SESIÓN # 23

FARMACOLOGÍA DEL ASMA

Derechos Reservados Facultad de Medicina, Campus C.U. UNAM. Derechos de Autor en

trámite.

Gloria Araceli Ramírez Pérez, Néstor Rodríguez López, Nathalie Santiago Serrano,
Domingo Francisco Javier Aguilar Medina, Christian Arturo Arceo Valencia, Luis Manuel
Montaño Ramírez y Gil Alfonso Magos Guerrero*.

*Responsable del Proyecto aprobado por PAPIME PE205617.

Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina, UNAM.
Ciclo Escolar 2020-2021.
I. INTRODUCCIÓN

Esta práctica proporciona ejercicios interactivos que facilitan el análisis crítico de la información
actualizada sobre el manejo farmacológico del asma, para desarrollar el razonamiento clínico y
farmacológico, y comprender ¿por qué? y ¿cómo? se lleva a cabo la selección personalizada
del tratamiento.

II. OBJETIVO

1. Integrar el conocimiento clínico y farmacológico que fundamente el tratamiento actual

de pacientes asmáticos.

III. COMPETENCIAS

Al final de la sesión el alumno:

1. Mediante el estudio y seguimiento del caso clínico de un paciente pediátrico, el alumno
comprende la fisiopatología, diagnóstico, clasificación y las metas terapéuticas en el
asma.
2. Demuestra conocimientos suficientes sobre los grupos principales de fármacos, nombres
genéricos, mecanismos de acción, farmacocinética, reacciones adversas, interacciones
y contraindicaciones para fundamentar la selección personalizada del tratamiento
farmacológico del asma.

III. METODOLOGÍA

Esta sesión digitalizada consiste en un caso clínico de un paciente pediátrico con asma, recibido
primero en fase aguda por el servicio de urgencias y manejado posteriormente por consulta
externa en fase crónica.

La farmacología del asma será revisada mediante:

1. Ejercicios interactivos como: relacionar columnas, responder enunciados de falso y
verdadero, y contestar preguntas abiertas y de opción múltiple.
2. Videos que explican: 1) los mecanismos de acción de los siguientes grupos
farmacológicos empleados en el tratamiento del asma: agonistas adrenérgicos ß2,
corticoesteroides y antileucotrienos y 2) el uso adecuado de inhaladores. Cada uno tendrá
reactivos de opción múltiple para estimar la comprensión.
3. La realización de un juego llamado “Farmaratón”. Éste consiste en preguntas
aleatorizadas, que serán resueltas por el alumno para demostrar sus fortalezas y
debilidades respecto al tema.

El total de actividades realizadas por cada alumno, le permitirá obtener una calificación de 0 a
10 que dependerá de su entrega y asertividad al realizar las actividades.

IV EJERCICIO I: EXACERBACIÓN ASMÁTICA

IV.1 DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza por inflamación crónica de las vías
aéreas. Se define por la historia de síntomas respiratorios como: sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos, que varían a lo largo del tiempo, junto con una limitación variable del flujo aéreo
espiratorio. Estos síntomas pueden estar ausentes durante largos periodos de tiempo o
manifestarse como exacerbaciones del asma caracterizadas por incremento progresivo de los

1
síntomas con disminución de la función pulmonar. Estas exacerbaciones requieren
adecuaciones en el tratamiento. 1

1. Completa la definición de asma con las palabras colocadas en la parte inferior:

Se define por la historia de síntomas __________________
respiratorios como: ____________,
sibilancias _________
disnea
opresión torácica y tos que varían a lo largo del ____________,
tiempo junto con una limitación variable
del flujo aéreo _______________.
espiratorio 1

disnea sibilancias tiempo espiratorio respiratorios

Otra definición que complementa la definición de GINA es: el asma es una enfermedad
heterogénea que se caracteriza por inflamación crónica de las vías aéreas. Esta inflamación
causa episodios recurrentes de síntomas respiratorios como: sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana, junto con una
limitación variable del flujo aéreo espiratorio, que suele ser reversible, ya sea en forma
espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento en la
hiperreactividad bronquial. Estos síntomas pueden estar ausentes durante largos periodos de
tiempo o manifestarse como exacerbaciones del asma caracterizadas por incremento
progresivo de los síntomas con disminución de la función pulmonar. Estas exacerbaciones
requieren adecuaciones en el tratamiento

IV.2 EPIDEMIOLOGÍA

El asma afecta 334 millones de personas en el mundo y tiene relevancia epidemiológica por la
reducción en la calidad de vida debido al aislamiento social, las urgencias hospitalarias
frecuentes, el ausentismo escolar y los problemas nutricionales. 2

En la República Mexicana la prevalencia general del asma fluctúa entre 7% y 33%, 3 y en

personas de 5 a 44 años, el asma contribuye al 10.8% de las muertes evitables. Este importante
porcentaje de mortalidad se atribuye a un inadecuado manejo preventivo y a un excesivo
tratamiento sintomático.2 Se sabe que la frecuencia de asma tiene una relación inversa con la
altitud sobre el nivel del mar, es decir, mientras más altitud tiene una región, menor es la
frecuencia de esta enfermedad, además se ha visto una correlación directa con la temperatura.

2. Seleccione los problemas de relevancia epidemiológica generados en los pacientes

con asma:

Urgencias hospitalarias Muertes evitables debidas al Problemas

X frecuentes X asma X nutricionales

Percepción de bajo impacto en la

Aislamiento social Ausentismo escolar
X calidad de vida. X

IV.3 CASO CLÍNICO: NOTA URGENCIAS

Lea cuidadosamente el siguiente caso clínico y responda:

2
 18/12/2015 NOTA URGENCIAS
5:00 h Padecimiento actual (PA):
Paciente masculino NNG (iniciales de su nombre) de 8 años de edad
FC: 160 lpm* es traído por su madre por presentar hace 3 horas malestar general,
FR: 54 rpm** tos en accesos no cianosante, disneizante, no productiva, y sibilancias
Temperatura: 38.0°C audibles a distancia.
TA: 114/68 mm Hg
Peso: 35 Kg Antecedentes personales no patológicos (APNP):
Talla: 1.40 m Padre fumador, hermano mayor con diagnóstico de asma, convive con
Saturación de O2: 80% 1 perro, poca actividad física.

*lpm=latidos por Antecedentes personales patológicos (APP):

minuto. Dermatitis alérgica diagnosticada hace un año, actualmente
**rpm: respiraciones asintomática y sin tratamiento.
por minuto. Hace dos días cursa con un resfriado común con fiebre de 38.5 °C,
diagnosticado por un médico quien le prescribió paracetamol que
produjo mejoría parcial de la fiebre.

Exploración física (datos relevantes):

Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y lugar, angustiado,
con lenguaje entrecortado, cianosis peribucal, aleteo nasal, retracción
xifoidea, tiraje intercostal, incremento de la actividad de los músculos
accesorios, campos pulmonares con presencia de sibilancias
bilaterales a la espiración, tórax aumentado en su diámetro
anteroposterior.

3. De acuerdo a la sintomatología de NNG ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?

a) Exacerbación asmática.
b) Fibrosis quística
b) Cardiopatía congénita.
c) Bronquiectasias.

IV.4 FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES

Reflexione las siguientes definiciones y en base a los antecedentes de NNG responda las
preguntas 4 y 5:

Factor de riesgo Factor desencadenante

Es cualquier rasgo, característica o Es causa inmediata de uno u otros hechos. 8
exposición de un individuo, que aumenta su • Cambios de temperatura.
probabilidad de sufrir una enfermedad o • Infección de vías respiratorias
lesión. 4 • Ejercicio.

4. En base a los antecedentes de NNG. ¿Cuál es el factor desencadenante de la

exacerbación asmática del paciente?
a) Antecedente de b) Caspa del perro. c)Tabaquismo pasivo.
atopia.

d) Heces de ácaros. e) Ingesta de d) Infección de vías

X
paracetamol. respiratorias.

3
A continuación se presentan algunos factores de riesgo del asma 5:

5. Señale los factores de riesgo que debe evitar NNG, para prevenir exacerbaciones
asmáticas.

x x
Contaminación Exposición a
Tabaquismo ambiental Sexo las heces de
pasivo masculino los ácaros

IV.5 FISIOPATOLOGÍA. 6, 7, 8, 9

Lea el siguiente texto y responda la pregunta 6.

No se conoce cuál o cuáles son las causas del asma como tampoco si es una sola enfermedad
o un grupo de enfermedades que integran un síndrome. La sintomatología del paciente con
asma es exacerbada por estímulos alérgicos (por ejemplo, pólenes, mohos, animales y ácaros
del polvo) o no alérgicos (por ejemplo, aire frío, ejercicio y humo de tabaco).

La vía de inicio de la inflamación bronquial más estudiada ha sido la alérgica. En esta vía, los
alérgenos son procesados por macrófagos y células dendríticas para presentarlos a los
linfocitos Th0 que se transforman en Th2 productores de diferentes citosinas (IL4, IL5, IL13).
Estas proteínas, estimulan receptores localizados en linfocitos B y en células plasmáticas para
producir y liberar IgE. La IgE liberada, activa la degranulación celular al interaccionar con sus
receptores FceRI localizados en células cebadas, eosinófilos y basófilos circulantes, lo que
amplifica la respuesta inmediata inflamatoria caracterizada por hiperreactividad bronquial que
se acompaña de:

• Infiltración de células inflamatorias.

• Edema de la mucosa.
• Hipertrofia glandular.
• Taponamiento por hipersecreción de moco y restos celulares.
• Broncoconstricción.
• Remodelación de las vías respiratorias (fibrosis subepitelial, incremento de la vasculatura
de la vía aérea, hipertrofia del músculo liso).

4
6. Arrastre las opciones que completen correctamente la secuencia fisiopatológica del
asma alérgico.

Lea el siguiente texto y responda la pregunta 7.

El estrechamiento de las vías respiratorias es una característica del asma y es causado
principalmente por broncoconstricción. La broncoconstricción exagerada debida a la
hiperreactividad bronquial (HRB) explica gran parte de los cambios rápidos que limitan el flujo aéreo
en pacientes con exacerbaciones asmáticas. La HRB es una obstrucción reversible del flujo aéreo
debido a una respuesta constrictora exagerada a una gran variedad de estímulos físicos, químicos
o ambientales. Aunque la HRB no es específica del asma, los que tienen esta enfermedad
responden exageradamente a dosis muy bajas de metacolina o histamina, dos potentes
broncoconstrictores empleados para cuantificar la reactividad bronquial.

No se conoce el mecanismo preciso por el cual el paciente con asma se vuelve hipersusceptible e
hiperreactivo a los mecanismos neuronales reflejos, y a los efectos directos de agonistas
contráctiles liberados de células inflamatorias, por ejemplo, los mediadores de mastocitos y
eosinófilos, tales como los leucotrienos C4, D4, E4 e histamina.

Entre los mediadores químicos que influyen en la hiperreactividad bronquial están:

1. Leucotrienos
2. Prostaglandinas (tromboxano A2).
3. Factor de necrosis tumoral α.
4. ATP.

7. ¿Cuáles sustancias están relacionadas con la hiperreactividad bronquial?

a. Neuroquinina A, Sustancia P, y Péptido intestinal vasoactivo.
b. Acetilcolina, Bradicinina, Noradrenalina y Óxido nítrico.
c. Leucotrienos, Tromboxano A2 y Factor de Necrosis Tumoral α.
d. Histamina, Acetilcolina, Hiperreactinina y Norepinefrina.

5
IV.6 BRONCODILATADORES EMPLEADOS EN PACIENTES CON ASMA

Analice las características farmacológicas de los broncodilatadores contenidos en el

cuadro siguiente, y conteste las preguntas 8 a 12:

FÁRMACO SALMETEROL BROMURO DE SALBUTAMOL

IPRATROPIO

Vía de Inhalada 10 Inhalada 11

Inhalada 12
administración.

Mecanismo de
acción

Latencia 10-20 min 13 3-30 min 14 5.4-7.8 min 15

Volumen de 2.22 L/Kg 16 1.08 L/Kg 17 2 L/Kg7

distribución
aparente

Tiempo de vida 5.5 h10 2 h 18 4.6-6 h12

media de
eliminación
Duración del 12 h10 6 h18 2.3-6 h 19
Efecto
terapéutico
Contraindicación Hipersensibilidad al Hipersensibilidad a Hipersensibilidad al
fármaco, arritmias atropina, glaucoma, fármaco o a las
cardiacas, hipokalemia, xerostomía, oliguria 20 proteínas de leche,
cambios arritmias cardiacas,
electrocardiográficos10 hipokalemia, cambios
electrocardiográficos12
Efectos adversos Cefalea, dolor músculo Xerostomía, mucosa Rinofaringitis, rinitis,
esquelético, nasal seca, bronquitis, sinusitis, taquicardia
prolongación sinusitis, Infarto agudo
del QT 10,11 al miocardio20

Recomendación Recomendación Clase Aerosol, vía inhalada: Recomendación Clase I

para uso IIb de la FDA para uso recomendación Clase de la FDA para uso
pediátrico, según pediátrico III pediátrico
su eficacia de la FDA para niños
menores de 12 años

8. ¿Cuál fármaco desencadena un mecanismo de acción broncodilatador diferente?

a. Salmeterol.
b. Bromuro de ipratropio.

6
 c. Salbutamol.
d. Ninguno.

9. Para nuestro paciente (NNG) ¿Cuál es la vía recomendada para administrar

broncodilatadores?
a. Oral con deglución.
b. Oral sin deglución.
c. Intravenosa.
d. Inhalada.

10. ¿Cuál fármaco tiene una latencia promedio menor?

a. Salmeterol.
b. Bromuro de ipratropio.
c. Salbutamol.
d. Ninguno.

11. ¿Cuál fármaco mantiene su efecto broncodilatador durante más tiempo?

a. Salmeterol.
b. Bromuro de ipratropio.
c. Salbutamol.
d. Ninguno.

12. Para el tratamiento de la exacerbación asmática de NNG ¿Cuál fármaco, por la

evidencia de su eficacia, tiene una fuerza mayor de recomendación?
a. Salmeterol.
b. Bromuro de ipratropio.
c. Salbutamol.
d. Ninguno.

Analice el siguiente texto y conteste la pregunta 13:

En niños hospitalizados por exacerbación asmática, no hay evidencia suficiente para sugerir
que la combinación de anticolinérgicos con ß2 agonistas; sea efectiva para reducir la
sintomatología, el tiempo de estancia hospitalaria, la necesidad de terapia suplementaria o bien
para incrementar el intervalo de administración de los broncodilatadores. 21

13. ¿Por qué no se recomienda agregar el bromuro de ipratropio al tratamiento con

agonistas ß2 adrenérgicos para el manejo de las exacerbaciones asmáticas en niños?

___________________________________________________________________________
Ademas de por estar contraindicado para menores de 12 años, no se.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

IV.6.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE AGONISTAS ADRENÉRGICOS ß2 22,23,24

En el siguiente video revise el mecanismo de acción que explica el efecto broncodilatador

producido por los agonistas de los receptores adrenérgicos ß2, y responda la pregunta 14.

7
Animación sobre la cascada de señalización desencadenada por la estimulación de los
receptores adrenérgicos ß2. *PKA: proteína cinasa A; DAG: diacilglicerol; IP3: inositol 1,4,5-
trifosfato; MLC-P: fosfatasa de cadenas ligeras de miosina; MLCK: cinasa de cadenas ligeras
de miosina; RhoA: miembro A de la familia de genes homólogos Ras; ROCK: Rho cinasa.

14. Elija una de las principales vías de señalización activada por salbutamol.
a. Salbutamol→receptor ß2→Gs- adenilato ciclasa→↑AMPc→PKA→↑Ca++-→Ca++-
calmodulina→relajación.
b. Salbutamol→receptor ß2→ Gq→ fosfolipasa C→ DAG e IP3→↓Ca++→ fosfatasa de
miosina →desfosforila MLC→relajación.
c. Salbutamol→receptor ß2→ Gi→inhibe adenilato ciclasa→ disminuye AMPc→
PKA→↑Ca++-→Ca++-calmodulina→relajación.
d. Salbutamol → receptor ß2 → Gs → adenilato ciclasa → ↑AMPc → PKA → fosforila e
inactiva a MLCK → relajación.

IV.6.2 FARMACOCINÉTICA DE SALBUTAMOL 7,¡Error! Marcador no definido.

Analice la siguiente imagen titulada FARMACOCINÉTICA DE SALBUTAMOL y resuelva la

pregunta 15.

8
 FARMACOCINÉTICA DE SALBUTAMOL
1 Liberación
6 Eliminación
Los liberan partículas de:
>10 µm se depositan en t ½: 4.6 a 6 h
bucofarínge.
1-5 µm se depositan en
vías aéreas finas
5 Excreción
2 Absorción
 Renal del 80-100%
 Heces < 20%
2-10% en vías
respiratorias finas
80-90% se deglute y se
absorbe en tracto GI 4 Metabolismo
Hepático: formación de
compuestos inactivos

T
MÁX
3 Distribución
Inhalación 0.5 h
Vía oral 2 a 6 h Vd 156 +/- 38 litros
Unión a proteínas del 10%

15. En los siguientes enunciados seleccione falso o verdadero.

FALSO VERDADERO
ENUNCIADOS
L Las partículas de 1-5 µm llegan a las vías respiratorias finas
x
en donde interaccionan con sus sitios de acción.
A El 80 al 90 % de las partículas expulsadas del inhalador se
x
absorben en las vías respiratorias finas.
D La unión a proteínas del 10 % indica que el 90% del fármaco
x
libre desencadena los efectos.
M El salbutamol no tiene metabolismo de primer paso. x
E El salbutamol se excreta principalmente por heces. x
E La vida media de eliminación de salbutamol es de 4 a 6 h. x

16. Relación de columnas. Seleccione el color de su lápiz, y con una línea una el efecto
adverso con su mecanismo de acción correspondiente. Tenga presente que estos
efectos se deben a la estimulación de receptores β adrenérgicos:

9
17. Posterior a la administración de salbutamol su paciente muestra mejoría parcial. ¿Qué
familia de fármacos agregaría a su manejo terapéutico?
a. Antiinflamatorios no esteroideos.
b. Antiinflamatorios esteroideos.
c. Broncodilatadores anticolinérgicos.
d. Broncodilatadores adrenérgicos.

IV.7 FÁRMACOS CON ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA EMPLEADOS EN EL ASMA

Analice las características farmacológicas de los antiinflamatorios contenidos en el cuadro

siguiente, y conteste las preguntas 18 a 22:

FÁRMACO BUDESONIDA¡Error! Marcador

MONTELUKAST20 OMALIZUMAB ¡Error!
no definido.,24 Marcador no definido.,25

Mecanismo de
acción

Vía de Inhalada Oral Subcutánea

administración

Inicio de la mejoría Dentro de 24 h 3-4 h 1h

clínica
Recomendación Clase IIa Clase IIb Clase IIb
Evidencia Categoría B Categoría B Categoría B
Naturaleza química Glucocorticoide 4-Bencilo-oxazolidina- Anticuerpo
2-uno monoclonal
Duración del efecto 12 -24 h 24 h 2-4 semanas

10
 Hipersensibilidad, Hipersensibilidad al Hipersensibilidad al
tratamiento primario de fármaco o a sus fármaco o a sus
Contraindicaciones crisis asmática, componentes componentes
enfermedad de Cushing,
infecciones sistémicas
Efectos adversos Vía inhalada: infecciones Cefalea, síndrome de Cefalea, urticaria
respiratorias, sinusitis, Steven-Johnson, idiopática crónica,
candidiasis oral necrosis epidérmica angina inestable,
Vía oral: supresión del eje toxica, pensamientos Infarto de miocardio,
hipotálamo -hipófisis- suicidas, anafilaxia,
suprarrenal, enfermedad comportamientos enfermedad
de Cushing, osteoporosis, agresivos cerebrovascular,
miopatía hipertensión pulmonar
Precio en México $ 170 - 200 $ 500- 600 $5,000 - $10,000
MN Aerosol: 200 dosis Tabletas: 10 mg c/30 Ampolletas: 150 mg

*NOTA:
Propionato de fluticasona está aprobado por la FDA para el asma y su recomendación es Clase
I y fuerza de la evidencia Categoría B. Los esteroides inhalados, usados en el tratamiento de
primera línea del asma por seguir el mismo mecanismo de acción, no tienen la misma cinética,
sin embargo, poseen eficacia y seguridad muy parecida entre ellos. En esta práctica se indica
el tratamiento con budesonida por las características del paciente, pues la eficacia también es
susceptible a distintos factores como la adherencia al tratamiento sobre todo en niños donde es
importantemente variable. Así mismo, evidencia ha demostrado una mejoría superior en la
función pulmonar y en los síntomas con el uso de budesonida comparado con propionato de
fluticasona.
Recomendación: Adulto, Clase I; Pediátrico, Clase I. Fuerza de Evidencia: Adulto, Categoría B;
Pediátrico, Categoría B.

18. ¿Cuál fármaco desencadena un mecanismo de acción antiinflamatorio diferente?

a. Budesonida.
b. Montelukast.
c. Omalizumab.

19. ¿Cuál fármaco se administra por vía inhalada?

a. Budesonida.
b. Montelukast.
c. Omalizumab.
d. Los tres.

20. El siguiente fármaco alivia la sintomatología asmática en un periodo de tiempo más

corto.
a. Budesonida.
b. Montelukast.
c. Omalizumab.
d. Ninguno.

21. ¿Cuál fármaco mantiene su efecto antiinflamatorio durante más tiempo?

a. Budesonida.
b. Montelukast.
c. Omalizumab.
d. Ninguno.

11
22. ¿Cuál fármaco con actividad antiinflamatoria es de primera elección para el
tratamiento del paciente con asma?
a. Budesonida.
b. Montelukast.
c. Omalizumab.
d. Ninguno.

IV.7.1 MECANISMO DE ACCION DE LOS CORTICOESTEROIDES INHALADOS 7, 24, 26, 27, 28,
29

Analice la siguiente imagen de MODELOS DE MODULACIÓN TRANSCRIPCIONAL DEL

RECEPTOR A GLUCOCORTICOIDES y resuelva la pregunta 23.

Los Glucocorticoides (G) se transfieren al citosol en donde se unen a su receptor (GR) y a

una matriz formada por proteínas de choque térmico (Hsp90) y p23. En este complejo, el
GR sufre un cambio conformacional (hiperfosforilación) que lo activa y lo disocia de la matriz
multiproteica. El GR hiperfosforilado se transloca al núcleo por medio del Complejo de Poro
Nuclear (NPC) en donde modula la transcripción activando o reprimiendo genes diana
mediante:

12
A) Homodímeros del GR se unen elementos clásicos de respuesta a glucocorticoides
(GRE) para activas la transcripción.
B) Interacción de GR con un segundo factor de transcripción que, a través de este, activaría
la expresión genética sin que el GR se una directamente al DNA.
C) La interacción de GR con un segundo factor de transcripción puede activar la
transcripción desde sitios de unión compuestos de tal manera que involucra la unión al DNA
de ambos factores.
Recuerde que los factores de transcripción denominados factor nuclear (NF-κβ) reprimen
la activación de los genes para la COX2 y para numerosas citocinas de particular
importancia en la inflamación de las vías aéreas, como la IL-1b, IL-4, IL-5, IL-8, IL-13,
RANTES, eotaxina, TNF-α y GM-CSF, así como factores de adhesión y la isoforma
inducible de la sintasa de óxido nítrico.

No hay que olvidarse del mecanismo original de los esteroides, de la síntesis de lipocortina,
proteína que inhibe a la fosfolipasa A2 y en consecuencia bloquea la biosíntesis de los
mediadores químicos lipídicos como las prostaglandinas y los leucotrienos.

23. La expresión genética de COX, fosfolipasa A2, endotelina-1 se reprime al

interaccionar GR fosforilado con el siguiente factor de transcripción:
a. GRE.
b. STAT 3.
c. STAT 5.
d. NF-kB.

24. Seleccione el enunciado correcto sobre los receptores de corticoesteroides.

a. Pertenecen a la familia de receptores metabotrópicos acoplados a proteínas G.
b. Son una familia de proteínas que funcionan como reguladores transcripcionales.
c. Poseen una región N-terminal implicada en su unión al ácido desoxirribonucleico.
d. En su forma activa se encuentran unidos a moléculas proteicas de tipo chaperonas.

IV.7.2 FARMACOCINÉTICA DE BUDESONIDA

Analice la siguiente imagen titulada FARMACOCINÉTICA DE BUDESONIDA y resuelva las

preguntas 25 y 26.

13
25. Señala la opción correcta de acuerdo a la imagen que ilustra la farmacocinética de
budesonida:
a. La budesonida se une poco a proteínas plasmáticas.
b. Por vía inhalada su biodisponibilidad es del 100%.
c. Su elevada depuración minimiza los efectos adversos.
d. Se administra por vía inhalada cada 1.5 a 2.3 horas.

26. En la exacerbación asmática ¿cuál es la vía de primera elección para administrar

agonistas ß2 y corticosteroides?
a. Oral.
b. Sublingual.
c. Inhalada.
d. Intramuscular.

IV.8 CASO CLÍNICO: NOTA DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

NOTA DE ALTA DEL SERVICIO URGENCIAS

18/12/2015
7:30 h NNG ingresó con un cuadro de exacerbación asmática desencadenado por
una infección de vías respiratorias altas probablemente de origen viral.
FC: 96 lpm Durante su estancia en el servicio de urgencias se le trató con inhalación de
FR: 26 rpm broncodilatador ß2 de corta duración (salbutamol) con mejoría parcial de los
Temp: 37.6°C síntomas; por lo que se agregó corticoesteroide inhalado (budesonida). El
TA: 114/68 mm paciente ya no muestra datos de dificultad respiratoria y presenta una
Hg oximetría de 90%.
Peso: 35 Kg Se decide darlo de alta del servicio de urgencias con las siguientes
Talla: 140 cm indicaciones:
Saturación de 1. Abundantes líquidos (1.5 litros al día).
O2: 90% 2. Paracetamol tabletas masticables de 160 mg 2 cada 6 horas vía oral
por razón necesaria (fiebre, malestar) por 3 a 5 días.
3. Salmeterol (agonistas ß2 adrenérgicos de acción prolongada): 50
mcg, 1 disparo por vía inhalada cada 12 horas hasta nueva valoración.

14
 4. Budesonida (tratamiento de control con dosis bajas): 180 mcg, 1
disparo por vía inhalada cada 12 h hasta nueva valoración.
5. Se refiere a la unidad de medicina familiar para su seguimiento.

Para asegurar la adecuada administración del tratamiento, usted debe explicarles al paciente y
a su familiar el uso correcto de los inhaladores.

IV.9 EMPLEO CORRECTO DEL INHALADOR DE DOSIS MEDIDAS 30,31,32

En el siguiente video revise el empleo correcto del inhalador de dosis medidas, y responda la
pregunta 27.

27. Arrastre y acomode en el orden correcto, las imágenes con las instrucciones para el
empleo del inhalador de dosis medidas.

V. EJERCICO II: ASMA PERSISTENTE

V.1 CASO CLÍNICO: NOTA MÉDICA

Seis meses posteriores al manejo de la exacerbación asmática, NNG acude a su cita de control
acompañado de su madre:

15
 18/06/2016 NOTA MÉDICA
13:00 h Interrogatorio mixto: directo (NNG) e indirecto (madre).
FC: 80 lpm Ficha de identificación: NNG de 8 años, masculino en 2° año de primaria.
FR: 25 rpm APP: Dermatitis alérgica diagnosticada hace año y medio, actualmente
Temp: 37.0°C asintomática y sin tratamiento. Hace 6 meses presentó un cuadro de
PA: 110/70 exacerbación asmática tratada con salbutamol y budesonida.
Peso: 36.5Kg PA: Desde hace 3 meses presenta 1 acceso diario de tos disneizante, no
Talla: 141 cm productiva, no cianosante, de predominio nocturno, que lo despierta por las
Sat. O2: 90% noches al menos 1 vez a la semana. El acceso de tos se desencadena y
aumenta con el ejercicio limitando sus actividades físicas (interrumpe sus
juegos) por lo que ha tenido que emplear salbutamol diariamente para aliviar
los síntomas.
Exploración física: se recaban las siguientes manifestaciones clínicas de
enfermedad: tórax con ligero aumento de diámetro anteroposterior y
sibilancias espiratorias audibles mediante la auscultación.
Estudios auxiliares: espirometría VEF1: 70% y VEF/CVF: 80% con prueba
de reversibilidad con broncodilatador (BD) positiva.

Revise la siguiente tabla tomada de la Guía global de estrategias para el manejo y prevención
del asma, y responde la pregunta 28 y 29.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ASMA EN ADULTOS, ADOLESCENTES Y NIÑOS DE 6-

11 AÑOS
CARACTERISTICAS CRITERIOS PARA DIAGNOSTICOS DE ASMA
DIAGNOSTICAS
HISTORIAL DE SINTOMAS RESPIRATORIOS

Sibilancias disnea • Generalmente más de 1 tipo de síntoma respiratorio.

• Síntomas variables en tiempo e intensidad.
• Síntomas empeoran en la noche o al caminar.
• Síntomas desencadenados frecuentemente por ejercicio,
risa, alergenos o aire frio.
• Síntomas aparecen o empeoran con infecciones virales.

LIMITACION DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO VARIABLE DETERMINADO POR

ESPIROMETRÍA (estudio auxiliar de gabinete)
Prueba de reversibilidad a • En adultos el aumento de VEF1 >12% y >200 ml respecto al
broncodilatador basal, 10-15 minutos después de 200-400 mcg de
salbutamol.
• En niños el aumento del VEF1 de >12% del valor predicho.

28. Selecciona cual es el estudio auxiliar de elección para realizar el diagnóstico de asma:
a) Radiología de tórax.
b) Espirometría.
c) Biometría hemática.
d) Intradermorreacción.

29. Escriba los valores con los que se confirma la limitación de flujo aéreo para el
diagnóstico de asma (prueba de reversibilidad a broncodilatador positiva).
___________________________________________________________________________
VEF1 mayor a 12%,
___________________________________________________________________________

16
Analice la clasificación de la severidad del asma en niños de 5-11 años y con los datos clínicos
y el resultado de la espirometría de NNG; responda la pregunta 30.

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA EN NIÑOS DE 5-11 AÑOS

COMPONENTES DE INTERMITENTE PERSISTENTE
SEVERIDAD LEVE MODERADO SEVERO
SINTOMAS ≤ 1 vez a la ≥2 Diario En todo el día
semana días/semana
pero no diario
DESPERTARES ≤ 2 veces al mes 3-4 días al >1 vez a la Todos los días
NOCTURNOS mes semana
INTERFERENCIA CON Ninguna Menor Alguna Extrema
ACTIVIDAD limitación limitación limitación
USO DE B2- ≤ 2 días/semana ≥2 Diario Varias veces
AGONISTAS CORTA días/semana al día
ACCIÓN EN pero no diario
SINTOMAS DE
CONTROL
FUNCIÓN PULMONAR VEF1 normal VEF1 =/≥80% VEF1 =60-80% VEF1 =<60%
entre VEF1/CVF VEF1/CVF 75- VEF1/CVF
exacerbaciones ≥80% 80% <75%
VEF1 ≥80%
VEF1/CVF >85%
PASOS PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 o 5

30. ¿En qué estadio se encuentra NNG?

a) Intermitente.
b) Persistente leve.
c) Persistente moderado.
d) Persistente severo.

Analice la siguiente tabla y responda la pregunta 31.

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

Intermitente Persistente Persistente Persistente Persiste
leve moderada severo nte
severo
TRATAMIEN- -Bajas dosis de -Bajas dosis de -Dosis medias y Referir
TO DE corticoesteroides corticoesteroides altas de para
CONTROL DE inhalados inhalados/ corticoesteroides adición
ELECCIÓN -Agonistas ß2 inhalados/ - de
adrenérgicos de Agonistas ß2 tratamien
acción adrenérgicos de -to
prolongada acción Ejemplos:
prolongada Tiotropio
Omalizu-
mab
Mepoli-
zumab
TRATAMIEN- -Agonistas ß2 adrenérgicos de -Agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta a
TO DE acción corta a necesidad necesidad o dosis bajas de corticoesteroides
RESCATE inhalados/ formoterol

17
 OTROS -Considerar -Antagonista de -Dosis -Añadir bromuro -Dosis
TRATAMIEN- dosis bajas de receptor de medias/altas de de ipratropio bajas de
TOS DE corticoesteroides leucotrienos corticoesteroides -Altas dosis de corticoeste
CONTROL inhalados inhalados corticoesteroides -roides
-Dosis bajas de inhalados + orales
corticoesteroides antagonistas del
inhalados+ receptor de
antagonistas del leucotrienos
receptor de
leucotrienos

31. Para controlar la sintomatología de NNG, sin aumentar la dosis de budesonida

adicionada al tratamiento con salmeterol, ¿Qué otro tratamiento le agregaría?
a. Agonistas ß2 de acción larga (salmeterol).
b. Antileucotrienos (montelukast).
c. Anti-IgE (omalizumab).
d. Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio).

V.2 MECANISMO DE ACCION DE ANTILEUCOTRIENOS 33,34,35,36

En los siguientes videos revise la biosíntesis de leucotrienos y el mecanismo de acción del

efecto broncodilatador producido por los antagonistas del receptor de leucotrienos, y responda
la pregunta 32 y 33.

Animación sobre la producción de leucotrienos.

18
Animación sobre la cascada de señalización desencadena por la estimulación de los
receptores CysLTR1.
*Recuerde informar a sus pacientes que estos fármacos no están indicados para ataques
agudos de asma.

32. Principal mecanismo de acción que explica los efectos farmacológicos de

montelukast:
a. Inhibición de la Lipooxigenasa 5.
b. Antagonismo del receptor CysLTR1.
c. Inhibición de la ciclooxigenasa 2.
d. Antagonismo del receptor M3.

33. Elija la vía de señalización que es bloqueada por montelukast.

a. Cistenil-leucotrienos →receptor CysLTR1 →Gq- → fosfolipasa C→ ↑DAG e
IP3→↑Ca++-→Ca++-calmodulina→ cinasa dependeinte de MLC → relajación.
b. Cistenil-leucotrienos →receptor CysLTR1→Gq→fosfolipasa C→ ↑DAG e
IP3→↑Ca++→Ca++-calmodulina→ cinasa dependeinte de MLC→↑fosforilización de
MLC→contracción.
c. Cistenil-leucotrienos →receptor CysLTR1→ Gi→inhibe adenilato ciclasa→ disminuye
AMPc→ PKA→↑Ca++-→Ca++-calmodulina→relajación.
d. Cistenil-leucotrienos →receptor CysLTR1→Gs→ adenilato ciclasa→↑AMPc→ PKA→
fosfatasa de miosina →desfosforila la MLC→relajación.

V.3 FARMACOCINÉTICA DEL MONTELUKAST¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.,37

Analice la siguiente imagen titulada FARMACOCINÉTICA DE MONTELUKAST y resuelva la

pregunta 34.

19
34. Seleccione la aseveración correcta con respecto a montelukast.
a. Se distribuye en toda el agua corporal.
b. Su biodisponibilidad incrementa con los alimentos.
c. Compite con otros fármacos por el CYP2C8.
d. Su eliminación es principalmente renal.

Consulte MICROMEDEX, busque MONTELUKAST respuestas detalladas y en la sección

DOSING/ADMINISTRATION (se encuentra en la barra del lado izquierdo), seleccione el
apartado Comparative efficacy. De los fármacos desplegados en color azul, seleccione
BUDESONIDA y reflexione sobre el contenido del inciso B para responder la siguiente pregunta:

35. En asma sintomático bajo tratamiento con budesonida, como es el caso de NNG, ¿qué
ventaja tendría agregar montelukast en el flujo espiratorio máximo?
a) Ninguna a corto plazo.
b) Cambia más rápidamente.
c) Ninguna a largo plazo.
d) Cambia lentamente.

36. Efecto adverso más común de montelukast (consulta el cuadro de fármacos con
acción antinflamatoria):
a. Insomnio.
b. Cefalea.
c. Agresividad.
d. Hematuria.

V.4 PRONÓSTICO

37. La madre de NNG le pregunta si su hijo se curará, usted responde que:

a) Sí.
b) No.
c) Probablemente.

20
 38. ¿Por qué?
___________________________________________________________________________
En base a la dermatitis alérgica, el paciente tiene cierta predisposición a presentar una hipersensibilidad.
Pueden mejorar los síntomas, pero es un padecimiento por el que siempre tendrá que cuidarse.
__________________________________________________________________________

La madre le comenta que, a su otro hijo de 18 años de edad, también le diagnosticaron asma a
los 6 años y que actualmente no presenta molestias. Angustiada le pregunta si:

39. A NNG le cesarán los síntomas conforme crezca.

a) Sí.
b) No.
c) Probablemente

40. ¿Por qué?

la vía área (bronquios y bronquiolos) crece en la adolescencia, y al tener mayor calibre es más difícil que se cierre. Este mecanismo ha generado mucha controversia
___________________________________________________________________________
porque no se ha podido comprobar experimentalmente.

En contraste, recientemente se___________________________________________________________________________

informó que la testosterona disminuye el incremento del calcio intracelular inducido por carbacol en el músculo liso de la vía aérea, por
bloqueo del receptor a IP3, lo que podría traducirse como una menor reactividad del tejido muscular. Evidencia experimental que podría explicar porque en el adolescente
masculino, desaparecen los síntomas debido a los niveles de testosterona que se incrementan notablemente en esta etapa de la vida50

VI. FARMARATÓN

Instrucciones:

1. Elija el número de jugadores: 1 a 3 alumnos por computadora.

2. Defina el orden en que participará cada jugador.
3. Ingrese el nombre de cada jugador en el orden acordado.
4. Conteste las preguntas planteadas siguiendo el turno de cada jugador.
5. Si su respuesta es correcta avanzará hacia la meta.
6. En caso de que su respuesta sea errónea, avanzará su profesor que sí sabe la
respuesta.
7. Ganará el jugador que llegue primero a la meta.
8. El premio será el sentimiento de triunfo en su carrera.

VI. GLOSARIO 38

21
Ácaros: animales muy pequeños, de la familia de las arañas, que miden aproximadamente
medio milímetro de longitud. Se inhalan ácaros muertos y sus heces que se encuentran en el
ambiente.
Anafilaxia: reacción exagerada de hipersensibilidad ante la exposición a un antígeno al que el
sujeto había estado previamente expuesto.
Arritmias: desviación del patrón normal en los latidos cardíacos. Algunos tipos de arritmias son
la arritmia sinusal, el bloqueo cardíaco, fibrilación auricular y el aleteo o flutter auricular.
Bronquiectasias: enfermedad del árbol bronquial caracterizada por dilatación irreversible y
destrucción de las paredes bronquiales.
Bronquitis: inflamación aguda o crónica de la mucosa del árbol traqueobronquial.
Candidiasis oral: infección causada por especies de Candida, habitualmente Candida albicans,
caracterizada por prurito, exudado blanco, descamación y facilidad de hemorragia.
Cardiopatía: enfermedad del corazón.
Cianosis: coloración azulada de la piel y mucosas debido a una oxigenación deficiente de la
sangre.
Comorbilidad: trastorno que acompaña a una enfermedad primaria. Implica la coexistencia de
dos o más patologías médicas no relacionadas.
CVF: Capacidad Vital Forzada. Volumen espiratorio máximo tras una inspiración máxima.
Dermatitis alérgica: enfermedad inflamatoria aguda de la piel tras la exposición de una parte
del cuerpo a un alérgeno para el cual el paciente es hipersensible.
Disnea: dificultad para realizar la respiración que suele ir acompañada de una sensación de
falta de aire.
Enfermedad de Cushing: trastorno metabólico caracterizado por una secreción excesiva de
esteroides adrenocorticales, producida por un aumento de la secreción hipofisiaria de hormona
adrenocorticotropa como en los adenomas hipofisiarios.
Factor de riesgo: es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente
su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.
Factor desencadenante: es la causa inmediata de uno u otros hechos o fenómenos.
Fibrosis Quística: enfermedad hereditaria provocada por un funcionamiento deficiente de las
glándulas exocrinas y que se caracteriza por presentar signos de enfermedad pulmonar crónica
y disfunción del páncreas.
Glaucoma: elevación anormal de la presión intraocular debida a una obstrucción al flujo de
humor acuoso.
Hiperreactividad: trastorno en el que las respuestas a estímulos están exageradas.
Hipersusceptibilidad: aumento de la respuesta de un individuo a un determinado fármaco,
alimento u otra sustancia.
Hipokalemia: trastorno caracterizado por la existencia de una concentración reducida de
potasio, principal catión intracelular, en la sangre circulante.
Miopatía: trastorno del músculo esquelético caracterizado por debilidad y pérdida de masa
muscular y alteraciones histológicas del tejido muscular, como las que se observan en las
distrofias musculares.
Necrolisis epidérmica tóxica: enfermedad cutánea poco frecuente, caracterizada por eritema
epidérmico, necrosis superficial y erosiones cutáneas.
Oliguria: diseminación de la capacidad para formar y eliminar orina, menos de 500 ml en 24
horas, de forma que los productos finales del metabolismo no se pueden excretar de una forma
eficaz.
Patognomónico: signo o síntoma especifico de una enfermedad o trastorno, como las manchas
de Koplik en la mucosa bucal y lingual, que indican sarampión.
Prueba de reversibilidad con broncodilatador (BD): es el test más sencillo de los usados en
clínica para medir la hiperreactividad bronquial (HRB). Esta prueba permite hacer el diagnóstico
de asma. Se realiza con el paciente clínicamente estable, sin que hayan utilizado
broncodilatadores de acción corta en las seis horas anteriores o de acción larga en las 12 horas
previas. Se realiza una determinación del FEV1 basal y se administra 400 μg de agonistas
adrenérgicos Se determina el FEV1 a los 30-45 minutos de la administración de los

22
broncodilatadores. La reversibilidad es positiva si el FEV1 aumenta un 12% También en forma
indirecta mejora la FVC por disminución del aire atrapado.
Rinitis: inflamación de la mucosa de la nariz, junto con tumefacción de la misma y secreción
nasal.
Recomendación de uso de medicamentos por la FDA.
TABLA DEL GRADO DE RECOMENDACIÓN
Clase I Recomendado La prueba o tratamiento es útil
Clase II a Recomendado en la la prueba o tratamiento es
mayoría de los casos generalmente útil
Clase II b Recomendado en algunos La prueba o tratamiento puede
casos ser útil, indicado en algunos
casos.
Clase III No recomendado La prueba o tratamiento no es útil
y tiene que ser evitado
Clase Evidencia inconclusa
indeterminado

Sibilancias: sonido que se puede auscultar en el pulmón cuando el aire pasa por unos
bronquios especialmente estrechos como en la fase inicial de la bronquitis y el asma.
Síndrome de Stevens-Johnson: se caracteriza por la aparición aguda de fiebre, ampollas en
la piel y úlceras en las mucosas de labios, ojos, boca, vías nasales y genitales.
Sinusitis: inflamación de uno o más senos paranasales.
Taquicardia: trastorno en el que el miocardio se contrae de forma regular, pero a una frecuencia
superior a 100 latidos por minuto.
VEF1: Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo.
VEF1/CVF: es la relación del volumen espiratorio forzado en el 1er segundo y la capacidad vital
forzada el rango normal en adultos es de 70 a 85%.
Xerostomía: sequedad de la boca provocada por el cese de la secreción salival normal.

VII. AGRADECIMIENTOS

- Arturo Juárez Flores

- Andi Espinoza Sánchez
- Claudia Segura Alcántara

VIII. REFERENCIAS

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Prevention. Recuperado 2016 de www.ginasthma.org
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