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Capítulo 88
ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA OROFARINGE
Carmen García Navalón, Rosa Reboll Ferrer, Enrique Zapater Latorre
Los tumores de orofaringe son la segunda neoplasia más frecuente de las vías aerodigestivas
superiores. Se extienden en un tracto comprendido entre dos planos horizontales, el límite
superior pasa por el velo del paladar y el inferior a nivel del hueso hioides. Quedan incluidas
dentro de la orofaringe la región amigdalina, la base de la lengua, las valléculas y la epiglotis
suprahioidea. La localización inicial del tumor puede encontrarse, por orden de frecuencia, a
nivel de la amígdala, surco amigdalogloso, lengua, trígono retromolar y pared lateral de faringe.
Por su clínica silente suelen diagnosticarse en estadios más avanzados, afectando entonces a
varias regiones contiguas.
Suele afectar a varones con edades comprendidas entre la cuarta y quinta décadas de la vida.
Entre los factores etiológicos, tal como ocurre con el resto de cánceres de vías aerodigestivas
superiores, podemos destacar el tabaquismo y el abuso del alcohol.
Los tumores de pequeño tamaño (T1) pueden tratarse con idénticos resultados mediante cirugía
o radioterapia. En cambio, en el caso de tumores avanzados (T2-4), el tratamiento de elección es
la cirugía seguida de radioterapia postoperatoria.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
Para realizar el abordaje quirúrgico de los tumores de orofaringe podemos optar por una de las
siguientes vías: endobucal o cervical; la elección dependerá de la localización inicial del tumor
y de la extensión del mismo.
Esta vía de abordaje nos permite un acceso directo a las lesiones localizadas en el velo del
paladar, región amigdalina y pared posterior de orofaringe. La base de la lengua es difícilmente
accesible por vía endobucal.
Capítulo 88 Abordajes quirúrgicos de la orofaringe.
Fig. 1: Tumor de trígono retromolar derecho con extensión al velo del paladar.
La exéresis quirúrgica de los tumores del velo de paladar por vía endobucal queda
reducida a las lesiones de pequeño tamaño.
Para tumores de extensión superficial (incluyendo lesiones premalignas), la técnica
se puede llevar a cabo mediante láser CO2 ó electrobisturí. En este caso, el plano
muscular profundo se debe preservar, no siendo necesaria la reconstrucción.
Si el tumor afecta el plano muscular, tras la resección será necesaria la
reconstrucción mediante colgajos locales, regionales o microvascularizados.
La pérdida de sustancia puede suturarse mediante cierre simple, o bien dejar la zona
cruenta, habiéndola fijado a la aponeurosis prevertebral.
Existen gran variedad de incisiones posibles para abordar la orofaringe por vía cervical. La
elección de una u otra dependerá de la localización tumoral, de la necesidad de realizar en un
mismo acto vaciamientos ganglionares y de la posibilidad de reconstrucción del defecto
quirúrgico cuando sea necesario.
En cuanto a las técnicas quirúrgicas que permiten la exéresis de tumores malignos de orofaringe
son las siguientes:
Se trata de una vía de acceso limitado a la parte inferior de la pared lateral de la orofaringe.
Mediante esta vía se pueden tratar tumores localizados en la base de la lengua (en su porción
más inferior), en la vallécula, en el surco glosoamigdalino y en la parte inferior del pilar
posterior. Se puede practicar una incisión en L ó en U en función de la realización o no de
vaciamiento ganglionar. Implica la práctica de traqueotomía. Si es posible hay que respetar el
Nervio Hipogloso y el Nervio Laríngeo Superior. La faringotomía puede realizarse a dos
niveles:
- Alto: a través de una incisión realizada en la pared faríngea tras la exéresis parcial del
asta mayor del hioides.
- Bajo: para el abordaje de la hipofaringe a través de una incisión en la pared faríngea
lateral tras la resección del tercio posterior del cartílago tiroideo.
Capítulo 88 Abordajes quirúrgicos de la orofaringe.
La incisión cutánea puede ser cervico-facial o cervical. La incisión cervico-facial (Fig.5) supone
la sección labio-mentoniana. Ésta puede ser vertical o curva evitando la borla del mentón. Por
abajo acaba uniéndose a la incisión cervical necesaria para los vaciamientos. Por arriba se
prolonga con una incisión gingivo-labial inferior que permite rebatir el colgajo labio-cutáneo
hacia atrás, lo que ofrece un gran acceso a la orofaringe (Fig.6). Tiene el inconveniente de la
cicatriz antiestética del labio y del mentón. Por lo que es más aconsejable la incisión cervical
para la elaboración de un degloving cervico-facial. En primer lugar, se confecciona un colgajo
cervical en U de oreja a oreja pasando por un plano que correspondería a la unión del tercio
superior con el tercio medio del cartílago tiroideo. Este colgajo se despega de abajo a arriba
hasta alcanzar la región del mentón y la rama mandibular. A continuación se comunica con la
boca mediante una incisión en la región del surco gingivolabial.
Fig. 5: Incisión cutánea en línea media cérvico- Fig. 6: Incisión labio-mentoniana curva para evitar sección de la borla. Esta
facial. Incluye la sección labio-mentoniana. incisión por arriba se prolonga con otra gingivo-labial inferior que permite
rebatir el colgajo labio-cutáneo hacia atrás ofreciendo un gran acceso a la
orofaringe.
La elevación del colgajo en sentido cefálico permite acceder a la mandíbula y efectuar así la
osteotomía. Esta puede realizarse en la región lateral, media o paramedia de la mandíbula. La
osteotomía lateral tiene dos inconvenientes: por una parte conlleva la sección del nervio alveolar
inferior, con la consecuente denervación de los dientes distales a la sección y la piel del mentón;
por otra, en los casos que requieren radioterapia postoperatoria, la mandibulotomía está situada
justo en los campos de irradiación, lo que puede provocar retrasos en la cicatrización
mandibular. La mandibulotomía media tiene también dos inconvenientes: requiere con
frecuencia, la extracción de un incisivo central inferior. También conlleva la sección de los
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La sección mandibular puede hacerse con forma de escalón o de cuña, lo que dará estabilidad a
la mandíbula cuando los dos fragmentos sean fijados mediante las microplacas. Tras la
mandibulotomía se abate lateralmente la mandíbula, lo que permite una buena exposición de la
orofaringe. Esto facilita la exéresis tumoral y la reconstrucción de la orofaringe. Una vez
cumplimentada la resección tumoral y reconstruida la orofaringe por cualquiera de los métodos
que se describirán más adelante, la mandíbula se recoloca y fija con microplacas. Con esta
técnica se consiguen los mismos fines que con la que describiremos a continuación, sin
mandibulotomía.
La elevación del colgajo en sentido cefálico (Fig.9), la desinserción del músculo masetero de la
mandíbula (Fig.10) y el abatimiento de la misma en sentido caudal mediante tracción con
gancho permiten una exposición completa de la orofaringe (Fig. 11).
Fig. 9: Levantamiento del colgajo del degloving cérvico-facial. Fig. 10: Desinserción del masetero.
La musculatura suprahioidea del lado afecto se desinserta del hioides de forma que se pueda
palpar el tumor con total precisión. Es entonces cuando se puede proceder a la exéresis tumoral
desde la faringe y cavidad oral hasta el cuello (Fig.12).
Los resultados oncológicos obtenidos con esta técnica los mismos de las técnicas que practican
mandibulotomía, pero al no realizar ese paso, se evitarán, en consecuencia, las secuelas
inherentes a su realización.
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Esta técnica está indicada en tumores orofaríngeos en los que existe una importante afectación
ósea mandibular por infiltración del tumor que no permite realizar una mandibulectomía
marginal con márgenes de seguridad adecuados. Suele tratarse de tumores grandes e infiltrantes
que han pasado el periostio de la mandíbula. Esto ocurre con más frecuencia en tumores
localizados en la región del trígono retromolar y encía que en tumores circunscritos a la
orofaringe. Esta intervención va a consistir en la exéresis en monoblock de la región orofaríngea
con el segmento de mandíbula afecta por tumor. Las posibles incisiones cutáneas serán las
mismas que en la orofaringuectomía con mandibulotomía. La invasión tumoral será la que
condicionará la sección mandibular. Los márgenes de seguridad serán amplios, pues se debe
considerar la posible infiltración tumoral a través del perineuro del nervio dentario, por donde se
puede diseminar el carcinoma hacia las zonas mediales de la mandíbula.
En los casos en que se pueda realizar, tras la exéresis del tumor primario, un cierre directo sin
tensión, no será necesaria la reconstrucción mediante colgajo. No se ha demostrado que su
empleo mejore el resultado funcional cuando el colgajo es proporcionalmente más voluminoso
respecto a la pérdida de sustancia, incluso puede producir disfagia. En cambio, si hay una gran
pérdida de sustancia o en casos que hayan recibido radioterapia previa a la cirugía, además de
aportar un beneficio funcional, el colgajo proporciona una buena protección del eje vascular.
• Colgajos locales:
La reconstrucción faríngea se puede realizar mediante una plastia local formada por tres
elementos:
- Colgajo de la mucosa yugal.
- Colgajo de la pared posterior orofaríngea, que tras su despegamiento del plano
prevertebral incrementa notablemente su superficie y elasticidad.
- Colgajo del remanente del velo palatino.
• Colgajos fasciocutáneos:
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• Colgajos musculocutáneos:
Son los colgajos más utilizados actualmente. Este tipo de reconstrucción aportará
recubrimiento cutáneo como sustitutivo de la mucosa faríngea, y también proporciona
volumen para relleno de cavidad. El relleno completo de la cavidad, y el sellado de la
mucosa impide el estancamiento de saliva y la aparición de seromas en el lecho
quirúrgico, lo que mejora el postoperatorio. Por otra parte, el aporte sanguíneo que
supone el tejido muscular favorece la cicatrización y en principio disminuye la tasa de
infecciones. Se pueden utilizar los músculos que tengan un pedículo predominante de
tipo segmentario. La cara cutánea de estos colgajos se sutura a la orofaringe en
continuidad con la mucosa. Hay cuatro tipos:
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Fig. 14: Colgajo acromiotorácico para reconstrucción de Fig. 15: Elaboración del colgajo de pectoral mayor para la reconstrucción
orofaringe. orofaríngea.
Fig. 16: Reconstrucción orofaríngea con colgajo de pectoral mayor: A) paleta cutánea
de músculo pectoral. B) Pedículo muscular.
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• Colgajos microanastomóticos:
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BIBLIOGRAFÍA:
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