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Revisión clínica y educación

JAMA | Revisar

Diagnóstico y manejo de la hiponatremia Una

revisión
Dr. Horacio J. Adrogué; Bryan M. Tucker, DO, MS; Nicolás E. Madías, MD

IMPORTANCIALa hiponatremia es el trastorno electrolítico más común y afecta aproximadamente

al 5% de los adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados. La hiponatremia se define por un

nivel de sodio sérico de menos de 135 mEq/L y más comúnmente resulta de la retención de agua.
Incluso la hiponatremia leve se asocia con una mayor estancia hospitalaria y mortalidad.

OBSERVACIONESLos síntomas y signos de hiponatremia varían desde leves e inespecíficos (como debilidad o náuseas) hasta graves y

potencialmente mortales (como convulsiones o coma). La gravedad de los síntomas depende de la rapidez del desarrollo, la duración y la

gravedad de la hiponatremia. La hiponatremia crónica leve se asocia con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y mayores tasas

de caídas y fracturas. En un estudio prospectivo, los pacientes con hiponatremia informaron antecedentes de caídas con mayor

frecuencia en comparación con las personas con niveles normales de sodio sérico (23,8 % frente a 16,4 %, respectivamente;PAG< .01) y

tuvo una mayor tasa de nuevas fracturas durante un seguimiento medio de 7,4 años (23,3 % frente a 17,3 %;PAG< .004). La hiponatremia

es una causa secundaria de osteoporosis. Al evaluar a los pacientes, los médicos deben categorizarlos según su estado de volumen de

líquidos (hiponatremia hipovolémica, hiponatremia euvolémica o hiponatremia hipervolémica). Para la mayoría de los pacientes, el

enfoque para controlar la hiponatremia debe consistir en tratar la causa subyacente. La urea y los vaptanos pueden ser tratamientos

efectivos para el síndrome de antidiuresis inapropiada e hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero tienen efectos

adversos (p. ej., palatabilidad deficiente e intolerancia gástrica con la urea; y corrección demasiado rápida de la hiponatremia y aumento

de la sed con los vaptanos). La hiponatremia severamente sintomática (con signos de somnolencia, obnubilación, coma, convulsiones o

dificultad cardiorrespiratoria) es una emergencia médica. Las guías estadounidenses y europeas recomiendan tratar la hiponatremia

gravemente sintomática con solución salina hipertónica en bolo para revertir la encefalopatía hiponatrémica aumentando el nivel de

sodio sérico de 4 mEq/L a 6 mEq/L en 1 a 2 horas, pero no más de 10 mEq/L (límite de corrección). ) dentro de las primeras 24 horas. Este

enfoque de tratamiento supera el límite de corrección en alrededor del 4,5 % al 28 % de las personas. La corrección demasiado rápida de

la hiponatremia crónica puede causar desmielinización osmótica, una afección neurológica rara pero grave, que puede provocar Afiliaciones de autor:Sección de
parkinsonismo, cuadriparesia o incluso la muerte. Este enfoque de tratamiento supera el límite de corrección en alrededor del 4,5 % al 28 Nefrología, Departamento de Medicina,
Baylor College of Medicine, Houston,
% de las personas. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica puede causar desmielinización osmótica, una afección
Texas (Adrogué, Tucker); División de
neurológica rara pero grave, que puede provocar parkinsonismo, cuadriparesia o incluso la muerte. Este enfoque de tratamiento supera
Nefrología, Departamento de Medicina,
el límite de corrección en alrededor del 4,5 % al 28 % de las personas. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica puede Houston Methodist Hospital, Houston,

causar desmielinización osmótica, una afección neurológica rara pero grave, que puede provocar parkinsonismo, cuadriparesia o incluso Texas (Adrogué, Tucker); Departamento
de Medicina, Facultad de Medicina de la
la muerte.
Universidad de Tufts, Boston,
Massachusetts (Madias); División de
Nefrología, Departamento de Medicina,
CONCLUSIONES Y RELEVANCIALa hiponatremia afecta aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de los St Elizabeth's Medical Center, Boston,
pacientes hospitalizados. La mayoría de los pacientes deben ser manejados tratando su enfermedad Massachusetts (Madias).

subyacente y de acuerdo a si tienen hiponatremia hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. La urea y

los vaptanos pueden ser efectivos en el manejo del síndrome de antidiuresis inapropiada e hiponatremia Autor correspondiente:Nicolaos E.
Madias, MD, Departamento de
en pacientes con insuficiencia cardíaca; La solución salina hipertónica se reserva para pacientes con
Medicina, St Elizabeth's Medical
hiponatremia gravemente sintomática. Center, 736 Cambridge St, Boston, MA
02135 (nicolaos.madias@steward.org

JAMA. 2022;328(3):280-291. hacer:10.1001/jama.2022.11176 _).

Redactor de sección:Mary McGrae

McDermott, MD, editora adjunta.

H
La yponatremia, que se define como un nivel de sodio sérico de consumo y mayor mortalidad.4Esta revisión resume la evidencia
menos de 135 mEq/L, afecta aproximadamente al 5% de los adultos. actual sobre la patogenia, la presentación clínica, el diagnóstico y el
Aproximadamente el 20% de las personas mayores de 65 años tratamiento de la hiponatremia.
de edad tienen hiponatremia, así como el 35% de los pacientes hospitalizados, el
30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y el 50% de los pacientes con
cáncer o cirrosis.1-4La patogenia de la hiponatremia es compleja y heterogénea y
Métodos
los síntomas varían ampliamente. La hiponatremia se asocia con resultados
adversos. Incluso la hiponatremia leve se asocia con una mayor duración de la Realizamos búsquedas en PubMed y Google Scholar de estudios
hospitalización, mayor recurso en inglés sobre patogenia, presentación clínica, diagnóstico y

280 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com

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 Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión
manejo de la hiponatremia en adultos publicado entre enero de 2010 y
diciembre de 2021. También se realizaron búsquedas de publicaciones
relevantes en las listas de referencias de artículos seleccionados. Se priorizaron
los ensayos clínicos aleatorizados, las revisiones sistemáticas, los metanálisis, las
guías de práctica clínica y los artículos relacionados con los lectores de medicina
general. De 224 publicaciones identificadas durante la búsqueda, se incluyeron
77 y consistieron en 33 ensayos clínicos, 14 revisiones sistemáticas, 26
revisiones, 1 metanálisis y 3 guías de práctica clínica.
Patogénesis
El sodio y sus aniones (principalmente cloruro y bicarbonato; sin embargo,
hay muchos otros en pequeñas concentraciones) comprenden la mayoría
de las partículas disueltas en el suero (osmoles), el resto consiste en
glucosa y urea. Por lo general, la hiponatremia se debe a la retención de
agua que diluye el nivel sérico de sodio y la osmolalidad (<275 mOsm/kg).5
La osmolalidad efectiva (tonicidad) se refiere a la contribución a la osmolalidad
de los solutos con baja permeabilidad de la membrana celular (sodio, sus
aniones y glucosa), lo que provoca desplazamientos de agua transcelular. La
tonicidad se calcula a partir del sodio y la glucosa. Para pacientes sin
hiperglucemia, la tonicidad se aproxima duplicando el nivel sérico de sodio. La
tonicidad normal es de 270 mOsm/kg a 285 mOsm/kg. Más a menudo, la
hiponatremia se relaciona con osmolalidad y tonicidad bajas (<270 mOsm/kg)
porque las concentraciones de glucosa y urea son normales. La hiponatremia
hipotónica puede resultar en edema cerebral.5,6
En contraste con el sodio y la glucosa, la urea aumenta la osmolalidad pero
no la tonicidad porque tiene una permeabilidad alta de la membrana celular.5,6
Este fenómeno también ocurre con los alcoholes. Un paciente con
hiponatremia junto con uremia o intoxicación grave por etanol puede
tener una osmolalidad alta pero una tonicidad baja y, por lo tanto, tiene un
mayor riesgo de edema cerebral.
La hiponatremia puede estar asociada con una tonicidad normal o alta.5,6
La hiperglucemia transloca agua de las células al líquido extracelular y
provoca hiponatremia simultáneamente con hipertonicidad; cada aumento
de 100 mg/dL en el nivel de glucosa disminuye el nivel sérico de sodio en
aproximadamente 2 mEq/L. La retención de manitol o soluciones de
irrigación sin sodio puede causar hiponatremia isotónica o hipertónica. La
pseudohiponatremia refleja un artefacto de laboratorio que ocurre en
pacientes con hiperproteinemia grave o hiperlipidemia extrema, en los
que la hiponatremia se asocia con una tonicidad normal. Los dispositivos
de punto de atención no están sujetos a este artefacto de laboratorio.
La homeostasis del agua depende de los receptores que residen a lo
largo de la pared anterior del tercer ventrículo del cerebro que responden
a la tonicidad sérica y la angiotensina II al regular la ingesta de agua (sed)
y la excreción de agua (liberación de vasopresina).7La vasopresina
(hormona antidiurética) es secretada por las neuronas hipotalámicas en
respuesta a la hipertonicidad (estímulo osmótico) y a la disminución del
volumen sanguíneo arterial efectivo (estímulo no osmótico). La
vasopresina promueve la retención de agua al activar el receptor de
vasopresina 2 en el conducto colector de la nefrona, insertando así canales
de agua en la membrana apical y aumentando la permeabilidad al agua.
Los estímulos no osmóticos adicionales de la liberación de vasopresina
incluyen náuseas, dolor, estrés agudo (psicosis, ejercicio), estado
posoperatorio y fármacos como narcóticos y antidepresivos tricíclicos.6,8
De acuerdo con la ecuación de Edelman, el nivel de sodio sérico [Na+]s
se aproxima por el sodio y el potasio intercambiables del cuerpo
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RevisarRevisión clínica y educación
niveles (Nami+ y k+ mi, respectivamente) dividido por el agua corporal total:
[N / A+]s≈N / Ami+ + k+mi/agua corporal total. Sodio intercambiable y po-
los niveles de potasio se refieren a la porción de su contenido (aproximadamente 70% y
85%, respectivamente) que es osmóticamente activa; la mayor parte del sodio no
intercambiable reside en los huesos. La ecuación de Edelmane demuestra que la
hiponatremia representa un exceso de agua en relación con los niveles de sodio y
potasio intercambiables. La hiponatremia puede desarrollarse con un contenido de
sodio normal, disminuido o aumentado.5,6,8,9
La polidipsia primaria se caracteriza por un aumento del agua corporal
total. La hiponatremia hipovolémica (diarrea) se caracteriza por niveles reducidos
de sodio y potasio intercambiables, con una disminución menor del agua
corporal total. La hiponatremia hipervolémica (insuficiencia cardíaca) se
caracteriza por un aumento del nivel de sodio intercambiable con un mayor
aumento del agua corporal total. El síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD,
por sus siglas en inglés) se caracteriza por niveles levemente reducidos de sodio
y potasio intercambiables combinados con un aumento del agua corporal total.
La retención de agua en pacientes con hiponatremia hipotónica refleja una
disminución de la excreción de agua o una ingesta excesiva de agua.Figura 1). La
disminución de la excreción de agua generalmente se asocia con un aumento de
la vasopresina, una disminución de la tasa de filtración glomerular o una
reducción de la ingesta de solutos. El aumento de la liberación de vasopresina es
la anomalía más común que ocurre en pacientes con SIAD y en el contexto de
disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo. En pacientes con SIAD, la
liberación de vasopresina se considera inapropiada porque ocurre
independientemente de la hipertonicidad o la disminución del volumen
sanguíneo arterial efectivo. Una reducción en el volumen sanguíneo arterial
efectivo de aproximadamente 15% desencadena la liberación de vasopresina no
osmótica y promueve la retención de agua en pacientes con hiponatremia
hipovolémica o hipervolémica.6
En pacientes con hiponatremia hipervolémica, la reducción del
volumen sanguíneo arterial efectivo se debe a falla de la bomba
(insuficiencia cardíaca), disminución de la resistencia vascular (cirrosis) o
falta de llenado arterial (síndrome nefrótico).8La deficiencia de cortisol
(debido a deficiencia de hormona adrenocorticotrópica o
panhipopituitarismo) aumenta la liberación de vasopresina al estimular la
hipófisis y causar vasoplejía, que se caracteriza por hipotensión y
reducción de la resistencia vascular sistémica, lo que reduce el volumen
sanguíneo arterial efectivo. Las variantes de ganancia de función del gen
del receptor 2 de vasopresina explican el SIAD nefrogénico.6,8En pacientes
con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica (etapa 3, 4 o 5), una
tasa de filtración glomerular disminuida y la incapacidad de lograr una
osmolaridad urinaria de menos de 200 mOsm/kg a 250 mOsm/kg limitan
la excreción de agua.6,8La ingesta reducida de solutos, p. ej., 200 mOsm/
día (potomanía de cerveza; dieta normal, 600 a 900 mOsm/día), disminuye
la excreción de agua a 4 L/día (a la máxima dilución de orina, 50 mOsm/
kg). La hiponatremia típicamente no se desarrolla a menos que la ingesta
de agua exceda las pérdidas de agua de los riñones y otras vías.5
Del total de casos de hiponatremia asociada al hospital, del 40% al 75% se
desarrollan después de la hospitalización y se deben a la disminución de la
excreción de agua de los medicamentos (opiáceos, vasopresina, oxitocina), dolor,
náuseas, insuficiencia orgánica o estado posoperatorio combinado con la
administración excesiva de fluidos hipotónicos.10La hiponatremia inducida por
tiazidas afecta aproximadamente al 7% de los pacientes hospitalizados con
hiponatremia y se presenta con hiponatremia hipovolémica o hiponatremia
euvolémica que se asemeja a SIAD.9Los pacientes que muestran un patrón
similar al SIAD de hiponatremia inducida por tiazidas pueden tener una
predisposición genética a la hiponatremia que está relacionada con
(Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3 281
 Revisión clínica y educaciónRevisar Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión

Figura 1. Patogenia de la hiponatremia hipotónica

Hipervolemia Hipovolemia euvolemia

Lesión renal aguda o Insuficiencia cardíaca, cirrosis o Riñón o no riñón Síndrome de antidiuresis Ingesta excesiva de agua
enfermedad renal crónica síndrome nefrótico pérdidas de sodio (verCaja) inapropiada (verCaja) Reducción de la ingesta de solutos

Disminución glomerular Volumen de sangre arterial efectivo reducido (≥15%) Diuresis de agua inadecuada
tasa de filtración

Incapacidad para diluir la orina.

Niveles elevados de vasopresina

Disminución de la diuresis de agua

Retención de agua

Hiponatremia hipotónica
La ingesta de agua supera las pérdidas de agua

La hiponatremia hipotónica es un trastorno de la homeostasis del agua y resulta de la retención
de agua. En la mayoría de los casos, la retención de agua refleja una disminución de la diuresis
de agua. En pacientes con trastornos hipovolémicos y ciertas entidades hipervolémicas
(insuficiencia cardiaca, cirrosis o síndrome nefrótico), la diuresis de agua disminuye debido a la
reducción del volumen sanguíneo arterial efectivo que proporciona un estímulo no osmótico
para la liberación de vasopresina. En pacientes con trastornos hipervolémicos de lesión renal
aguda y enfermedad renal crónica, la disminución de la tasa de filtración glomerular
combinada con la incapacidad para alcanzar la orina
osmolalidad de menos de 200 mOsm/kg a 250 mOsm/kg limitan la diuresis del agua. En
pacientes con el síndrome de antidiuresis inapropiada (un trastorno euvolémico), la disminución
de la diuresis de agua resulta de niveles inapropiadamente elevados de vasopresina (ausencia
de un estímulo osmótico o hemodinámico). Con menos frecuencia, la ingesta excesiva de agua
en pacientes con hiponatremia euvolémica supera la diuresis de agua normal, lo que provoca
retención de agua. El desarrollo de todas las formas de hiponatremia hipotónica requiere que la
ingesta de agua supere las pérdidas de agua de los riñones y otras vías.

una reducción en un transportador de prostaglandinas en la nefrona
distal, lo que aumenta la reabsorción de agua.11La depleción de potasio
contribuye al desarrollo de hiponatremia en todos los pacientes con
hiponatremia inducida por tiazidas debido a una reducción en el nivel de
potasio intercambiable en la ecuación de Edelman.5,9
En aproximadamente el 4 % de las personas que presentan hiponatremia,
la retención de agua es el resultado de una ingesta excesiva de agua. Los riñones
normales pueden excretar hasta 1 L/h de agua.5,12Sin embargo, en pacientes con
polidipsia primaria, es posible que la vasopresina no se suprima al máximo (en
aquellos con una enfermedad psiquiátrica o que toman ciertos medicamentos),
lo que contribuye a la retención de agua; la ingesta media de agua fue de solo 8
L/d, que es una fracción del nivel máximo normal de excreción de agua.12La
ingesta excesiva de líquidos hipotónicos junto con la secreción de vasopresina no
osmótica es la patogénesis dominante de la hiponatremia asociada con el
ejercicio. La pérdida de sodio debido al sudor es un contribuyente menor.13
Síntomas de la hiponatremia
Las manifestaciones de la hiponatremia dependen de la rapidez del
desarrollo, la duración y la gravedad de la hiponatremia. Los síntomas son
más comunes en pacientes con hiponatremia aguda (que se desarrolla en
menos de 48 horas) que en aquellos con hiponatremia crónica (que se
desarrolla en más de 48 horas) debido a la adaptación del volumen
cerebral, que es un proceso que corrige la inflamación cerebral inducida
por hipotonicidad. En un estudio prospectivo de un solo centro de 3784
pacientes en un servicio de urgencias, 166 (4,4%) presentaron
hiponatremia; cada una de las 3 formas de gravedad de la hiponatremia,
leve (nivel de sodio sérico de 130-134 mEq/L), moderada (125-129 mEq/L) y
grave (<125 mEq/L), ocurrió en aproximadamente un tercio de los
pacientes con hiponatremia.1
Los síntomas de la hiponatremia varían desde leves e inespecíficos
(debilidad, náuseas, dolor de cabeza) hasta graves y potencialmente mortales
(vómitos, somnolencia, convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria).14La
hiponatremia grave aguda puede asociarse con hernia cerebral, paro
respiratorio, daño cerebral permanente y muerte. Las mujeres que menstrúan
corren un mayor riesgo de tener síntomas graves cuando desarrollan
hiponatremia aguda. El edema pulmonar no cardiogénico puede ocurrir en
pacientes con hiponatremia debido a intoxicación aguda por agua durante
deportes de resistencia o intoxicación con 3,4-metilendioximetanfetamina
([éxtasis], que es una anfetamina utilizada con fines recreativos), y la hipoxemia
empeora el edema cerebral. Los síntomas pueden progresar repentina y
rápidamente.5,6,10,14
Debido a la rigidez del cráneo, la inflamación del cerebro por la entrada de
agua inducida por la hipotonicidad en las células cerebrales provoca
hipertensión intracraneal, que puede reducir el flujo sanguíneo cerebral.15Se
produce una rápida pérdida de electrolitos y agua de las células cerebrales (lo
que se conoce como adaptación rápida a la entrada de agua hipotónica) y puede
mejorar la hinchazón. La normalización del volumen cerebral se completa en
aproximadamente 2 días mediante la pérdida de osmolitos orgánicos (p. ej.,
mioinositol, glutamato) y agua de las células cerebrales (adaptación lenta). La
corrección de la tumefacción cerebral explica las manifestaciones menos graves
de hiponatremia crónica; estas manifestaciones son causadas por hipotonicidad
persistente y depleción de electrolitos u osmolitos orgánicos de las células
cerebrales.6,10,14,16En un estudio prospectivo de 298 pacientes con un nivel de
sodio sérico de menos de 125 mEq/L, incluido el 96 % con hiponatremia crónica,
los síntomas fueron náuseas (44 %), vómitos (30 %), confusión (30 %), dolor de
cabeza ( 27%) y convulsiones (5%)17; las convulsiones ocurren más comúnmente
en pacientes con hiponatremia crónica extrema (nivel sérico de sodio <110 mEq/
L) y antecedentes de convulsiones.18
La hiponatremia crónica leve en personas mayores se asocia con
déficits cognitivos, trastornos de la marcha y mayores tasas de caídas y
fracturas.19Un análisis del estudio prospectivo de Rotterdam,20cual

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 Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión
incluyó a 5208 personas de 55 años o más (edad media, 70,3 años) con
niveles de sodio sérico al inicio, detectó 399 pacientes con hiponatremia
leve (nivel medio de sodio sérico, 133,4 mEq/L). El análisis informó una tasa
más alta de caídas previas al inicio en pacientes con hiponatremia en
comparación con personas con un nivel de sodio sérico normal (23,8 %
frente a 16,4 %, respectivamente;PAG< .01) y una tasa mayor de incidentes
de fracturas no vertebrales durante 7,4 años de seguimiento medio en
pacientes con hiponatremia que en personas sin hiponatremia (23,3 %
frente a 17,3 %, respectivamente;PAG< .004).20La hiponatremia se ha
identificado como una causa secundaria de osteoporosis y fracturas óseas
con un riesgo que aumenta con la gravedad de la hiponatremia.21,22Los
estudios de investigación básicos muestran que un nivel bajo de sodio
mejora la reabsorción ósea e inhibe la osteogénesis.22
La adaptación del volumen cerebral a la hiponatremia aumenta el riesgo de
desmielinización osmótica, una afección neurológica rara pero grave.5,23
Un estudio nacional de Suecia24identificó solo 111 pacientes con desmielinización
osmótica durante 14 años. La desmielinización osmótica resulta de la corrección
excesivamente rápida de la hiponatremia crónica, principalmente después de la
corrección diaria del nivel sérico de sodio en más de 12 mEq/L, pero rara vez
después de la corrección en 10 mEq/L o menos.23La desmielinización osmótica
afecta a la protuberancia central, pero a menudo se extiende a las estructuras
extrapontinas, que son áreas del cerebro con materia gris y blanca. El
agotamiento de los osmolitos orgánicos predispone a las personas a la lesión de
los astrocitos, la alteración de la barrera hematoencefálica y la mielinólisis
después del estrés osmótico de la corrección excesivamente rápida de la
hiponatremia crónica.5,23
De manera similar a los estudios en animales, las observaciones clínicas
sugieren que la azotemia protege de la desmielinización osmótica.25-27
Característicamente, se desarrolla un patrón bifásico en el que el tratamiento de
pacientes con hiponatremia inicialmente mejora las manifestaciones
neurológicas, pero es seguido por síntomas de mielinólisis. Los síntomas de
mielinólisis ocurren aproximadamente de 1 a 7 días después de la corrección
excesivamente rápida de la hiponatremia crónica; puede ser temporal,
permanente o progresiva; y consisten en hiperreflexia, parálisis pseudobulbar,
parkinsonismo, síndrome de enclaustramiento, cuadriparesia y muerte.23Pueden
transcurrir de dos a cuatro semanas después de la corrección excesivamente
rápida de la hiponatremia crónica antes de que las manifestaciones sean
evidentes en la resonancia magnética cerebral que consiste en imágenes
ponderadas en T2 hiperintensas.23Los factores de riesgo para la desmielinización
osmótica incluyen hiponatremia crónica extrema (nivel sérico de sodio <110
mEq/L), trastorno por consumo de alcohol, enfermedad hepática o trasplante,
agotamiento de potasio y desnutrición.5,16,23
De 83 pacientes con desmielinización osmótica del Registro Nacional
Sueco de Pacientes,24todos tenían hiponatremia crónica (nivel medio de
sodio sérico, 104 mEq/L) y el 69,9% tenía trastorno por consumo de
alcohol. Las causas de hiponatremia incluyeron fármacos como tiazidas,
antidepresivos, anticonvulsivos u opioides (56,9%); vómitos o diarrea
(41,7%); y polidipsia (31,9%).24La hiponatremia se trató principalmente con
solución salina isotónica (93,1%); sólo el 1,4% recibió solución salina
hipertónica. En todos menos 6 pacientes, el nivel sérico de sodio aumentó
con la terapia en 8 mEq/L o más (corrección mediana, 17,2 mEq/L) durante
24 horas.24A los 3 meses, el 7,2 % había fallecido, el 9,6 % tenía rigidez
extrapiramidal, el 39,8 % dependía de otros para las actividades de la vida
diaria y el 60,2 % era funcionalmente independiente (los pacientes pueden
haber estado incluidos en > 1 categoría).24
La mayoría de los pacientes que presentan hiponatremia tienen hiponatremia
crónica. Cuando no se puede establecer la duración, la preocupación por el riesgo del
tratamiento hace que sea prudente diagnosticar hiponatremia crónica.
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RevisarRevisión clínica y educación
Por lo general, la hiponatremia aguda no puede determinarse definitivamente a menos
que ocurra después de la operación. Lo que es más importante, los pacientes con
hiponatremia aguda pueden haber sufrido una adaptación sustancial del volumen
cerebral o pueden haber tenido hiponatremia crónica preexistente.5
Diagnóstico de hiponatremia
El enfoque clínico de la hiponatremia hipotónica (Figura 2)se basa en la patogenia.10De acuerdo con la
directriz estadounidense,10la hiponatremia hipotónica se puede diagnosticar después de excluir la
hiperglucemia y otras causas de hiponatremia no hipotónica. La historia debe evaluar si el paciente ha
tenido una enfermedad aguda o crónica, uso de medicamentos, abuso de alcohol y drogas ilícitas y cirugía
reciente. Se debe preguntar a los pacientes sobre la ingesta y pérdida de líquidos, los cambios en el peso
corporal y los episodios anteriores de hiponatremia. El examen físico facilita la clasificación de hiponatremia
hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. La medición del nivel de sodio en la orina del paciente y la
osmolalidad de la orina o la gravedad específica de la orina diferencian aún más cada categoría de volumen
de líquido extracelular. Por ejemplo, un nivel de sodio en la orina de más de 30 mEq/L en un paciente con
hiponatremia hipovolémica sugiere pérdida renal de sodio, mientras que un nivel de sodio en la orina de
menos de 30 mEq/L indica una pérdida de sodio que no sea del riñón. Los diuréticos aumentan la excreción
de sodio en la orina y alteran la interpretación de los niveles de sodio en la orina; el muestreo de orina debe
obtenerse después de que el efecto diurético haya desaparecido. Una osmolalidad de la orina de 100
mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,003; 300 mOsm/kg se aproxima a la
gravedad específica de la orina de 1,010; y 500 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina
de 1,020. Estos índices de orina se utilizan en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia euvolémica
(Figura 2). Una osmolalidad de la orina de 100 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de
1,003; 300 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,010; y 500 mOsm/kg se aproxima
a la gravedad específica de la orina de 1,020. Estos índices de orina se utilizan en el diagnóstico diferencial
de la hiponatremia euvolémica (Figura 2). Una osmolalidad de la orina de 100 mOsm/kg se aproxima a la
gravedad específica de la orina de 1,003; 300 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de
1,010; y 500 mOsm/kg se aproxima a la gravedad específica de la orina de 1,020. Estos índices de orina se
utilizan en el diagnóstico diferencial de la hiponatremia euvolémica (Figura 2).
Es importante reconocer que el examen físico tiene baja sensibilidad
(50%-70%) y especificidad (30%-50%) en el diagnóstico de hiponatremia
hipovolémica (utilizando la respuesta a la infusión salina como estándar de
referencia).14,28Por lo tanto, la guía europea recomienda medir la osmolalidad de
la orina y el nivel de sodio en la orina antes de evaluar el volumen de líquido
extracelular.14Sin embargo, es posible que no se disponga de una muestra de
orina y de la osmolalidad de la orina.29Además, los índices de orina pueden verse
afectados por la ingesta de sodio, la enfermedad asociada (enfermedad renal,
insuficiencia cardíaca) y el uso de diuréticos. Ningún estudio ha comparado los 2
enfoques (comenzando con la evaluación del estado del volumen frente a la
medición de la osmolalidad de la orina y el nivel de sodio en la orina), pero
muchos expertos favorecen la evaluación inicial del volumen del líquido
extracelular.4,5,10,29,30
La osmolalidad sérica se puede medir cuando el diagnóstico de
hiponatremia hipotónica es incierto. Los niveles elevados de nitrógeno
ureico sérico y ácido úrico son consistentes con hiponatremia
hipovolémica, mientras que los valores bajos a normales o los valores
bajos se asocian con hiponatremia euvolémica.31Se deben realizar pruebas
adicionales con base en la sospecha de enfermedad subyacente en lugar
de con base en la gravedad de la hiponatremia.
El síndrome de antidiuresis inapropiada se define por hiponatremia
euvolémica clínica; orina concentrada inadecuadamente (osmolalidad >100
mOsm/kg y gravedad específica de la orina >1,003); alto nivel de sodio en
la orina (>30 mEq/L); y ausencia de disfunción tiroidea, suprarrenal o renal.
4 La deficiencia de glucocorticoides o el hipotiroidismo grave provocan una
hiponatremia euvolémica que simula SIAD y deben descartarse. Debido a
que SIAD es un diagnóstico de exclusión, requiere pruebas
(Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3 283
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Figura 2. Abordaje clínico de la hiponatremia hipotónica

Paciente con hiponatremia

Realizar la historia clínica, el examen físico y la evaluación.

del volumen de líquido extracelular para determinar la clasificación de la
hiponatremia (hipovolemia, euvolemia o hipervolemia)

Excluir la hiperglucemia y otras causas de hiponatremia no hipotónica para

confirmarhiponatremia hipotónica

Hipovolemia euvolemia Hipervolemia

Medir la concentración de sodio en la orina Medir la concentración de sodio en la orina Medir Medir la concentración de sodio en la orina
la gravedad específica de la orina Medir la
osmolalidad de la orina
> 30 mEq/L <30 mEq/L > 30 mEq/L <30 mEq/L

Pérdidas renales Pérdidas no renales Lesión renal aguda Insuficiencia cardiaca

como como > 30 mEq/L <30 mEq/L

riñón crónico Cirrosis
> 1.003 <1.003
diuréticos Diarrea enfermedad
Síndrome nefrótico
> 100 mOsm/kg <100 mOsm/kg
Glucosuria en Hemorragia
sin control Síndrome de antidiuresis Ingesta excesiva de agua
diabetes inapropiada Baja ingesta de solutos
Deficiencia de glucocorticoides
Hipotiroidismo severo

La historia clínica y el examen físico brindan información esencial para el diagnóstico de
hiponatremia y permiten clasificar a los pacientes con hiponatremia hipovolémica,
hiponatremia euvolémica o hiponatremia hipervolémica. La hiperglucemia y otras
causas de hiponatremia no hipotónica deben excluirse para confirmar la hiponatremia
hipotónica. Medición de sodio en orina
el nivel y el uso de la osmolalidad de la orina o la gravedad específica de la orina diferencian aún más cada
categoría de volumen de líquido extracelular. Las pruebas de laboratorio iniciales y los estudios de
imágenes combinados con una historia y un examen físico suelen ser suficientes para llegar a la causa de
la hiponatremia.

de la función tiroidea, suprarrenal y pituitaria. La enfermedad de Addison el tratamiento de la hiponatremia puede causar diuresis acuosa intensa, corrección

(deficiencia combinada de mineralocorticoides y glucocorticoides) causa excesivamente rápida del nivel de sodio sérico y desmielinización osmótica.34

hiponatremia hipovolémica a menudo asociada con hiperpotasemia.
La medición de los niveles de vasopresina no es útil para evaluar la etiología
de la hiponatremia.dieciséisLas imágenes radiológicas pueden incluir una
radiografía de tórax o una tomografía computarizada y una resonancia
magnética o una tomografía computarizada de la cabeza para evaluar afecciones
tales como insuficiencia cardíaca, lesión masiva y edema cerebral. Sin embargo,
no hay evidencia de alta calidad que respalde las imágenes de rutina en la
evaluación de SIAD. La información de la historia, el examen físico y las pruebas
de laboratorio iniciales suelen ser suficientes para diagnosticar la causa de la
hiponatremia (Caja).32Puede haber más de una causa (es decir, diarrea en un
paciente con SIAD debido a cáncer de mama).
El Registro de Hiponatremia,31que consta de 3087 pacientes con
hiponatremia sin hipovolemia de 225 sitios en los EE. UU. y la Unión Europea,
informó que la etiología se dividió aproximadamente por igual entre pacientes
con hiponatremia hipervolémica (51 % para insuficiencia cardíaca y 42 % para
cirrosis) y pacientes con hiponatremia euvolémica ( 95% para SIAD). Los
antidepresivos son los fármacos más comúnmente implicados en pacientes con
SIAD. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina inducen SIAD en
hasta el 32% de los pacientes, especialmente en mujeres mayores (mayores de
65 años) y con bajo peso.9Las tiazidas inducen hiponatremia hasta en el 30% de
los pacientes. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo femenino,
índice de masa corporal bajo, ingesta baja de sodio y uso concomitante de
antidepresivos o antipsicóticos. La hiponatremia generalmente ocurre poco
después del inicio del tratamiento con tiazidas, pero también puede
desarrollarse después del uso prolongado de tiazidas o durante enfermedades
intercurrentes.33
La administración crónica de desmopresina (un análogo de la vasopresina)
para enfermedades como la diabetes insípida central, la enuresis o la
enfermedad de von Willebrand puede causar hiponatremia y, en ocasiones,
casos graves de hiponatremia. Descontinuar la desmopresina durante
La hiponatremia leve, transitoria y en gran parte asintomática asociada con el
ejercicio es común hasta en el 67 % de los corredores de larga distancia, pero la
hiponatremia sintomática es rara y ocurre en menos del 1 %.13
En un estudio que incluyó a 590 pacientes con polidipsia primaria e
hiponatremia, el 52 % tenía una afección psiquiátrica, el 15 % tenía un
trastorno médico que promovía la ingesta excesiva de agua y el 31 % no
tenía una afección comórbida.12
Tratamiento
El tratamiento de la hiponatremia requiere equilibrar los riesgos de
hipotonicidad frente a los riesgos de la terapia. La presencia de síntomas
determina la intensidad del tratamiento.5,10,14,16,35
Tratamiento de emergencia
Independientemente de la duración de la hiponatremia, los pacientes con
manifestaciones graves (somnolencia, convulsiones, dificultad
cardiorrespiratoria) y aquellos con síntomas moderadamente graves (vómitos,
confusión) que tienen un alto riesgo de complicaciones potencialmente mortales
requieren tratamiento de emergencia. Las etiologías comunes asociadas con la
necesidad de tratamiento de emergencia incluyen el estado posoperatorio, la
intoxicación por agua autoinducida y la patología intracraneal (neurológica o
neuroquirúrgica) preexistente. Característicamente, estos pacientes presentan
euvolemihiponatremia aguda.5,10,14,16,35Algunos pacientes con síntomas graves
tienen un elemento de hiponatremia aguda superpuesto a hiponatremia crónica
o hiponatremia crónica extrema.
El tratamiento inmediato puede incluir intubación de las vías respiratorias,
oxígeno suplementario, soporte ventilatorio o terapia anticonvulsiva. El ingreso a
una unidad de cuidados intensivos puede ser necesario para una óptima

284 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com

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Caja. Causas de la hiponatremia hipotónica

Disminución de la diuresis del agentes antineoplásicos (metotrexato, ifosfamida, cisplatino,

agua Hiponatremia hipovolémica carboplatino, vincristina, vinblastina, interferón), narcóticos
• Pérdidas renales de sodio • Compuestos similares a la arginina vasopresina y
• diuréticos potenciadores de su acción: desmopresina, oxitocina,
• Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol) inhibidores de la prostaglandina sintetasa
• Nefropatía perdedora de sal • Efectos mixtos o desconocidos: ciclofosfamida, clorpropamida,
• insuficiencia suprarrenal inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, clofibrato,
• Bicarbonaturia (acidosis tubular renal, etapa de desequilibrio de los clozapina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, 3,4-
vómitos) metilendioximetanfetamina (éxtasis), fármacos antiinflamatorios no
• cetonuria esteroideos
• Síndrome de pérdida de sal cerebral • Trastornos del sistema nervioso central
• Pérdidas de sodio no renales • Lesiones masivas: tumor, absceso, hematoma
• vómitos • Condiciones inflamatorias: encefalitis, meningitis, lupus
• Diarrea • Enfermedad desmielinizante: Guillain-Barré
• Pérdida de sangre • Accidente cerebrovascular
• Sudoración excesiva • Trauma de la cabeza
• Secuestro de fluidos en el tercer espacio • psicosis aguda
• pancreatitis • Delirium tremens
• Obstrucción intestinal • Condiciones pulmonares
• Peritonitis • Infecciones: neumonía bacteriana o viral, absceso pulmonar,
• quemaduras tuberculosis, aspergilosis
• trauma masivo • Asma
• Fibrosis quística
Hiponatremia hipervolémica
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Cirrosis
• Ventilación con presión positiva
• Síndrome nefrótico
• Otro
• Insuficiencia renal (aguda o crónica)
• Asociado al ejercicio
• El embarazo
• Dolor
Hiponatremia euvolémica • Náuseas severas
• Diuréticos tiazídicos (ciertos casos) • Anestesia general
• Hipotiroidismo severo • Estado postoperatorio
• Deficiencia de glucocorticoides • VIH/SIDA
• Baja ingesta de solutos • Variantes de ganancia de función en el gen del receptor 2 de
• Dieta del te y las tostadas arginina vasopresina

• potomanía de cerveza Consumo excesivo de agua

• fórmula infantil diluida
• polidipsia primaria
• Síndrome de antidiuresis inapropiada
• Múltiples enemas de agua del grifo
• Neoplasias malignas
• Ahogamiento en agua dulce (p. ej., ahogamiento en un lago o río)
• Pulmonar y mediastínico
• fórmula infantil diluida
• nasofaríngeo
• Asociado al ejercicio
• Tracto gastrointestinal
• Soluciones irrigantes sin sodio (histeroscopia,
• Tracto genitourinario
laparoscopia, resección transuretral de próstata)
• drogas
• Estimulantes de la síntesis o liberación de arginina Adaptado de Adrogué y Madias.32
vasopresina: nicotina, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas,

monitoreo de signos vitales, estado del sistema nervioso central, producción de
orina y administración de líquidos. Deben suspenderse los líquidos hipotónicos y
los fármacos que inducen hiponatremia. Las pautas actuales recomiendan la
corrección del nivel de sodio sérico en 4 mEq/L a 6 mEq/L dentro de 1 a 2 horas,
lo que puede revertir la encefalopatía hiponatrémica. (Tabla 1).10,14,36Esto se
puede lograr con un bolo intravenoso (línea central o vena periférica).37-39) que
contiene una dosis de 100 ml o 150 ml de cloruro de sodio al 3%, administrada
durante 10 minutos o 20 minutos y repetida de 2 a 3 veces hasta alcanzar el nivel
de sodio sérico deseado. Sin embargo, el nivel de sodio sérico no debe
incrementarse en más de 10 mEq/L dentro de las primeras 24 horas y en 18
mEq/L dentro de las primeras 48 horas (es decir, límites de corrección). En
pacientes con alto riesgo de desmielinización osmótica, el nivel sérico de sodio
no debe aumentarse en más de 8 mEq/L en un período de 24 horas. Otros
expertos recomiendan tasas de corrección de 8 mEq/L dentro de cualquier
período de 24 horas para pacientes con bajo riesgo de desmielinización
osmótica y 6 mEq/L para pacientes con alto riesgo de desmielinización
osmótica.5,23,35,40,41Se requiere un control intensivo del nivel de sodio sérico
al principio del tratamiento (después de cada bolo) y con menos frecuencia
a partir de entonces (cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas).
tres estudios42-44comparó las recomendaciones de las guías de infusión en
bolo de cloruro de sodio al 3 % frente a los tratamientos convencionales que
consisten en una infusión continua de cloruro de sodio al 3 %, solución salina
isotónica y medidas específicas de la causa, como suspender los fármacos que
inducen hiponatremia (Tabla 2).La eficacia y seguridad de la corrección
intermitente rápida en comparación con la corrección continua lenta

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Tabla 1. Tratamiento recomendado por las guías para la hiponatremia gravemente sintomática con solución salina hipertónica

directriz de EE. UU. directriz europea

Pacientes que requieren tratamiento con solución salina hipertónica Independientemente de la duración: Independientemente de la duración:

• Hiponatremia con manifestaciones graves (somnolencia,
convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria)
• Hiponatremia con síntomas moderadamente graves
(vómitos, confusión) en pacientes con alto riesgo de
progresar a complicaciones potencialmente mortales
• Hiponatremia con manifestaciones graves (somnolencia,
convulsiones, dificultad cardiorrespiratoria)
• Hiponatremia con síntomas moderadamente graves
(vómitos, confusión) en pacientes con alto riesgo de
progresar a complicaciones potencialmente mortales

Tasa de aumento del nivel de sodio sérico deseado 4-6 mEq/L dentro de 1-2 h 5 mEq/L dentro de 1-2 h
(objetivo de cambio en el nivel de sodio sérico)

Tratamiento recomendado con solución salina hipertónica Bolo de 100 ml por vía venosa central o periférica durante 10 min Bolo de 150 ml por vía venosa central o periférica durante 20
(3% de cloruro de sodio) hasta 3 veces según sea necesario para alcanzar el nivel de sodio min, repitiendo este paso dos veces hasta alcanzar el nivel
sérico deseado de sodio sérico deseado

Frecuencia recomendada para medir el nivel de
sodio sérico
Aumento recomendado del nivel de sodio sérico que no
debe superarse (límite de corrección)
Después de cada bolo y cada 4-6 h durante las primeras 24 h Después de cada bolo y cada 6 h durante las primeras 24 h
Bajo riesgo de desmielinización osmótica: Bajo riesgo de desmielinización osmótica:
• 10 mEq/L en las primeras 24 ha • 10 mEq/L en las primeras 24 ha
• 18 mEq/L dentro de las primeras 48 ha • 18 mEq/L dentro de las primeras 48 ha

En alto riesgo de desmielinización osmótica: En alto riesgo de desmielinización osmótica:

• 8 mEq/L durante cualquier período de 24 hb • 8 mEq/L durante cualquier período de 24 hb

aOtros expertos recomiendan un límite de corrección más estricto de 8 mEq/L durante cualquier bOtros expertos recomiendan un límite de corrección más estricto de 6 mEq/L durante cualquier
período de 24 horas. período de 24 horas.

Corrección con solución salina hipertónica en pacientes con hiponatremia
grave sintomática moderadamente grave o grave (SALSA)43
aleatorizó a 178 pacientes (nivel medio de sodio sérico, 118 mEq/L) a una
infusión en bolo intermitente rápida (n = 87) o una infusión continua lenta (n =
91). El resultado primario de corrección excesivamente rápida (cambio en el nivel
de sodio sérico >12 mEq/L o >18 mEq/L en 24 horas o 48 horas, respectivamente)
no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (17,2 % en el grupo de
bolo intermitente rápido vs 24,2% en el grupo de infusión continua lenta;PAG= .
26). Además, el uso de una terapia de reducción del nivel de sodio sérico se
requirió con frecuencia en ambos grupos, pero menos con el tratamiento en
bolo (41,4% frente al 57,1% en el grupo de infusión continua lenta;PAG= .04). Los
2 grupos no difirieron en la eficacia de aumentar el nivel de sodio sérico (cambio
objetivo en el nivel de sodio sérico, 5-9 mEq/L) o en mejorar los síntomas en la
mayoría de los puntos de tiempo; sin embargo, a la hora, el tratamiento en bolo
fue más efectivo (32,2 % en el grupo de bolo rápido intermitente frente a 17,6 %
en el grupo de infusión lenta continua;PAG= .02).43Un estudio no aleatorizado de
50 pacientes (nivel medio de sodio sérico, 120 mEq/L) comparó un grupo de bolo
prospectivo (n = 22) con un grupo de terapia continua retrospectivo (n = 28).42El
grupo de bolo se asoció con el resultado primario del cambio observado en el
nivel de sodio sérico a las 6 horas (6 mEq/L frente a 3 mEq/L para el grupo de
terapia continua;PAG< .001) y a las 12 horas (8 mEq/L vs 5 mEq/L,
respectivamente;PAG< .001), pero no se asoció con una diferencia a las 24 horas
(10 mEq/L vs 10 mEq/L; diferencia no estadísticamente significativa,PAGvalor no
proporcionado). El grupo de terapia en bolo tuvo una tasa más alta de corrección
excesivamente rápida (4,5 % frente a 0 % para el grupo de terapia continua;PAG
= .48) y el uso de una terapia reductora del nivel de sodio sérico fue más común
en el grupo de bolo (22,7 % frente a 0 %, respectivamente;PAG= .008).42Un
estudio observacional no aleatorizado de 62 pacientes (nivel medio de sodio
sérico, 118 mEq/L) comparó un bolo de cloruro de sodio al 3 % (n = 36) con
atención estándar (n = 26).44El cambio observado en el nivel de sodio sérico a las
24 horas no fue diferente entre los grupos (9 mEq/L para el grupo de bolo frente
a 6 mEq/L para el grupo de atención estándar; diferencia no estadísticamente
significativa,PAGvalor no proporcionado). La corrección excesivamente rápida a
las 24 horas ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de bolo (27,8 % frente al
11,5 % de los pacientes en el grupo de atención estándar; la diferencia no fue
estadísticamente
significativo,PAGvalor no proporcionado) y se requirió con mayor frecuencia el
uso de una terapia reductora del nivel sérico de sodio (27,8% frente a 0%,
respectivamente).44La desmielinización osmótica no ocurrió en ninguno de los 3
estudios.42-44En resumen, la infusión en bolo logró el cambio objetivo en el nivel
de sodio sérico más rápido, pero se asoció con tasas más altas de corrección
excesivamente rápida y la necesidad de volver a reducir la terapia para el nivel
de sodio sérico. Sin embargo, 2 de los 3 estudios no fueron aleatorizados.42,44
La terapia en bolo con cloruro de sodio al 3% puede producir altas
tasas de corrección excesivamente rápida debido a que se administran
dosis fijas repetidas de la solución. Una dosis determinada puede tener
efectos heterogéneos sobre el sodio, según el agua corporal total del
paciente (afectada por el sexo, el peso y la grasa corporal) y el nivel basal
de sodio sérico.5,29Se propuso un enfoque cuantitativo específico del
paciente utilizando una fórmula (basada en la ecuación de Edelman) que
incorpora el nivel basal de sodio sérico [Na+]sy agua corporal total
estimada (TBW)5,29: Δ[Na+]s= [Na++ k+]infundir− [No+]s/TBW + 1. Esta fórmula
predice el cambio en el nivel de sodio sérico logrado después de la
infusión de 1 l de solución salina hipertónica, suponiendo que no haya
entrada ni salida más que la infusión.5,29De acuerdo con esta fórmula,
elevar el nivel de sodio sérico en 5 mEq/L en un hombre que pesa 70 kg, en
un hombre que pesa 100 kg o en una mujer que pesa 50 kg (cada uno con
un nivel sérico de sodio de 120 mEq/L) requiere diferentes cantidades de
sodio hipertónico, a saber, 503 ml, 712 ml o 331 ml, respectivamente. La
eficacia de la fórmula de infusión ha sido validada.45-47Algunos autores
desaconsejan el uso de esta y otras fórmulas a pesar del uso generalizado
de un enfoque cuantitativo para prescribir muchos medicamentos.48-51Se
justifican los ensayos aleatorios que comparen el enfoque basado en una
fórmula con el enfoque de dosis fija.
Durante el tratamiento, la transición a la diuresis de agua (flujo de orina
> 100 ml/h) puede ocurrir (reparación de hiponatremia hipovolémica,
suspensión de fármacos inductores de hiponatremia4,5,35) y aumenta aún
más el nivel de sodio sérico. Para contrarrestar el riesgo de una corrección
demasiado rápida, se puede usar desmopresina, anticipándose a la
diuresis de agua (estrategia proactiva) o en respuesta a la diuresis de agua
(estrategia reactiva).45,48,52,53Cuando se usa desmopresina para evitar una
corrección demasiado rápida, la dosis recomendada es de 2 μg a 4 μg por
vía parenteral cada 6 a 8 horas.48,54

286 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso) jama.com

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Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión

Tabla 2. Estudios clínicos que comparan la infusión en bolo de solución salina hipertónica (cloruro de sodio al 3 %) con terapias convencionales en pacientes con hiponatremia moderadamente grave o gravemente sintomática

Fuente Descripción del ensayo o estudio Objetivo de estudio Grupos de estudio Resultados Resultados adversos

Garrahy Incluyó datos recopilados prospectiva y Comparar la eficacia y la seguridad del N = 50 (nivel medio de sodio sérico: Cambio observado en el nivel de sodio sérico Corrección excesivamente rápida definida como un cambio
y otros,42 retrospectivamente; no es un ensayo bolo versus la infusión continua de 120 mEq/L) en el nivel sérico de sodio >12 mEq/L dentro de las 24 h
A las 6 h: 6 mEq/L en grupo bolo vs 3 mEq/L en
2019 clínico aleatorizado cloruro de sodio al 3% para tratar a
Grupo bolo (n = 22; prospectivo) grupo continuo (PAG< .001) 4,5% en grupo bolo vs 0% en grupo
pacientes con síndrome de
A las 12 h: 8 mEq/L en grupo bolo vs 5 mEq/L en
continuo (PAG= .48)
antidiuresis inapropiada y 100 ml administrados hasta 3 veces (según las
síntomas severos pautas de EE. UU.) grupo continuo (PAG< .001) Se sometió a una terapia de reducción del nivel
de sodio sérico
Grupo continuo (n = 28; retrospectivo) A las 24 h: 10 mEq/L en grupo bolo vs 10 mEq/L

20 ml/h (velocidad ajustable)

en grupo continuo (diferencia no 22,7% en grupo bolo vs 0% en grupo
estadísticamente significativa, PAGvalor no continuo (PAG= .008)
proporcionado)
desmielinización osmótica
Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en
0 casos
8-12 mEq/L dentro de las 24 h
Mortalidad
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77,3% en grupo bolo vs 75,0% en

grupo continuo (PAG= .45) 0% en el grupo bolo vs 3,6% en el grupo
continuo (PAG= .12)
Baek Aleatorizado de etiqueta abierta Comparar el riesgo de una corrección N = 178 (nivel medio de sodio sérico: Corrección demasiado rápida: >12 mEq/L Se sometió a una terapia de reducción del nivel
y otros,43 ensayo clínico excesivamente rápida y la eficacia del bolo frente 118,2 mEq/L) en 24 h o >18 mEq/L en 48 h de sodio sérico
2021 a la infusión continua de cloruro de sodio al 3 %
Grupo bolo (n = 87) 17,2% en grupo bolo vs 24,2% en 41,4% en grupo bolo vs 57,1% en grupo
para tratar pacientes con enfermedad
2 ml/kg administrados 1 vez para síntomas
grupo continuo (PAG= .26) continuo (PAG= .04)
moderadamente grave o
síntomas severos moderadamente graves o 2 ml/kg Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en desmielinización osmótica
administrados dos veces para síntomas 5-9 mEq/L
0 casos
graves (según la guía europea)
A la 1 h: 32,2% en grupo bolo vs 17,6% en
Mortalidad
Grupo continuo (n = 91) grupo continuo (PAG= .02 solo en análisis
por intención de tratar) 4,6% en grupo bolo vs 1,1% en grupo
0,5 ml/kg/h administrados para síntomas
continuo (PAG= .20)
moderadamente graves o 1 ml/kg/h A las 6 h: 57,5% en grupo bolo vs 59,3% en
administrado para síntomas severos grupo continuo (PAG= .80)
(tasa ajustable para ambas dosis)
A las 24 h: 89,7% en grupo bolo vs 86,8% en
Síntomas moderadamente graves grupo continuo (PAG= .56)
66 pacientes en grupo bolo vs 68 pacientes A las 48 h: 69,0% en grupo bolo vs 73,6% en
en grupo continuo (PAG= .86) grupo continuo (PAG= .49)
Síntomas severos
(Reimpreso)JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3

21 pacientes en grupo bolo vs 23 pacientes

en grupo continuo (PAG= .86)
Chifú Estudio observacional; no es un Comparar la eficacia y la seguridad de N = 62 pacientes (nivel medio de sodio sérico: Cambio observado en el nivel de sodio sérico Corrección excesivamente rápida definida como un cambio en
y otros,44 ensayo clínico aleatorizado la infusión en bolo de cloruro de sodio 118 mEq/L) el nivel de sodio sérico >10 mEq/L dentro de las 24 h y
A las 24 h: 9 mEq/L en grupo bolo vs 6 mEq/L en
2021 al 3 % frente a la atención estándar
Grupo bolo (n = 36) grupo comparador (diferencia no estadísticamente
> 8 mEq/L dentro de las próximas 24 h o con un nivel
para tratar a pacientes con sérico de sodio > 130 mEq/L
significativa,PAGvalor no proporcionado)
síntomas severos 150 ml administrados una vez para síntomas
A las 24 h: 27,8% en grupo bolo vs 11,5% en grupo
moderados o 150 ml administrados dos
comparador (diferencia no estadísticamente
veces para síntomas graves (según la guía Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en

RevisarRevisión clínica y educación

significativa,PAGvalor no proporcionado)
europea) 5-10 mEq/L
A las 48 h: 13,9% en grupo bolo vs 3,8% en grupo
Grupo de comparación (n = 26) A las 24 h: 50% en grupo bolo vs 26,9% en
comparador (diferencia no estadísticamente
grupo comparador (diferencia no
Cuidado estándar significativa,PAGvalor no proporcionado)
estadísticamente significativa,PAGvalor no
Síntomas moderados proporcionado) Se sometió a una terapia de reducción del nivel
17 pacientes en el grupo de bolo frente a 16 pacientes en de sodio sérico
Alcanzó la meta de cambio en el nivel de sodio sérico en
el grupo de comparación (PAGvalor no proporcionado) 8 mEq/L 27,8 % en el grupo de bolo frente al 0 % en el grupo de

Síntomas severos A las 48 h: 69,4% en grupo bolo vs 61,5% en

comparación (PAGvalor no proporcionado)

19 pacientes en el grupo de bolo frente a 10 pacientes en grupo comparador (diferencia no desmielinización osmótica
el grupo de comparación (PAGvalor no proporcionado) estadísticamente significativa,PAGvalor no
0 casos
proporcionado)
Mortalidad en cohorte combinada: 11,3%
287
 Revisión clínica y educaciónRevisar
Un estudio retrospectivo comparó los resultados de 112 pacientes con un
nivel de sodio sérico de 125 mEq/L o menos que recibieron solución salina
hipertónica con desmopresina (n = 32) o sin desmopresina (n = 80) de manera
proactiva o reactiva. Ambos grupos lograron tasas similares de cambio objetivo
en el nivel de sodio sérico a las 24 horas (65,6 % en el grupo que recibió solución
salina hipertónica con desmopresina frente a 52,5 % en el grupo que recibió
solución salina hipertónica sin desmopresina;PAG= .21). La desmopresina no
disminuyó la incidencia de corrección excesivamente rápida, pero aumentó la
duración del cloruro de sodio al 3 % (39,3 horas en el grupo que recibió solución
salina hipertónica con desmopresina frente a 12,6 horas en el grupo que recibió
solución salina hipertónica sin desmopresina;PAG= .002) y la cantidad de líquido
recibido por paciente (899 mL vs 514 mL, respectivamente;PAG= .003).55Otro
estudio retrospectivo de 64 pacientes con un nivel de sodio sérico de menos de
115 mEq/L tratados con solución salina hipertónica informó que la corrección
segura del nivel de sodio sérico (-8 mEq/L) dentro de las 24 horas fue mayor en
los que recibieron desmopresina (n = 47) que en los que no recibieron
desmopresina (n = 17) (68 % frente a 41 %, respectivamente;PAG= .04).56En un
estudio retrospectivo de 1450 pacientes, la desmopresina redujo la tasa de
corrección del nivel de sodio sérico y la estancia hospitalaria prolongada (6 días
frente a 5 días sin desmopresina;PAG< .001), pero se asoció con tasas más altas
de corrección demasiado rápida (29,1 % frente a 15,5 %, respectivamente; PAG< .
001).57La administración de desmopresina requirió un control más frecuente del
nivel de sodio sérico. Estos datos retrospectivos no fueron concluyentes y se
justifican ensayos clínicos aleatorios.
La corrección demasiado rápida representa una emergencia médica y debe
tratarse de inmediato, excepto en casos documentados de intoxicación aguda
por agua en los que el riesgo de desmielinización osmótica es mínimo.
5,10,14,16,35,58La desmopresina (terapia de rescate) y la dextrosa al 5% en agua
pueden devolver el nivel de sodio sérico por debajo del límite recomendado. Si
aparecen signos de desmielinización osmótica, se debe buscar una nueva
reducción inmediata del nivel de sodio sérico.59-61
Los médicos deben tener en cuenta que la suplementación con potasio
durante el tratamiento de la hiponatremia también aumenta el nivel sérico de
sodio (ecuación de Edelman), con el riesgo de una corrección excesivamente
rápida y desmielinización osmótica.5,62Se requiere extrema precaución porque la
retención de solo 2 mEq/kg de potasio aumenta el nivel sérico de sodio en 4
mEq/L cuando el agua corporal total es el 50% del peso corporal. Al completar el
tratamiento de emergencia de la hiponatremia, se debe abordar la causa
subyacente de la hiponatremia.
Tratamiento que no es de emergencia
Aproximadamente el 2% de los pacientes con hiponatremia requieren
tratamiento de emergencia.1,31Para otros pacientes, se deben hacer
esfuerzos razonables para corregir la hiponatremia, incluso en su forma
más leve, debido a su efecto sobre los resultados de salud. Para la mayoría
de los pacientes, el manejo requiere revertir o mejorar la causa
subyacente. El tratamiento de los vómitos y la diarrea y la suspensión de
los fármacos asociados a la hiponatremia (tiazidas, antidepresivos) corrige
la hiponatremia. Por el contrario, en pacientes con insuficiencia cardíaca
avanzada y SIAD relacionado con malignidad, el tratamiento debe
centrarse en mejorar la hiponatremia y sus síntomas. Los pacientes con
hiponatremia leve o moderada y solo síntomas leves pueden recibir
tratamiento ambulatorio a menos que la causa subyacente requiera
hospitalización. Independientemente de la causa y los síntomas, los
pacientes con un nivel de sodio sérico de menos de 120 mEq/L requieren
hospitalización y un control estricto del nivel de sodio sérico durante el
tratamiento.
288 JAMA19 de julio de 2022 Volumen 328, Número 3(reimpreso)
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Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión
Hiponatremia hipovolémica
Se utiliza solución salina isotónica u otra solución cristaloide para la reposición del
volumen parenteral. El caldo rico en sodio y las tabletas de cloruro de sodio se pueden
usar para el tratamiento oral. Deben suspenderse los líquidos hipotónicos. Se requiere
el cumplimiento estricto de los límites de corrección para el nivel de sodio sérico. La
incertidumbre sobre la presencia de hiponatremia hipovolémica se puede abordar
mediante la infusión de 1 L a 2 L de solución salina y evaluando el flujo de orina y el nivel
sérico de sodio. Los vaptanos pueden empeorar tanto la hipovolemia como la
hemodinámica y deben evitarse.10,14,63
En pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas, puede ser necesario
reemplazar el fármaco con diuréticos de asa (raramente asociados con
hiponatremia).
Hiponatremia euvolémica
Las causas más comunes de SIAD son las neoplasias malignas, los trastornos del
sistema nervioso central y los medicamentos (Recuadro). SIAD inducido por
fármacos requiere la interrupción de los agentes causales, si es factible. Las
medidas terapéuticas para SIAD incluyen restricción de líquidos, mayor ingesta
de solutos (cloruro de sodio, proteína, urea) y vaptanos; La solución salina
isotónica empeora el nivel de sodio sérico y no está indicada. La restricción de
líquidos representa el pilar de la terapia, pero la adherencia puede ser difícil.64,65
La suma de los niveles de sodio y potasio en la orina dividida por el nivel sérico
de sodio puede guiar la rigurosidad de la restricción de líquidos. Una proporción
de menos de 1 requiere una restricción leve de líquidos (<1.5 L/d), mientras que
las proporciones más altas requieren una restricción severa de líquidos (<1 L/d).
Los pacientes con flujo urinario bajo (<1.5 L/d) y orina muy concentrada
(gravedad específica de la orina >1.020; osmolalidad >500 mOsm/kg) tienen
menos probabilidades de responder a la restricción de líquidos.4,5El aumento de
la ingesta de cloruro de sodio (dietético o comprimidos) combinado con
furosemida (20 a 40 mg/día) promueve la excreción de agua. Un ensayo clínico
aleatorizado de etiqueta abierta de 92 pacientes mostró que la adición de este
régimen en pacientes asignados a restricción severa de líquidos no benefició la
corrección del nivel de sodio sérico (PAG= .70). La incidencia de hipopotasemia
fue del 42% en el grupo combinado y del 13% en el grupo de restricción severa
de líquidos solo (PAG= .01).66
Hay terapias adicionales disponibles. El tratamiento con urea por vía oral o
enteral (15 a 60 g/día) aumenta la concentración sérica de sodio al promover la
diuresis del agua; 30 g de urea (500 mOsm) se asocian con 1 L de excreción de
agua cuando la osmolalidad de la orina es de 500 mOsm/kg. Para mejorar la
palatabilidad de esta terapia, la urea se puede disolver en jugo de frutas o
jarabe. La terapia con urea puede sustituirse por tabletas de cloruro de sodio y
furosemida o vaptanos.16,67-72La terapia con urea se puede utilizar para tratar el
SIAD nefrogénico, que es un trastorno hereditario caracterizado por la activación
persistente del receptor 2 de vasopresina en el conducto colector.73
Los pacientes con SIAD comúnmente tienen una baja ingesta de proteínas; el aumento
de la ingesta diaria de proteínas a 1 g/kg mejora la hiponatremia al simular la terapia
con urea. La información limitada sugiere que la empagliflozina, un inhibidor del
cotransportador de sodio y glucosa-2, que promueve la diuresis osmótica a través de la
glucosuria, puede ayudar en el manejo del SIAD.74,75
Los vaptanos (antagonistas del receptor de vasopresina) bloquean el
receptor de vasopresina 2 ubicado en el conducto colector y promueven la
diuresis del agua.16,76Conivaptan (una preparación intravenosa) también bloquea
el receptor de vasopresina 1a y se asocia con hipotensión hasta en el 14% de los
pacientes. Conivaptan se puede administrar a pacientes hospitalizados hasta por
4 días.77No se recomienda un tratamiento más prolongado debido a las
interacciones con fármacos también metabolizados por la isoenzima hepática
CYP3A4, como simvastatina, amlodipino y ketoconazol. El tolvaptán (un agente
oral) se inicia en el hospital y se
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 Diagnóstico y manejo de la hiponatremia: una revisión RevisarRevisión clínica y educación

eficaz en el manejo a largo plazo del SIAD.78En los ensayos clínicos aleatorizados
SALT-1 y SALT-2,79la normalización del nivel de sodio sérico en el día 30 ocurrió
en el 66,6 % de los pacientes que recibieron tolvaptán (inicialmente 15 mg/d y se
permitió aumentar la dosis a 60 mg/d) y en el 26,8 % de los pacientes que
recibieron placebo (PAG< .05). La sed aumenta sustancialmente con los vaptanos,
lo que limita el aumento del nivel sérico de sodio. El levantamiento de la
restricción de líquidos y el control frecuente del nivel de sodio sérico después de
iniciar el tratamiento con vaptanos disminuye el riesgo de una corrección
demasiado rápida.63,80Se han informado casos raros de desmielinización
osmótica y aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan hipernatremia.
Una dosis de 7,5 mg/día de tolvaptán, que es inferior a la dosis recomendada, es
eficaz y segura.81,82La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. advierte
que el tolvaptán no debe usarse durante más de 30 días y no debe administrarse
a pacientes con enfermedad hepática. El costo y la seguridad limitan el uso a
largo plazo de los vaptanos.
La terapia hormonal con hidrocortisona o levotiroxina está indicada
para pacientes con hiponatremia debido a deficiencia de glucocorticoides
o hipotiroidismo grave. Se necesita un control cuidadoso para evitar una
corrección demasiado rápida. Las personas con hiponatremia asociada con
el ejercicio y síntomas leves a moderados requieren restricción de líquidos
hipotónicos y administración oral de caldo salado o 100 ml de cloruro de
sodio al 3%.13Se debe recomendar a los atletas que beban solo en
respuesta a la sed y que no aumenten de peso durante el ejercicio. El
manejo de la polidipsia primaria requiere apoyo conductual para reducir la
ingesta de líquidos. El uso de trocitos de hielo y caramelos ácidos puede
aliviar la sequedad de la boca.10,14
insuficiencia cardiaca.2,5Se deben aumentar los niveles bajos de potasio. Otras
opciones terapéuticas son la urea o los vaptanos.2,10,16,83La hiponatremia grave
que no responde a estas medidas puede requerir una administración limitada de
solución salina hipertónica.2
La restricción de líquidos, los diuréticos de asa y la reposición de potasio
son tratamientos para pacientes con cirrosis e hiponatremia leve.5,10,14,16,35
La enfermedad hepática avanzada se asocia con hiponatremia más grave y
con hipotensión y oliguria. En pacientes con enfermedad hepática
avanzada e hiponatremia severa, se deben retirar los diuréticos y
antihipertensivos; se deben aumentar los niveles de potasio; y midodrina,
albúmina, solución salina hipertónica y terapia de reemplazo renal
considerada.84,85Está indicada la corrección cuidadosa de pacientes con
hiponatremia grave a un nivel de sodio sérico superior a 125 mEq/l antes
del trasplante de hígado para disminuir el riesgo de desmielinización
osmótica.86,87La urea y los vaptanos están contraindicados en pacientes
con cirrosis e hiponatremia.10,14,63
Limitaciones
Esta revisión tiene varias limitaciones. Primero, estaba restringida a
publicaciones en inglés. En segundo lugar, faltan datos de alta calidad para
algunos de los temas tratados. Tercero, la revisión de la literatura puede haber
pasado por alto algunas publicaciones relevantes. Cuarto, no se discutieron
todos los aspectos de la hiponatremia.
Conclusiones

Hiponatremia hipervolémica La hiponatremia afecta aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de

El tratamiento de la hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca requiere
restricción de líquidos y ajuste de medicamentos para lograr una hemodinámica óptima.
Los diuréticos de asa aumentan la excreción de líquidos y electrolitos, lo que reduce la
sobrecarga de líquidos, pero el uso excesivo y las restricciones estrictas de cloruro de
sodio pueden exacerbar la hiponatremia.5Puede ser necesaria la interrupción temporal
de los diuréticos y el levantamiento de las restricciones estrictas de cloruro de sodio
para tratar la hiponatremia en pacientes con
los pacientes hospitalizados. La mayoría de los pacientes deben ser
manejados tratando su enfermedad subyacente y de acuerdo a si tienen
hiponatremia hipovolémica, euvolémica o hipervolémica. La urea y los
vaptanos pueden ser efectivos en el manejo del síndrome de antidiuresis
inapropiada e hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca; La
solución salina hipertónica se reserva para pacientes con hiponatremia
gravemente sintomática.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO REFERENCIAS 8. Rondon-Berrios H, Berl T. Fisiología y fisiopatología de

Aceptado para publicación:13 de junio de 2022.
Contribuciones de autor:El Dr. Madias tuvo pleno
acceso a todos los datos del estudio y asume la
responsabilidad de la integridad de los datos y la
precisión del análisis de datos.
Concepto y diseño:Todos los autores. Adquisición,
análisis o interpretación de datos: Adrogué,
Madías.
Redacción del manuscrito:Todos los autores. Revisión
crítica del manuscrito por contenido intelectual
importante:Todos los autores. Análisis estadístico:
Adrogué. Apoyo administrativo, técnico o material:
Todos los autores.
Supervisión:Adrogué, Madías.
Divulgaciones de conflictos de intereses:Ninguno reportado.
Presentaciones:Alentamos a los autores a enviar
artículos para su consideración como revisión.
Comuníquese con Mary McGrae McDermott, MD, al
mdm608@northwestern.edu.
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