FOSFATASA ALCALINA Mtodo Espectrofotometra, sustrato PNPF, 37 C Muestra Suero o plasma con heparina. Condiciones de almacenamiento: Refrigerar.

Valor de referencia Adultos: P5%: 48 UI/l P95%: 223 UI/l Nios: hasta 360 UI/l en menores de 17 aos Significado clnico La fosfatasa alcalina es una hidrolasa con muy poca especificidad de sustrato. Se encuentra presente en casi todos los tejidos del cuerpo, especialmente, en epitelio intestinal, tbulos renales, hueso, hgado y placenta. Su localizacin celular es la membrana. Los individuos de los grupos sanguneos B o O secretores tienen la isoenzima intestinal en sus sueros. La fraccin heptica es termoestable, en cambio, la fraccin que proviene del hueso, sistema reticuloendotelial y vesicular, es termolbil. Las cinco isoenzimas se diferen-cian por su estructura molecular, propiedades fsicoqumicas, antignicas y catalticas. Aparte de estas formas moleculares, la fosfatasa alcalina puede presentar algunas formas atpicas: fraccin biliar (fraccin heptica rpida o alfa rpida); formas de origen neoplsico (isoformas Regan, Nagao y Kasahara) y formas de migracin lenta (complejos moleculares de gran tamao

constituidos por la enzima y una molcula de IgG). La actividad srica de fosfatasa alcalina sea en condiciones normales, alcanza su mayor actividad en los nios en edad de crecimiento (llegando a triplicar los niveles del adulto) debido a que esta isoenzima se localiza en los osteoblastos (relacionados con la calcificacin y formacin de estructuras seas). Tambin es fisiolgico el aumento que se produce al final del primer trimestre del embarazo, a expensas de la isoenzima placentaria, que en este perodo alcanza niveles mximos (aproximadamente el doble de los valores normales). Utilidad clnica Tiene dos aplicaciones clnicas muy tiles: en enfermedad obstructiva heptica y en enfermedad metablica sea, asociada a incremento de la actividad osteoblstica. Variables por enfermedad: Aumentado: Enfermedades renales (raquitismo renal), enfermedades metablicas seas (fracturas en va curativa), enfermedades seas (carcinoma metastsico seo, sarcoma, mieloma, enfermedad de Paget), enfermedades hepticas (obstruccin biliar, colangitis, cirrosis portal), septicemia, colitis ulcerosa, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, malabsorcin (dficit de vitamina D), infarto agudo de miocardio, infarto pulmonar, infarto renal. Disminuido: Hipotiroidismo, escorbuto, cretinismo, acondroplasia. Variables por drogas: Aumentado: Acetaminofeno, cefotoxina,

fluorescena, sales de magnesio, sales de manganeso, allopurinol, cido aminosaliclico, andrgenos, anticonvulsivantes, barbituratos, bromocriptina, captotril, carbamacepina, cefalosporina, ciclosporina, eritromicina, gentamicina, tetraciclina. Disminuido: Anticonceptivos orales, 17- estradiol, etinilestradiol, fluspirileno, prednisona, -propiolactona, tamoxifeno. Variables preanalticas: Aumentado: Bilirrubina, hemoglobina, albmina, uremia. Crecimiento. Menopausia, embarazo. Obesidad. Ambulacin, ejercicio. Herona. Hemlisis. Disminuido: Tratamiento con calor de la muestra. Trauma.

COLANGIOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA

Ivn Unigarro B.

DEFINICION
Es un procedimiento combinado de radiologa y endoscopia por medio del cual se logra observar la morfologa del rbol biliar y el conducto pancretico, as como la papila de Vater y la vescula biliar. Se trata de obtener imgenes radiolgicas de los mencionados conductos inyectando medio de contraste en ellos, a travs de un acceso endoscpico de la papila de Vater.

INDICACION
El procedimiento est indicado siempre que se requiera el estudio morfolgico pancreatobiliar tendiente a producir un acto teraputico sobre estas estructuras o no se disponga de ningn otro mtodo o los dems sean equvocos para definir procesos obstructivos de los conductos pancretico y biliar (1-2). Teniendo en cuenta que los estudios no invasivos como la Colangiografa por Resonancia Magntica, ecografa y escanografa pueden solos o en

combinacin producir resultados similares, con riesgos menores, la CPRE se reserva como paso inicial para el manejo teraputico endoscpico o cuando, como ya se mencion, otros resultados sean equvocos. Por otra parte, en nuestro medio no se dispone de la tecnologa adecuada para que los resultados obtenidos con mtodos no invasivos sean comparables. Por estas razones, la CPRE sigue siendo el mtodo ms confiable para evaluar los tractos biliar y pancretico. Las entidades donde se requiere de la CPRE se pueden dividir de acuerdo con el conducto que se desea estudiar en biliares y pancreticas. Existen algunas situaciones en las que se requiere la imagen de ambos conductos o la entidad involucra los dos componentes.

INDICACIONES BILIARES
El principal papel de la CPRE en el estudio de las enfermedades biliares se encuentra en definir si el patrn colestsico de dicha enfermedad se debe a un proceso obstructivo y si ste se localiza a la altura de la porcin intra o extraheptica del rbol biliar, o si por otra parte se trata de una enfermedad hepatocelular. Como gran indicacin general se puede decir que se utiliza para diferenciar las situaciones clnicas donde la ictericia est presente, si sta debe resolverse quirrgicamente o no. En la era de la colecistectoma laparoscpica se ha abierto una aplicacin cada vez ms aceptada de la CPRE como instrumento diagnstico y teraputico antes de la ciruga. En estos casos se han definido parmetros cada vez ms claros para su realizacin basados en los hallazgos ecogrficos y bioqumicos en el curso de la enfermedad (3-8). Estas entidades se pueden dividir en Neoplsicas, No neoplsicas e infecciosas.
1. Neoplsicas Tumores periampulares Carcinoma de papila de Vater Carcinoma de vas biliares Carcinoma de duodeno Carcinoma de pncreas Adenoma de papila Carcinoma de vas biliares Hepatocarcinoma Tumor de Klatskin Carcinoide Metstasis 2. No neoplsicas Coldocolitiasis Colecistitis ( S. De Mirizzi) Estenosis papilar Estenosis postquirrgica Anomalas congnitas Trauma 3. lnfecciosas Ascaris en la va biliar Colangitis por SIDA

Indicaciones pancreticas
1. Enfermedad biliar 2. Anomalas y variaciones congnitas Pncreas divisum 3. Disfuncin del esfnter de Oddi 4. Neoplasias 5. Coldococele 6. Pancreatitis por SIDA

Pncreas anular Unin pancreatobiliar anmala

7. Fibrosis qustica 8. Trauma 9. Pseudoquiste pancretico

CONTRAINDICACIONES
No hay contraindicaciones absolutas para el procedimiento. Todas son relativas y deben ser aplicadas con buen criterio en cada situacin (9-10). Condicin general que impida la posicin o tolerancia el decbito. Rechazo del procedimiento por parte del paciente o falta de cooperacin. Infarto miocrdico reciente o en curso. Ditesis hemorrgica Ausencia de apoyo quirrgico y de soporte cardiopulmonar. El embarazo es una contraindicacin relativa y si es necesaria su realizacin, sta debe hacerse con delantal protector para la zona plvica y procurando la mnima irradiacin, acortando los tiempos de fluoroscopia y evitando tomar placas. La decisin de hacerse el procedimiento debe hacerse valorando cada caso individualmente y si bien el riesgo por la exposicin a los rayos X es mnimo, debe advertirse la paciente.

EQUIPOS
Como ya se mencion, al ser un procedimiento combinado radiolgico y endoscpico, y de alto nivel de complejidad, se debe disponer de todos los recursos tcnicos y mdicos que pudieran ser necesarios para negociar posibles dificultades. Por otra parte, siendo la precisin de la imagen lo que destaca a este examen, no se debe ahorrar esfuerzo para disponer de la mejor tecnologa al alcance en cada lugar donde este se realice. Se requiere equipo tcnico y humano dispuesto y entrenado de manera especfica para ello. Equipo Tcnico Radiolgico Mesa de fluoroscopia de tiempo real, alta resolucin e intensificador de imagen. La mayora de equipos fijos disponibles en nuestros hospitales son adecuados. La mesa debe permitir inclinaciones hasta de 90 grados para placas especiales de vaciamiento o llenado de segmentos intrahepticos. El rea de trabajo debe ser amplia para permitir la ubicacin adecuada de los equipos el personal y contar adems con facilidades para oxgeno y vaco, preferiblemente central, as como zona para induccin y recuperacin del paciente.

Se debe gozar de la proteccin adecuada para todo el personal, incluyendo delantales y proteccin cervical, ocular, de acuerdo con las disposiciones para ello y proveer dosmetros para llevar registro de la exposicin. Equipo endoscpico El elemento esencial es el duodenoscopio de visin lateral sea ste fibrptico o de video, que presentan diferencias importantes en videodocumentacin, pero no para el propsito del examen. Tambin existen diferencias en el dimetro del canal de trabajo, cuya eleccin est condicionada por el procedimiento a realizar como por la experiencia del endoscopista. En la ERCP diagnstica se requiere como instrumento bsico una cnula de Tefln 5 Fr y con ella lograr la canulacin de los conductos pancretico y biliar con un xito de hasta el 90% y una rata de complicaciones de hasta un 7%. Sin embargo, estos nmeros han mejorado con la utilizacin de tcnicas como el precorte que requieren de adecuada experiencia ya que as mismo aumentan los porcentajes de complicaciones. Teniendo en cuenta que las unidades endoscpicas en nuestro medio se ven enfrentadas a resolver la mayora de situaciones de sus pacientes referidos, se hace necesario que estn dotadas con todos los accesorios para realizar los procedimientos diagnsticos ms avanzados y continuar con la teraputica indicada. Los accesorios deben tener comprobada seguridad y utilidad en los procedimientos para los que fueron diseados y fabricados. Estos elementos pueden ser desechables o reutilizables siempre que sean sometidos a los procesos adecuados de desinfeccin y esterilizacin. Ellos son: Variedad de cnulas Esfinterotomos (Bilroth II, precorte, "needle knife", etc.) Guas Balones de dilatacin y extraccin Canastillas Drenajes nasobiliares y "stents". Litotriptores Unidad electroquirrgica Carro para reanimacin cardiopulmonar Todos ellos en suficiente cantidad para permitir realizar los procedimientos programados y urgencias. Es deseable tener respaldo con elementos de reemplazo para cada uno de ellos en caso de falla. Personal Mdico especialista en Gastroenterologa o Cirujano General con entrenamiento en endoscopia teraputica segn las recomendaciones de la Asociacin Colombiana de Endoscopia Digestiva.

Mdico Radilogo familiarizado con la CPRE, disponible durante el procedimiento para atender la interpretacin de las imgenes obtenidas y colaborar con las decisiones relacionadas con la teraputica o procedimiento a seguir. Dos enfermeras (os) con entrenamiento especfico en endoscopia digestiva y en particular del procedimiento a realizar que debern atender tanto al paciente como al equipo. Por esta razn deben estar entrenadas (os) en reanimacin cardiopulmonar y adems recibir educacin en el manejo y desinfeccin de equipos y accesorios de endoscopia. Tcnico en radiologa entrenado en el examen y preparado para atender eventualidades relacionadas con el paciente. Tcnica Lugar: El procedimiento debe realizarse en una sala de radiologa, debidamente aprobada, con el equipo descrito anteriormente y si es posible, por el nmero de procedimientos que se realizan, en una sala dedicada para tal fin. El equipo debe permitir la realizacin de impresin rpida de imgenes radiolgicas, sean electrnicas o en pelcula, para permitir un anlisis pronto de los angiogramas realizados. El espacio debe ser suficientemente amplio para permitir el acceso y traslado del paciente, as como la acomodacin del equipo endoscpico, accesorios y mquina de anestesia, si fuere necesario. Se debe contar con sala de recuperacin posterior al procedimiento. Si los procedimientos se realizan en sala de operaciones es importante que el equipo permita la toma adecuada de placas o registro electrnico de rpido procesamiento (9-10). Preparacin del paciente: La mayora de los procedimientos se pueden realizar de manera ambulatoria o permitiendo el traslado de una institucin a otra por el tiempo del procedimiento y el perodo de recuperacin. Sin embargo, en casos especiales, por las condiciones del paciente, se realizar con hospitalizacin previa el da anterior. Es preferible tener exmenes de laboratorio reciente que incluyan perfil de coagulacin y pruebas de funcin heptica. Los exmenes radiolgicos o imgenes previas deben acompaar al paciente. El paciente debe permanecer sin va oral por seis horas, como mnimo, antes del examen. Si se realiza en la maana permanecer en ayuno y si es en la tarde, si su condicin clnica lo permite, se le permitir dieta lquida clara y puede tomar los medicamentos que tenga formulados. Si consume medicamentos anticoagulantes se debe informar esto y diferir el procedimiento, hasta corregir su estado de anticoagulacin. Se utilizan antibiticos profilcticos si el paciente se encuentra en colestasis. Sedacin

Se prefiere realizar la CPRE bajo sedacin consciente, si la condicin del paciente lo permite. Se suelen utilizar combinaciones de midazolam, en bolos, de acuerdo con la duracin del procedimiento, acompaado de meperidina en la misma forma. Si el paciente no coopera o es un nio, se utiliza anestesia general, aunque raramente es necesario. Se debe suplir oxgeno por cnula de acuerdo a la necesidad marcada por la oximetra. Monitora: Es deseable, aunque no imprescindible, la observacin permanente de los signos vitales por medios electrnicos. Ellos son oximetra, frecuencia cardaca, EKG y presin arterial. Ninguno de ellos reemplaza la observacin clnica cuidadosa del paciente. Posicin: El procedimiento se realiza con el paciente en decbito prono, pero debe poder rotar a cualquier otra posicin de acuerdo a la necesidad de diferentes proyecciones durante el examen. Se puede iniciar en decbito lateral izquierdo, como en la posicin endoscpica tradicional y luego acomodarse en prono al enfrentar la papila. Se debe disponer de equipo de succin para retirar las secreciones del paciente en esta posicin. La mesa radiolgica debe permitir la inclinacin de acuerdo con las necesidades del examen. Medio de contraste: No se han descrito reacciones alrgicas al medio de contraste por este procedimiento ya que existe pobre absorcin de ste. Sin embargo en caso de antecedente de anafilaxia al medio se preferir el uso de medios no inicos y disponer de anestesilogo en caso de reaccin (13). Se utilizan medios de contraste yodados, generalmente hiperosmolares, en diluciones variables de acuerdo con la experiencia del endoscopista. Se prefieren diluciones de un tercio o un medio de la presentacin comercial, especialmente cuando se trata de vas biliares dilatadas, en las cuales un medio denso podra ocultar pequeos clculos. Endoscopia: Con el equipo de visin lateral se puede examinar el estmago, pero hay limitacin para el examen del esfago, por eso es preferible conocer la condicin del tracto digestivo superior antes del procedimiento, especialmente si el paciente ha tenido una ciruga previa como gastrectoma con reconstruccin en Bilroth II. Una vez alcanzada la segunda porcin del duodeno es ideal enfrentar la papila con el aparato en posicin lo ms recta posible y con la papila a las 11 del reloj en el campo visual. Se examina el duodeno y se toman biopsias antes o despus, si ello fuere necesario. Se procede a canular la papila con un catter especialmente diseado para tal fin, generalmente de tefln o polipropileno en

calibres 4 o 5 Fr. Este debe purgarse con solucin del medio de contraste para evitar el ingreso de burbujas de aire que dara lugar a interpretaciones erradas. Se debe lograr la canulacin selectiva de cada uno de los conductos y evitar la inyeccin repetida de medio de contraste al pncreas (10). Radiologa Se debe realizar una placa simple previa al procedimiento que permitir observar alteraciones previas como presencia de calcificaciones pancreticas, medio de contraste de estudio previos, gas intraperitoneal etc. Una vez lograda la canulacin, la inyeccin del medio se observa radiolgicamente, paso a paso y se toman placas de acuerdo con los hallazgos en formatos convencionales de 9'x9', 12' o 14', o registro electrnico para posterior edicin, pero con disponibilidad inmediata para interpretacin. Es deseable obtener diferentes ngulos de proyeccin para facilitar el anlisis e interpretacin. Se deben llenar los conductos en su totalidad e igualmente observar el vaciamiento de ellos al duodeno. Complicaciones: Con mucho, la complicacin ms frecuente y a la vez la ms importante por la gravedad que puede conllevar es la pancreatitis. Esta pancreatitis, como cuadro clnico bien establecido se puede presentar entre un 3% a un 20%. No solamente considerada como hiperamilasemia, ya que sta se puede presentar hasta en un 60% de los pacientes, sino como cuadro de dolor abdominal y repercusin sobre el estado general del paciente que obligue a su hospitalizacin y tratamiento (14-16). Las otras complicaciones en orden de frecuencia son la infeccin, el sangrado y la perforacin. De estas, la primera generalmente se presenta en aquellos casos donde hay obstruccin y se requiere instrumentacin. De all la recomendacin del uso de antibitico profilctico en estos casos. En segundo lugar se presenta en situaciones en que se ha requerido la instrumentacin, pero no ha sido posible el drenaje, por eso la necesidad de contar con todo el equipo necesario para resolver cada posible eventualidad y disponer del apoyo quirrgico, si as fuese necesario. Finalmente, el sangrado y la perforacin son menos frecuentes, pero no menos graves. La mayor parte de ellas requieren de manejo mdico y en muy pocos casos se requiere de intervencin quirrgica. En el sangrado siempre existe la posibilidad de un manejo endoscpico.