosis,
trabajo respiratorio, excursión torácica)
• Detectar y tratar lesiones con riesgo inmediato de muerte:
• Neumotórax a tensión
• Hemotórax
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable
• Taponamiento cardiaco
• Ventilar
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

Si con las maniobras anteriormente descritas el paciente no mantiene

una oxemia adecuada, descartar:

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN HEMOTÓRAX TAPONAMIENTO CARDÍACO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
No radiológico
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

Si con las maniobras anteriormente descritas el paciente no mantiene

una oxemia adecuada, descartar:

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN HEMOTÓRAX TAPONAMIENTO CARDÍACO

Acúmulo de sangre en la cavidad pleural
DEFINICIÓN

Acúmulo de aire en la cavidad pleural con con compresión pulmonar ipsilateral y Acúmulo de sangre en pericardio, que limita
colapso pulmonar ipsilateral y desplazamiento mediastínico contralateral. el llenado ventricular y cursa con signos de
desplazamiento mediastínico contralateral. Hemotórax masivo: >20 ml/kg o 25% bajo gasto secundarios.
volemia
Dificultad respiratoria
CLÍNICA

Hipoxemia, cianosis
Movimientos respiratorios asimétricos
Desviación traqueal al lado opuesto Tríada de Beck: hTA, ↑PVC y
Ausencia unilateral de murmullo vesicular ruidos cardiacos apagados
EXPL

Percusión hipertimpánica Matidez a la percusión

Ingurgitación yugular Shock (más frecuente)
Tonos cardiacos desviados
TTO

Tubo de drenaje en 5º EIC

Toracocentesis urgente en 2º EIC Pericardiocentesis
Reposición volémica enérgica
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

TORACOCENTESIS URGENTE

• Posición del paciente: decúbito supino y el brazo elevado por

encima de la cabeza.

• Material: Aguja gruesa, angiocatéter 16G, 14G (18G en neonatos y

lactantes)

• Técnica: Realizar la punción de forma perpendicular a la pared

torácica (90°) a nivel de la línea medio-clavicular en el borde
superior de la costilla del segundo espacio intercostal del hemitórax
afectado.
Posteriormente, conectar la aguja a un sistema con sello de agua.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

TUBO DE DRENAJE TORÁCICO

• Posición del paciente: decúbito supino y el brazo elevado por

encima de la cabeza.

• Material: Aguja gruesa, angiocatéter 16G, 14G (18G en neonatos y

lactantes)

• Técnica: Realizar la punción de forma perpendicular a la pared

torácica (90°) a nivel de la línea medio-axilar en el borde superior
de la costilla del quinto espacio intercostal del hemitórax afectado.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

INDICACIONES INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

• Insuficiencia respiratoria (hipoventilación o hipoxemia pese a FiO2

100%)
• Compromiso de la vía aérea o vía aérea no mantenible u obstruida
• Escala de Glasgow ≤ 8
• Parada cardiorrespiratoria
• Shock e inestabilidad hemodinámica
• Tórax inestable

• Paciente en coma arreactivo (GCS 3) o PCR: IOT sin sedación

• Resto de pacientes: ISR + Sellick
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO CIRCULACIÓN (C)

VALORACIÓN HEMODINÁMICA BÁSICA

• FC: En la población pediátrica el gasto cardiaco depende

fundamentalmente de la FC.
• Taquicardia: aparece precozmente en situaciones de shock.
• Bradicardia: signo de hipoxia o isquemia miocárdica.

• Perfusión periférica (color, gradiente, relleno capilar): signos

precoces de hipoperfusión periférica como palidez, frialdad y
sudoración.

• Pulsos centrales y periféricos:

• Mayor de 1 año: pulso carotideo.
• Menor de 1 año: pulso braquial o femoral.

• Presión arterial: la hipotensión es un signo tardío en situación de

fracaso de los sistemas de compensación.
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO VENTILACIÓN (B)

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

% Pérdida < 15% 15 – 25% 25 – 40% > 40%

PAS Normal Normal ↓ ↓↓

• Lactante: < 140 • Lactante: 140 – 160 • Lactante: 160 – 180 • Lactante: >180
FC
• Niño: < 120 • Niño: 120 – 140 • Niño: 140 – 160 • Niño: > 160

Pulso Normal Normal ↓ Ausente

Relleno Normal > 2 seg >2 seg Indetectable

• Lactante: 30 – 40 • Lactante: 40 – 50 • Lactante: 50 – 60 • Lactante: > 60

FR
• Niño: 20 – 30 • Niño: 30 – 40 • Niño: 40 – 50 • Niño: > 50
• Lactante: >2 • Lactante: 1,5 – 2 • Lactante: 0,5 – 1,5 • Lactante: < 0,5
Diuresis (ml/kg/h)
• Niño: >1 • Niño: 0,5 – 1 • Niño: 0,2 – 0,5 • Niño: < 0,2

Nivel térmico Tibia Fémur Pelvis

Conciencia Ansioso Llanto Confuso Estuporoso

Piel Fría Sudoración Palidez Cianosis

 RECONOCIMIENTO PRIMARIO CIRCULACIÓN (C)

TRATAMIENTO

• Control del sangrado: compresión directa o proximal de

hemorragias externas.

• Canalizar accesos venosos:

• Primera opción: 2 vías venosas periféricas.
• Segunda opción: vía intraósea.

Menor de 6 años: cara anterointerna de la porción proximal de la tibia.

Mayor de 6 años: porción distal de la tibia, a la altura del maléolo interno.

• Tercera opción: vía central.

 RECONOCIMIENTO PRIMARIO CIRCULACIÓN (C)

REPOSICIÓN DE VOLUMEN
(resucitación con control de daños)

• Control quirúrgico temprano del sangrado. Dependerá de la

gravedad de la hemorragia.

• Mantener una hipotensión permisiva moderada.

• Limitar el uso de coloides isotónicos para prevenir las

complicaciones derivadas de la hemodilución.

• Administración temprana de hemocomponentes en proporción

cercana a 1:1:1 (CH:Plasma:Plaquetas).

• Administración de crioprecipitado o factor VII si el paciente lo

requiere.
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO CIRCULACIÓN (C)

REPOSICIÓN DE VOLUMEN
(resucitación con control de daños)

Accesos venosos
Compresión directa Analítica
(2 VVP / Intraósea / Central)

Cristaloides isotónicos
20 ml/kg en 10min

Respuesta No respuesta
Aporte necesidades basales
(4:2:1) y vigilancia
Cristaloides isotónicos
20 ml/kg en 10min
± Hemoderivados
10-15 ml/kg (1:1:1)
± Drogas vasoactivas
Dopamina, Adrenalina, NA
RECONOCIMIENTO PRIMARIO NEUROLÓGICO (D)

• Examen de función, tamaño y asimetría pupilar en busca de signos

de lesión focal o HTIC.

• Escala de GCS adaptada según la edad del paciente.

VARIABLE RESPUESTA PUNTAJE
• Obedece órdenes correctamente 6 puntos
• Localiza estímulos dolorosos 5 puntos
Respuesta • Responde al estímulo doloroso pero no localiza 4 puntos
motora • Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 puntos
• Respuesta con extensión anormal de los miembros 2 puntos
• Ausencia de respuesta motora 1 punto
• Orientado correctamente 5 puntos
• Paciente confuso 4 puntos
Respuesta
• Lenguaje inapropiado 3 puntos
verbal
• Lenguaje incomprensible 2 puntos
• Carencia de actividad verbal 1 punto
• Espontánea 4 puntos
Apertura • A la orden 3 puntos
ocular • Ante un estímulo doloroso 2 puntos
• Ausencia de apertura ocular 1 punto

• Nivel de conciencia.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO NEUROLÓGICO (D)

• Examen de función, tamaño y asimetría pupilar en busca de signos

de lesión focal o HTIC.

• Escala de GCS adaptada según la edad del paciente.

VARIABLE RESPUESTA PUNTAJE
• Movimientos normales 6 puntos
• Localiza estímulos dolorosos 5 puntos
Respuesta • Responde al estímulo doloroso pero no localiza 4 puntos
motora • Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 puntos
• Respuesta con extensión anormal de los miembros 2 puntos
• Ausencia de respuesta motora 1 punto
• Palabras, balbuceos, sonrisa social, sigue la mirada 5 puntos
• Llora pero no se consuela 4 puntos
Respuesta
• Irritable o inconsolable 3 puntos
verbal
• Agitado/se queja de dolor 2 puntos
• Ninguna/intubado 1 punto
• Espontánea 4 puntos
Apertura • A la orden 3 puntos
ocular • Ante un estímulo doloroso 2 puntos
• Ausencia de apertura ocular 1 punto

• Nivel de conciencia.
 RECONOCIMIENTO PRIMARIO EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL (E)

• Desvestir al paciente y realizar un examen rápido en busca de lesiones graves.

• Posteriormente, cubrir al paciente y uso de mantas de convección de aire caliente para prevenir
la hipotermia.
RECONOCIMIENTO
SECUNDARIO
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Una vez completada la evaluación inicial, y cuando el paciente se

encuentre estable…

Segundo examen físico:

• Exploración cabeza‐pies y delante-atrás
• Procedimientos
• Exámenes complementarios

Completar estudios:
• Historia clínica
• Interconsultas. Decisión de cirugía
• Categorización
• Decisión de traslado
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO CABEZA Y CARA

• Reevaluación neurológica completa

• Colocar sonda nasogástrica
• Identificar fracturas con hundimiento y signos de fractura de base
de cráneo
SIGNOS DE FRACTURA DE BASE DE CRÁNEO
• Oto-rinolicuorrea
• Sangrado nasal/ótico
• Hematoma en anteojos (mapache)
• Hematoma mastoideo (Battle)
• Hemotímpano

POSIBLES POSIBLES POSIBLES

EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS EXPLORACIONES CONSULTAS
CABEZA Y Cuero cabelludo Aspiración de TC craneal Neurocirugía
CARA Cráneo secreciones TC macizo facial Maxilofacial
Ojos y órbitas Curas y suturas ORL
Oídos Sonda nasogástrica (u Oftalmología
Fosas nasales orogástrica)
Boca
Maxilares
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO CUELLO

• Realizar examen cervical completo

• Estudios radiológicos básicos (Rx cervical lateral)

• Mantener collarín cervical hasta descartar lesión medular cervical

por métodos radiológicos o clínicos.

• Si existe sospecha de lesión medular, administrar metilprednisolona

a dosis altas en las primeras 8h tras el traumatismo.

POSIBLES POSIBLES POSIBLES

EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS EXPLORACIONES CONSULTAS
CUELLO Enfisema, crepitación Inmovilización Rx lateral cervical ORL
Desviación tráquea TC Neurocirugía
Ingurgitación yugular Cx pediátrica
Apófisis cervicales
Lesión columna cervical
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO TÓRAX

• Exploración completa del tórax

• Completar estudio radiológico con TC si existe lesión radiográfica.

• Descartar:
• Contusión pulmonar
• Contusión miocárdica
• Rotura diafragmática
• Lesión traqueal o bronquial

POSIBLES POSIBLES POSIBLES

EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS EXPLORACIONES CONSULTAS
TÓRAX Tonos cardiacos Cambio toracocentesis Rx tórax PA Cx pediátrica
Ruidos respiratorios por drenajes torácicos Cx torácica
Contusión pulmonar
Neumotórax simple Pericardiocentesis
Hemotórax
Fracturas costales, volet
Enfisema subcutáneo
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO ABDOMEN

• Detectar lesiones que requieran intervención quirúrgica urgente

• Traumatismo abdominal abierto
• Traumatismo abdominal con inestabilidad hemodinámica
• Signos de irritación peritoneal

• La ecografía FAST es el primer método diagnostico que hay que

realizar por su rapidez, sensibilidad (80%) y especificidad (96%)

POSIBLES POSIBLES POSIBLES

EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS EXPLORACIONES CONSULTAS
ABDOMEN Lesión víscera hueca o Embolización selectiva Eco-FAST Cx pediátrica
maciza TC contraste estable Rx vascular
Dolor, distensión, defensa
Shock hipovolémico
Ruidos intestinales
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO PELVIS, PERINÉ

• Sospechar fractura pélvica ante la presencia de hematoma local,

acortamiento y rotación de miembro inferior, sangre en uretra o en
tacto rectal.

• El diagnóstico definitivo es radiológico.

POSIBLES POSIBLES POSIBLES

EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS EXPLORACIONES CONSULTAS
PELVIS Signos fractura pelvis Sondaje vesical Rx pelvis PA Traumatología
PERINÉ Shock hipovolémico Talla suprapúbica Cx pediátrica
Periné: hematomas, signos Tacto rectal
lesión uretral
Tono esfínter anal
Examen Genital
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO EXTREMIDADES

Buscar signos de isquemia (asimetría de pulsos, coloración y

temperatura), fractura o luxación (deformidad, crepitación)

SIGNOS DE DAÑO VASCULO-NERVIOSO

• Pain (dolor)
• Palidez
• Parestesias
• Parálisis
• Pulsos ausentes

POSIBLES POSIBLES POSIBLES

EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS EXPLORACIONES CONSULTAS
EXTREMID Fractura de huesos largos: Tracción Radiografías Traumatología
ADES Shock Inmovilización (férulas) Eco-Doppler Cx plástica
Daño vasculo-nervioso: Cx vascular
pulso y sensibilidad
Síndrome compartimental
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO ESPALDA

• Descartar lesión vertebral

• Movilización del paciente en bloque

SIGNOS DE LESIÓN MEDULAR

• Respiración diafragmática
• Shock neurogénico: bradicardia,
hipotensión
• Shock medular: parálisis arrefléxica
• Esfínter anal relajado

POSIBLES POSIBLES POSIBLES

EXAMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS EXPLORACIONES CONSULTAS
ESPALDA Palpar apófisis espinosas Movilización lateral en Rx columna Traumatología
Puño-percusión renal bloque RM Neurocirugía
Tablero espinal
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO OTROS

Profilaxis antitetánica
No recuerda o
Vacunación Última dosis < 10 años Última dosis > 10 años
vacunación incompleta
Herida no Nada Vacunación Vacunación
tetanígena
Herida Vacunación (si última Vacunación Vacunación + γ globulina
tetanígena dosis < 5 años) antitetánica
Heridas tetanígenas (heridas contaminadas, heridas por congelación y quemaduras)

Manejo del dolor

Uso de analgesia multimodal para disminuir el consumo de opioides.
Considerar bloqueos periféricos y centrales.
 RECONOCIMIENTO SECUNDARIO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO, REEVALUACIÓN

• Clasificar al paciente según la gravedad de sus lesiones, según la

escala de valoración del paciente pediátrico politraumatizado.

• Mantener al paciente bajo monitorización continua .

• Reevaluar periódicamente al paciente para detectar lesiones

desapercibidas o de manifestación tardía.

-1 +1 +2
Peso < 10 10 – 20 > 20
Vía aérea Maniobra avanzada Maniobra básica Permeable
PAS < 50 mmHg 50 – 90 mmHg > 90 mmHg
Pulsos Pulso ausente Pulso central palpable con Pulsos palpables
periférico ausente
Conciencia Coma Obnubilado Alerta
Herida Mayor Menor No
Fractura Múltiples o abierta Cerrada No
Índice de traumatismo pediátrico (ITP)
Una puntuación < 8 indica alta morbimortalidad asociada
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• El TCE es la principal causa de morbi-mortalidad en la población

pediátrica.

• Su mortalidad aumenta cuanto menor es la edad y más grave es el

traumatismo.

• Sus principales causas son caídas (en menores de 4 años) y

accidentes de tráfico (entre 15 y 19 años).

• El paciente pediátrico presenta menor incidencia de hipertensión

intracraneal y hematomas intracraneales. Sin embargo, tiene mayor
predisposición al edema cerebral.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• Lesión primaria: lesión directamente causada por el propio

traumatismo (hematomas intracraneales).

• Lesión secundaria: debida a los cambios fisiopatológicos como

consecuencia del traumatismo:
• Sistémicos: hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia,
anemia, hipertermia, hiponatremia, hipo-hiperglucemia,
acidosis.
• Intracraneal: HTIC, vasoespasmo, convulsiones, edema
cerebral, hiperemia, hematoma cerebral tardío o disección
carotídea.

CLASIFICACIÓN
• Leve: GCS 14-15
• Moderado: GCS 9-13
• Grave: GCS < 9
 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
IOT y VM (PaO2 >100 mmHg, PaCO2 30-35 mmHg)

MEDIDAS INICIALES
Sedoanalgesia (Midazolam + Remifentanilo)
Estabilidad hemodinámica (SSF, CH, inotropos) • Reposición hídrica: buscar normovolemia isotónica o
Cabeza en posición neutra, elevada 30º
Normotermia
ligeramente hipertónica. Evitar el aporte excesivo de glucosa
intracerebral.
Monitorizar PIC si GCS <9
Si PIC >5 (neonato), >10 (lactante), >15 (niño), >20 (adolescente) • Control metabólico:
Relajación muscular • Glucemia 50-110 mg/dL
Evacuación de LCR si es portador de cateter intraventricular
(10 ml/h en neonatos, 20 ml/h en adolescentes) • Evitar hiponatremia (SIADH vs SPSC vs crisis adrenal)

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL

Si persiste ↑ PIC • Sedoanalgesia: perfusiones de Midazolam (0,1-0,3 mg/kg/h),
Fentanilo (1-4 mcg/kg/h) o Remifentanilo (0,5-1 mcg/kg/h)
Solución hipertónica
S. Salino 3%: 6-10 ml/kg, 0,01-1 ml/kg/h iv
Manitol 0,5-1 g/kg iv • Normotermia: la hipotermia reduce la PIC, el consumo de
oxígeno, el flujo sanguíneo y el volumen sanguíneo cerebrales.
Si persiste ↑ PIC Considerar hipotermia moderada (32-34ºC) 48h en casos de
HTIC refractaria.
Hiperventilación moderada (PaCO2 30-35)
SEGUNDO NIVEL
• Normocapnia: considerar hiperventilación leve (PaCO2 30-35)
Si persiste ↑ PIC o agresiva (PaCO2 <30) en casos de HTIC refractaria.
MEDIDAS DE

Hiperventilación (PaCO2 <30 mmHg) y monitorización • Terapia hiperosmolar: tendencia actual a usar S. Salino
Hipotermia moderada (32-34ºC) si isquemia
Craniectomía descompresiva ante edema cerebral en TC hipertónico frente a Manitol.
Barbitúricos Dosis inicial 5-10 mg/kg, posteriormente 1-6 mg/kg/h
 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
IOT y VM (PaO2 >100 mmHg, PaCO2 30-35 mmHg)

MEDIDAS INICIALES
Sedoanalgesia (Midazolam + Remifentanilo)
Estabilidad hemodinámica (SSF, CH, inotropos)
Cabeza en posición neutra, elevada 30º
Normotermia • Barbitúricos: Indicados cuando fracasan las medidas
anteriores (HTIC refractaria).
Monitorizar PIC si GCS <9
Si PIC >5 (neonato), >10 (lactante), >15 (niño), >20 (adolescente) • Dosis inicial: 5-10 mg/kg
Relajación muscular
• Posterior: 1-6 mg/kg/h
Evacuación de LCR si es portador de cateter intraventricular
(10 ml/h en neonatos, 20 ml/h en adolescentes)
• Craniectomía descompresiva

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL

Si persiste ↑ PIC
• Terapia anticonvulsivante: Fenitoina en casos de TCE con
Solución hipertónica
factores de riesgo asociados (niños <2 años, GCS <9,
S. Salino 3%: 6-10 ml/kg, 0,01-1 ml/kg/h iv traumatismo no accidental)
Manitol 0,5-1 g/kg iv

• No se recomienda el tratamiento de corticoides como medida

Si persiste ↑ PIC
de control de la PIC
Hiperventilación moderada (PaCO2 30-35)
SEGUNDO NIVEL

Si persiste ↑ PIC
MEDIDAS DE

La suspensión del tratamiento se iniciará cuando las medidas

Hiperventilación (PaCO2 <30 mmHg) y monitorización
hayan logrado un control adecuado de la PIC durante 24-48h.
Hipotermia moderada (32-34ºC) si isquemia
Craniectomía descompresiva ante edema cerebral en TC
Barbitúricos Dosis inicial 5-10 mg/kg, posteriormente 1-6 mg/kg/h
 CONCLUSIONES (I)

La definición más adecuada de Intubación Difícil es cuando un operador experimentado usando

Laringoscopia Directa requiere:
1. Más de 2 intentos con una misma pala, o 3 intentos en casos de cirugía de urgencia.
2. Un cambio de pala o una ayuda para realizar la laringoscopia, como una guía o fiador.
3. El uso de un dispositivo o técnica alternativa a la intubación por laringoscopia.
 CONCLUSIONES (II)

Se debe administrar oxígeno a la máxima concentración posible en todos los casos.

Tratar de descartar o tratar todas las lesiones torácicas de riesgo inmediato de

muerte.

Tras la estabilización del paciente se deben llevar a cabo una anamnesis más
detallada y una exploración completa desde la cabeza hasta los pies, de forma
sistemática.

Es fundamental la reevaluación y repetición periódica de la secuencia ABCDE.

MUCHAS
GRACIAS