DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
¿Cuándo y cómo drenar un derrame pleural?
José Manuel Porcela y Francisco Rodríguez-Panaderob
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. bUnidad Médico-Quirúrgica
de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
A pesar de ser un procedimiento común en la práctica de la
medicina, existen importantes variaciones en el modo de
utilizar los drenajes pleurales1. Son diversas las situaciones
en las que un derrame pleural (DP), generalmente de gran
volumen, precisa una evacuación parcial o total, bien sea
para mejorar la disnea del paciente, para valorar el estado
del pulmón subyacente, para solucionar una infección o
una hemorragia en el espacio pleural, o para conseguir una
expansión pulmonar completa que permita una pleurodesis
posterior. La evacuación se puede realizar, según los casos,
mediante una toracocentesis o un tubo de toracostomía.
Toracocentesis terapéutica
De forma ocasional, los pacientes con insuficiencia cardíaca
que desarrollan un DP muy voluminoso pueden beneficiar-
se de una toracocentesis terapéutica (500 a 1.000 ml) que
mejore rápidamente la disnea, en espera de los efectos be-
neficiosos del tratamiento farmacológico2. También se pue-
de conseguir el alivio sintomático de los pacientes terminales
con DP maligno masivo mediante toracocentesis evacuado-
ras repetidas, si bien tienen el riesgo de ocasionar una de-
pleción proteica significativa o una loculación del DP. Cono-
cer si la disnea de un paciente con DP maligno mejora con
la toracocentesis es un requisito previo a la pleurodesis. Por
otro lado, en los pacientes que desarrollan DP después de
una revascularización quirúrgica con puentes aortocorona-
rios se recomiendan una o varias toracocentesis evacuado-
ras3. Este procedimiento también está indicado antes de ob-
tener una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión
cuando existe la sospecha de que una embolia pulmonar es
la responsable de un DP, ya que es difícil la interpretación
de dicha prueba isotópica en presencia de líquido pleural.
Finalmente, nosotros abogamos por la toracocentesis tera-
péutica inicial ante un DP paraneumónico (DPP)4. Éste se
puede clasificar en no complicado (se resuelve con sólo an-
tibióticos) y complicado (precisa de un tubo de toracostomía
para su resolución)5. Muchos DPP complicados son empie-
mas (pus en el espacio pleural), pero algunos DPP con lí-
quido no purulento también serán complicados. Si después
de realizar una toracocentesis terapéutica inicial en un DPP
el líquido no se reacumula, continuaremos con la antibiote-
rapia sin más preocupaciones. Por el contrario, si vuelve a
formarse el DP, debe colocarse un tubo de drenaje en fun-
Palabras clave: Derrame pleural. Tubo de drenaje. Pleurodesis.
Neumonía.
Key words: Pleural effusion. Chest tube. Pleurodesis. Pneumonia.
Correspondencia: Dr. J.M. Porcel.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
Alcalde Rovira Roure, 80. 25198 Lleida.
Correo electrónico: jporcelp@medynet.com
Recibido el 13-9-2001; aceptado para su publicación el 14-11-2001.
ción de la evolución clínica del paciente y de las caracterís-
ticas bioquímicas y microbiológicas del líquido pleural extra-
ído en la toracocentesis inicial, como se comentará más
adelante.
Generalmente, la toracocentesis evacuadora no es un pro-
cedimiento terapéutico definitivo, ya que si no solucionamos
la causa del DP, el líquido se reacumulará. A diferencia de
la toracocentesis diagnóstica, no es recomendable realizarla
con agujas convencionales (21G), ya que a medida que se
evacúa el líquido, el pulmón en expansión puede lacerarse
con el bisel afilado de la aguja situada en el espacio pleural.
De forma ideal, se debería utilizar sistemas de seguridad co-
mercializados que contienen una aguja y un catéter plástico
(8F), retirándose la primera y conectando el segundo a una
bolsa de drenaje. En su defecto, también se puede emplear
un angiocatéter radiopaco 14G conectado a una llave de
tres vías, practicando aspiraciones manuales con una jerin-
ga acoplada, aspiraciones automáticas con un sistema de
vacío centralizado o recolectando el líquido por gravedad en
una bolsa. Se recomienda no extraer más de 1-1,5 l de lí-
quido pleural en una sesión, salvo que se monitoricen las
presiones pleurales6, por el riesgo de inducir un edema por
reexpansión pulmonar. La toracocentesis se debe parar si el
paciente desarrolla tos persistente, dolor torácico o disnea
antes de evacuar 1,5 l.
Tubos de drenaje torácico
Con respecto a los tubos de toracostomía, está indicada su
colocación en el empiema, hemotórax y DP maligno o be-
nigno que requiere la instilación de agentes esclerosantes.
Derrame pleural paraneumónico y empiema
En el paciente con DPP, tanto la obtención de un líquido
pleural purulento (empiema) como la existencia de un nivel
hidroaéreo en la radiografía de tórax (pioneumotórax con fís-
tula broncopleural) obliga a la inserción inmediata de un
tubo de drenaje. Cuando después de una toracocentesis te-
rapéutica recidiva un DPP se indicará un tubo de toracosto-
mía si el líquido pleural obtenido en aquélla tiene alguna de
las siguientes características: pH inferior a 7, glucosa infe-
rior a 40 mg/dl o positividad de la tinción de Gram o del cul-
tivo4. También es recomendable drenar el espacio pleural si
el líquido reacumulado evidenciaba en la toracocentesis ini-
cial un pH entre 7 y 7,2, una glucosa inferior a 60 mg/dl o
una LDH mayor que tres veces el límite superior de la séri-
ca, especialmente si concurre alguna de estas circunstan-
cias: aspecto clínico de gravedad (fiebre y leucocitosis per-
sistentes), edad avanzada, comorbilidad, DP que ocupa
más de la mitad del hemitórax, DP loculado o infección por
determinados gérmenes (anaerobios, bacterias piógenas, K.
pneumoniae)7,8. Recientemente, un comité de expertos del
American College of Chest Physicians ha desarrollado unas
recomendaciones para el tratamiento médico y quirúrgico
del DPP, basándose en los datos obtenidos de una revisión
Med Clin (Barc) 2002;118(7):265-7 265
 PORCEL JM, ET AL. ¿CUÁNDO Y CÓMO DRENAR UN DERRAME PLEURAL?
crítica de la bibliografía y en opiniones consensuadas9. Este
panel de investigadores define el riesgo de mala evolución
de un DPP en función de tres variables: anatomía del espa-
cio pleural, bacteriología y características bioquímicas del lí-
quido pleural (tabla 1). Los pacientes que se clasifican en
las categorías 1 y 2 no precisan drenaje pleural. Éste se re-
comienda en las categorías 3 y 4, si bien se señala que la
toracocentesis terapéutica o el tubo de toracostomía pueden
no ser suficientes para tratar a muchos de estos sujetos, y
debe recurrirse a la fibrinólisis (que exige una tubo de tora-
costomía a través del cual administrar el fármaco), la tora-
coscopia o la cirugía.
En los DPP loculados se debe administrar fibrinolíticos intra-
pleurales a través del tubo, como la urocinasa o la estrepto-
cinasa (100.000 U y 250.000 U respectivamente, diluidas
en 50-100 ml de suero salino), para facilitar el drenaje. Pos-
teriormente a la introducción de los fibrinolíticos el tubo de
toracostomía se pinza 2 h, durante las cuales el paciente
puede realizar cambios posturales para que el fibrinolítico
se distribuya por la cavidad pleural. Los fibrinolíticos se pue-
den administrar diariamente o varias veces al día durante
3 a 8 días, hasta que el drenaje sea inferior a 50 ml/día,
el líquido sea amarillento y la radiografía de tórax haya me-
jorado de manera ostensible10. Cuando no se obtiene un dre-
naje completo con una a tres administraciones de fibri-
nolíticos, se debe indicar un procedimiento quirúrgico (video-
toracoscopia con sección de adherencias o toracotomía con
limpieza de cavidad y/o decorticación)11. No obstante, la to-
racoscopia médica, que se realiza bajo anestesia local y se-
dación del paciente, es una técnica adecuada para eliminar
las membranas de fibrina y crear una cavidad única que
pueda drenarse con éxito, siempre y cuando se aplique en
las fases iniciales de un empiema. La videotoracoscopia o
toracoscopia quirúrgica es un método más invasivo que exi-
ge anestesia general12. De cualquier modo, en las fases tar-
días del empiema caracterizadas por adherencias densas y
fibrosas, se recurrirá a la cirugía.
Derrame pleural maligno
Otra indicación común para colocar un tubo de toracosto-
mía es la realización de pleurodesis en el DP maligno. Esta
técnica consiste en la aposición permanente de las superfi-
cies pleurales visceral y parietal mediante procedimientos
mecánicos (abrasión) o químicos (instilación de agentes es-
clerosantes). Está indicada en los DP malignos o benignos13
recurrentes que no responden a la terapia sistémica. En el
supuesto del DP maligno, el candidato ideal sería un sujeto
cuya disnea mejora claramente tras la extracción de líquido
del espacio pleural, con una expectativa de vida superior a
un mes, que consiga una reexpansión pulmonar completa
con el drenaje pleural y en el que el pH del líquido sea su-
TABLA 1
Clasificación de los pacientes con derrame pleural paraneumónico según el riesgo de mala evolución (American College
of Chest Physicians)
Anatomía espacio pleural Bacteriología LP
DP mínimo (< 1 cm en decúbito y Cultivo y Gram
lateral), libre desconocidos
DP libre pequeño-moderado y Cultivo y gramnegativos
(> 1 cm y < 1/2 hemitórax)
DP libre grande (> 1/2 hemitórax), o Cultivo o grampositivos
loculado o con pleura parietal
engrosada en TC
Pus
LP: líquido pleural; DP: derrame pleural; TC: tomografía computarizada.
a
Cuando no se dispone de un analizador de gasometría arterial para medir el pH, se puede valorar la cifra de glucosa en LP (< 60 mg/dl). En cualquier caso, los puntos de corte idóneos
para el pH y la glucosa no están bien establecidos. Lo mismo puede decirse del tamaño del DP en relación con la toma de decisiones clínicas.
b
Cualquier aproximación terapéutica incluye el uso de antibióticos para el tratamiento de la neumonía subyacente.
266 Med Clin (Barc) 2002;118(7):265-7
perior a 7,2; si bien este último no es un requisito absoluto14.
La pleurodesis no será exitosa en el paciente con una ex-
pansión incompleta del pulmón provocada por una obstruc-
ción bronquial o un pulmón atrapado. En la práctica clínica,
los agentes esclerosantes más utilizados son el talco y las
tetraciclinas o derivados (doxiciclina). Cuando a un paciente
se le diagnostica un DP maligno en el curso de una toracos-
copia o de una toracotomía, está indicada la insuflación de
talco15 o la abrasión mecánica pleural, respectivamente,
siempre que no se detecte un pulmón atrapado. En el resto
de los casos, la pleurodesis se realiza administrando a tra-
vés de un tubo torácico una suspensión de 100 ml de suero
salino con talco (5 g), doxiciclina (500-1.000 mg) o tetraci-
clina (1.500 mg), premedicando al paciente, especialmente
si se utilizan estas últimas, con meperidina (25-100 mg) y/o
midazolam (1-5 mg) parenterales o bien con mepivacaína
(20 ml al 2%) intrapleural5,16. Una vez inyectado el agente
esclerosante, se pinza el tubo durante 1 a 2 h, sin ser es-
trictamente necesaria la rotación del paciente durante dicho
período. Con posterioridad, se despinza el tubo y se conecta
a una presión de succión de –20 cmH2O, que se mantiene
hasta que el débito sea inferior a 150 ml diarios17.
Aspectos técnicos
En nuestra opinión, es preferible insertar un tubo en el es-
pacio pleural mediante guía metálica y dilatador (técnica
Seldinger) en lugar del sistema con trócar o la disección
roma digital, por el riesgo de daño a órganos intratorácicos e
intraabdominales en el primer caso, y el dolor y la posibili-
dad de fugas relacionados con un estoma grande en el se-
gundo16. Existen equipos comercializados a tal efecto. La
mayoría de tubos torácicos se insertan en el quinto espacio
intercostal sobre la línea medioaxilar, salvo que el DP esté
tabicado y las técnicas de imagen (ecografía o tomografía
computarizada [TC]) indiquen otro punto de entrada más
adecuado. Los tubos colocados muy posteriormente son
poco confortables, ya que impiden el apoyo por la posibili-
dad de acodamiento, y debe evitarse, asimismo, la zona
medial a la escápula por el riesgo de salida del tubo con los
movimientos de ésta. Para drenar líquido pleural el tubo
debe dirigirse en dirección posterobasal. Generalmente, los
tubos se conectan a una unidad de drenaje compuesta de
una cámara de recolección, una de control de aspiración y
una de sellado bajo agua; una radiografía de tórax verificará
la correcta posición del tubo.
Un tema debatido es el tamaño del tubo que se debe em-
plear en cada situación. El calibre de los tubos de drenaje
se mide en unidades French (F) o Charrière (Ch), que equi-
valen a un tercio de milímetro. De este modo, un tubo 12F o
12Ch tendría unos 4 mm de diámetro. De forma arbitraria,
podemos clasificar los tubos, según su grosor, en pequeños
Bioquímica LPa Categoría Riesgo mala evolución Drenajeb
y pH desconocido 1 Muy bajo No
y pH ≥ 7,2 2 Bajo No
o pH < 7,2 3 Moderado Sí
4 Alto Sí

(≤ 14F), medianos (16-22F) y grandes (≥ 24F). En nuestra
experiencia los tubos de pequeño calibre son útiles para
drenar DPP no purulentos o efectuar pleurodesis con doxi-
ciclina. Ofrecen la ventaja de su fácil colocación y mayor co-
modidad para el paciente18, aunque conviene vigilar su per-
meabilidad purgándolos, si es preciso, de manera periódica
con suero salino o urocinasa19. Dicha maniobra se puede
realizar a través de una llave de tres vías, lo que evita las
desconexiones repetidas que conllevan un riesgo de neu-
motórax e infección. Por el contrario, en los empiemas, en
el hemotórax, después de una toracoscopia con talcaje o
para instilar talco en suspensión se prefieren tubos de ma-
yor calibre. No obstante, el uso de uno o varios catéteres de
pequeño calibre colocados bajo control radiológico (ecogra-
fía o TC), y asociando pleurofibrinólisis para facilitar el dre-
naje, ha demostrado tener una alta efectividad en el trata-
miento de los empiemas20. En última instancia, la elección
del tipo de catéter y la necesidad de su inserción bajo guía
radiológica dependerán de la experiencia personal y de las
disponibilidades locales21.
El drenaje inapropiado a través de un tubo suele deberse a
su acodamiento, obstrucción por líquido, fibrina o sangre,
incorrecta posición, tabicación del DP o formación de una
capa fibrosa sobre la pleura visceral que impide la expan-
sión pulmonar (pulmón atrapado). La ausencia de fluctua-
ción con los movimientos respiratorios de la cámara de se-
llado bajo agua obliga a efectuar una aspiración con jeringa
del tubo torácico y, si es necesario, a purgarlo con suero sa-
lino o urocinasa para restablecer su permeabilidad. Un tubo
que no funciona se debe retirar, ya que no cumple ninguna
finalidad y es una vía de sobreinfección del espacio pleural.
La TC torácica es la prueba de elección para comprobar la
correcta colocación de un tubo, y permite además detectar
loculaciones o un pulmón atrapado, si bien para este último
supuesto no es lo suficientemente sensible22. Si el tubo no
está en una posición adecuada, se podría retirar parcial-
mente para recolocarlo, pero se debe evitar introducirlo más
por el riesgo de lesión pulmonar e infección del espacio
pleural. Por otro lado, si se descubre un DP multiloculado
se puede optar por una pleurofibrinólisis o por toracoscopia
con rotura de adherencias. Los pacientes sintomáticos con
pulmón atrapado son candidatos a la decorticación, o a la
eventual colocación de una derivación pleuroperitoneal23.
PORCEL JM, ET AL. ¿CUÁNDO Y CÓMO DRENAR UN DERRAME PLEURAL?
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