Laringectomía

anatomía
músculos esternocleidomastoideos apófisis mastoides del hueso temporal y llega al esternón y la
clavícula; permite separar el cuello en dos grandes triángulos, posterior y anterior.
En el posterior, limita con el trapecio. 5 músculos supra hioideos y forman parte del piso de la boca.
Digástrico, vientre posterior y anterior, con polea tendinosa que atraviesa el musculo, estilohioideo esta
desde apófisis estiloides en el hueso temporal hasta el hueso hioides.
Milohioideo, musculo con bandas oblicuas en ambos lados de la mandíbula en su cara interna y van a
formar el piso de la boca y soporte a la lengua
Genihioideo, íntimamente relacionado con la lengua, limita por encima con la lengua y por debajo con los
milohioideos, son bandas longitudinales y rectas.
Genio gloso, base de lengua a hueso hioides y dan bandas oblicuas.
Infrahioideos:
Omohioideos, nace en omoplato o escapula y llega al hueso hioides, cabalga sobre la yugular y es un
musculo que se considera un musculo accesorio de la respiración. (es de gran importancia porque se puede
reconstruir con él, defectos en la laringe).
Esternohioideo, va desde el esternón hasta el hueso hioides, longitudinal largo, son dos y se ve cuando se
accede a la laringe.
Esternocleido, del esternón al cartílago tiroides
Cartílagos de la laringe: tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados y cuneiforme
Tirohioideo; cartílago tiroides al hueso hioides
Vaina carotidea (vena yugular interna, carótida común, n. vago y ganglios carotideos)
Triángulos
1. Triangulo posterior se divide en dos triángulos, triangulo occipital y supraclavicular
2. Triangulo anterior se divide en triangulo muscular, triangulo carotideo (bifurcación de la carótida
común) triangulo submandibular, y submentoniano.
Zona IIA y IIB cadenas ganglionares.
Ganglio mas grande es el ganglio reactivo.
Ganglio patognomónico, ganglio de Virchow, en triangulo supraclavicular.
Relaciones anatómicas, delante de la tráquea, tiroides, detrás esófago, n. vago.
Irrigación; cayado aórtico, subclavia, tronco braquiocefálico.
Cartílago impar; tiroides, cricoides y epiglotis.
Cartílagos pares; aritenoides, corniculados y cuneiforme
Dos membranas, cricotiroidea, cricotirotomia de emergencia, tirohioidea
Ligamento vocal, cuerdas vocales verdaderas, son más delgadas
Pliegues vocales, Cuerdas falsas, más gruesas.
n. laríngeo recurrente, motora, inerva: tiroaritenoideos, cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral,
aritenoides transversal, aritenoides oblicuo, vocal, cricoaritenoideo posterior es muy importante por ser el
único músculo que separa los pliegues vocales favoreciendo la respiración. Si se lesión el nervio, se debe
hacer traqueostomía

Irrigación, arteria laríngea superior → tiroidea superior → carótida externa

Laríngea inferior → tiroidea inferior o que viene del tronco tiro cervical → subclavia

Laringectomías
Dos tipos: parciales y totales.
Parcial Total
Cordectomía, resecar una porción de cuerda. Con vaciamiento radical
Laringectomía vertical o frontolateral. Con vaciamiento radical modificado
Laringectomía parcial horizontal o supraglótica Sin vaciamiento
Combinación según lo que se encuentre Se opta por técnicas conservadoras.

Cordectomías
Las cuerdas confluyen a la comisura anterior.
Se habla de cáncer de tamaño de 1 o 2 mm, que este situado en el borde libre de la cuerda vocal.
Direcciones de cuerda, comisura anterior que es donde se unen las dos cuerdas, un borde libre que es paso
de tráquea y borde al margen del tejido de la laringe y borde posterior, cordectomía esta justo en la mitad.
Cáncer T1 o T2 de la glotis.
T: tamaño
N: nódulos
M: metástasis
Hay dos tipos de metástasis; linfática o sanguínea.
Técnica quirúrgica
Incisión completamente transversal, se asegura vía aérea con traqueostomía temporal, durante cx o
primeros 5 días post.
Músculos, infrahioideos, disección de los músculos sin cortarlos, cartílago tiroides, cartílago cricoides y
membrana tiroidea. Cartílago se corta con hoja 10 o 15, el cartílago se abre para encontrar las cuerdas, y
sacar el tumor. Cuando no se puede hacer por mínimo acceso, se utiliza también laser blue, laser que corta
sin tanto humo. Cierran cartílago tiroides con vicryl 2-0 o 0 o 3-0, con placas, con Prolene que no es lo mas
indicado porque es no ABS y va a estar tocando mucosa, cierre de plano muscular, cierra la piel.
 laringectomía parcial vertical
Tumores originados en la cuerda vocal con limitado compromiso de la comisura anterior. Dependiendo de la
extensión se considera que tanto tejido se saca. Se llama así porque es sacar todo un pedazo vertical.

Técnica quirúrgica
Incisión en delantal
Puntos de reparo con seda para separar, separación de bandas musculares en la línea media y se retraen
junto con el pericondrio del cartílago tiroides.
Se visualiza el cartílago y se corta con bisturí, tijera fuerte y si es necesario sierra.
Separación del pedazo a extraer con sean Miller y disección roma, se saca un pedazo de cartílago con
cuerda. Corte en cuña.
Se coloca prótesis de cuerda vocal, o movilización de musculo omohioideo o esternotiroideo, se moviliza la
mucosa para proteger en ambos casos.
Cierre por planos, primero músculos que cubren el cartílago tiroides. Se debe suturar mucosa y borde de
epiglotis a tejido tirohioideo. Se sutura el pericondrio.

Cáncer de la base laríngea comienzan desde amígdala lingual.

Separador de bolmart es muy utilizado.
Variantes; A. cuando incluye una cuerda, B. cuando incluye comisura anterior y fragmento de la otra cuerda.
En la variante b recesión del cartílago tiroides, cuerda bocal verdadera, porción de mucosa subglótica y parte
de cuerda bocal falsa.
Laringectomía parcial horizontal
Indicaciones: Tumores que invaden la cara laríngea de la epiglotis, banda ventricular con epiglotis (a nivel de
cuerdas falsas) epiglotis supra hioidea. Consultan por obstrucción de la vía aérea. Cirugía de 2 tiempo.
Disección cervical y traqueostomía entre el 3ro y 4to anillo traqueal, horizontal o en cuña. Los tubos deben
conectarse al ventilador mecánico con filtros.
Sección de infrahioideos tan arriba como se pueda para cubrir la reconstrucción.
Se despega la musculatura del cuerpo y asta mayor del hueso hioides, porque se retira un poquito de hueso,
secciona el musculo constrictor inferior de la faringe a nivel del borde posterior del ala tiroidea. Sección del
cartílago tiroides en la mitad superior, queda expuesta la Endo laringe para sacarse en bloque. El fragmento
se sutura a la base de la lengua, sutura de mucosa de la hipofaringe, el cartílago tiroides se suturan con Pds
o Prolene y se ponen músculos encima para hacer el cierre y proteger la reconstrucción

 Pinza cabeza y cuello pinza de ultrasonido.

 Solo queda vía digestiva, se deja con antibiótico de amplio espectro.
Contraindicación
Afectación tumoral del área interaritenoidea
Extensión subglótica mayor de 10mm

laringectomía total

 estadios III y IV
 Radioterapia concomitante: post o preoperatoria

Radiación: solo se irradia el tumor, es una gran ayuda para reducir el tamaño del tumor.
Persona normal; comparte orofaringe como vía común.
Persona con laringectomía; traqueostomía directamente conectada a la tráquea → luego a una ostomía sin
nada de laringe. La base de la lengua queda vacía y se hace reconstrucción del esófago.
Quedan con baja sobrevida., porque tienen estrés metabólico muy grande y estrés oxidativo.

Anestesia: general
Posición: decúbito dorsal, con hiperextensión de cuello, rollo en hombros.
Vestida: cuatro campos delimitando el cuello, sabana, caucho, campo fenestrado
Instrumental

 Equipo de tiroides
 Vaciamiento de cielo
 Equipo vascular
 Cizalla para hueso
 Separador de dealer
 Separador autoestático
 Separador de US Armi
 Pinzas de adder o tenáculo

Elementos medico qx
Hb 10/15/11 Cable de electrobisturí
Hiladillas Caucho de aspirar
Vassel loop – torundas
Jeringa de 10cm – sonda nasogástrica
Liga clips – hemovac de 3/16
Dren de hemovac
cánula para traqueostomía con su adaptador
Ultrasonidos
Suturas

 Seda o algodón 2/0 – 3/0 SA ligar

 Seda o algodón 2/0 o 3/0 SH
 Vicryl 3/0 SH y 4/0 Rb-1
 Seda 0 CT-1
 Nylon 3/0 y 4/0 Rb-1
 PDS 2/0 o vicryl 2/0
reparos y drenes
tejidos blandos, músculos.
cierre de piel
reconstrucción del esófago

Incisiones de línea media completamente longitudinal o en delantal completa, ambas terminan en la incisión
de traqueostomía.
Primero traqueostomía, cánula de traqueostomía, o intubación orotraqueal si el pulmón lo permite, incisión
hasta espacio supra hioideo, se levanta colgajo, se debe definir antes el vaciamiento, porque es el primer
paso, por identificación ganglionar y marcación de patología.
Colgajos de piel, palpación de la cadena ganglionar de la yugular interna Nivel II para descartar la presencia
de linfadenopatias sospechosas, cuando son TIII, TIV tiene estadio en el nivel N 3. Es importante recalcar
que se va a resecar músculos, se empiezan resecando los músculos esternohioideos, se seccionan, es
decir, se ponen entre dos Kelly rectas y se cortan a la mitad con electro, con tijera o con armónico; se cortan
debajo del nivel del cartílago cricoides porque toda esa pieza va a salir en bloque. También se secciona el
musculo omohioideo, cerca de la inserción del hueso hioides.
HASTA ACÁ LLEVAMOS: seccionados los esternotiroideos y los omohioideos. También se va a llevar la
tiroides (se lleva casi todos), junto con los ganglios que se ven a nivel 2 y nivel 3; SIEMPRE SE VA A
PRESERVAR LAS PARATIROIDES. Y si hay lóbulo medio de la tiroides, se va a seccionar.
Se corta el cartílago cricoides, se desprende del todo para llevárselo en bloque. Se cortan los ligamentos
suspensorios anteriores de la tiroides (repliegues de fascia que forman un ligamento atrás) – se va a
encontrar con los vasos tiroideos superiores que vienen de la carótida externa (son vasos grandes, es mejor
utilizar energía avanzada o una seda para ligarlos).
El nervio laríngeo recurrente también se corta, pero se debe preservar el nervio vago. Los vasos tiroideos se
lateralizan porque detrás de estos está el musculo constrictor de la laringe (también se lleva), también se
cortan los nervios laríngeos superiores.
Cuando se llega al hioides se va a desinsertar los músculos suprahioideos del hueso hioides para sacar
todo. Se va a cortar el hioides, se puede dejar un pedacito siempre y cuando se tenga la certeza de que está
sano, se corta con la cinzaya, se puede dejar la parte posterior pero generalmente se corta todo.
Después de esto se va a abrir la tráquea, se corta la tráquea circunferencial, se expone toda la tráquea y se
coloca tubo de traqueostomía porque se va a empezar a disecar y a despegar toda la parte posterior de
abajo hacia arriba para levantar y llevarse todo (laringe, tráquea, tiroides, etc. Se deja todo vacío). En el
momento que se corta la tráquea se debe de pasar una sonda nasogástrica. El objetivo es canalizar el
esófago para saber cuál es esófago y cual es traque, se diseca con dedo, con gasa o con tijera al nivel del
musculo constrictor de la laringe inferior y cortar para que permita resecar toda la parte que viene pegada
por detrás al cartílago tiroides, cricoides y toda la parte del hueso hioides, hasta llegar al punto de abrir el
esófago, se abre para; mirar que no haya invasión de tumor al esófago y para relajarlo para que no le de una
estenosis esofágica, se llega a la hipofaringe donde estaba el hueso hioides y se termina de cortar lo que
queda adherido, pegado a la base de la lengua y se extrae toda la pieza quirúrgica.
Resumen. Se llevan los esternotiroideos, omohioideo, constrictor de la faringe, tiroides, art laríngea superior
y tiroidea sup. Art tiroidea inf. N laríngeo recurrente, n. laríngeo superior, musculo constrictor de la laringe,
cartílago tiroides, cricoides, membrana cricotiroidea, membrana tirohioidea, hioides, desinserta los músculos
suprahioideos.
Recanalizar el esófago con sonda Foley, la naso sirve de guía, es mejor usar pds por mayor fuerza tensil,
porque es monofilamento, se hacen puntos invertidos para evitar formación de fistulas, se puede ligar la
yugular en algún momento, la cava también; por el sistema ácigos y hemiácigos llegara la sangre.
Se sutura esófago en T, sutura de los músculos, constrictor inferior de la faringe que permite corregir el
defecto, base de la lengua, sutura de piel, direcciono el pedazo de traque hacia el vértice del manubrio del
esternón, se sutura a la piel. Los bordes de la traque se aproximan a los bordes de la piel con nylon 3/0,
resecando una porción circular de piel para poder adaptarse, esto ayuda a evitar estenosis de la
traqueostomía, se insertan uno o dos drenes a los lados de la incisión.
Prótesis de caja de voz, se puede hacer, pero tiene mucho riesgo de fistula, pero en un segundo tiempo.

Vaciamiento ganglionar es retirar los vasos linfáticos de las zonas del cuello, yugular posterior medio e
inferior y son los principales donde se hacen metástasis. Ya no es incisión en delantal. Se levanta la piel y se
tiene como referencia el esternocleidomastoideo, yugular externa puede ser ligada y la interna pero solo en
un lado, también se puede ligar el vago, la carótida no.
Sistema de seno cavernoso drena por la cara a la yugular externa. Se retira todo lo anterior, pero con
ganglios, disección de abajo hacia arriba.