Diagnostico y Tratamiento en Ortodoncia Josep Maria Ustrell Torrent Compressed-1-593

Diagnóstico y tratamiento en
ortodoncia
Editor
Josep M. Ustrell Torrent

Profesor titular y Director del Departamento de Odontoestomatología Facultad de
Odontología. Campus de Bellvitge. Universidad de Barcelona
Director Facultativo y Jefe del Servicio de Ortodoncia Hospital Odontológico Universidad
de Barcelona L’Hospitalet. Barcelona, España
2
Índice de capítulos
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Página de créditos
Colaboradores
Prólogo de Juan Salsench
Prólogo de Eduardo Saba-Chujfi
Introducción
Parte I: Crecimiento y desarrollo
Capítulo 1: Evolución craneofacial

Capítulo 1.1. Desarrollo y crecimiento prenatal
Capítulo 1.2. Morfología craneofacial
Capítulo 2: Aspectos biológicos de la erupción dentaria

Introducción y definiciones
Fenómenos
Mecanismos de la erupción
Agradecimientos
3
Parte II: Diagnóstico y plan de tratamiento
Capítulo 3: Historia clínica y análisis facial

Capítulo 3.1. Historia clínica
Capítulo 3.2. Valoración del crecimiento físico
Capítulo 3.3. Análisis facial
Capítulo 4: Exámenes complementarios

Capítulo 4.1. Diagnóstico estático: fotografía
Capítulo 4.2. Diagnóstico estático: estudio radiográfico
Capítulo 4.3. Análisis de los modelos de estudio
Capítulo 4.4. Diagnóstico cefalométrico
Capítulo 4.5. VTO y setup digital
Capítulo 4.6. Diagnóstico 3D en ortodoncia
Capítulo 5: Diagnóstico etiopatogénico y funcional

Capítulo 5.1. Factores generales de las maloclusiones
Capítulo 5.2. Factores locales de las maloclusiones
Capítulo 5.3. Hábitos
Capítulo 5.4. Disfunciones
Capítulo 5.5. Diagnóstico funcional
Capítulo 6: Clínica de las maloclusiones

Capítulo 6.1. Alteraciones sagitales
Capítulo 6.2. Alteraciones transversales
Capítulo 6.3. Alteraciones verticales
Capítulo 6.4. Diagnóstico y clínica de las alteraciones craneofaciales
Parte III: Terapéutica en ortodoncia
Capítulo 7: Biomecánica
Capítulo 7.1. Adaptaciones tisulares y celulares a las fuerzas ortodóncicas
Capítulo 7.2. Anclaje esquelético en ortodoncia
4
Capítulo 7.3. Materiales para la ortodoncia
Capítulo 7.4. Aparatos auxiliares
Capítulo 8: Terapéutica
Capítulo 8.1. Ortopedia funcional maxilar
Capítulo 8.2. Técnica de baja fricción
Capítulo 8.3. Técnica lingual
Capítulo 8.4. Ortodoncia invisible. Alineadores elásticos
Capítulo 8.5. Estabilidad del tratamiento y retención
Capítulo 9: Terapéutica interdisciplinaria

Capítulo 9.1. Otorrinolaringología
Capítulo 9.2. Exploración e intervención funcional orofacial
Capítulo 9.3. Periodoncia
Capítulo 9.4. Disfunción temporomandibular
Capítulo 9.5. Cirugía oral
Capítulo 9.6. Principios básicos de ortodoncia en casos quirúrgicos
Capítulo 9.7. Corticotomías alveolares
Capítulo 9.8. Protocolo terapéutico de las anomalías craneofaciales
Capítulo 10: Protocolos clínicos

Capítulo 10.1. Limpieza y esterilización del material
Capítulo 10.2. Cementado de brackets
Capítulo 10.3. Efectos de la medicación sobre el movimiento dental
Capítulo 10.4. Remoción de brackets
Epílogo: Actualidad y futuro de la Ortodoncia
Índice alfabético
5
Página de créditos
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Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas
precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros
conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir
cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a
los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la
administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del
médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en
función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los
editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que
pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido
de esta obra.
El editor
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Colaboradores
Helena Agostinho, Colaboradora del Servicio de Estomatología. Hospital de
Santa Maria. Universidad de Lisboa. Lisboa. Portugal
David V. Alfaiate, Colaborador en el Curso de Especialización Clínica en

Ortodoncia. Facultad de Medicina. Universidad de Porto. Porto, Portugal
Mireia Alustiza Masot, Máster de Ortodoncia. Facultad de Odontología.

Universidad de Barcelona. L’Hospitalet, Barcelona, España
Armanda Amorim, Profesora titular. Facultad de Medicina Dentária. Instituto

Superior de Cièncias da Saúde Egas Moniz. Caparina, Lisboa, Portugal
Carlos D. Arranz Obispo, Adjunto clínico. Cirugía Maxilofacial. Hospital de

Bellvitge. L’Hospitalet. Barcelona, España
Olga Astudillo Jiménez, Colaboradora del Máster de Ortodoncia. Facultad de

Odontología. Universidad de Barcelona. L’Hospitalet, Barcelona, España
Inês Horie Bellini-Pereira, Profesora del posgrado de Ortodoncia. Centro de

Investigación Odontológica São Leopoldo Mandic. Campinas, Brasil
Ana Paula Botto, Profesora asociada. Departamento de Prótesis Dentaria.

Instituto Superior de Ciências da Saúde-Norte. Gandra, Portugal
Abel Cahuana Cárdenas, Profesor asociado de Odontopediatría.

Departamento de Odontoestomatología. Facultad de Odontología. Universidad
de Barcelona. L’Hospitalet, Barcelona, España
José Campos Neves, Catedrático. Universidad de Porto. Porto, Portugal
Carmen Carda Batalla, Catedrática. Departamento de Histología. Facultad de

Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Valencia, España
María Elisabete Carneiro de Saba, Profesora colaboradora del posgrado

de Periodoncia. Centro de Investigación Odontológica São Leopoldo Mandic.
Campinas, Brasil
Patricia Carvalho Lobato, Profesora asociada de Anatomía y Embriología

Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental. Facultad de
8
Anna Casals Algué, Profesora de la Escuela de Patología del Lenguaje.

Hospital de San Pablo. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona, España
Xavier Casas Estivales, Profesor del Máster de Ortodoncia. Facultad de

Rafael Castro Alonso, Licenciado en Odontología. Universidad de Oviedo

2002-2007. Máster en Ortodoncia. Universidad Autónoma de Barcelona 2008-
2011. Práctica privada en ortodoncia
Inmaculada Cerdà Esteve, Profesora asociada de Ortodoncia. Departamento

de Odontoestomatología. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.
L’Hospitalet, Barcelona, España
Nuno G. Correia d’Oliveira, Profesor asociado de Ortodoncia. Departamento

João G. dos Reis Correia Pinto, Jefe del Servicio de Estomatología. Hospital
São João. Facultad de Medicina. Universidad de Porto. Porto, Portugal
Pedro Domínguez, Máster en Ortodoncia. Facultad de Odontología.

Silvio Antonio dos Santos-Pereira, Profesor colaborador del posgrado de

Periodoncia. Centro de Investigación Odontológica São Leopoldo Mandic.
Campinas, Brasil
José Durán von Arx, Catedrático de Ortodoncia. Departamento de

Odontoestomatología. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona.
Carlos Escobar Sánchez, Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital

General Universitario Morales Meseguer. Facultad de Medicina. Universidad de
Murcia. Murcia, España
Carlos Silva Faria, Profesor colaborador del posgrado en Disfunción

Temporomandibular y Dolor Orofacial. Facultad de Medicina. Universidad de
Porto. Porto, Portugal
Marcia Ferreira dos Santos, Máster de Ortodoncia. Facultad de Odontología.

Valentí J. García García, Colaborador del Máster de Ortodoncia. Facultad de

9
M. Fernanda González Vera, Licenciada en Odontología. Universidad de
Carabobo 2000-2005. Máster en Ortodoncia. Universidad Autónoma de Barcelona
2009-2012. Práctica privada en ortodoncia
Claudia Hahn Chacón, Profesora asociada de Odontología Infantil Integrada.

Marcelo Henrique Napimoga, Profesor coordinador del posgrado

en Odontología. Centro de Investigación Odontológica São Leopoldo Mandic.
Campinas, Brasil
Manuel Herrera Lara, Profesor titular de Anatomía y Embriología Humana.

Departamento de Anatomía y Embriología Humanas. Facultad de Medicina.
Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España
Asela Lavall Conde, Colaboradora en el Curso de Especialización Clínica en

Ortodoncia. Facultad de Medicina. Universidad de Porto. Porto, Portugal
Carme Lischeid Gaig, Profesora asociada de Ortodoncia. Departamento de

Elisabet Lozano Marote, Máster de Ortodoncia. Facultad de Odontología.

Estela Luque Martín, Médico adjunto. Servicio de Ortodoncia y

Odontopediatría. Hospital San Juan de Dios. Esplugues de Llobregat, Barcelona,
España
M. Cristina Manzanares Céspedes, Profesora titular de Anatomía y

Embriología Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental.
Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona. L’Hospitalet, Barcelona,
España
Joan Pau Marcó de Garriga, Colaborador del Máster de Ortodoncia. Facultad

de Odontología. Universidad de Barcelona. L’Hospitalet, Barcelona, España
José M. Mendes da Silva, Profesor colaborador del Máster de Ortodoncia.

España
Lissette Meriño Marín, Máster en Ortodoncia. Facultad de Odontología.

Giuseppe Merlati, Profesor titular. Curso de doctorado en Odontología y

Prótesis Dentaria. Facultad de Odontoiatria. Universidad de Pavia. Pavia, Italia
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Eliseo Plasencia Alcina, Profesor titular del Máster de Ortodoncia. CEU
Cardenal Herrera y Universidad Católica San Vicente Ferrer. Valencia, España
Montserrat Puigpinós Saronellas, Profesora colaboradora del Máster de

Ortodoncia. Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona. L’Hospitalet,
Barcelona, España
Anna P. Pujol Casòliva, Profesora de la Escuela de Patología del Lenguaje.

Hospital de San Pablo. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona, España
Alejandro Rivera Baró, Jefe del Servicio de Ortodoncia y Odontopediatría y

co-director del Máster de Ortodoncia y Deformidades Craneofaciales. Hospital
San Juan de Dios. Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
Ana Karina Saba, Profesora colaboradora del posgrado de Periodoncia. Centro

de Investigación Odontológica São Leopoldo Mandic. Campinas, Brasil
Eduardo Saba-Chujfi, Profesor coordinador del posgrado de Periodoncia.

Centro de Investigación Odontológica São Leopoldo Mandic. Campinas, Brasil
Laura Sánchez López, Profesora en los cursos modulares de Ortodoncia.

Instituto IESO, Madrid, España
Meritxell Sánchez Molins, Profesora asociada de Ortodoncia. Departamento

Diego Sánchez Riofrío, Máster en Ortodoncia. Facultad de Odontología.

Ignacio Serra Renom, Profesor titular de Anatomía y Embriología Humana.

Departamento de Patología y Terapéutica Experimental. Facultad de
Alicia Serra Ristol, Directora médico de la Clínica Odontológica Serra Ristol.

Sabadell, Barcelona, España
Silvia Serra Ristol, Profesora asociada de Anatomía y Embriología Humana.

Departamento de Patología y Terapéutica Experimental. Facultad de
Jay P. Shah, Doctor en Medicina. Departamento de Rehabilitación. Centro

Clínico. Instituto Nacional de la Salud. Bethesda, Maryland, EE.UU.
María Solozábal Sanfeliu, Profesora colaboradora del Máster de Ortodoncia.

España
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Victòria Tallón Walton, Profesora asociada de Anatomía y Embriología
Humana. Departamento de Patología y Terapéutica Experimental. Facultad de
Nikki Thaker, Licenciada en Ciencias. Departamento de Rehabilitación.

Centro Clínico. Instituto Nacional de la Salud. Bethesda, Maryland, EE.UU.
M. Lluïsa Tobella Camps, Médico adjunto. Servicio de Ortodoncia y

Odontopediatría. Hospital San Juan de Dios. Esplugues de Llobregat, Barcelona,
España
Raül Ustrell Mussons, Ingeniero Industrial. Igualada, Barcelona, España
Josep M. Ustrell Torrent, Profesor titular y Director del Departamento de

Director Facultativo y Jefe del Servicio de Ortodoncia. Hospital Odontológico de
la Universidad de Barcelona. L’Hospitalet, Barcelona, España
M. Carmen Vázquez Salceda, Profesora asociada de Ortodoncia.

Raquel Vila Dorca, Máster de Ortodoncia. Facultad de Odontología.

M. Teresa Vilar Martínez, Profesora titular de Ortodoncia. Departamento de

Jordi Vilarrasa Sánchez, Máster en Ortodoncia. Facultad de Odontología.

M. José Viñas Pinedo, Profesora asociada de Ortodoncia. Facultad de

Odontología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España
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Prólogo de Juan Salsench
La Ortodoncia ha experimentado un cambio trascendental desde la época en que
era una materia orientada hacia la solución mecánica de alteraciones oclusales y
bucofaciales hasta otra en la que tanto el diagnóstico de los problemas
bucofaciales como su tratamiento se fundamentan en la comprensión de las
ciencias básicas. Además, la interacción de esta materia con otras especialidades
es esencial para que el profesional confíe plenamente en el resultado del
tratamiento que va a efectuar. Por lo tanto, hay que proporcionar al estudiante y
al profesional la oportunidad de integrar los conocimientos de las ciencias básicas
con los de las ciencias clínicas, con el fin de obtener buenos resultados para el
paciente. Al mismo tiempo, el estudiante debe recibir los conocimientos básicos
de investigación para que pueda, en la búsqueda bibliográfica y en las reuniones
profesionales, alcanzar el «estado de la cuestión» y las evidencias reales de las
soluciones propuestas.
En este libro queda reflejado el deseo de presentar a la profesión dental una
evaluación del estado actual de la ciencia y del arte del diagnóstico y el
tratamiento en ortodoncia. La selección final de las técnicas de tratamiento
siempre quedará en manos del terapeuta, que tiene que fundar esta selección en
los principios básicos de mantenimiento de la salud, la función y las cualidades
estéticas en que se fundamenta la ortodoncia.
Todo lo anterior viene corroborado al repasar el índice y el texto del libro. La
aportación de profesionales de gran prestigio y de especial profesionalidad
queda conjugada con la participación de profesionales de ciencias básicas y de
ciencias clínicas. Es además un libro en el que interaccionan profesionales de
distintos centros y países. En la concepción y la recogida de los distintos
capítulos, estos factores suelen presentar dificultades, pero aquí se constata la
gran labor que ha realizado el profesor Ustrell, tanto de redacción de capítulos
como de coordinación. Todos conocemos la dificultad que presentan los libros
con gran número de autores para conseguir una homogeneidad del texto y la
entrega a tiempo de los capítulos. Esto lo ha conseguido el profesor Ustrell.
Además, él es autor o coautor de varios de los capítulos en que se ha
estructurado el libro.
Auguramos un gran éxito a esta obra porque, entre otras cosas, introduce una
serie de secciones de gran novedad, como el diagnóstico funcional, y una visión
muy moderna de las alteraciones y las anomalías.
Nuestras felicitaciones por haber conseguido la culminación de la obra.
Profesor Doctor Juan Salsench
13
Catedrático de Prótesis Odontológica Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona
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Prólogo de Eduardo Saba-Chujfi
Hoy día, la comunidad odontológica se siente orgullosa con este nuevo brote que
crece y resplandece bajo la aparición de otra excelente propuesta a la ciencia de la
ortodoncia, a través del nuevo libro del Prof. Dr. Josep M. Ustrell Torrent.
Esta obra atiende a las grandes exigencias del mercado y a las aspiraciones de
un grupo innovador, intransigente e incansable, que lucha por conquistar el
espacio necesario para nuevas publicaciones de libros técnicos que involucren la
experiencia profesional y la tecnología de punta, y que abran las puertas del
conocimiento, tanto en la técnica de la ortodoncia como también en todas las
disciplinas que interactúan con ella.
Nos conocemos desde hace 15 años y tengo certeza de su obstinación científica,
y sin sombra de dudas el Prof. Ustrell es un hombre de grandes ideas que está
asociado a un grupo de investigadores que tienen muchos méritos, numerosos
trabajos, técnicas propias y artículos científicos, que han sido publicados en todo
el mundo.
Este libro, como otras publicaciones del coordinador, lleva en su contenido una
bandera de vanguardia, gran responsabilidad editorial y ética profesional.
Estamos seguros de que tendrá un éxito sin precedentes y dejará reflejados en
sus páginas los logros científicos y seguros de su técnica, así como la
determinación de los autores de presentar un contenido digno, que brindará a
sus lectores la posibilidad de enriquecer sus conocimientos.
He recibido con mucha satisfacción la invitación para escribir este prólogo y
me siento orgulloso de ello, pues no tengo dudas de que este trabajo editorial
será un nuevo clásico de la literatura sobre las técnicas de la ortodoncia, y feliz
por presentar este compendio que seguramente dictará nuevas rutas y tendencias
en la ortodoncia moderna.
Profesor Doctor Eduardo Saba-Chujfi
Coordinador de los Programas de Especialización, Maestría y Doctorado en Periodoncia
Centro de Investigaciones Odontológicas. Facultad de Odontología São Leopoldo Mandic
Campinas, São Paulo, Brasil.
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Introducción
Profesor Doctor Josep M. Ustrell Torrent
Profesor Titular de Ortodoncia y Co-director del Máster de Ortodoncia Facultad de
Odontología. Universidad de Barcelona
En este libro el lector encontrará la guía para llegar al diagnóstico y al
tratamiento en ortodoncia, explicada en tres partes de las que se derivan diez
capítulos. La primera de ellas corresponde al crecimiento y el desarrollo
craneofacial y dental, conocimiento básico para comprender las alteraciones
oclusales y su terapéutica. La segunda es fundamental para llegar a la
comprensión de cuál es el problema y cómo se relaciona con su entorno. Y la
tercera es básica si queremos devolver al paciente la función y la estética
dentofacial.
Este trabajo no habría sido posible sin la colaboración de los compañeros
docentes, doctorandos y masters de la Facultad de Odontología y del Hospital
Sant Joan de Déu, de la Universidad de Barcelona. Hemos de agradecer la
aportación de las docentes de la Escuela de Patología del Lenguaje del Hospital
de la Santa Creu i Sant Pau, de la Universidad Autónoma de Barcelona. También
hemos de agradecer la aportación de los docentes y profesionales españoles de
Castellón, Burgos, Madrid y Valencia, así como de los docentes y profesionales
de Angola, Brasil, Estados Unidos, Italia, Perú, Portugal y Venezuela. Han sido
esenciales las aportaciones, siempre acertadas, de la profesora Maria Peraire
Ardévol, la coordinación técnica de Claudia Hahn Chacón, y la ayuda de mi hijo
Raül Ustrell Mussons en el diseño de las ilustraciones que han hecho más
comprensibles las palabras escritas. A todos y cada uno de los autores que con su
colaboración han enriquecido y actualizado el conocimiento sobre la Ortodoncia,
nuestra gratitud. A los responsables de Editorial Elsevier debemos agradecerles
todo el interés que han puesto en que este libro tuviese una calidad excelente.
Desde el año 1992, nuestra definición de Ortodoncia es: «la ciencia que describe
la terapéutica utilizada para conducir la disposición de los dientes a aquellas
normas estéticas que deciden los padres, el paciente y el profesional, con su mejor
criterio, para rehabilitar social y psicológicamente al propio paciente», y para que
ello pueda llevarse a cabo es necesario tener sabiduría y conocimiento suficiente
para hacer un buen diagnóstico de las alteraciones oclusales y craneofaciales,
poseer la fuerza intelectual necesaria para desarrollar un plan de tratamiento, y
contar con la destreza y la experiencia clínica suficientes para aplicar aquellas
técnicas que hemos aprendido y que nos permitirán conseguir la belleza en los
resultados.
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PA R T E I
Crecimiento y desarrollo
Capítulo 1: Evolución craneofacial
Capítulo 2: Aspectos biológicos de la erupción dentaria
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CAPÍTULO 1
18
Evolución craneofacial
Capítulo 1.1
19
Desarrollo y crecimiento prenatal
Victòria Tallón Walton
Patricia Carvalho Lobato
M. Cristina Manzanares Céspedes
20
Etapas del crecimiento y desarrollo
En relación al crecimiento y desarrollo craneofacial durante la gestación,
podemos distinguir tres periodos bien diferenciados: blastogénesis,
embriogénesis y etapa fetal (tabla 1-1)
Tabla 1-1
Etapas diferenciadas en el crecimiento y el desarrollo
Crecimiento prenatal
Blastogénesis Desde la gestación hasta el día 14 de vida embrionaria
Embriogénesis Hasta el final de la 8ª semana de vida embrionaria
Etapa fetal Hasta el momento del parto
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Crecimiento craneofacial prenatal
El desarrollo embrionario, de forma general, está regulado por el código genético
y por complejas interacciones epigenéticas (Mitsiadis y Luder, 2011). El proceso
se inicia a partir de una única célula que, mediante divisiones mitóticas, da lugar
a un organismo multicelular constituido por células con una misma dotación
genética. Intervienen en el desarrollo del organismo fenómenos de proliferación,
diferenciación y morfogénesis. Específicamente, durante la gastrulación se
diferenciarán tres líneas celulares: el endodermo, el mesodermo y el ectodermo.
Del endodermo derivarán el tracto digestivo y el sistema respiratorio. El corazón,
las células sanguíneas, los músculos y las gónadas derivarán del mesodermo. Y
del endodermo derivarán la piel, el sistema nervioso y los ameloblastos
(Nanci, 2013; Chiego, 2014).
Básicamente, durante los primeros 3 meses de gestación es cuando tendrán
lugar el desarrollo y la diferenciación craneofacial.
Periodo embrionario
Durante el desarrollo embrionario se producen interacciones recíprocas de
diferentes líneas celulares, reguladas por señales moleculares específicas
(Gilbert, 2006; Mitsiadis y Luder, 2011). Entre ellas destacan los genes homeo-box,
factores de transcripción que se expresan en un gran número de órganos y tejidos
durante la organogénesis, relacionándose principalmente con las interacciones
epitelio-mesenquimales (Thesleff, 2003; Mitsiadis y Luder, 2011).
La característica más típica del desarrollo de la cabeza y el cuello es la
formación de los arcos branquiales o faríngeos, alrededor de la cuarta o quinta
semana de vida embrionaria, que determina el aspecto externo del embrión.
Durante los estadios iniciales los arcos branquiales se definen como masas de
tejido mesenquimal, que son invadidas por células de la cresta neural.
Externamente están recubiertos por ectodermo e internamente por endodermo, y
cada arco branquial tiene una arteria y un nervio específicos (Kitamura, 1998).
Durante la cuarta semana del desarrollo embrionario se diferencia el
estomodeo (boca primitiva), que dará lugar a la hendidura oral. A su alrededor
aparecerán, entre la cuarta y la octava semanas de desarrollo, los procesos
faciales derivados del primer arco branquial, que se diferenciarán en proceso
frontal y procesos maxilares y mandibulares (pares) (Kitamura, 1998).
El primer arco branquial se divide a ambos lados de la cabeza en dos procesos,
maxilar y mandibular, que crecen hacia la línea media. Los dos procesos
mandibulares se fusionan durante la cuarta semana y los dos maxilares se
fusionan con el proceso frontonasal durante la sexta y la séptima semanas de
vida embrionaria. El cartílago de Meckel se extiende desde las eminencias
auriculares hasta el arco mandibular. Su porción intermedia desaparecerá, en
contraposición a su extremo más mesial, que actuará como un centro regulador
de la osificación endocondral durante los estadios iniciales de la formación de la
sínfisis mandibular (Goret-Nicaise y Dhem, 1985, 1987). Derivarán del primer
22
arco branquial los músculos de la masticación (temporal, masetero y pterigoideo)
y el vientre anterior del músculo digástrico, el milohioideo, e tensor del velo del
paladar y el tensor del tímpano.
El segundo arco branquial dará lugar al cartílago de Reichert, que se extiende
desde la base del cráneo hacia la línea media. Derivarán de este la apófisis
estiloides y las astas menores del hueso hioides, a diferencia del cuerpo y las
astas mayores, que se relacionan con el cartílago del tercer arco branquial. Del
cuarto arco branquial se diferenciará el cartílago tiroides de la laringe, a
diferencia de los cartílagos cricoides y aritenoides, que derivarán del quinto y del
sexto arcos branquiales.
Alrededor de la séptima semana de desarrollo embrionario se inicia la
formación de los párpados, del labio y del mentón. Alrededor de la semana 14 de
vida embrionaria, el desarrollo facial está virtualmente finalizado, y en los
estadios finales del desarrollo embrionario y fetal se produce un remodelamiento
y un aumento de su volumen (Nanci, 2013; Chiego, 2014).
Periodo fetal
Base del cráneo
En el feto, la base craneal es una lámina continua de cartílago en la cual, hacia la
semana 12, se van diferenciando unos centros de osificación (endocondral)
separados entre sí por franjas de cartílago o sincondrosis:
• Sincondrosis frontoesfenoetmoidal: guía el crecimiento anteroposterior de la
base del cráneo. Sus alteraciones pueden influir en la posición espacial del
maxilar superior.
• Sincondrosis interesfenoidal: su osificación se produce justo después del
nacimiento.
• Sincondrosis esfenoccipital: de gran importancia en el crecimiento basilar
prenatal, regula el crecimiento vertical craneal que determina la dimensión
vertical del tercio inferior facial. A lo largo de la gestación, su ángulo se va
cerrando. Su cierre definitivo se produce al final de la adolescencia (Melsen,
1974).
• Sincondrosis intraoccipital: su cierre se producirá antes de los 3 años de edad.
Simultáneamente también ocurre un crecimiento por remodelamiento
(aposición/reabsorción) (Diewert, 1985; Goret-Nicaise et al., 1988; Esenlik
et al., 2014).
Bóveda craneal
Su crecimiento está influido por el crecimiento del sistema nervioso central, que
se aloja dentro de ella. Cada uno de sus huesos se origina en una matriz
membranosa, a partir de la cual se forma una matriz ósea por la intervención de
los osteoblastos, lo que se define como un proceso progresivo desde el centro
hacia la periferia (osificación intramembranosa) (Manzanares et al, 1988;
Opperman, 2000).
23
Entre estas estructuras quedan amplios espacios membranosos de tejido
conjuntivo laxo, llamados fontanelas. Estas permiten la difusión de fuerzas a
través de ellas y que la bóveda craneal del feto se acomode a las reducidas
dimensiones del canal del parto.
Las fontanelas son cuatro (dos bilaterales):
• Fontanela anterior o bregmática: se cierra a lo largo del primer año de vida y se
completa alrededor de los 12-18 meses (aunque no se osifica totalmente hasta
edades muy tardías, es la única fontanela que se mantiene activa durante todo
el crecimiento).
• Fontanela posterior o lambdoide: se cierra al primer mes posnatal.
• Fontanela lateral-anterior o esfenoides (bilateral): se cierra a los 3 meses
posparto.
• Fontanela lateral-posterior o mastoides (bilateral): se osifica a los 2 años de
edad.
Dentro del segundo año de vida también se producirá la fusión de los dos
huesos hemifrontales, separados por la sutura metópica (Manzanares et al, 1988).
Aunque estos espacios se cierran precozmente, los huesos permanecen
separados muchos años por suturas delgadas recubiertas de periostio que actúan
como áreas de crecimiento hasta la edad adulta, en que entran en fase quiescente
(Herring, 1974). A pesar de su pequeño tamaño, la aposición del hueso a su nivel
es el principal mecanismo de crecimiento de la bóveda craneal, juntamente con el
remodelamiento por los mecanismos de aposición-reabsorción (aposición: tabla
externa; reabsorción: tabla interna) que allanan gradualmente la curvatura
incipiente de estos huesos (Dhem et al., 1989).
De forma general, la bóveda del cráneo tiene un crecimiento más rápido que la
base. La glabela no es aparente hasta los 15 años de edad, y la fusión del cuerpo
del occipital se produce entre los 15 y los 20 años de edad. La evolución de la
morfología craneal se caracteriza por la presencia de braquicefalia en el momento
del nacimiento hasta una dolicocefalia progresiva a partir de la pubertad, con
predominio durante la infancia de las dimensiones craneales sobre las faciales
(Di Leva et al., 2013).
Paladar duro y lengua

El paladar se desarrolla a partir del paladar primario y secundario. Cada uno de
estos procesos palatinos está formado por tres porciones (anterior, central y
posterior) con un papel distinto durante el desarrollo embrionario (Barrio
et al., 2014). La porción posterior del paladar dará lugar al paladar blando, con
un predominio del crecimiento horizontal, a diferencia de las dos porciones
restantes, que tienen inicialmente un crecimiento en sentido caudal, excepto la
porción anterior que, alrededor de los días 56 y 57, dará un importante giro en
sentido superior. Este fenómeno se acompaña de un importante crecimiento
ventral del cartílago de Meckel, que permitirá el alojamiento de la lengua en el
interior de la cavidad bucal. Por lo tanto, la morfología palatina se ve
condicionada por el desarrollo paralelo de la lengua, que a su vez condicionará la
morfología mandibular y de la región nasomaxilar (Nanci, 2013; Chiego, 2014).
Durante este proceso también influye un estímulo funcional, ya que el feto
24
realiza movimientos de deglución desde el tercer mes de vida embrionaria
(Larson y Herring, 1996).
Región nasomaxilar
Inicialmente las fosas nasales se encuentran separadas de la cavidad bucal
primitiva por la membrana oral-nasal, cuya rotura determina su comunicación
con la cavidad bucal y da lugar a la coana primitiva. La formación del paladar
secundario determina la separación de la cavidad bucal primitiva en las
cavidades nasales y bucales definitivas, con las coanas en la unión de la cavidad
nasal y la faringe.
Durante el periodo prenatal no influyen estímulos musculares en el desarrollo
de la región nasomaxilar. Básicamente, este estará dirigido por el crecimiento de
las suturas intermaxilares y entre huesos vecinos, así como por los centros de
crecimiento, entre los que destaca el centro del septo nasal-vómer, que dirige el
crecimiento maxilar en sentido caudal y anterior. El desarrollo en sentido
transversal dependerá, en la parte superior, sobre todo del crecimiento y de la
neumatización del etmoides, y en la parte inferior, de la actividad de la sutura
intermaxilar e interpalatina (Meng et al., 2009).
Mandíbula
La mandíbula deriva básicamente del primer arco branquial o cartílago de
Meckel, pero su osificación no es de tipo cartilaginoso sino intramembranoso, ya
que el mesénquima vecino se osifica alrededor del paquete vasculonervioso
(dentario inferior) asociado a él, sustituyendo gradualmente la zona ocupada por
el cartílago, el cual, a su vez, va desapareciendo. La osificación empieza en la
sexta semana, por la parte del futuro foramen mentoniano, y progresa en sentido
distal.
A pesar de todo, la osificación total de la mandíbula es de tipo mixto, porque
en ella interviene, además, el cartílago condilar. Este es un cartílago secundario
que en un primer momento se desarrolla de manera independiente del cuerpo de
la mandíbula, y que alrededor del cuarto mes de vida embrionaria se incorpora a
él.
En el periodo prenatal existen dos hemimandíbulas, unidas por la sínfisis
mandibular que permite el crecimiento transversal. Su osificación se inicia poco
después del nacimiento, para cerrarse definitivamente entre el sexto y el octavo
mes posnatales (Goret-Nicaise y Dhem, 1984, 1985, 1987).
Área facial
Su crecimiento está determinado por la unión de todos los procesos que se
desarrollan durante la vida embrionaria: nasales (medial y laterales), maxilares y
mandibular. Las alteraciones en la fusión pueden dar lugar a malformaciones
congénitas como las fisuras faciales (fisura labial) de diferente gravedad (Barrio
et al., 2014). Puesto que estos procesos se fusionan en estadios muy precoces, se
consideran displasias embrionarias, pero no fetales.
25
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Capítulo 1.2
26
Morfología craneofacial
Patricia Carvalho Lobato
Victòria Tallón Walton
Manuel Herrera Lara
M. Cristina Manzanares Céspedes
27
Introducción
El estudio de las estructuras anatómicas craneofaciales (huesos, dientes,
articulaciones, músculos, elementos vasculonerviosos) debe llevarse a cabo
relacionando sus características con las funciones que llevan a cabo, como son la
respiración, la succión, la masticación y la deglución, y la fonación y la mímica.
Las alteraciones funcionales pueden dar lugar a cambios adaptativos en algunas
de las estructuras, sean estas osteoarticulares o musculares.
28
Morfología ósea
El hueso es un tejido calcificado constituido por células especializadas inmersas
en una matriz mineralizada. Está compuesto esencialmente por un componente
mineral (65%), una matriz proteica (33%) y un componente celular (2%). El
componente mineral está formado en un 90% por fosfatos de calcio, en tanto que
el principal componente proteico de la matriz es el colágeno de tipo I (90%)
(Bayliss et al., 2012). Otras proteínas no colágenas, como la osteocalcina, la
osteonectina, la sialoproteína ósea y la osteopontina, desempeñan, junto con los
factores de crecimiento como las proteínas morfogenéticas del hueso, el factor de
crecimiento transformante beta y el factor de crecimiento similar a la insulina (I y
II), un importante papel controlando el proceso de mineralización y los procesos
de diferenciación, proliferación y actividad de las células óseas (Fitzgerald
et al., 2004).
De las células propias del hueso, los osteoblastos son células formadoras y
los osteoclastos son destructoras, y llevan a cabo los procesos alternantes de
depósito de la matriz proteica, calcificación y mantenimiento, o de su resorción
por acidificación y proteólisis de la matriz ósea (Mills, 2007).
Los osteoblastos son células mesenquimales multipotenciales, en el caso de los
huesos del cráneo derivadas del ectomesénquima originario de las crestas
neurales, que se encargan de la producción de proteínas colágenas y no colágenas
que constituyen la matriz ósea, además de otras proteínas que regulan de forma
autocrina y paracrina al propio osteoblasto y a otras células diana (Nanci, 2013;
Chiego, 2014). Aproximadamente un 15% de los osteoblastos se ven rodeados por
la matriz ósea que fabrican durante el crecimiento y acaban diferenciándose en
osteocitos (Fitzgerald et al., 2004).
Los osteocitos tienen como función principal la de preservar la integridad de la
matriz y liberar calcio al aumentar su demanda, por lo que su tasa metabólica es
menor que la de los osteoblastos, aunque pueden producir algunas proteínas
matriciales (Sumner-Smith, 1992).
Los osteoclastos son células hematopoyéticas de la estirpe fagocítica-
mononuclear cuya función es la resorción ósea. Son grandes, característicamente
multinucleadas y se sitúan en la superficie ósea calcificada formando lagunas de
resorción (de Howship). Presentan una alta tasa metabólica porque sintetizan
catepsina K que resorben en la matriz ósea por proteólisis, sumada a la
acidificación del medio causada por la liberación de iones hidrógeno en la zona
que encapsula al osteoclasto. Estos procesos están regulados localmente por
citocinas y sistémicamente por hormonas (Mills, 2007).
29
Osteogénesis
Durante el desarrollo embrionario, la formación de los elementos esqueléticos
puede producirse por dos mecanismos: osificación endocondral y osificación
membranosa.
Osificación endocondral
El mesénquima indiferenciado embrionario se transforma en tejido cartilaginoso,
caracterizado por la presencia de condrocitos que, por mediación de una
vascularización progresiva, inician un proceso que comportará su proliferación y
posterior hipertrofia. Los condrocitos maduros sufrirán apoptosis una vez se
produzca la mineralización de la matriz extracelular, seguida de la migración de
osteoclastos desde los vasos que degradarán la matriz cartilaginosa calcificada, lo
que vendrá seguido por el depósito de tejido óseo por parte de los osteoblastos
(Zachary y McGavin, 2012).
Este tipo se osificación se encuentra en la práctica totalidad de los huesos de
origen somítico, los huesos largos del sistema locomotor. En el cráneo, la
osificación endocondral es la que da lugar a las estructuras del basicráneo,
aunque se encuentra asimismo en algunas estructuras viscerocraneales, como es
el caso de los cartílagos secundarios de la mandíbula (Di Leva et al., 2013).
Osificación membranosa
Las células indiferenciadas embrionarias se diferencian para formar un tejido
calcificado transitorio, el tejido condroide, que luego será sustituido por el tejido
óseo (Goret-Nicaise et al., 1988). Esta osificación se produce en ausencia de un
modelo óseo cartilaginoso precedente (Zachary y McGavin, 2012). Dicho
mecanismo se encuentra en la osificación de las diáfisis de los huesos largos, y es
la característica de los huesos de la bóveda craneana y del viscerocráneo
(Manzanares et al., 1988; Dhem et al., 1989).
30
Anatomía general del cráneo
La cabeza, extremo cefálico del cuerpo humano, alberga las porciones proximales
de los aparatos respiratorio y digestivo, y el encéfalo. El encéfalo embrionario
presenta prolongaciones periféricas (placodas) que darán lugar a los órganos de
la visión, la olfacción, la audición y el equilibrio. El cráneo puede subdividirse en
el neurocráneo (neurocranium), que envuelve y protege al encéfalo y sus
expansiones, neuroectodérmico, y el esplacnocráneo (viscerocranium), también
neuroectodérmico, que envuelve y protege las porciones cefálicas y proximales
de los aparatos digestivo y respiratorio, estos últimos derivados principalmente
del endodermo y el mesodermo (Nanci, 2013; Chiego, 2014).
El neurocráneo deriva en su mayor parte del ectomesénquima cefálico cordal
(bajo la dirección de la notocorda), precordal y paraaxial, cuyas células se
originan en la cresta neural cefálica. No sufre segmentación, salvo en su porción
más caudal y posterior (porción cordal), y forma inicialmente la base del cráneo.
Más tarde, a estas estructuras óseas se les añade el esqueleto de cubierta
(membranoso), dorsolateral, que fundamentalmente forma la bóveda del cráneo
y las porciones escamosas de varios huesos del neurocráneo. Además, el
esqueleto de cubierta se extiende hasta el territorio anterior del cráneo, a las
regiones de la cara, y un ejemplo de esto es la situación del hueso frontal. El
viscerocráneo es un conjunto de huesos cuya característica común es su
procedencia de formaciones situadas en la región prospectiva del cuello en el
embrión, los arcos branquiales (también denominados faríngeos). El
mesectodermo de dichos arcos forma mayoritariamente los huesos de la cara, el
denominado esqueleto facial. No obstante, una parte del mesectodermo que
origina los huesos de cubierta formará en la cara los huesos lacrimal, nasal y
vómer (Nanci, 2013; Chiego, 2014).
El esqueleto de la cabeza forma el cráneo (cranium), incluyendo la mandíbula
(mandibula). El techo o bóveda craneal (calvaria) está formado por huesos de
cubierta, planos. Los huesos planos se articulan mediante suturas que, durante el
desarrollo, representan zonas de crecimiento de los huesos del cráneo. Cada una
recibe el nombre de los dos huesos entre los que se articula (p. ej., sutura esfeno-
petrosa). Los huesos de la bóveda están articulados con la base del cráneo (basis
cranii), constituida por estructuras óseas de morfología compleja y de origen
endocondral (p. ej., la porción basilar del occipital) unidas por sincondrosis
(Peltomäki et al., 1997). A su vez, los huesos de la cara, de origen membranoso, se
articulan, también mediante suturas, con los de la base del cráneo (Nanci, 2013;
Chiego, 2014).
Huesos del cráneo

Se sistematiza el cráneo, con criterios filogenéticos, ontogenéticos y topográficos
en:
• Neurocráneo, que alberga el encéfalo y la placoda ótica. Su zona inferior y
posterior recibe el nombre de base (basis cranii). Sus zonas lateral y superior
31
forman la bóveda craneal (calvaria).
• Viscerocráneo o esplacnocráneo, la zona rostral y caudal que forma el esqueleto
de la cara (ossa faciei).
Los límites entre el neurocráneo y el esplacnocráneo no son precisos, y esto es
de particular aplicación a las fosas orbitarias y a las fosas laterales del cráneo.
Neurocráneo (fig. 1-1)

El hueso occipital (1), situado en la parte posterior del cráneo, está centrado por
un agujero, el agujero magno (foramen magnum), dorsalmente al cual se encuentra
la escama (squama occipitalis) del occipital, en la que encontraremos la
protuberancia occipital externa (protuberantia occipitalis externa), relieve óseo
externo, que se representa en el punto antropométrico inion (inion). A ambos
lados del agujero magno se encuentran los cóndilos occipitales; el punto
antropométrico basión (basion) corresponde al punto medio del borde anterior
del agujero magno, y el opistión (opisthion) es el punto medio del borde posterior.
Anterior al agujero occipital e internamente se observan el clivus (clivus) y el
surco del seno venoso sigmoideo (sulcus sinus sigmoidei), que se continúa
dorsalmente con el surco del seno venoso transverso (sulcus sinus transversi), el
cual cruza toda la cara interna de la escama (squama) del hueso.
FIGURA 1-1 Huesos del cráneo: 1, occipital (impar); 2, esfenoides (par); 3,

etmoides (impar); 4, frontal (impar); 5, temporal (par); 6, parietal (par); 7, maxilar
superior (par); 8, mandíbula (impar); 9, malar-cigomático (par); 10, nasal (par).
El hueso esfenoides (2), situado en la zona media de la base craneal, presenta

las siguientes partes: a) el cuerpo, neumatizado, sobre el que se encuentra; b) la
silla turca (sella turcica, punto antropométrico sella), con la fosa hipofisaria y el
dorso de la silla; c) el ala menor, donde se observa el conducto del nervio óptico
(canalis ns. opticus); d) el ala mayor, conteniendo los agujeros redondo (rotundum),
oval (ovale) y espinoso o redondo menor (spinosum). Las alas mayor y menor
están separadas por la fisura orbitaria superior (fissura orbitalis superior), que
comunica la fosa infratemporal y la fosa orbitaria. La fisura orbitaria inferior
32
(fissura orbitalis inferior), que se forma entre el ala mayor del esfenoides y el
maxilar, comunica la órbita con las fosas laterales del cráneo. Situadas bajo el
cuerpo esfenoidal, las apófisis pterigoides formadas por dos pares de finas
láminas óseas, medial (lamina medialis) y lateral (lamina lateralis), que delimitan
una fosa para la inserción del músculo pterigoideo medial, la fosa pterigoidea
(fossa pterygoidea).
El hueso etmoides (3), aunque pertenece a la base del cráneo, se halla
enclavado entre huesos del esqueleto facial, concretamente entre las dos
porciones orbitarias del hueso frontal y limitando con los dos huesos maxilares
lateralmente y con el palatino por detrás. Presenta las siguientes partes: a) la
lámina cribosa (lamina cribrosa); b) la apófisis crista galli, una cresta ósea para
la inserción de la hoz del cerebro; c) la lámina perpendicular (lamina
perpendicularis), porción superior del tabique óseo de las fosas nasales; d) el
cuerpo, que presenta un conjunto de cavidades denominadas laberinto etmoidal
(labyrinthus ethmoidalis), además de los cornetes nasales superior y medio; y e) la
lámina orbitaria o papirácea (lamina orbitalis), pared lateral del cuerpo y límite
entre las fosas nasales y las fosas orbitarias. Una pequeña prolongación del
cuerpo etmoidal, la apófisis unciforme (processus uncinatus), se extiende sobre la
abertura del seno del hueso maxilar.
El hueso frontal (os frontalis) (4) es un hueso impar, que representa la porción
anterosuperior del cráneo, y contiene el denominado seno frontal. En el hueso
frontal se distinguen: a) la escama (squama), que forma la frente; b) la cara
temporal (facies temporalis), en relación con la apófisis frontal del hueso
cigomático; c) la cara interna (facies interna), continua, que forma parte de la fosa
craneal anterior; d) la porción orbitaria (pars orbitalis), triangular, que forma un
ángulo con la porción escamosa y constituye el techo de la fosa orbitaria; y e) la
porción nasal (pars nasalis), de la que protruye la espina nasal (spina nasalis) que
corresponde al punto antropométrico ENA (espina nasal anterior).
Los huesos temporales (5) se encuentran en la parte lateral del cráneo y están
constituidos por cuatro partes: a) la porción escamosa (pars squamosa), que
presenta externamente la apófisis cigomática (processus zygomaticus), el tubérculo
articular (tuberculum articulare) y la cavidad glenoidea (fossa mandibularis) de la
articulación temporomandibular; b) la porción timpánica (pars tympanica), pared
ósea del conducto auditivo externo; c) la porción petrosa del peñasco (pars
petrosa) o pirámide del temporal, que envuelve los órganos de la audición y el
equilibrio, y en la que además se observa la apófisis mastoides (processus
mastoideus); y d) la apófisis estiloides (processus styloideus), situada en la cara basal
del peñasco del temporal, que articula este hueso con la língula de la mandíbula
mediante el ligamento estilomandibular.
Los huesos parietales (6) constituyen la porción central de la bóveda
neurocraneana. Articulados entre sí por la sutura sagital (suttura sagittalis), en su
cara interna presentan la impresión de los surcos de la arteria meníngea media
(sulcus arteriae meningeae mediae) y de los senos sigmoideo (sulcus sinus sigmoidei)
y sagital (sulcus sinus saggittalis superior).
El viscerocráneo está formado principalmente por dos huesos de gran tamaño,
los maxilares (maxillaris); por la mandíbula (mandibula), que alojará las arcadas
33
dentarias superior e inferior (arcus dentalis superior et inferior); y por otros huesos,
en número de seis, de tamaño más reducido, que son el cigomático
(zygomaticum), el lagrimal (lacrimale), el nasal (nasale), el palatino (palatinum) y el
cornete inferior (concha nasal inferior), todos ellos pares, y el hueso vómer (vomer),
impar y situado en el plano sagital.
Los huesos maxilares (7) se articulan entre sí en la línea media y se dividen en
varias partes:
• Cuerpo (corpus maxillae), y en su interior el seno maxilar (sinus maxillaris), al
que se accede por el hiato maxilar (hiatus maxillaris). Su superficie superior
constituye la mayor parte del suelo triangular de la órbita (facies orbitalis) y es
recorrida desde el borde libre posterior por el surco infraorbitario (sulcus
infraorbitalis), por el cual discurre el nervio infraorbitario (nervus infraorbitalis),
ramo del nervio maxilar (nervus maxillaris). En su cara anterior (facies anterior)
presenta la abertura nasal anterior, que se prolonga para formar la espina nasal
anterior (spina nasalis anterior) y el agujero infraorbitario (foramen infraorbitale).
• Apófisis frontal (processus frontalis).
• Apófisis cigomática (processus zygomaticus).
• Apófisis palatina (processus palatinus), que se articula con la contralateral
mediante la sutura palatina media (sutura palatina mediana) para formar la parte
anterior del paladar óseo.
• Apófisis alveolar (processus alveolaris), que aloja los alvéolos dentarios (alveoli
dentales).
La mandíbula (mandibula) (8) es un hueso único en el que se distingue:
• El cuerpo (corpus mandibulae), con forma de herradura y con una protuberancia
en la línea media, el mentón (protuberantia mentalis), y un agujero a cada lado,
el agujero mentoniano (foramen mentale).
• La rama ascendente (ramus mandibulae), situada a ambos lados del cuerpo,
formado con este un ángulo característico (el ángulo goníaco), y que en su
borde superior presenta dos apófisis separadas por la escotadura mandibular
(incisura mandibulae): la apófisis coronoides (processus coronoideus) para la
inserción del músculo temporal, y la apófisis condilar (processus condylaris), que
constituye la superficie articular mandibular de la articulación
temporomandibular.
El hueso palatino (os palatinum) se divide en diferentes partes:
• Lámina horizontal (lamina horizontalis), que asimismo se articula con la
contralateral mediante la sutura palatina media (sutura palatina mediana)
formando el tercio posterior del paladar óseo (palatum osseum). Presenta el
agujero palatino mayor (foramen palatinum maius) y varios agujeros palatinos
menores (foramina palatina minor).
• Lámina perpendicular (lamina perpendicularis), vertical, que forma parte de la
pared lateral de las fosas nasales y participa en la formación del suelo de la
órbita.
• Apófisis piramidal (processus pyramidalis), que encaja en la escotadura
pterigoidea.
El hueso cigomático (os zygomaticum) (9) constituye el segmento anterior de la
pared lateral de la fosa orbitaria. Por su forma y su articulación con el frontal, el
34
maxilar y el esfenoides es decisivo en la configuración del contorno lateral de la
cara. El hueso lagrimal o unguis (os lacrimale) se sitúa en la pared medial de la
fosa orbitaria, entre el maxilar superior y el etmoides.
Los huesos nasales (os nasale) (10) son rectangulares, pequeños, y se sitúan
entre las apófisis frontales de los maxilares para formar la porción superior de la
abertura piriforme u orificio nasal anterior. Los dos cornetes inferiores (concha
nasalis inferior) son dos pequeños huesos independientes que delimitan el meato
nasal inferior de cada fosa nasal. El vómer (vomer) es un hueso único, en forma de
lámina, que forma la parte posterior del tabique de las fosas nasales; su borde
posterior, libre, separa las dos coanas.
Superficie externa del viscerocráneo

Norma frontalis
El cráneo presenta en esta perspectiva forma piriforme y está formado en su
mayor parte por los huesos de la cara. El límite craneal lo forma el hueso frontal;
el límite lateral lo forman los huesos cigomáticos y las ramas de la mandíbula; y
el límite caudal, la base de la mandíbula.
Son visibles tres grandes orificios:
• La apertura piriforme, entrada a las fosas nasales, separadas por el tabique
nasal óseo, que está compuesto por el hueso vómer y por la lámina
perpendicular del etmoides, en cuyo contorno inferior destaca la espina nasal
(spina nasalis anterior).
• Las entradas a las dos fosas orbitarias (aditus orbitae), situadas por debajo del
frontal.
Son visibles los siguientes huesos:
• El hueso cigomático o malar (os zygomaticum), articulado con las apófisis
cigomáticas (processus zygomaticus) de los huesos maxilar superior, frontal y
temporal.
• La cara anterior (facies anterior) del maxilar superior con el agujero
infraorbitario (foramen infraorbitale) y las prominencias prealveolares (juga
alveolaria).
• Las arcadas dentarias superior e inferior (arcus dentalis superior et inferior).
• La mandíbula, con su cuerpo, en el que se encuentra la protuberancia
mentoniana (protuberantia mentalis), en cuyo borde inferior se localizará el
punto gnatión (gnathion), y la rama ascendente (ramus), con el ángulo de la
mandíbula (gonion), la apófisis coronoides y la apófisis condílea (processus
condilare).
Bóveda craneal
La bóveda forma la mayor parte del volumen craneal. Externamente su
descripción se engloba en las normae verticalis y lateralis de la superficie externa
del cráneo y accesoriamente en la norma occipitalis.
35
Norma verticalis
Está constituida por las escamas del hueso occipital temporal y frontal, y por los
huesos parietales, planos. Su superficie es convexa y lisa, y tiene forma ovalada.
Presenta tres suturas:
• Sagital o interparietal (sutura sagittalis).
• Coronal (sutura coronalis), entre el frontal y ambos parietales. En la confluencia
de la sutura coronal con la sagital se sitúa el punto bregma.
• Sutura lambdoidea (sutura lambdoidea), situada entre el occipital y los huesos
parietales, visible solo su parte superior. La confluencia de esta sutura con la
sagital se denomina punto lambda.
En caso de metopismo (huesos frontales no fusionados) se observa también la
sutura metópica (sutura frontalis) y no aparece el seno frontal. Su superficie
interna presenta como relieves más prominentes la cresta frontal y el canal
longitudinal, y lateralmente a estos hay tres fosas: frontal, parietal y occipital.
Norma lateralis
Formada a cada lado por los huesos frontal, esfenoides, temporal, maxilar,
cigomático parietal y occipital. El relieve más llamativo en la visión lateral es el
arco cigomático, bajo el cual se encuentra la superficie articular temporal de la
articulación temporomandibular, además del conducto auditivo externo.
También se observan las suturas coronal y lambdoidea, casi paralelas, que van a
terminar en una larga sutura parasagital, formada en su parte craneal por el
frontal, el parietal y el occipital, y en la parte caudal por el malar o cigomático, el
ala mayor del esfenoides y las porciones escamosa y mastoidea del temporal. El
punto antropométrico en que contactan la sutura lambdoidea y la parte posterior
de la sutura mastoidea lleva el nombre de asterión. Existen tres fosas en la
porción lateral del cráneo: las fosas temporal, infratemporal o cigomática y
pterigopalatina.
Fosa temporal (fossa temporalis)

La fosa temporal está limitada superiormente y posteriormente por las líneas
temporales, y anteriormente por los huesos frontal y cigomático. El suelo de la
fosa temporal está formado por porciones de los cuatro huesos que confluyen en
el punto pterión. La cara temporal del hueso cigomático presenta el orificio del
conducto cigomaticotemporal, que comunica la fosa temporal con la órbita. La
fascia temporal cubre el músculo temporal, que se inserta en el ramo mandibular
y pasa bajo el arco cigomático para insertarse en la fosa temporal. La fascia
discurre inferiormente y se divide en dos láminas que se unen al borde superior
del arco cigomático.
Fosa infratemporal (fossa infratemporalis)

Al desarticular la mandíbula, la fosa infratemporal se sitúa profunda e inferior al
arco cigomático y posterior al hueso maxilar. Sus límites son, lateralmente, la
rama mandibular, y medialmente la cara lateral de la apófisis pterigoides
36
esfenoidal y la cara infratemporal del maxilar. Entre ambos relieves óseos se sitúa
el orificio de entrada a la fosa pterigopalatina. Su límite craneal es la llamada «asa
de la calavera», por la que comunica con la fosa temporal, aunque la cara
infratemporal del ala mayor del esfenoides y una porción de la escama del
temporal forman la parte medial de su techo. La fosa infratemporal no posee
suelo óseo. El agujero oval y el agujero redondo menor comunican la fosa con la
cavidad craneal. Entre el maxilar y el ala mayor del esfenoides, la fosa comunica
con la órbita por medio de la hendidura esfenomaxilar.
Fosa pterigopalatina (fossa pterygopalatina)

De tamaño reducido, se sitúa entre el borde anterior de la apófisis pterigoides y
la apófisis piramidal del palatino y la tuberosidad del hueso maxilar. Su pared
medial la forma la cara lateral de la lámina perpendicular del palatino, donde el
agujero esfenopalatino (foramen sphenopalatinum) la pone en contacto con las fosas
nasales. Lateralmente comunica con la fosa infratemporal. El techo lo constituye
el ala mayor del esfenoides, en cuya porción dorsal desembocan el agujero
redondo mayor y el conducto vidiano (canalis pterygoideus). Su límite anterior
forma parte de la hendidura esfenomaxilar, que le permite comunicar con la
órbita. Presenta finalmente los conductos palatinos, que comunican con la
bóveda palatina, y el conducto faríngeo de Böck, que la pone en contacto con la
pared lateral de la faringe. Esta fosa suele compararse a un nudo de
comunicaciones, dado que varios conductos la comunican con las grandes
cavidades del cráneo. Se constituye pues, en una zona de paso para el nervio
maxilar (V2) y las ramas terminales de la arteria maxilar interna (arteria
maxillaris). También alberga al ganglio pterigopalatino (ganglion
pterygopalatinum), perteneciente al sistema parasimpático, que contiene los
cuerpos de las segundas neuronas que emiten las fibras nasales y las fibras
secretoras del nervio facial (n. facialis, VII) con destino a la glándula lacrimal, las
glándulas nasales y las palatinas.
Norma occipitalis
En esta perspectiva aparece el cráneo ligeramente ovoide, pero con su parte
caudal aplanada. Los parietales, la escama del occipital y una parte de la porción
mastoidea contribuyen a su formación. Las suturas sagital, lambdoidea y
occipitomastoidea son visibles, así como los detalles exocraneales de la escama
del occipital.
Norma basalis
En su cara exocraneal se distinguen dos zonas, con relación a una línea
imaginaria horizontal que pasa por los tubérculos articulares (tuberculum
articulare) del temporal. En la zona ventral forma un gran relieve el macizo facial,
constituido por la bóveda palatina, limitada por el borde alveolar del maxilar y
las estructuras dentarias. En la bóveda palatina se observan las suturas palatinas
media y transversa, así como los agujeros incisivos, palatino mayor y palatinos
menores (foramina incisiva, foramen palatinum majus et foramina palatina minora). El
37
borde dorsal del vómer separa las coanas y las fosas pterigoideas. Lateral y
dorsal a la bóveda palatina se observan la cara posterior del maxilar, la porción
horizontal del ala mayor del esfenoides y la escama temporal, que forman el
techo de la fosa cigomática. Entre el ala mayor del esfenoides y el maxilar aparece
la fisura orbitaria inferior, y por fuera el arco cigomático y el amplio espacio de
comunicación con la fosa temporal. Entre el ala mayor del esfenoides y el
temporal se encuentran la porción esfenopetrosa (sutura sphenopetrosa) y la
esfenoescamosa (sutura sphenosquamosa). Entre estas suturas se sitúa la espina del
esfenoides, y en este segmento del hueso se localizan los agujeros oval y redondo
menor. Entre las suturas mencionadas encontramos la cara basilar del peñasco,
que presenta numerosos relieves y orificios, así como la cavidad glenoidea del
temporal, que forma parte de la articulación temporomandibular. Las suturas
petrooccipitales y petroesfenoideas convergen hacia el vértice de la pirámide, y
entre esta y el cuerpo del esfenoides se abre el agujero rasgado (foramen lacerum).
La zona dorsal a la línea intertubercular está formada por las porciones basilar,
laterales y gran parte de la escama occipital, que rodean al agujero occipital
(foramen magnum).
38
Musculatura craneofacial
La musculatura craneofacial podría definirse como un conjunto de órganos,
compuestos de fibras contráctiles, cuyo fin es producir el movimiento de la
mandíbula. La fuerza necesaria para mover la mandíbula y permitir así la
masticación la proporcionan diversos músculos que son los encargados de los
movimientos de abertura, cierre, protrusión, retrusión, lateralidad y rotación de
la mandíbula:
• Músculos encargados de la abertura de la mandíbula: milohioideo (primero en
contraerse), digástrico (vientre anterior), estilohioideo, pterigoideo lateral
(fibras inferiores) y genihioideo.
• Músculos encargados del cierre de la mandíbula: pterigoideo medial (primero
en contraerse), masetero y temporal.
• Músculos encargados de la protrusión de la mandíbula: pterigoideo lateral y
pterigoideo medial (coadyuvante).
• Músculo encargado de la retrusión de la mandíbula: temporal (fibras
posteriores).
• Músculo encargado de la lateralidad de la mandíbula: pterigoideo lateral.
• Músculos encargados de la rotación de la mandíbula: pterigoideo lateral,
pterigoideo medial, masetero y temporal.
Por otra parte, hay que tener en cuenta las acciones que sobre la lengua tienen
los llamados músculos extrínsecos, y la gran influencia que el movimiento
lingual tiene sobre el funcionalismo:
• Músculos encargados de la elevación de la lengua: estilogloso y geniogloso.
• Músculos encargados de la depresión de la lengua: geniogloso e hiogloso.
Para describir la función de los músculos masticadores no es adecuado
atribuirles una función específica debido a la complejidad de los movimientos
funcionales, pero es necesario describir la morfología y la acción de cada uno de
ellos.
El músculo masetero es corto, grueso y, probablemente, el más potente de este
grupo (fig. 1-2). Está formado por dos fascículos: el superficial, que se origina en
el borde inferior de los dos tercios anteriores del arco cigomático y está
constituido por fibras con trayecto posterior y descendente, y el profundo,
formado principalmente por fibras verticales, que tiene su origen en el borde
inferior del tercio posterior del mismo arco. De forma rectangular, se extiende
hacia abajo hasta la cara externa del borde inferior de la rama mandibular y se
inserta en este hueso, desde la región del segundo molar hasta el ángulo goníaco.
Está inervado por el nervio mandibular, tercer ramo del nervio trigémino. Su
acción es elevar la mandíbula, con el fin de cerrar la boca y que los dientes se
pongan en contacto.
39
FIGURA 1-2 Músculo masetero.
El músculo temporal se extiende en forma de abanico a partir de su origen en

la superficie ósea de la fosa temporal (fig. 1-3). Puede dividirse en tres porciones
o fascículos: la porción anterior está formada por fibras en dirección casi vertical,
la porción media contiene fibras con trayecto oblicuo, y en la porción posterior
las fibras tienen un trayecto prácticamente horizontal. Todas sus fibras se reúnen,
en el trayecto descendente, para formar un tendón muy potente que se inserta en
la apófisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente mandibular.
Está inervado por el nervio mandibular, tercera rama del nervio trigémino. Si el
músculo se contrae en conjunto, su acción global es la de traccionar de la apófisis
coronoides hacia arriba, elevando la mandíbula y cerrando la boca. Si sólo se
contraen las fibras posteriores se produce una retrusión mandibular.
40
FIGURA 1-3 Músculo temporal.
El músculo pterigoideo medial es corto y grueso (fig. 1-4). Tiene dos orígenes:
el más amplio, que es el principal, se encuentra en la superficie medial del ala
lateral de la apófisis pterigoides, en la fosa pterigoidea y en la apófisis piramidal
del hueso palatino; el origen más reducido se encuentra en la tuberosidad del
maxilar, justo por detrás del tercer molar. Todas las fibras se dirigen hacia abajo y
ligeramente hacia atrás y afuera, para insertarse en la cara interna del ángulo
mandibular. Su inervación depende del nervio mandibular, tercer ramo del
nervio trigémino. Cuando se contrae, su acción es elevar la mandíbula, cerrando
la boca. También participa en la protrusión de la mandíbula. La contracción
unilateral de este músculo produce un movimiento de medioprotrusión
mandibular.
41
FIGURA 1-4 Músculo pterigoideo medial (interno).
El músculo pterigoideo lateral, alojado en la fosa cigomática, posee dos

orígenes independientes y claramente diferenciados: uno inferior y otro superior
(fig. 1-5). La porción inferior se origina en la superficie externa del ala lateral de
la apófisis pterigoides y se extiende hacia atrás, arriba y afuera, hasta insertarse
en el cuello del cóndilo. Cuando esta porción se contrae de forma simultánea, los
cóndilos son traccionados desde las eminencias articulares hacia abajo, siendo su
acción la abertura y la protrusión mandibular. Si se contrae unilateralmente se
produce un movimiento de medioprotrusión del cóndilo, desplazando la
mandíbula lateralmente hacia el lado contrario. La porción superior es más
pequeña que la inferior, se origina en la superficie infratemporal del ala mayor
del esfenoides y se extiende casi de forma horizontal hacia atrás y afuera, hasta
insertarse en la cápsula articular (30-40% de las fibras) y en la cara anterior y
medial del cuello del cóndilo (60-70% de las fibras). Esta porción actúa
juntamente con los músculos elevadores para colaborar en el cierre mandibular.
Además, guía el movimiento posterior del disco y del cóndilo cuando va a
posición céntrica. Su inervación depende del nervio mandibular, tercer ramo del
nervio trigémino.
42
FIGURA 1-5 Músculo pterigoideo lateral (externo).
Existen otros músculos que, aunque no son considerados propiamente

masticatorios, tienen un papel importante en esta función: el digástrico, los
músculos suprahioideos e infrahioideos, y los de la parte posterior de la columna
cervical. Todos ellos están implicados en las funciones orales.
El músculo digástrico está formado por dos partes, una anterior y otra
posterior (fig. 1-6). El vientre posterior tiene su origen en la escotadura digástrica
de la apófisis mastoides, y sus fibras se dirigen hacia delante y abajo, hasta el área
del tendón intermedio, que se inserta en el hueso hioides. El vientre anterior se
origina en la fosa digástrica mandibular (borde inferior cerca de la línea media de
la mandíbula), sus fibras van hacia abajo y atrás, hasta insertarse en el tendón
que le une al vientre posterior. La porción anterior está inervada por el nervio
mandibular, tercer ramo del nervio trigémino, mientras que la posterior lo está
por el nervio facial. Este músculo ejecuta una doble acción: el vientre posterior
lleva el hioides hacia arriba y atrás; si la boca está en oclusión, el vientre anterior
lleva el hioides hacia arriba y adelante; la contracción simultánea lleva el hioides
hacia arriba; y si el hioides está fijo por la contracción de los músculos
infrahioideos, el vientre anterior es depresor de la mandíbula. De ahí la
importancia de este músculo en el mecanismo de la deglución.
43
FIGURA 1-6 Músculo digástrico.
El músculo milohioideo constituye el suelo de la boca (fig. 1-7). Se origina en la

línea milohioidea de la mandíbula y se dirige hacia abajo hasta insertarse en el
cuerpo del hueso hioides. Los músculos izquierdo y derecho se fusionan en la
línea media, formando un rafe. Su acción es deprimir la mandíbula o elevar y
fijar el hioides, dependiendo de cuál de las inserciones sea el punto fijo del
movimiento. Su inervación se debe al nervio milohioideo, ramo del nervio
mandibular, tercer ramo del nervio trigémino.
FIGURA 1-7 Músculo milohioideo.
El músculo genihioideo se origina en la espina mentoniana inferior de la

mandíbula (fig. 1-8). Discurre hacia abajo y atrás para insertarse en la línea media
del hueso hioides. Su acción es deprimir la mandíbula o elevar el hioides,
adelantando la punta de la lengua. Está inervado por el nervio hipogloso,
recogiendo fibras que provienen del primer nervio cervical.
44
FIGURA 1-8 Músculo genihioideo.
El músculo estilohioideo tiene su origen en la apófisis estiloides (fig. 1-9). Se

dirige hacia abajo y adelante para insertarse en la cara anterior del cuerpo del
hueso hioides. A este nivel su tendón forma un ojal que atraviesa el músculo
digástrico. Su acción es traccionar del hioides hacia arriba y atrás, interviniendo
en la deglución. Su inervación procede del nervio facial.
FIGURA 1-9 Músculo estilohioideo.
45
Cavidad bucal y músculos faciales
La cavidad bucal es un espacio irregular situado en la parte inferior de la cara,
que comunica con el medio externo por la apertura bucal y con la faringe por el
istmo de las fauces. Sus límites son:
• Superior o techo de la boca: paladar duro.
• Posterior: velo del paladar.
• Inferior o suelo de la boca: músculo milohioideo.
Sus componentes principales son la lengua, los labios, los arcos
gingivodentarios y los dientes. La lengua (fig. 1-10) es un órgano esencialmente
muscular que ocupa la mayor parte de la cavidad bucal e interviene en las
funciones de deglución, masticación, succión y fonación. Está formada por dos
grupos musculares: los músculos intrínsecos y los extrínsecos, todos ellos
inervados por el nervio hipogloso, XII par craneal.
FIGURA 1-10 Músculos de la lengua: estilogloso (1), geniogloso (2) e hiogloso

(3).
Los músculos intrínsecos atraviesan la masa lingual en tres direcciones:

anteroposterior, transversal y vertical. Dos músculos recorren la lengua en
sentido longitudinal: los músculos longitudinales superior e inferior. Asimismo,
existen fibras musculares de orientación transversal, que constituyen el músculo
transverso de la lengua, y fibras de orientación vertical, que constituyen el
músculo vertical de la lengua. Estor tres músculos se insertan en la mucosa
lingual y en los restantes músculos, intrínsecos y extrínsecos de la propia lengua.
Su función es esencialmente la de alterar la forma que adopta la lengua.
Los músculos extrínsecos son pares y simétricos, y tienen como característica
46
común la de tener un origen externo a la lengua. Su función es siempre la de
movilizar la lengua. Estos músculos son el estilogloso, el hiogloso, el genihioideo,
el palatogloso y geniogloso.
Hemos de considerar otros músculos más superficiales, que son los músculos
mímicos o faciales (fig. 1-11), algunos de los cuales tienen una función
complementaria en los movimientos funcionales. Todos están inervados por el
nervio facial. Estos músculos son el orbicular de la boca, el cigomático mayor, el
cigomático menor, el risorio, el elevador del labio superior, el depresor del
ángulo de la boca y el depresor del labio inferior.
FIGURA 1-11 Músculos faciales: orbicular de la boca (1), cigomático mayor (2),
cigomático menor (3), risorio (4), elevador del labio superior (5), depresor del ángulo
de la boca (6) y depresor del labio inferior (7).
Las tensiones musculares también actúan sobre la morfología intrínseca de los

huesos, provocando procesos de remodelación ósea que influyen sobre el
crecimiento de la cara y que acaban confiriendo un perfil facial determinado.
De todos ellos, uno de los músculos más importantes, el masetero, se inserta
por un lado en el área maxilomalar y por otro en la zona mandibular. Entre los
dos puntos de acción queda la zona dentoalveolar, a la que imprimirá un efecto
de compresión, más o menos marcado. Frente al efecto de compresión, las
arcadas se opondrán por su papel amortiguador (la erupción dentaria tiende a
aumentar la dimensión vertical de la zona dentoalveolar). El equilibrio resultante
determinará las características de la oclusión y también el patrón de crecimiento
47
del tercio inferior de la cara. De esta manera, una dimensión vertical reducida
(tercio inferior corto) señala una musculatura potente, una dimensión vertical
aumentada (tercio inferior largo) corresponde a una musculatura laxa, y una
dimensión vertical media (tercio inferior normal) será el reflejo de una
musculatura normotónica. A esta influencia muscular se deben las características
diferenciales existentes, por ejemplo, entre las mandíbulas de individuos con
distinto patrón muscular. Una mandíbula sometida a una fuerza muscular
potente presenta el cóndilo y la apófisis coronoides más desarrollados, el ángulo
mandibular más cerrado, la rama ascendente más proporcionada con el cuerpo
mandibular y la sínfisis más marcada; en general, muestra un crecimiento más
horizontal o braquifacial. En una mandíbula con un patrón muscular débil, la
apófisis coronoides está menos desarrollada, el cuello condilar es más largo y
estrecho, el ángulo goníaco es más abierto, presenta una escotadura antegonial
más marcada, sínfisis alargada (en forma de gota de agua) y el crecimiento
general del hueso es más vertical o dolicofacial.
En resumen, la función muscular está implicada tanto en el control y la
dirección del crecimiento facial como en el control de la dimensión vertical
posterior de la oclusión, su equilibrio y la forma de la arcada dentaria.
48
Articulación temporomandibular
Los huesos del conjunto craneofacial están unidos por articulaciones
denominadas sincondrosis, si los bordes óseos están constituidos por cartílago, o
suturas si los bordes óseos están constituidos por tejido condroide. En ambos
casos, estas articulaciones no tendrán movimiento y su función será la de
asegurar el crecimiento craneal, proporcionando al cráneo un grado suficiente de
resiliencia y capacitándolo para soportar las fuerzas divergentes que se le aplican.
La articulación temporomandibular es la única dotada de movilidad en esta
zona anatómica. Consta de dos superficies óseas no congruentes, que se ponen en
contacto a través de un fibrocartílago articular. Una de ellas está formada por la
fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal, y la otra por el
cóndilo de la mandíbula. Están contenidas en una cápsula articular laxa que a su
vez está consolidada por los músculos.
La fosa mandibular del hueso temporal es alargada, ancha y profunda, y está
ubicada en dirección oblicua hacia adentro y atrás. El tubérculo articular está
situado en la raíz de la apófisis cigomática, es convexo en dirección
anteroposterior y ligeramente cóncavo en sentido transversal.
Las superficies óseas no congruentes quedan adaptadas gracias al cartílago
articular, que está constituido por fibrocartílago. Para adaptarse bien a las
estructuras de la fosa mandibular, el espesor de este fibrocartílago será mayor en
las zonas extremas (3-4 mm) que en la central (1-2 mm). El fibrocartílago articular
está insertado por algunas fibras de los músculos de la masticación,
especialmente el pterigoideo lateral. Su acción lleva la mandíbula hacia delante, y
además, al contraerse, el menisco actúa de cuña. Por ello, el resultado final es
hacia abajo y adelante (protrusión) (fig. 1-12).
49
FIGURA 1-12 Articulación temporomandibular.
La cabeza de la mandíbula es una eminencia condílea de forma elíptica, cuyo

eje mayor tiene la misma dirección que el de la fosa mandibular. El cóndilo está
ligeramente ladeado hacia medial, lo que es importante para los distintos
movimientos que deberá realizar.
La cápsula articular es un tejido conjuntivo laxo con forma de embudo que se
inserta alrededor de la cavidad glenoidea y los tubérculos articulares, en la parte
superior, y el cuello del cóndilo en la parte inferior. Como refuerzo tiene unas
fibras ligamentosas sumamente débiles. Las estructuras anatómicas encargadas
de la estabilidad y de la congruencia articular de la articulación
temporomandibular son los músculos masticadores.
50
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51
CAPÍTULO 2
52
Aspectos biológicos de la erupción
dentaria
Ignacio Serra Renom
Silvia Serra Ristol
Alicia Serra Ristol
53
Introducción y definiciones
El término «erupción» deriva de los vocablos latinos ec + rup + tion(em), que
significan hacia fuera (ec) y romper (rup). El Diccionario de Términos Médicos de la
Real Academia Nacional de Medicina1 define Erupción dental como la «aparición
de las coronas dentales en la superficie de la boca tras la erosión ordenada y
secuencial de las encías». Esta definición es poco precisa, pues abarca un periodo
de tiempo demasiado amplio al no delimitar la cantidad ni las partes de la corona
visibles en la cavidad oral.
Carr2 introduce el concepto de «edad de erupción dentaria clínica» como el
momento en que aparecen los dientes en la cavidad oral. Este es un sistema
aceptado y estandarizado para señalar su cronología y su secuencia; así, para
señalar este momento podría ser más adecuado usar el término «emergencia»,
como hacen Hernández y cols.3, y ello evitaría sobreutilizar la palabra
«erupción», que produce confusiones terminológicas.
Erupción es un concepto muy amplio que incluye todos los fenómenos que
acontecen en cada uno de los 52 dientes del ser humano, desde la aparición del
esbozo dentario hasta el final de la vida del diente. Estos fenómenos tienen la
finalidad de formar y mantener dos arcos dentarios antagonistas y funcionales.
Entonces, todo lo que suceda antes de la emergencia será subgingival, y lo que
suceda a continuación será supragingival. Muchos fenómenos abarcan un largo
periodo y son subgingivales y supragingivales.
54
Fenómenos
Formación de los dientes
Se consideran por separado la génesis de los dientes y su mineralización.
Dentogénesis u odontogénesis
La génesis de los dientes (fig. 2-1) se produce en tres fases: iniciación,
morfogénesis e histogénesis. Estas fases se superponen en el tiempo, pues cuando
el primer diente ha finalizado totalmente su formación y ocupa en la cavidad oral
una posición funcional (incisivos centrales inferiores temporales) todavía no ha
empezado la formación del último diente (terceros molares).
55
FIGURA 2-1 Sección del embrión humano «CO» de 73 mm de longitud vértex-
cóccix. Tinción azul de alcián. 1, lámina dental; 2, lámina vestibular; 3, esbozo
dental en estadio de caperuza tardío (incluye 4, 5 y 6); 4, órgano del esmalte
(incluye 7, 8, 9 y 10); 5, papila dental; 6, folículo dental (rodeando a 4 y 5, y
tapizando a 14); 7, epitelio externo del órgano del esmalte; 8, epitelio interno del
órgano del esmalte; 9, asa cervical, inflexión entre 7 y 8, y de ella deriva el asa
radicular de Hertwig (el asa, al crecer hacia apical, guía la formación de la raíz); 10,
retículo estrellado; 11, lengua; 12, mejilla; 13, cartílago de Meckel; 14, alvéolo
mandibular en formación; 15, nervio dentario inferior.
Fase de iniciación
Se establecen las localizaciones de los futuros dientes:
• Sexta semana de vida intrauterina: se forma un engrosamiento del epitelio
primitivo del estomodeo, insinuando la forma de la letra U ligeramente abierta
hacia distal, localizado en lo que serán las arcadas superior e inferior. Es la
56
banda epitelial.
• Séptima semana de vida intrauterina: la banda epitelial se subdivide en una
lámina vestibular, futuro vestíbulo, y una lámina dental, de la cual se
desarrollarán los esbozos o gérmenes dentales en aquellas zonas donde el
tejido mesenquimatoso subyacente sea de origen ectomesenquimatoso (cresta
neural).
• Decimotercera semana de vida intrauterina: en la lámina dental se encuentran
los esbozos de todos los dientes temporales, la mayoría en estadio de caperuza,
muy separados entre sí y dispuestos en forma de letra U con los brazos muy
abiertos que se dirigen ligeramente hacia distal.
• Decimocuarta semana de vida intrauterina: la lámina dental empieza a
romperse, con lo que se desconecta el esbozo dental del epitelio primitivo de la
futura cavidad oral. La persistencia de restos de la lámina dental puede ser la
causa de que en el adulto aparezcan quistes dentígeros.
• La lámina dental seguirá creciendo hacia distal para formar los esbozos de los
dientes definitivos que no recambian a ningún diente temporal: primeros
molares (16ª semana de vida intrauterina), segundos molares (6 meses) y, por
último, terceros molares (4-5 años).
• Decimoséptima semana de vida intrauterina: la lámina dental muy degenerada
muestra como en la 13ª semana los esbozos de los dientes temporales, pero
estos, debido a su rápido crecimiento, presentan un apiñamiento de los
incisivos y de los caninos (los esbozos de los incisivos centrales superiores
están separados por la futura sutura intermaxilar), y se mantienen separados
los tres molares de cada hemiarcada. El conjunto de todos ellos describe ahora
claramente la forma de una U abierta hacia distal, pues sus brazos, por
crecimiento y desarrollo de los futuros maxilares y mandíbula, se han alargado
hacia distal y los esbozos no están perfectamente alineados, sino que el canino
ocupa una posición vestibularizada y el incisivo lateral y el primer molar
tienen una posición lingualizada; es la denominada curva en zigzag de los
órganos del esmalte.
Fase de morfogénesis
Se establece la forma de los dientes gracias a procesos de división, diferenciación
y movimiento celular. Los esbozos dentales se clasifican según el grado de
diferenciación de su componente epitelial, llamado órgano del esmalte, en:
• Estadio de yema: el órgano del esmalte tiene forma ovoide, a partir de la 7ª
semana de vida intrauterina.
• Estadio de caperuza precoz: se produce la invaginación del epitelio interno del
órgano del esmalte, que delimita un acúmulo celular denominado papila
dental.
• Estadio de caperuza tardío (v. fig. 2-1): a partir de la 12ª semana de vida
intrauterina se forman el retículo estrellado y el folículo dental. Este último es
el tejido mesenquimatoso indiferenciado que rodea al órgano del esmalte y a la
papila dental.
• Estadio de campana precoz: a partir de la 14ª semana de vida intrauterina el
epitelio interno del órgano del esmalte insinúa claramente la forma coronal del
57
diente (en la fig. 2-1 parece distinguirse una cúspide vestibular grande y otra
lingual muy pequeña).
• Estadio de campana tardío: a partir de la 18ª semana de vida intrauterina, y
finaliza cuando la corona alcanza su forma definitiva y solo le queda aumentar
en volumen por aposición continua de esmalte; por tanto, la amelogénesis y la
dentinogénesis ya están muy avanzadas, lo que significa que este estadio se
solapa con la fase de histogénesis.
Nota: a partir de la 17ª semana de vida intrauterina se empiezan a formar los
esbozos de los dientes permanentes que recambian a los dientes temporales, y lo
hacen a partir de la cara lingual/palatina del epitelio externo del órgano del
esmalte y de la lámina dental; los primeros son los incisivos centrales inferiores.
Fase de histogénesis
Es una fase de diferenciación para formar los cuatro tejidos dentales:
• Dentinogénesis: la dentina es el primer tejido dental que se forma, y lo hace a
partir de las células de la papila dental más próximas al epitelio interno del
órgano del esmalte.
• Amelogénesis: la formación del esmalte sigue casi simultáneamente a la
formación de la dentina, y lo hace a partir de las células del epitelio interno del
órgano del esmalte.
• Formación de la pulpa: se produce por invasión de la papila dental por troncos
vasculares procedentes de los futuros maxilares y mandíbula. La inervación no
alcanzará su desarrollo hasta después de la emergencia del diente.
• Cementogénesis: la formación de la raíz no se inicia hasta que no ha finalizado
la formación de la corona, y depende de las interacciones del folículo dental, la
papila dental y la vaina radicular de Hertwig (v. fig. 2-1). En el folículo dental
se encuentran dos tipos celulares: uno revistiendo al órgano del esmalte y a la
papila dental, y otro, denominado capa vascular, tapizando el alvéolo en
formación. El primero formará el cemento, el segundo formará hueso cortical
alveolar, y entre ellos se formará el ligamento periodontal. La cementogénesis
finaliza después de que el diente haya establecido contacto antagonista.
Mineralización
Se utiliza el estudio radiográfico para conocer en qué etapa del desarrollo se
encuentra un diente, lo que se basa en su grado de mineralización (fig. 2-2 y
tabla 2-1). Son muchas las clasificaciones efectuadas en este aspecto, entre las que
cabe citar la de Nolla4, que describe 11 etapas del desarrollo de la dentición
permanente que numera del 0 al 10:
0: ausencia de cripta ósea.
1: presencia de cripta ósea.
2: calcificación inicial.
3: un tercio coronario.
4: dos tercios coronarios.
5: corona casi completa.
6: corona completa.
58
7: un tercio radicular.
8: dos tercios radiculares.
9: raíz casi completa.
10: raíz completa y ápice cerrado.
FIGURA 2-2 Ortopantomografías de un mismo paciente a los 7 años de edad

(izquierda) y a los 10 años de edad (derecha), donde puede apreciarse el distinto
grado de mineralización de los dientes y su etapa de desarrollo de Nolla.
Tabla 2-1
Cronología de la mineralización de la dentición humana permanente
Adaptada de Nelson SJ, Ash MM. Wheeler, Anatomía, fisiología y oclusión dental. Barcelona: Elsevier; 2010. p.
31.
* Esta cifra se encuentra reflejada en la bibliografía más actualizada5, pero procede de trabajos realizados en la
tercera década del siglo xx y no parece muy concordante en comparación con las cifras mostradas en los demás
dientes.
El conocimiento del grado de madurez de los dientes (mineralización), junto
59
con el de su emergencia, es útil para calcular la edad dental, lo que permite
efectuar diagnósticos y elegir el mejor plan de tratamiento, que siempre es a largo
plazo. Los dientes temporales alcanzan su completa formación en el plazo
máximo de tan solo unos 3 años; los dientes permanentes, por el contrario,
precisan tiempos mucho mayores y con diferencias más amplias entre ellos.
Movimientos de los dientes

Los dientes, o sus esbozos, experimentan movimientos a lo largo de toda la vida.
Estos movimientos (tabla 2-2) se realizan en todas las direcciones del espacio,
tienen una magnitud variable y predominan unos u otros según el momento y las
circunstancias.
Tabla 2-2
Esquema de los tipos de movimiento que efectúan los dientes y su
localización
Movimiento centrífugo o de expansión

Corresponde al crecimiento del propio diente, el cual, al aumentar de volumen,
60
hace que cambie su posición en relación al tejido que lo contiene y a los dientes
vecinos. Un ejemplo de ello lo constituye la distinta posición de los esbozos
dentarios entre sí en las semanas 13 y 17 (v. Formación de los dientes).
Movimiento de rotación horizontal o de inclinación

El diente, o su esbozo, gira alrededor de un eje transversal, que puede ser:
• Vestíbulo-palatino/lingual, dando lugar a un movimiento importante en dos
situaciones:
• El crecimiento de los huesos en sentido anteroposterior a través de la
tuberosidad del maxilar y de la rama ascendente hace que aumente la
longitud de los arcos dentarios por detrás de los segundos molares
temporales; por tanto, los esbozos de los molares permanentes que
inicialmente se encuentran con su cara oclusal perpendicular al plano oclusal
(orientada hacia distal en los superiores y hacia mesial en los inferiores)
rotan alrededor de este eje transversal, gracias a lo cual se dispondrán
paralelamente al plano oclusal y así adoptarán una posición «preparatoria»
para su posterior movimiento hacia la cavidad oral (fig. 2-3).
• El punto de contacto por desgaste se va transformando en superficie de
contacto. Este desgaste se debe a que el diente experimenta movimientos en
su alvéolo a causa de dos tipos de fuerzas: las primeras son las masticatorias,
que son verticales, y las segundas, que son horizontales, son las fuerzas
ejercidas por los labios y las mejillas desde fuera y por la lengua desde
dentro. Gracias a este movimiento de rotación no se pierde el contacto
interproximal, favorecido por la tracción de las fibras transeptales del
ligamento periodontal, por la remodelación alveolar y por la aposición de
cemento.
• Mesiodistal: el establecimiento de la oclusión ayuda a un reajuste de esta, pues
los planos inclinados cuspídeos favorecen esta rotación con remodelación ósea
del alvéolo dentario.
61
FIGURA 2-3 Ortopantomografía de un paciente de 10 años de edad que muestra
la posición verticalizada de los terceros molares, con la cara oclusal orientada hacia
distal el superior y hacia mesial el inferior.
Movimiento de rotación axial

El diente gira alrededor de su eje mayor para acomodarse al espacio que le dejan
los dientes proximales. Sucede en todos los dientes, pero puede ser muy notable
en el incisivo lateral superior (último diente del recambio anterior) y en el canino
superior (último diente del recambio lateral) por falta de espacio.
Movimiento de traslación horizontal

El crecimiento de los maxilares y de la mandíbula hace que el diente o su esbozo
cambie en bloque su posición en el espacio; es un cambio de posición más
respecto a sí mismo que respecto a los tejidos que le rodean. Esto explica, entre
otros, los siguientes acontecimientos:
• El cambio de posición que experimentan los esbozos de los dientes definitivos
62
que recambian a los temporales, que en un principio están situados
lingualmente en relación a los temporales y con el crecimiento alveolar se van
disponiendo paulatinamente apicales.
• Los diastemas de crecimiento (fisiológicos) que se producen entre los incisivos
temporales antes de ser recambiados por los permanentes, por el crecimiento
transversal de los maxilares y de la mandíbula.
• La oclusión de la dentición temporal inicialmente en clase I finaliza su etapa
frecuentemente en mordida «borde a borde», debido al mayor crecimiento en
sentido anteroposterior de la mandíbula respecto de los maxilares en este
periodo.
Movimiento de traslación axial

Es el movimiento del diente desde su posición en la cripta ósea hacia el plano
oclusal. Empieza cuando se inicia la formación de la raíz, y por tanto la corona
está totalmente formada. La velocidad del movimiento de traslación axial es
variable para cada diente. En la dentición definitiva es lenta en la fase
transgingival (2-4 años), más rápida en la fase prefuncional (1-2 años) y muy
lenta en la fase funcional (toda la vida). Es el movimiento clásicamente
denominado movimiento eruptivo, o erupción.
Fenómenos óseos
Los fenómenos óseos consisten en la formación de la cripta ósea, la apertura de
esta y el crecimiento de los maxilares y de la mandíbula en conjunto y de los
procesos alveolares en particular.
Formación de la cripta ósea

Inicialmente cada diente temporal o su esbozo comparte cripta ósea con el esbozo
del diente definitivo que lo recambiará, que como se ha mencionado está situado
en su cara lingual. Con el desarrollo se irá formando una cripta ósea propia para
el diente permanente y se irá colocando en posición apical en relación al
temporal. Por ello, la región apical de la raíz de los dientes temporales
unirradiculares está inclinada hacia vestibular. El conjunto del esbozo del diente
permanente se mantiene unido a la mucosa oral por un cordón fibroso,
denominado conducto gubernacular (parece que guía el trayecto, pero su
extirpación quirúrgica no detiene el desplazamiento del diente permanente).
Apertura de la cripta ósea

Osteoclastia de la parte de la cripta orientada hacia gingival.
Crecimiento de los maxilares y de la mandíbula en conjunto y de

los procesos alveolares en particular
Sólo mencionar que el crecimiento y el desarrollo alveolar es dependiente de la
presencia de dientes y se producen tres picos de crecimiento en altura, que se
63
traducen en un aumento de la dimensión vertical. Estos picos ocurren en la fase
de dentición temporal completa, en la fase de dentición mixta y en la fase de
dentición permanente incompleta (v. Establecimiento de la oclusión [temporal,
de transición y definitiva] y su mantenimiento).
Rotura-perforación de la encía
El vestigio del órgano del esmalte que cubre a la corona se denomina epitelio
reducido del esmalte. Entre este y el epitelio de la mucosa oral se encuentra el
tejido conjuntivo gingival, cuyas fibras de colágeno son degradadas por la acción
de enzimas liberadas por el epitelio reducido del esmalte. El resultado es que se
va produciendo un adelgazamiento del tejido gingival hasta que acaba por
desaparecer y ambos epitelios se fusionan. A partir de esta fusión, la emergencia
es una cuestión casi momentánea en el tiempo, pues consiste simplemente en la
perforación de estos epitelios fusionados. Por este motivo, la emergencia no se
acompaña de sangrado. La corona es apreciable a simple vista o por sondaje. Se
acepta que se produce cuando están formados dos tercios de la raíz.
Reemplazo dentario: rizólisis

La odontoclastia de la raíz del temporal se inicia por la parte lingual. Con el
crecimiento en altura del hueso alveolar, el esbozo del diente permanente se va
colocando progresivamente en el ápice del temporal en los unirradiculares y
entre sus raíces en los molares, sitio desde el cual continuará la odontoclastia.
La rizólisis no es un proceso continuo, pues hay fases de reposo durante las
cuales se produce un proceso de reparación mediado por células tipo
cementoblastos; si estos predominan sobre los de odontoclastia puede
anquilosarse el diente, fenómeno que se observa por ejemplo en dientes que han
sufrido traumatismos, y como el hueso alveolar sigue creciendo puede parecer
que el diente sufra una inmersión.
La rizólisis se produce, aunque más lentamente, a pesar de la ausencia del
diente permanente (fig. 2-4).
64
FIGURA 2-4 Ortopantomografía de un paciente de 24 años de edad con
agenesia de los segundos premolares inferiores y que presenta rizólisis de los
segundos molares temporales.
Establecimiento de la oclusión (temporal, de

transición y definitiva) y su mantenimiento
El estudio del establecimiento de la oclusión y su mantenimiento excede los
límites de este capítulo, pero con la ayuda de las tablas de emergencia de la
dentición de Català y cols.7 (tabla 2-3), y de Hernández y cols.8 (tabla 2-4), a
continuación se señalan los principales acontecimientos que se producen durante
las etapas del desarrollo de la oclusión.
Tabla 2-3
Mediana de la edad de emergencia o erupción dentaria clínica de la
dentición temporal (en meses decimales)
Diente Superior Inferior

Incisivo central 9,6 6,1
Incisivo lateral 9,7 13,2
Canino 18,7 20,8
Primer molar 13,9 15,9
Segundo molar 25,3 26,1
Tomada de: Català M, Canut JA, Barrachina C. Cronología de erupción de los dientes temporales: estudio
seccional. Rev Esp Ortod. 1993;23:109-14.
Tabla 2-4
Valores promedio de la edad media (en años decimales) de emergencia o
erupción dentaria clínica de la dentición permanente (intervalo de
confianza del 95%)*
Tomada de: Hernández M, Boj JR, Sentís J, Durán J, Ustrell JM. La erupción de la dentición permanente en los
niños españoles. Tablas de probabilidad de presencia de cada diente y su relación con las medias de peso y talla
de la muestra. Quintessence (ed. esp.). 2002;15:235-42.
65
* Estudio realizado en niños de raza caucásica de la provincia de Barcelona, de ambos sexos y de edades
cronológicas comprendidas entre los 5 y los 14 años.
Etapa de rodetes gingivales

Empieza en el nacimiento y finaliza cuando emerge el primer diente temporal. Es
el engrosamiento que presenta la encía en forma de elevaciones que
corresponden a los dientes temporales subyacentes en desarrollo. Ambos rodetes
están «en oclusión» en la parte posterior y «en mordida abierta» en la anterior.
Los incisivos y los caninos se encuentran en marcado apiñamiento, pero la
emergencia, en condiciones normales, será alineada porque el tercio inferior de la
cara experimenta un marcado crecimiento durante el primer año de vida.
Etapa de dentición temporal incompleta

Finaliza cuando emerge el último diente temporal. En esta etapa el diente que
experimenta mayores cambios adaptativos o de reajuste oclusal es el primer
molar superior, básicamente mediante movimientos de rotación horizontal.
Etapa de dentición temporal completa

Finaliza cuando emerge el primer diente definitivo o cuando es exfoliado el
último temporal.
• Subetapa de estado: a excepción de los cambios que se producen en los esbozos
de los dientes permanentes, esta es una etapa de aparente descanso, pues ha
finalizado la formación de los dientes temporales (cierre del ápice de los
segundos molares) y todavía no ha empezado la rizólisis de los dientes
temporales (a partir de los 4 años de edad).
• Oclusión y mantenimiento:
• Los incisivos ocupan una posición vertical.
• Salvo que exista una maloclusión de clase II según la clasificación de Angle,
la oclusión a los 3 años está en clase I, es decir, con resalte de los incisivos,
con el canino superior distal en relación al inferior y con los planos
terminales (plano determinado por la relación entre las superficies distales
de los segundos molares superior e inferior entre sí) a un mismo nivel
gracias a la mayor longitud mesiodistal de los molares inferiores en relación
a los superiores. Hasta los 6 años de edad, los huesos crecen en sentido
anteroposterior, pero la mandíbula lo hace en mayor medida, y el resultado
es que al final de esta etapa los dientes anteriores están en una relación borde
a borde y con un escalón mesial del plano terminal, por la gran atricción que
han sufrido los dientes temporales, cuyo esmalte es menos resistente que el
de los dientes definitivos.
• Diastemas de crecimiento: aparecen a los 5-6 años de edad por el crecimiento
transversal de los maxilares y la mandíbula; hacen posible la emergencia de
los incisivos permanentes, de mayor tamaño que los temporales.
• Otra consideración merecen unos espacios que reciben distinta
denominación (espacios simiescos, de primate, antropoides, primitivos) y
que tienen una significación filogenética. Favorecen un mecanismo
66
denominado impulso mesial precoz: la traslación axial del primer molar
definitivo empuja los molares temporales, que pueden mesializarse gracias a
este espacio «disponible» que es mesial a los caninos superiores y distal a los
caninos inferiores (fig. 2-5).
FIGURA 2-5 Espacios de primate superior (niño de 3 años de edad) e inferior

(niña de 4 años de edad).
Dentición mixta
Empieza cuando emerge el primer diente definitivo y finaliza cuando es
exfoliado el último diente temporal. Se diferencian tres fases:
• Primera fase, en la que suceden dos acontecimientos:
• Erupción del primer molar: denominada «llave de la oclusión».
• Recambio anterior: los incisivos presentan una marcada inclinación hacia
vestibular, especialmente los superiores. Es frecuente la presencia de
diastema interincisal superior, que puede que disminuya con la emergencia
67
de los incisivos laterales y que, normalmente, se cierre con la de los caninos.
La emergencia de los incisivos hace que aumente la distancia intercanina.
• Fase intermedia, que es una etapa de aparente descanso pero se va
produciendo la rizólisis de los dientes temporales de los sectores posteriores.
• Segunda fase, en la que se produce el recambio posterior. Hay que tener en
cuenta tres factores que pueden ser de interés al planificar un tratamiento
ortodóncico:
• Existencia de los espacios de deriva: es la diferencia de tamaño mesiodistal
en los sectores laterales entre los dientes temporales y los permanentes que
los recambian, y es de 0,9 mm en la hemiarcada superior y de 1,7 mm en la
inferior. En condiciones normales, este espacio permite mejorar la relación
de clase I del primer molar definitivo; es el denominado impulso mesial
tardío.
• Hay una diferencia importante entre el tamaño mesiodistal del segundo
molar temporal y del segundo premolar que lo recambia: aproximadamente
2,2 mm el superior y 2,6 mm el inferior. Puesto que lo más frecuente es que
los segundos molares sean los últimos en ser recambiados, el ortodoncista
podrá utilizar este espacio para mejorar discrepancias osteodentarias de los
cuatro primeros dientes de la hemiarcada.
• La secuencia de emergencia de los dientes definitivos es variable y predecible
radiográficamente, lo cual puede ser de interés para planificar los
tratamientos, así como para explicar ciertos fenómenos como por ejemplo la
frecuente inclusión del canino superior, pues es el último de la serie en
emerger y es, además, el que tiene que realizar una mayor traslación axial,
pues su germen se encuentra en una posición muy alta, en la fosa canina (v.
fig. 2-3).
Las oclusiones de transición son muy variables por las distintas secuencias de
la emergencia de los caninos y de los premolares.
Dentición permanente incompleta

Empieza con la emergencia del segundo molar, que normalmente es el último en
hacerlo (en ocasiones puede preceder a la de algún premolar). Durante este
tiempo se produce el reajuste de la oclusión a expensas principalmente del
superior.
Dentición permanente completa

Empieza cuando se ha producido el cierre apical de los segundos molares, y dura
toda la vida. No se tienen en cuenta los terceros molares, pues presentan una
gran variabilidad y es frecuente su extracción.
Mantenimiento de la oclusión permanente

Los movimientos funcionales compensan los desgastes que sufren los dientes a
causa de los esfuerzos a que son sometidos, de manera que la oclusión pueda
desarrollarse y mantenerse:
• Sin pérdida de dimensión vertical cuando se produce desgaste de la cara
68
oclusal del diente (atricción). El mecanismo consiste en la aposición de hueso y
de cemento en la región apical, con lo cual, a pesar de la disminución de la
altura coronaria, aumenta la longitud radicular y la nueva posición del «ápice»
se acerca a «oclusal» (posición alta de los primeros molares definitivos (fig. 2-
6), que es en los dientes donde más a menudo se observa porque al ser los
primeros en emerger sufren un mayor desgaste). Un movimiento de este tipo,
aunque no pueda denominarse funcional, es la extrusión de un diente por
pérdida de contacto antagonista, frecuentemente denominada sobreerupción o
hipererupción.
• Sin pérdida de contacto interproximal tras el desgaste.
• Con reajuste oclusal continuo muy activo en el establecimiento de la oclusión.
FIGURA 2-6 Posición alta del primer molar definitivo izquierdo. La línea muestra
la posición del ápice de los dientes proximales.
69
Mecanismos de la erupción
No es del todo conocido el mecanismo por el cual se produce la erupción
dentaria. Las cuatro teorías clásicas son la formación de la raíz, el crecimiento del
hueso alveolar, la presión vascular e hidrostática, y la tracción del ligamento
periodontal; de ellas, las dos últimas son las que tienen mayor vigencia,
resaltando la importancia del folículo dental como inductor general del proceso.
Hay que considerar la erupción como el resultado de un fenómeno
multifactorial, en el que no es fácil discernir entre qué es causa y qué es
consecuencia, y en el cual intervienen factores hormonales (tiroxina e
hidrocortisona) y factores de crecimiento (entre los que destaca el factor de
crecimiento epidérmico).
70
Agradecimientos
Al Prof. Dr. Alberto Prats Galino, que ha facilitado el acceso a la Embrioteca de la
Unidad de Anatomía y Embriología Humana de la Facultad de Medicina de la
Universitat de Barcelona (Campus Casanovas). Al Dr. Benjamín Torrejón-
Escribano, que ha facilitado el uso de los servicios en los Centres Científics i
Tecnològics de la Universitat de Barcelona (CCiT-UB) (Unitat de Biologia,
Campus Bellvitge).
71
Bibliografía
1. Real Academia Nacional de Medicina. Diccionario de términos médicos.
Madrid: Médica Panamericana; 2012.
2. Carr LM. Eruption ages of permanent teeth. Austral Dent J.
1962;7:367–373.
3. Hernández M, Espasa E, Boj JR. Eruption chronology of the permanent
dentition in Spanish children. J Clin Pediatr Dent. 2008;32:347–350.
4. Nolla CM. The development of the permanent teeth. J Dent Child.
1960;27:254–266.
5. Nanci A. Ten Cate’s oral histology: development, structure, and function. St.
Louis: Elsevier Mosby; 2013: p. 251.
6. Nelson SJ, Ash MM. Wheeler, Anatomía, fisiología y oclusión dental.
Barcelona: Elsevier; 2010: p. 31.
7. Català M, Canut JA, Barrachina C. Cronología de erupción de los dientes
temporales: estudio seccional. Rev Esp Ortod. 1993;23:109–114.
8. Hernández M, Boj JR, Sentís J, Durán J, Ustrell JM. La erupción de la
dentición permanente en los niños españoles. Tablas de probabilidad de
presencia de cada diente y su relación con las medias de peso y talla de la
muestra. Quintessence (ed. esp.). 2002;15:235–242.
Au t o e va l u a c i ó n
1. Según la ortopantomografía del lado izquierdo de la figura 2-2 del capítulo,
señale la respuesta correcta en relación al tercer molar inferior:
A. Su corona será visible radiográficamente a los 10 años de edad.
B. Su emergencia se producirá alrededor de los 20 años de edad.
C. Debería ser visible su esbozo dental.
D. Todas las anteriores son ciertas.
E. No puede afirmarse nada en relación a este diente.
Respuesta correcta: E. En la figura 2-2 se observa una ortopantomografías de
un paciente de 7 años de edad. La mineralización de este diente, es decir, el
inicio de la calcificación, se produce a partir de los 9 años. Por este motivo, aun
suponiendo que exista el esbozo dental de este diente, no es posible su
observación en la radiografía y, por tanto, no se puede afirmar nada en relación
al mismo.
2. Si el inicio de la calcificación de la mayoría de los incisivos se produce
alrededor de los 3,5 meses de edad, ¿cuál piensa que debería ser la edad más
concreta para el incisivo lateral superior?
A. 2 meses.
B. 3,5 meses.
C. 6 meses.
D. 9 meses.
E. 11 meses.
Respuesta correcta: B. En todos los textos se indica que el inicio de la
72
calcificación del incisivo lateral superior se produce a los 11 meses. No obstante,
no parece muy lógico que se produzca con tanta diferencia en comparación, ya
no sólo con los demás incisivos, sino también si se compara con los caninos,
cuya emergencia se produce varios años más tarde. Podría parecer incluso que
se trata de un error de transcripción en la publicación original que se ha
mantenido con el paso del tiempo. Por ello parece que la cronología más lógica
sería la misma que la de los demás incisivos, es decir 3,5 meses.
3. ¿Qué tipo de movimiento se produce para horizontalizar las caras oclusales de
los molares permanentes?
A. Rotación horizontal según el eje vestíbulo-palatino/lingual.
B. Rotación horizontal según el eje mesiodistal.
C. Centrífugo.
D. Traslación horizontal.
E. Traslación axial.
Respuesta correcta: A. Los movimientos de rotación que se producen según
un eje transversal vestíbulo-palatino/lingual son aquellos en los cuales la cara
oclusal y el ápice del diente se comportan como si fuesen las dos manos que
cogen el volante del coche al girar, es decir, una mano gira hacia arriba y la otra
hacia abajo. Según este símil, la cara oclusal podría orientarse hacia mesial, hacia
oclusal o hacia distal. Entonces la cara oclusal está orientada hacia distal en
molares superiores, la rotación se produce de tal manera que la cara oclusal se
dispone paralelamente al plano oclusal y el ápice al rotar en sentido contrario se
dispone verticalmente. En inferiores sucede lo mismo pero la rotación es en
sentido contrario.
Una rotación según un eje mesiodistal sería aquella en la cual la cara oclusal se
dispone hacia vestibular o hacia palatino/lingual.
Un movimiento centrífugo hace referencia a la formación y al crecimiento del
propio diente.
Un movimiento de traslación es un movimiento en bloque de todo el diente,
no cambia su orientación.
4. ¿En qué etapa del desarrollo se encuentra el paciente cuya ortopantomografía
se muestra en la figura 2-3 del capítulo?
A. Dentición permanente incompleta.
B. Dentición mixta, primera fase.
C. Dentición mixta, fase intermedia.
D. Dentición mixta, segunda fase.
E. Todas son ciertas.
Respuesta correcta: C. La etapa de dentición mixta, fase intermedia, es aquella
en la cual se ha producido el recambio de incisivos y la emergencia de los
primeros molares definitivos. Por tanto, en la ortopantomografía se observará en
cada uno de los cuadrantes y desde la línea media hacia distal: incisivo central
permanente, incisivo lateral permanente, canino temporal en la cavidad oral y el
permanente en el interior del hueso, primer molar temporal en la cavidad oral y
primer premolar en el interior del hueso, segundo molar temporal en la cavidad
oral y segundo premolar en el interior del hueso, primer molar permanente en la
cavidad oral y, por último, segundo molar permanente en formación en el
73
interior del hueso. También se puede observar, como es el caso que se muestra,
el tercer molar en formación en el interior del hueso.
5. ¿Qué diente permanente normalmente emerge antes en los niños que en las
niñas?
A. Canino inferior.
B. Segundo premolar superior.
C. Terceros molares.
D. Cualquier diente.
E. Ningún diente.
Respuesta correcta: E. En todas las tablas de emergencia de los dientes se
observa que el sexo femenino precede al masculino.
74
PA R T E I I
Diagnóstico y plan de tratamiento
Capítulo 3: Historia clínica y análisis facial
Capítulo 4: Exámenes complementarios
Capítulo 5: Diagnóstico etiopatogénico y funcional
Capítulo 6: Clínica de las maloclusiones
75
CAPÍTULO 3
76
Historia clínica y análisis facial
Capítulo 3.1
77
Historia clínica
M. Teresa Vilar Martínez
78
Definición
Considerada una forma de transmisión de datos entre paciente y médico, la
historia clínica es un registro ordenado, secuencial y permanente de los
fenómenos clínicos que realizamos mediante el interrogatorio al paciente. Es un
documento reglamentario con una doble validez, clínica y legal, que contiene los
datos clínicos y el proceso del tratamiento, y debe incluir también las
exploraciones complementarias y los consentimientos informados. Su objetivo es
establecer las bases para una exploración clínica sistemática, ordenada y
completa (v. Anexo al final del capítulo).
79
Anamnesis
En ortodoncia, la anamnesis incluirá:
• Datos de filiación del paciente.
• Motivo de la consulta.
• Antecedentes: médicos, odontológicos, ortodóncicos, familiares y sociales.
• Exploración clínica: bucodental y funcional.
• Estado del crecimiento físico.
• Exploraciones complementarias: análisis facial, análisis de modelos, estudio
fotográfico, estudio radiográfico y cefalometría.
Datos de filiación del paciente

• Nombre y apellidos.
• Dirección y teléfono.
• Sexo.
• Fecha de nacimiento y edad del paciente en la primera visita.
• Raza.
Motivo de la consulta
Es un dato fundamental. No puede darse un tratamiento por finalizado hasta
haber corregido el problema que parecía ser prioritario para el paciente y para los
padres o tutores.
Antecedentes médicos, odontológicos,

ortodóncicos, familiares y sociales
Antecedentes médicos
• Enfermedades del sistema endocrino que puedan afectar el crecimiento y el
metabolismo óseo: hipotiroidismo o raquitismo.
• Problemas relativos a las vías aéreas e intervenciones quirúrgicas del área
orofacial: amígdalas, adenoides.
• Alergias: al látex o al níquel; y patología alérgica (asma, rinitis).
• Enfermedades infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis,
poliomielitis.
• Tratamiento de neoplasias: quimioterapia y radioterapia.
• Tratamiento con fármacos: hidantoína (hiperplasia gingival), bisfosfonatos
(inhiben la actividad de los osteoclastos).
• Fiebre reumática y problemas cardiacos.
• Traumatismos de los maxilares.
Antecedentes odontológicos
80
• Patología dental o gingival.
• Hábitos dietéticos e higiénicos.
• Disfunción temporomandibular.
• Traumatismos dentarios.
Antecedentes ortodóncicos
• Tratamiento de ortodoncia previo.
• Cronología de la erupción.
Antecedentes familiares
• Maloclusión de tipo hereditario: clase II y clase III, agenesias, otras patologías.
Puede empezarse averiguando si algún hermano del paciente necesitaría
tratamiento ortodóncico y con una discusión sobre la naturaleza de sus
problemas.
Antecedentes sociales
• Debemos sospechar un problema emocional cuando el niño presenta hábitos
prolongados (succión digital), atraso en la escuela, sonambulismo, etc. No hay
que olvidar que será muy difícil, o imposible, efectuar una corrección
ortodóncica si no contamos con la colaboración del paciente. En tal caso,
deberemos adaptar nuestro plan de tratamiento a esta situación, convenciendo
o atrasando el tratamiento.
• Aunque el aspecto comportamental es importante cuando estamos evaluando a
un niño, lo es mucho más para un paciente adulto. En la historia clínica
debemos encontrar la respuesta a dos cuestiones: ¿cuál es la razón de
solicitarlo y qué espera del tratamiento ortodóncico? Un paciente adulto que
busca tratamiento en un intento de solucionar problemas sociales, y que espera
como resultado un cambio evidente, representará un gran reto tanto durante el
tratamiento como después de este.
Exploración clínica: bucodental y funcional

Exploración bucodental
• Frenillos: interesan especialmente aquellos que causen diastemas y los
linguales que limiten los movimientos de la lengua.
• Lengua: importan especialmente el movimiento, el tamaño, la posición, la
postura y la movilidad.
• Paladar: forma (ojival), presencia de exostosis (torus), etc.
• Dientes: deben indicarse los dientes extraídos, aquellos cuyo futuro esté
comprometido y las malformaciones genéticas (dientes conoides, etc.), así
como hipoplasias o descalcificaciones que puedan condicionar la cimentación
de bandas o el pegado de brackets.
• Oclusión: la clasificación de las maloclusiones debe efectuarse según los
distintos planos del espacio (frontal, transversal y sagital).
81
Exploración funcional
La exploración funcional debe realizarse de manera sistemática en todos los
pacientes. Recordemos que los hábitos no solo pueden ser los desencadenantes
de una maloclusión, sino que también la pueden mantener en el tiempo e incluso
provocar una recidiva.
• Respiración: la respiración debe ser nasal, no oral. Cuando la respiración se
hace continuamente por la boca, indica la presencia de obstáculos en las vías
aéreas. El respirador bucal, al mantener la boca abierta, favorece la extrusión
de los dientes (en especial los molares). Por otro lado, el sellado (cierre) labial
no se produce y puede dar lugar a mordida abierta, labios incompetentes,
paladar ojival o mordida cruzada (por falta de desarrollo transversal del
maxilar superior). Estas modificaciones de los tejidos blandos hacen que la
lengua proincline los incisivos superiores, y a su vez, los incisivos inferiores,
por falta de contacto oclusal superior, se extruyen y llegan a ocluir en el
paladar duro. Todo ello forma parte de la «facies adenoidea». Los obstáculos
respiratorios bajos provocan alteraciones inversas. El paciente infantil con
amígdalas hipertrofiadas o dolorosas tiene molestias en el acto de la deglución
y hace protrusión de la mandíbula para evitar el contacto con las amígdalas,
colocando así los dientes inferiores en oclusión vestibular. El cuadro clínico es
el prognatismo mandibular, la mordida cruzada anterior y la proquelia
inferior. Sin embargo, no todos los obstáculos bajos provocan este cuadro, en
especial porque la mayoría de las amígdalas hipertrofiadas se asocian con un
cuadro de adenoides. Los impedimentos pueden ser permanentes, como la
desviación del tabique nasal, la hipertrofia de los cornetes, los pólipos y las
adenoides, o temporales como la rinitis alérgica. También hay que preguntar al
paciente si presenta respiración oral nocturna (si ronca, si moja la almohada
cuando duerme o si duerme con la boca abierta).
• Postura: extensión/flexión cervical, tensión de la musculatura facial y del
cuello, tensión de los músculos maseteros, rinolalia, ronquido, babeo…
• Masticación: hiperactividad o hipoactividad de los labios, movimientos de la
cabeza, maseteros, articulación temporomandibular (ATM), lado de
preferencia (derecho o izquierdo).
• Deglución: en la exploración clínica debe observarse al paciente durante la
deglución de saliva y de agua. En una deglución normal se produce un sellado
labial y la musculatura perioral debe permanecer sin contracción; en una
deglución anormal no hay contacto entre las arcadas dentarias, la punta de la
lengua se coloca entre los incisivos superiores e inferiores, y los bordes
laterales entre las superficies oclusales de los premolares y de los molares.
También hay intervención labial.
• Fonación: deben eliminarse el conjunto de anomalías anatómicas y los defectos
de pronunciación, para evitar la recidiva. Las consonantes que más interesan al
ortodoncista son aquellas en que intervienen las válvulas linguodentales y
labiodentales. Idealmente deberemos remitir al paciente a médicos
especialistas (otorrinolaringólogo, alergólogo) y a terapeutas especializados
(logopeda, terapeuta miofuncional) para que le rehabiliten y reeduquen
convenientemente tanto en la respiración como en la deglución y la fonación.
82
• Presencia o ausencia de hábitos.
• Tono muscular.
• Disfunción temporomandibular: ruidos articulares (clics) en los movimientos
de abertura y cierre, presencia o ausencia de desvíos en los movimientos de
abertura y cierre, presencia o ausencia de contactos prematuros en oclusión, y
diferencias entre la oclusión en máxima intercuspidación y en céntrica.
Anexo Ejemplo de un cuestionario de exploración

clínica
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1. Con relación a la historia clínica:
A. Es una forma de transmisión entre paciente y médico.
B. Legalmente debe ser eliminada después de cada visita.
C. No debe incluir los exámenes complementarios.
D. Contiene el proceso económico del tratamiento.
E. Al no ser confidencial no tiene validez jurídica.
Respuesta correcta: A. Considerada una forma de transmisión de datos entre
paciente y médico, la historia clínica es un registro ordenado, secuencial y
permanente de los fenómenos clínicos del paciente. Es un documento con doble
validez, clínica y legal, que contiene los datos clínicos y el proceso del
tratamiento, y debe incluir también los exámenes complementarios y los
consentimientos informados.
2. En una historia clínica ¿cuál de los siguientes datos es prescindible?
A. Patología tiroidea.
B. Alergias.
C. Antecedentes familiares.
D. Nivel social.
E. Raza.
Respuesta correcta: D. En ortodoncia, la anamnesis debe incluir los datos de
filiación del paciente, el motivo de la consulta, los antecedentes (médicos,
odontológicos, ortodóncicos, familiares y sociales), la exploración clínica
bucodental y funcional, el estado del crecimiento físico y las exploraciones
complementarias (análisis facial, análisis de modelos, estudio fotográfico,
estudio radiográfico y cefalometría).
3. Para evaluar el crecimiento:
A. La edad cronológica se valorará con la estatura.
B. El patrón de medida es la edad.
C. La edad cronológica y la biológica no van a coincidir en el tiempo.
D. La edad biológica es poco fiable.
E. El índice carpal se determina a través de la ortopantomografía.
Respuesta correcta: B. Para la evaluación del crecimiento, el patrón de medida
es la edad, pero diferenciamos distintos tipos: edad cronológica o biológica,
edad sexual y edad dental.
4. En el proceso de osificación nos basaremos en:
A. El análisis de Enlow de 1972.
B. El índice carpal, que viene determinado por la calcificación del sesamoideo.
C. La fusión de la epífisis del radio, que determina el fin del crecimiento.
D. La edad vertebral, que se calcula con el número de vértebras calcificadas
más 10 en las niñas.
E. La maduración vertebral de Hassel y Farman, que consta de cinco fases
desde el inicio hasta la maduración.
Respuesta correcta: C. Son indicadores importantes la calcificación del
sesamoideo del pulgar (justo antes del pico de crecimiento puberal) y la fusión
90
de la epífisis del radio (fin del crecimiento)
5. Los estadios de maduración ósea se valorarán:
A. El 1° con la epífisis de la segunda falange del dedo medio cuando alcanza el
mismo ancho que la diáfisis.
B. El 2° con la osificación del hueso pisiforme.
C. El 3° con el inicio de la calcificación del hueso sesamoideo.
D. El 4° con la edad, porque se inicia 3 años antes del brote puberal.
E. El 5° con la imagen de capucha de la epífisis sobre la diáfisis.
Respuesta correcta: E. 1°: la epífisis de la falange proximal del dedo índice
muestra el mismo ancho que la diáfisis; empieza 3 años antes que el brote
puberal. 2°: la epífisis de la segunda falange del dedo medio tiene el mismo
ancho que la diáfisis. 3°: osificación visible del hueso pisiforme y de la apófisis
unciforme del hueso ganchoso, y ancho equivalente de la epífisis y de la diáfisis
del radio. 4°: se inicia la calcificación del hueso sesamoideo, de la
metacarpofalángica del dedo pulgar y la apófisis unciforme del hueso ganchoso;
se llega poco antes o al inicio del brote de crecimiento puberal. 5°: la epífisis
rodea la diáfisis en forma de capucha en la segunda falange del dedo medio y en
la falange proximal del dedo pulgar y el radio; coincide con el brote máximo de
crecimiento.
Capítulo 3.2
91
Valoración del crecimiento físico
M. Teresa Vilar Martínez
92
Introducción
Durante la evaluación de un paciente, el ortodoncista debe anotar el desarrollo
físico general en relación a la cantidad de crecimiento que se haya producido y al
potencial de crecimiento restante.
La época más favorable para corregir muchos problemas ortodóncicos con
manifestaciones esqueléticas es durante el crecimiento puberal.
93
Curva de crecimiento total
La tasa de crecimiento o curva de incremento del crecimiento es la cantidad de
crecimiento en un espacio de tiempo dado («velocidad» de crecimiento de una
etapa), e indica los periodos de mayor crecimiento general del individuo: primera
etapa de la infancia y época prepuberal (fig. 3-1). También nos permite
diferenciar entre crecedores precoces y tardíos (suelen acabar creciendo lo mismo
en cantidad, pero alcanzan la meta en momentos diferentes).
FIGURA 3-1 Periodos de crecimiento de la infancia y prepuberal.
No todos los tejidos del organismo crecen igual ni al mismo tiempo:

• Tejido neural: crecimiento máximo en el periodo fetal.
• Tejido gonadal (genital): crecimiento máximo en la pubertad.
• Tejido linfático: crecimiento máximo en las primeras etapas de la infancia;
involuciona a partir de la pubertad.
• Tejido esquelético: es equivalente al crecimiento general, con dos picos de
crecimiento en la época perinatal (justo antes y después del nacimiento) y en la
época prepuberal. El pico intermedio del crecimiento esquelético ocurre entre
los dos antes indicados, y es poco constante y de expresión variable. Suele
aparecer entre los 6 y los 8 años de edad en las niñas, y entre los 7 y los 9 años
de edad en los niños. Suele coincidir con el recambio dentario y puede
94
utilizarse para el tratamiento precoz de las maloclusiones ortopédicas (cuando
todavía puede recurrirse a la aparatología removible/funcional). El pico
prepuberal, en cambio, suele marcar la limitación para los tratamientos de
ortodoncia fija, ya que corresponde al final del recambio dentario (dentición
permanente).
95
Evaluación del crecimiento
El patrón de medida es la edad, aunque se diferencian distintos tipos. La edad
cronológica es la edad civil (fecha de nacimiento), pero en clínica proporciona
más información hablar de la edad biológica del individuo. Esta, a su vez, puede
caracterizarse de diferentes maneras: edad de estatura, edad ósea, edad sexual y
edad dental.
Edad de estatura
Equivale a la altura. Es fácil de medir, registrar y evaluar (podemos saber en qué
punto de la curva de crecimiento está un individuo en cada momento, mediante
medidas seriadas). Existe un buen sincronismo entre las curvas de crecimiento de
estatura y el crecimiento condilar y sutural de la cara.
Edad ósea
Es muy fiable. Se estudia comparando radiografías de la columna cervical o del
carpo/tarso con unas tablas estándar.
Tradicionalmente, la maduración ósea se determina también por el índice
carpal o grado de calcificación de los huesos del carpo; además, se valora la
calcificación de los metacarpos y de las falanges. Para ello nos basamos en el
análisis de Björk (1967; 1972) y se hará según la relación entre epífisis y diáfisis,
distinguiendo tres fases de osificación (fig. 3-2):
1.(=): la epífisis tiene el mismo ancho que la diáfisis. Se inicia unos 3 años antes
del brote de crecimiento puberal.
2.(cap): la epífisis rodea la diáfisis en forma de capucha. Concuerda con el
máximo brote de crecimiento puberal y corresponde al quinto estadio de
maduración.
3.(U): la epífisis se unifica con la diáfisis. Expresa la finalización del brote de
crecimiento puberal y corresponde al periodo que abarca desde el sexto hasta
el noveno estadios de maduración.
FIGURA 3-2 Fases de osificación entre epífisis y diáfisis.
Los dedos de la mano se numeran del 1 (pulgar) al 5.

Según Grave y Brown (1976), existen nueve estadios de maduración (tabla 3-1
96
y figs. 3-3 y 3-4):
• Primer estadio de maduración (PP2 = ): la epífisis de la falange proximal del
dedo índice muestra el mismo ancho que la diáfisis. Empieza 3 años antes que
el brote puberal.
• Segundo estadio de maduración (MP3 = ): la epífisis de la segunda falange del
dedo medio tiene el mismo ancho que la diáfisis.
• Tercer estadio de maduración (Pisi) (H1) y (R):
• Osificación visible del hueso pisiforme.
• Osificación de la apófisis unciforme del hueso ganchoso.
• Ancho equivalente de la epífisis y de la diáfisis del radio.
• Cuarto estadio de maduración (S) y (H2): Se llega poco antes o al inicio del
brote de crecimiento puberal.
• Inicio de la calcificación del hueso sesamoideo de la articulación
metacarpofalángica del dedo pulgar.
• Osificación avanzada de la apófisis unciforme del hueso ganchoso.
• Quinto estadio de maduración (MP3 cap) (PP1 cap) y (R cap): la epífisis rodea
la diáfisis en forma de capucha. Coincide con el brote máximo de crecimiento.
• En la segunda falange del dedo medio.
• En la falange proximal del dedo pulgar.
• En el radio.
• Sexto estadio de maduración (DP3 u): fusión visible de la epífisis y la diáfisis de
la falange distal del dedo medio. Al alcanzar este estadio evolutivo finaliza el
brote de crecimiento.
• Séptimo estadio de maduración (PP3 u): fusión visible de la epífisis y la diáfisis
de la falange proximal del dedo medio.
• Octavo estadio de maduración (MP3 u): fusión visible de la epífisis y a diáfisis
de la segunda falange del dedo medio.
• Noveno estadio de maduración (R u): osificación completa de la epífisis y la
diáfisis del radio.
Tabla 3-1
Estadios de maduración
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FIGURA 3-3 Estadios de maduración ósea de la mano, según Grave y Brown.
99
FIGURA 3-4 Estadios de maduración ósea de la mano según la fase de
crecimiento.
Son indicadores importantes la calcificación del sesamoideo del pulgar (justo

antes del pico de crecimiento puberal) y la fusión de la epífisis del radio (fin del
crecimiento).
La valoración radiográfica debe hacerse especialmente en los casos siguientes:
• Disyunción palatina.
• Tratamiento de clases II.
• Tratamiento de clases III.
• Tratamiento de mordidas abiertas.
• Pacientes con gran discrepancia entre la edad dental y la edad cronológica.
• Cirugía ortognática.
La maduración ósea también puede estudiarse según la columna cervical
valorando los estadios de Hassel y Farman (1995), que constan de seis fases
(fig. 3-5):
1. Iniciación.
2. Aceleración.
3. Transición.
4. Desaceleración.
5. Maduración.
6. Finalización.
100
FIGURA 3-5 Maduración ósea de la columna cervical, según Hassel y Farman.
El índice vertebral (fig. 3-6) se calcula mediante telerradiografía lateral en los

pacientes de 10-16 años de edad, según la aparición de una concavidad en la base
de los huesos vertebrales que progresa con la edad, en dirección craneocaudal (a
mayor edad, más vértebras con huesos vertebrales cóncavos). Como norma
general puede considerarse que la edad vertebral corresponde a: n° de vértebras
calcificadas + 10 (niños) o + 9 (niñas).
FIGURA 3-6 Índice vertebral.
Toledo y Otaño (2010), en un estudio con 150 pacientes en quienes compararon
101
las radiografías de la mano izquierda y las radiografías cervicales, concluyen que
para evaluar el potencial de crecimiento puberal las vértebras cervicales
constituyen un medio sencillo, económico y útil, siempre que se garantice una
posición correcta de la cabeza del paciente en el cefalostato, así como la calidad
de la radiografía.
Edad sexual
Muy relacionada con el desarrollo biológico, pero con limitaciones. Es más
evidente en las niñas que en los niños, y solo se dispone de los datos (telarquia,
pubertad, etc.) después de la aparición de los signos clínicos (cuando aparece la
menarquia, la paciente ya ha pasado el pico máximo de crecimiento puberal). Los
brotes de crecimiento peripuberal dependen del sexo y varían con la edad
cronológica. Generalmente, el brote de crecimiento en las niñas empieza entre los
10 y los 12 años de edad, y en los niños entre los 12 y los 14 años de edad, con un
margen de variación de 3-6 años.
Edad dental
Podemos determinar la etapa de crecimiento mediante los periodos de erupción
dentaria. El método más utilizado es el estudio de los estadios de Nolla mediante
ortopantomografía.
Capítulo 3.3
102
Análisis facial
Inmaculada Cerdà Esteve
103
Introducción
El análisis facial es fundamental en el diagnóstico y para el plan de tratamiento.
En nuestra programación nos encontraremos con dos situaciones:
• Pacientes con maloclusión que altera la armonía facial, en quienes deberemos
mejorar ambas.
• Pacientes con maloclusión y estética correcta, en quienes deberemos solucionar
la maloclusión sin empeorar la estética.
Existen cualidades estéticas universales valoradas según las épocas, las
culturas y las razas, pero no debemos olvidar los factores subjetivos del paciente
y su entorno, y el factor objetivo de los propios profesionales.
104
Consideraciones históricas, culturales y
sociales
Si la belleza puede ser equiparada a lo perfecto, será porque es definida como la
suma de la estética y la armonía. La palabra «estética» procede de aesthetica, que
es lo que se percibe mediante sensaciones, o sea, un conjunto de percepciones que
genera la contemplación de un objeto y la reacción gratificante que produce en el
observador. La palabra «armonía» procede de harmonia, que es la conveniente
proporción y la correspondencia de unas cosas con otras.
El culto por la imagen explica la creciente demanda de consultas por causa de
la estética, y por ello nos enfrentamos a la exigencia de alcanzar una armonía
estética partiendo de alteraciones dentoesqueléticas, para lo que son necesarios
conocimiento, experiencia y capacidad artística.
La belleza es un concepto abstracto ligado a muchos aspectos de la existencia
humana, que depende de la cultura, la moda (la industria dicta las tendencias), el
sexo (perfil más cóncavo en el hombre y más convexo en la mujer) y la raza.
La belleza no se define, se reconoce; es una calidad, un concepto, un
sentimiento, y se caracteriza por su relatividad. No hay un criterio general, sino
una aproximación a la perfección que no existe más que como ideal.
Deberíamos pensar que la belleza reside en el espíritu: no son bonitos unos
ojos, sino aquello que transmiten, y eso pertenece al mundo interior. Además, a
pesar del empeño humano por eternizarla, la belleza es efímera y se desvanece.
A lo largo de la historia y en las diferentes civilizaciones se han ido tomando
diferentes modelos de belleza, muchas veces relacionados con el entorno racial en
que están ubicadas dichas civilizaciones. Los egipcios representaban las caras con
rasgos proporcionados y bien definidos, como prototipo de belleza facial: una
cara de forma oval, con labios carnosos y una frente amplia, inclinada y
prominente, que actualmente catalogaríamos como perfiles convexos. En
Mesopotamia y en la época ibérica se representaban las caras poco expresivas y
con protrusión mandibular. Los griegos fueron los primeros en utilizar la palabra
«estética» y describieron las leyes geométricas que marcaban el canon de armonía
y belleza. Policleto, hace 2.500 años, formuló bajo el nombre de Kanon su teoría
según la cual la belleza residía en las proporciones. Para Platón eran necesarias la
proporción y la armonía, y para Aristóteles lo eran la precisión, la simetría y la
coordinación. Las esculturas griegas tienen la cara oval, la frente prominente, la
línea del cabello baja, la línea recta de la frente hasta la nariz, con una leve
concavidad en el origen de esta, labios retrusivos, surco mentolabial muy
angulado y mentón prominente. En el periodo del Renacimiento habrá grandes
cambios culturales que Nicholl (2005) describe como de un gran optimismo
intelectual y de «nuevo amanecer» de la razón. El hombre renacentista buscará en
la proporción el sentido de la belleza. El gran representante de esta época es
Leonardo da Vinci, que dedicó parte de su pensamiento al conocimiento del
cuerpo humano, estudiando sus proporciones y estableciendo soluciones
matemáticas. Para ello se basa en las ideas del arquitecto e ingeniero militar
105
romano Marco Vitruvio, cuyo estudio es un valor escrito sobre la teoría y la
práctica de la armonía en las proporciones, y llega a conclusiones como «la
longitud de los brazos extendidos de un hombre es igual a su altura» o «la
naturaleza dispone las medidas del cuerpo humano de la siguiente forma: 4
dedos forman una palma y 24 palmas son un hombre». El Hombre de Vitruvio u
Homo ad circulum (fig. 3-7) es la representación del hombre como centro del
universo. Esta valoración estética/numérica de las proporciones se basa en la
proporción divina o áurea, que es la teoría formulada por Pitágoras a partir de
una formulación de Euclides, según la cual dos partes desiguales poseen
relaciones armónicas, y simboliza la belleza y el secreto de la morfología normal.
La proporción divina, o sección de oro, es una cadencia que se encuentra en la
naturaleza, en las formas geométricas y especialmente en el cuerpo humano.
Existe una secuencia numérica, conocida como la serie de Leonardo Fibonacci
(siglo xii), que tiene una relación con las pirámides de Giza y viene determinada
por la letra griega Φ (phi), que equivale a 1,618033988… En la serie, cada término
es la suma de los dos anteriores: se trata de la sucesión de Lamé, que traduce en
fórmula numérica la proporción áurea (1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, 144,
233…). La relación de esta secuencia es que si se divide un número por el
próximo, el resultado comienza rápidamente a acercarse al número phi, y si la
división es a la inversa el resultado es el valor proporcional (0,618). La secuencia
puede ilustrarse en forma de espiral (espiral de Fibonacci) porque no tiene fin.
106
FIGURA 3-7 Hombre de Vitruvio.
Todo lo anterior explica las relaciones que ayudan a establecer las bases de las
obras de arte de Leonardo da Vinci y de los artistas del Renacimiento. La
proporción que se aplica en el cuerpo humano da como resultado algunas
sentencias: tres franjas horizontales que dividen el rostro (regla de los tercios) y
cinco franjas verticales (regla de los quintos). En el Renacimiento hay un mayor
realismo y una mayor convexidad en la representación facial, con un sentimiento
en la expresión facial y corporal de belleza y equilibrio, como representó
Leonardo da Vinci en la imagen de la Gioconda.
Actualmente seguimos los mismos objetivos. Cambiar el aspecto es hoy en día
muy fácil, y ser considerado bonito o no es sinónimo de felicidad, pero no
debemos olvidar nuestro código de ética profesional y hemos de evitar una
mayor obsesión por el envoltorio que por el contenido.
La imagen que tenemos unos de otros tiene mucho que ver con nuestros
tratamientos. Aquello que para el ortodoncista es lo correcto puede no serlo tanto
a ojos de la moda actual, y por ello es importante que sepamos percibir lo que
demanda la sociedad y que, con nuestro criterio, puede dar lugar a un resultado
107
de excelencia. Haciendo una visión de cómo tratan la imagen facial en las
revistas, los publicistas fotografían mayoritariamente mujeres y básicamente de
frente, seguido de tres cuartos y en menor porcentaje de perfil. Ello significa que
el perfil, la imagen más habitual para la ortodoncia, no es la más observada por
las personas, porque es la que menos gusta, y por el contrario, la imagen más
aceptada por belleza es la de tres cuartos, seguida en un porcentaje similar por la
frontal, aquella a la que estamos más habituados, al hablar con los demás o al
mirarnos en el espejo.
108
Valoración de las proporciones faciales
Las dimensiones faciales del paciente pueden determinarse mediante:
• Toma de fotografías: permiten trazar mediciones lineales y angulares para
establecer el diagnóstico y la evolución del paciente, así como para transmitir
nuestros resultados al propio paciente y a otros profesionales.
• Exploración directa: importante para ver el funcionalismo y la simetría de las
expresiones, así como las relaciones de movimientos musculares alteradas,
muchas veces para disimular los defectos intraorales.
109
Análisis del plano frontal
Simetría facial
Para estudiarla trazaremos el eje medio o longitudinal de la cara, que discurre
desde el punto intermedio entre el ángulo interno de los dos ojos hasta la espina
nasal anterior. Esta línea debe pasar por el centro del mentón, pero en
desviaciones mandibulares funcionales o en asimetrías verdaderas del tercio
inferior podemos encontrar que el tramo espina nasal-mentón forma un ángulo
con el eje longitudinal medio.
Para determinar la «regla de los quintos» se trazan líneas paralelas que pasan
por los cantos internos y externos del ojo, y por los puntos más externos de los
huesos parietales (fig. 3-8). Trazaremos otras líneas de referencia horizontal,
como la línea bipupilar (une las dos pupilas) y la comisural (une las comisuras de
la boca); en caso de normalidad son paralelas entre sí y forman un ángulo de 90°
con el eje longitudinal (fig. 3-9).
FIGURA 3-8 Regla de los quintos.
110
FIGURA 3-9 Eje medio y líneas de referencia horizontal.
Asimetría normal
Todos los seres humanos presentamos desde el desarrollo intrauterino un cierto
grado de asimetría. Sin embargo, la «asimetría normal» es muy poco evidente; de
hecho, sólo las asimetrías mayores del 3% son clínicamente identificables.
Podemos encontrar distintos grados de asimetría:
• Toda una hemifacies: síndrome de hemidistrofia facial.
• Un tercio facial.
• Algunos órganos aislados.
Altura facial. Proporción de los tercios faciales

La cara puede dividirse en tres tercios (superior, medio e inferior) mediante el
trazado de cuatro líneas horizontales: una que pasa por el trichion (nacimiento
del cabello), una superciliar (tangente a las cejas), una subnasal (paralela al suelo
por el punto subnasal) y otra submentoniana (paralela al suelo por el mentón)
(fig. 3-10).
111
FIGURA 3-10 Regla de los tercios.
Las proporciones de estos tres tercios varían con la edad: en la infancia existe
un predominio del tercio superior, mientras que en la edad adulta los tres tercios
tienen unas proporciones similares (proporciones áureas).
Valoramos especialmente el tercio inferior, ya que es el de mayor repercusión
estética y es el único sobre el que podemos actuar con ortopedia y ortodoncia.
Según sea este tercio inferior (corto, proporcionado o largo) se clasifica al
individuo (cara corta, intermedia o larga).
Tipo facial
Índice craneal
Relaciona el diámetro anteroposterior del cráneo con el diámetro transversal
máximo. Según la forma del cráneo tendremos:
• Dolicocéfalo: predominio del eje longitudinal en relación al eje transversal
máximo.
• Mesocéfalo: equilibrio entre ambos ejes.
• Braquicéfalo: predominio del eje transversal respecto al longitudinal.
Índice facial
Relaciona la largura y la anchura de la cara mediante dos líneas:
• Vertical, desde plano superciliar hasta el gnation cutáneo.
• Distancia bicigomática (anchura facial).
Según esto, el individuo se clasifica en:
• Leptoprosopo: cara larga.
• Mesoprosopo: cara intermedia.
• Euriprosopo: cara corta.
112
Líneas medias dentarias
Comparamos la línea media de cada arcada con el plano sagital medio y
examinamos entre sí las líneas medias, en apertura y en oclusión, para
determinar la etiología de la no coincidencia: dental, esquelética o funcional.
Análisis de la armonía labial

Analizamos en visión frontal los siguientes valores, que posteriormente
explicaremos:
• Dimensiones de los labios: verticales y transversales.
• Relación labial: se valora el sellado labial en reposo, la competencia labial, el
contorno, etc.
• Dinámica labial y exposición dentaria.
• Sonrisa y línea de la sonrisa.
Evaluación de los tejidos faciales

Se presta atención a la presencia o ausencia de cicatrices, facies adenoidea,
contracción del mentón, mejillas llenas o hundidas, ojeras, etc.
Otros valores a estudiar en las proporciones

faciales: proporción áurea
Ricketts aplicó la proporción áurea a la estética facial y obtuvo, al comparar
diferentes estructuras de cara y cráneo, una relación (ratio) constante de 1,618. A
partir de estos estudios diseñó un compás (golden divider) que crea dos distancias
con esta relación y que utiliza en las exploraciones faciales. Describió numerosas
relaciones entre distintas mediciones, que estableció en una tabla con unos
valores a la izquierda y otros a la derecha de modo que dividiendo los valores de
la izquierda por los correspondientes de la derecha el resultado debe ser 1,618, y
dividiendo los de la derecha por los de la izquierda el resultado debe ser 0,618.
113
Análisis del perfil
El análisis del perfil lo realizaremos mediante:
• Inspección directa del paciente.
• Fotografía, con las siguientes características:
• Debe incluir el perfil completo desde el extremo superior de la cabeza hasta
el hueso hioides.
• La línea que se traza desde el canto externo del ojo hasta la inserción superior
de la oreja (plano de Frankfurt) debe ser paralela al suelo y perpendicular al
eje corporal.
• La cabeza no debe estar rotada, ladeada ni flexionada.
Tipo de perfil
Valoraremos qué tipo de perfil tiene el paciente, tomando como referencia tres
puntos:
• Glabela (punto más prominente de la frente en el plano sagital medio).
• Labio superior.
• Pogonion cutáneo.
Según los planos trazados a partir de estos tres puntos, los perfiles se clasifican
en recto, cóncavo o convexo.
Existen diferencias según la edad y el sexo: a menor edad, mayor convexidad,
y el perfil del sexo femenino es más convexo. También existen diferencias
raciales: los mediterráneos y la raza negra son más convexos, los centroeuropeos
son más rectos y los orientales son más cóncavos.
Planos a estudiar en el perfil

Plano estético de Ricketts
Desde el punto más prominente de la nariz hasta el punto más prominente del
mentón blando (pogonion cutáneo). Los labios deben estar situados por detrás de
este plano o cerca de él, estando el labio inferior más próximo al plano E que el
superior. La distancia de los labios al plano E varía con la edad (−0,2 mm/año):
• Valores en los niños: labio superior a −4 ± 3 mm y labio inferior a −2 ± 3 mm.
• Valores en adultos: labio inferior a −4 ± 3 mm.
Línea de las mejillas

Trazada desde el punto más prominente del arco zigomático, recubierto por los
tejidos blandos de las mejillas, hasta el punto más prominente del mentón
blando.
En la bisectriz del plano estético y la línea de las mejillas deben estar situados
los labios.
114
Plano mandibular
Tangente al borde inferior mandibular, nos indica el patrón muscular:
• Abierto: corresponde a un patrón dolicofacial, propio de musculatura laxa.
• Cerrado: corresponde a un patrón braquifacial, propio de musculatura potente.
Se visualiza fácilmente colocando el mango del espejo a lo largo del borde
inferior mandibular.
Ángulo nasolabial
Formado entre la base de la nariz y el labio superior, se determina trazando las
siguientes líneas:
• Tangente desde el punto subnasal al punto más anterior de la columela nasal.
• Tangente desde el punto subnasal al límite cutáneo mucoso del labio superior
(bermellón).
Sus valores deben estar entre 90° y 110°. Las alteraciones dentoalveolares o
esqueléticas del maxilar superior influyen en este ángulo, pero también la forma
y la inclinación de la nariz.
Otros aspectos a analizar en el perfil

• Mejillas: planas o llenas.
• Ojos:
• Presencia de ojeras.
• Tipo: hundidos, normales, prominentes.
• Presencia de pliegue mongólico.
• Nariz:
• Tamaño: pequeña, normal, grande,
• Puente nasal: recto, cóncavo, convexo.
• Narinas: elevadas, normales.
• Mentón:
• Posición: retruido, normal, protruido.
• Signos de tensión, reposo funcional.
• Orejas:
• Implantación: normal, baja.
• Angulación: normales, evertidas.
115
Análisis de la armonía labial
Dimensión de los labios
• Transversal: las comisuras labiales deben estar comprendidas entre la
perpendicular tangente a las alas de la nariz y la perpendicular a las pupilas.
Según esto se otorga una valoración de 1 a 5 (desde bocas pequeñas hasta las
más grandes).
• Vertical: se valora la cantidad de semimucosa labial visible, o grosor labial. Los
labios pueden ser finos (más frecuente en los adultos y en lo varones) o gruesos
(más frecuente en los niños y en las mujeres). También se asigna una
valoración de 1 a 5 (desde labios finos hasta los más gruesos).
Relación labial
Leyes de la relación labial
• En reposo, los labios deben estar dentro del plano E (desviación ± 2 mm).
• En reposo, los labios deben tener contornos suaves y armónicos.
• Los labios deben sellar sin esfuerzo (y sin contracción de la musculatura
perioral).
• El labio superior debe estar más alejado del plano E que el inferior.
Relaciones labiales anormales

Se distinguen 11 grupos en función de la relación interlabial:
1. Protrusión bilabial (biprotrusión labial): ambos labios están por delante del
plano estético. Labios retruidos (birretrusión labial): sueen estar cerca, a nivel o
incluso por dtrás de la línea de las mejillas. Suelen coincidir con labios finos y
bocas estrechas. Protrusión del labio superior: el labio superior está más cerca del
plano esético que el inferior. Se da en la clase II división 1, con resalte
aumentado. Protrusión del labio inferior (evesión labial): el labio inferior está
volcado hacia delant. Se observa en mordidas cruzadas anteriores y como secuela
de fisuras palatinas operadas. Labio superior corto (labio en tienda de campaña):
puede deberse a una cortedad real o relativa en relación a las estructuras que
debe recubrir. Esfuerzo labial: son labios que tienen dimensiones normales, pero
en reposo no sellan. Consiguen el sellado labial con la contracción del orbicular
(esfuerzo). Se da en la clase II con resalte aumentado. Contracción mentniana: se
necesita conraer la musculatura del mentón para elevar el labio y ganar
dimensión del labio inferior, apareciendo unos hoyuelos en el mentón por la
contracción muscular. Se asocia a protrusión dental, longitud insuficiente o cara
larga. Succión labial: el labio infrior aparece por detrás e los incisivos superiores.
Puede ser un hábito o resultar necesario para el sellado labial. Se da en clase II
con gran resalte y sobremordida.
116
2. Contracción sublabial: se observa una cincha muscular fuertemente
contracturada justo por debajo del labio inferior, con un surco sublabial muy
marcado. Es propia de pacientes en clase II división 2 y con patrón muscular
potente. Contracción perioral: se atera toda la musculatura perioral para poder
cerrar los labios. Es característica en los individuos con deglución atípica. Sonrisa
gingival: alteación en la relción de los labios y los tejidos duros que recubren. Es
una incongruencia entre la altura de la comisura labial y la del borde incisal
superior. En reposo es poco evidente, pero se manifiesta al sonreír mostrando
demasiada encía. Altera mucho la estética.
117
Dinámica labial y exposición dentaria
Analizamos ahora los labios en sonrisa o con la boca entreabierta.
Línea de sonrisa
• En sonrisa alta o completa: el labio superior debe quedar por encima del límite
dentario, exhibiendo 2-3 mm del margen gingival; si se ven más de 2-3 mm es
una sonrisa gingival (debido a labios cortos o a incisivos elongados) (fig. 3-11
A). La elevación de las comisuras debe ser simétrica, con una amplitud hasta
los caninos y en las bocas anchas hasta los segundos premolares.
• En sonrisa media o moderada: el labio superior debe quedar en la zona
superior de la corona de los incisivos (fig. 3-11 B).
• En sonrisa baja: la línea labial debe quedar en la mitad inferior de los incisivos
superiores (fig. 3-11 C). Con los labios en reposo y la mandíbula en reposo, el
borde incisal queda expuesto 2-3 mm. Con la edad disminuye esta exposición
de los incisivos superiores a expensas de la de los incisivos inferiores. En la
clase II/2 y con labios cortos aumenta la exposición de los incisivos superiores.
FIGURA 3-11 Línea de sonrisa. A) Sonrisa alta. B) Sonrisa media. C) Sonrisa

baja.
Estética dentaria
Al sonreír quedarán expuestos los seis dientes anteriores. Además de la forma, el
alineamiento y la posición, existen características que embellecen o empeoran
una sonrisa: muy importantes son la línea media centrada, la inclinación axial de
los incisivos (que deberían tener las coronas inclinadas hacia mesial), la existencia
de simetría del contorno gingival y la ausencia de triángulos negros en la zona de
las comisuras por déficit transversal de las arcadas dentarias.
118
Triángulo estético de Powell
Analiza de manera simple las principales masas estéticas de la cara: frente, nariz,
labios, mentón y cuello; las relaciona entre sí mediante líneas y ángulos (fig. 3-
12). Utiliza la telerradiografía lateral de cráneo, o la fotografía, con los labios en
reposo.
FIGURA 3-12 Triángulo estético de Powell.
Plano facial
De la glabela (punto más prominente de la frente en el plano sagital medio) al
pogonion cutáneo (punto más anterior del mentón). Esta línea forma un ángulo
de 80°-95° con plano de Frankfurt.
119
Ángulo nasofrontal
• Tangente desde la glabela hasta el nasion (nasion blando: depresión más
profunda en la raíz nasal en los tejidos blandos).
• Tangente al dorso nasal, desde la punta de este (donde la línea del dorso
empieza a cambiar de dirección) hasta el nasion.
• Norma: 115°-130°.
Es el menos importante, pues depende de la glabela, inmodificable
quirúrgicamente (seno frontal). Está condicionado por la morfología nasal
(elevación o depresión del dorso).
Ángulo nasofacial
• Formado entre el plano facial y el plano tangente al dorso nasal.
• Norma: entre 30° (mujeres) y 40° (hombres).
Evalúa la proyección del perfil nasal en el perfil del paciente.
Ángulo nasomental
• Formado entre el plano tangente al dorso nasal y el plano estético de Ricketts
(línea nasomental).
• Norma: 120°-132°.
Relaciona la nariz (modificable quirúrgicamente) y el mentón (modificable
mediante ortodoncia y quirúrgicamente). Es el más importante en cuanto a que
relaciona dos zonas modificables mediante tratamiento. También relaciona los
labios con el plano E.
Ángulo mentocervical
• Formado entre el plano C-Me (punto cervical −punto más profundo entre la
submaxila y el cuello− y punto mentoniano) y el plano facial (glabela [Gl] −
pogonion [Pg]).
• Norma: 80°-95°.
Cuanto más agudo sea este ángulo, mayor belleza.
120
Estética facial y ortodoncia
Para Edward Hartley Angle (1855-1930), el ideal estético de su obra se basa en el
Apolo de Belvedere, del siglo iv a.C., y en la cara de Medusa, concluyendo que la
belleza, el equilibrio y la armonía no están limitados a un solo tipo facial.
Preconizaba tratamientos sin extracciones y con expansión de las arcadas
dentarias, consiguiendo perfiles convexos.
Décadas después, Charles H. Tweed (1895-1970) haría todo lo contrario y
proponía tratamientos con extracciones, sin hacer expansión de las arcadas
dentarias y consiguiendo perfiles más retruidos. Su final ideal para un
tratamiento era la mejora de la armonía de las líneas faciales, la estabilidad
dentaria, la salud de los tejidos blandos y un mecanismo de masticación eficiente.
La posición del incisivo inferior es el factor clave para el equilibrio oclusal,
funcional y estético:
Valor ideal −1 / Plano basal mandibular = 90°
Braquifacial = 94°
Dolicofacial = 84°.
Otros autores dan valores algo distintos para la posición del incisivo inferior
(Steiner: 90°; Jarabak: 90° ± 3; McHorris: 90° ± 5; Trujillo: 91 ± 5; Downs:
91,5° ± 3,78; Riedel: 93,09° ± 6,78; Legan/Burstone: 95,9° ± 5,4).
La posición estable de los incisivos inferiores y la oclusión en general las dará
el equilibrio muscular, y de ahí que autores como Nanda y cols. (1990) escriban
sobre la importancia del sellado labial y Ackerman y cols. (1999) sobre los tejidos
blandos como determinantes de las limitaciones del tratamiento ortodóncico, en
cuanto a la relación entre función y estabilidad.
La importancia de los tejidos blandos y la estética facial empezó a ser objeto de
interés para los ortodoncistas en la década de 1950, y a partir de entonces varios
autores aportaron sus opiniones y experiencias (tabla 3-2), como Riedel en 1950,
Burstone en 1958 y 1967, Steiner en 1960, Ricketts en 1968, Holdaway en 1983,
Nanda y cols. en 1990, Arnett y Bergman en 1993 y Ackerman y cols. en 1999.
Tabla 3-2
Estudios sobre el perfil facial
121
El perfil facial también ha sido estudiado por algunos autores, llegando a
distintas posiciones de la línea estética para una misma estabilidad de los tejidos
blandos. Sin embargo, en general, como opinaba Harvey Peck (1937-1981), el
público admira un patrón dentofacial más protrusivo que los que permiten las
normas cefalométricas tradicionales. Para G. William Arnett, los métodos
tradicionales de diagnóstico y planificación del tratamiento son insuficientes si
no se hace un análisis cuidadoso de los tejidos blandos faciales. Robert Murray
Ricketts (1920-2003) hizo su análisis facial basándose en la divina proporción y la
pregunta vuelve a ser si perfecto es igual a bello. Platón respondería que lo bello
no carece nunca de proporción.
En un estudio comparativo entre la estética facial y el grado de satisfacción y
bienestar, realizado en las ciudades de Barcelona y Porto (Ustrell y Ustrell, 2011),
se concluye los resultados que se exponen a continuación.
Resultados por clase

• Barcelona: las clases I y II se encontraron más armónicas y agradables,
destacando los ojos y la nariz; y menos las clases III, donde destacan la nariz y
el mentón. Con un porcentaje de proporcionalidad del 57%, el grado de
bienestar fue de 7 sobre 10.
• Porto: las clases II y I se encontraron más armónicas y agradables, destacando
los labios, los ojos y la nariz; y menos las clases III, donde destacan los labios y
el mentón. Con un porcentaje de proporcionalidad del 45%, el grado de
bienestar fue de 6 sobre 10.
Resultados por patrón

• Barcelona: los patrones braquifacial y mesofacial se encontraron más
proporcionados y agradables, destacando los ojos y la nariz; y menos las clases
III, donde destacan la nariz y el mentón. Con un porcentaje de
proporcionalidad del 53%, el grado de bienestar fue de 7 sobre 10.
• Porto: el patrón mesofacial se encontró más armónico y agradable, destacando
los ojos y la nariz; y menos los patrones braquifacial y dolicofacial, donde
destacan los labios y el mentón. Con un porcentaje de proporcionalidad del
52%, el grado de bienestar fue de 7 sobre 10.
Resultados por perfil

• Barcelona: el perfil recto se encontró más agradable y proporcionado que los
perfiles convexo y cóncavo. La fotografía escogida fue la de tres cuartos,
seguida de la frontal.
• Porto: el perfil recto se encontró más agradable y proporcionado que los
perfiles convexo y cóncavo. La fotografía escogida fue la de tres cuartos,
seguida de la frontal.
122
Resultados por sexo
• Barcelona: los hombres gustan de ojos y labios; las mujeres, básicamente de
ojos. Ambos no gustan de nariz y mentón.
• Porto: ambos gustan de ojos y no gustan de mentón y nariz.
Resultados por categoría profesional del

entrevistado
• Barcelona: los ortodoncistas tienen más en cuenta la proporción que otros
factores, y son los más críticos en la desproporción; vieron un 66,7% de los
pacientes con armonía facial. Los artistas tienen en cuenta más o menos por
igual la proporción que otros factores influyentes en la estética facial; vieron
menos armonía facial que los ortodoncistas (el 51,6% de las caras sin armonía).
La población general es la que ve más atractivas las caras de los pacientes y la
que tiene menos en cuenta la proporción; consideran con armonía facial el
65,4% de las caras.
• Porto: los ortodoncistas tienen más en cuenta la proporción que otros factores y
son los más críticos en la desproporción; vieron un 55,6% de los pacientes con
armonía facial. Los artistas encuentran poco proporcionadas las caras de los
pacientes estudiados; vieron menos armonía facial que los ortodoncistas (el
51,3% de las caras sin armonía). La población general es la que ve menos
atractivas las caras de los pacientes y la que tiene menos en cuenta la
proporción; consideran el 53,6% de las caras con armonía facial.
123
Lecturas recomendadas
Bassigny F. Manuel d’orthopédie dento-faciale. Paris: Masson; 1991.
Da Silva Brito MM, Ustrell JM. Historia clínica. In: Ustrell JM, ed. Manual de ortodoncia. Barcelona: UBe;
2011:255–259.
De Ciola EG, Ortodoncia I. Manual práctico para el odontopediatra y el odontólogo general. 1ª ed. Talleres Maple:
Rosario; 2007.
Ustrell JM, Vázquez MC, Sánchez M, Martín E. Historia clínica en ortodoncia. In: Chimenos E, ed. La historia
clínica en odontología. Barcelona: Masson; 1999:203–210.
Björk A, Helm S. Prediction of the age of maximum puberal growth in body height. Angle Orthod. 1967;37:134–143.
Björk A, Skiller V. Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod.
1972;62:339–383.
Grave KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Am J Orthod. 1976;69:611–619.
Greulich W, Pyle S. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. Palo Alto: Stanford University
Press; 1959.
Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod Dentofac Orthop.
1995;107:58–66.
San Román P, Palma JC, Oteo D, Nevado E. Skeletal maturation determined by cervical vertebrae development.
Eur J Ortho. 2002;24:303–311.
Toledo G, Otaño R. Evaluación de la maduración ósea a través de las vértebras cervicales en pacientes de
ortodoncia. Rev Cub Estomatol. 2010;47(3):326–335.
Vázquez MC, Carvalho P. Crecimiento y desarrollo. In: Ustrell JM, ed. Manual de ortodoncia. Barcelona: UBe;
2011:96–116.
Viazis AD. Atlas de ortodoncia. Principios y aplicaciones clínicas. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1995.
Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM. The emerging soft tissue paradigm in orthodontic diagnosis and treatment
planing. Clin Orthod Res. 1999;2:49–52.
Arnett GW, McLaughlin RP. Planejamento facial e dentário para ortodontistas e cirurgiões bucomaxilofaciais. São Paulo:
Artes Médicas; 2004.
Cerdá I, Ustrell JM. Análisis facial. In: Ustrell JM, ed. Manual de ortodoncia. Barcelona: Ube; 2011:261–270.
Gonçalves-Espinha F, Ustrell JM. Desarrollo del perfil facial. Manual de ortodoncia. Barcelona: UBe; 2011: p. 346-52.
Kokich VO, Kokich VG, Kiyak HA. Perceptions of dental professionals and laypersons to altered dental esthetics:
asymetric and symetric situations. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130:141–152.
Nanda RS, Meng H, Kapila S, Goorhuis J. Growth changes in the soft tissue facial profile. Angle Orthod. 1990;
(3):177–190.
Nicholl Ch. Leonardo da Vinci. El vuelo de la mente. Madrid: Santillana; 2005.
Nomura M, Motegi E, Hatch JP, Gakunga PT, Ng’ang’a PM, Rugh JD, et al. Esthetic preferences of European,
American, Hispanic American, Japanese and African judges for soft-tissue profiles. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2009;135(Suppl 1):S87–S95.
Ricketts RM. The biologic significance of the divine proportion and Fibonacci series. Am J Orthod. 1982;81:351–370.
Ustrell JM, Ustrell E. Aspectos subjetivos de la estética facial. In: Ustrell JM, ed. Manual de ortodoncia. Barcelona:
UBe; 2011:273–295.
1. Respecto a la belleza facial, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Es un concepto determinado.
B. Se caracteriza por su objetividad.
C. Los egipcios representaban las caras con rasgos poco definidos.
D. Los griegos representaban las caras siguiendo el dictamen de los dioses.
E. En el Renacimiento se relaciona con las matemáticas.
Respuesta correcta: E. La belleza es un concepto abstracto y se caracteriza por
124
su relatividad. Los egipcios representaban las caras con rasgos bien definidos.
En Grecia, Policleto formuló su teoría de que la belleza residía en las
proporciones; para Platón eran necesarias la proporción y la armonía, y para
Aristóteles la precisión, la simetría y la coordinación. En el Renacimiento se hace
una valoración estética-numérica de las proporciones, basándose en la
proporción divina (Pitágoras).
2. Con relación a la visión frontal de la cara, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
es cierta?
A. Sólo las asimetrías superiores al 5% son clínicamente identificables.
B. La proporción del tercio superior de la cara es mayor en la infancia.
C. El tercio medio es de vital importancia para el tratamiento por su influencia
sobre el inferior.
D. El tercio inferior es el de menor repercusión estética, porque es el único
sobre el que podemos actuar.
E. El tipo facial leptoprosopo presenta un predominio del eje transversal
respecto al longitudinal.
Respuesta correcta: B. La asimetría normal es muy poco evidente; de hecho,
solo las asimetrías mayores del 3% son clínicamente identificables. La
proporción de los tres tercios varía con la edad, y en la infancia existe un
predominio del superior. El tercio inferior es el de mayor repercusión estética y
es el único sobre el que podemos actuar con ortopedia. En el cráneo
leptoprosopo (cara larga) hay un predominio del eje longitudinal respecto al eje
transversal máximo.
3. Con relación a la visión de perfil de la cara, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
es cierta?
A. La fotografía de perfil debe incluir el extremo superior de la cabeza hasta el
hueso hioides.
B. El plano de Frankfurt debe ser paralelo al eje corporal.
C. La línea que va desde el canto externo del ojo hasta la inserción superior de
la oreja debe ser perpendicular al eje medio de la cara.
D. El punto glabela, el más prominente de la frente, indica el perfil convexo.
E. Según Ricketts, el labio superior debe estar más próximo al plano E que el
inferior.
Respuesta correcta: A. La fotografía de perfil debe incluir el perfil completo,
desde el extremo superior de la cabeza hasta el hueso hioides. El plano de
Frankfurt debe ser perpendicular al eje corporal, es decir, la línea que se traza
desde el canto externo del ojo hasta la inserción superior de la oreja debe ser
perpendicular al eje de la cara. Valoraremos el tipo de perfil tomando tres
puntos de referencia: glabela (punto más prominente de la frente en el plano
sagital medio), labio superior y pogonion cutáneo; según los planos trazados a
partir de estos tres puntos, los perfiles se clasifican en: recto, cóncavo o convexo.
En el plano estético de Ricketts, los labios deben estar situados por detrás de este
plano o cerca de él, estando el labio inferior más próximo al plano E que el
superior.
4. ¿Cuál de los siguientes no forma parte del triángulo estético de Powell?
A. Ángulo nasolabial.
125
B. Ángulo nasofrontal.
C. Ángulo nasofacial.
D. Ángulo nasomental.
E. Ángulo mentocervical.
Respuesta correcta: E. A. El ángulo nasolabial no forma parte directa de los
ángulos del denominado triángulo estético de Powell.
5. En cuanto a la relación entre estética facial y ortodoncia, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es cierta?
A. Para Angle, la posición del incisivo inferior es el factor clave para el
equilibrio oclusal.
B. Para Burstone, el valor de la posición del incisivo inferior al plano
mandibular es de 95,9° ± 5,4.
C. Para Steiner, la línea S indica la estética del mentón.
D. Para McHorris, el ángulo del incisivo inferior al cóndilo es de 85° ± 3.
E. La línea H de Holdaway mide la protrusión del labio superior.
Respuesta correcta: B. Para Tweed, la posición del incisivo inferior es el factor
clave para el equilibrio oclusal, funcional y estético. El valor ideal de −1 al plano
mandibular es, para Steiner, de 90°, y para McHorris de 90° ± 5. Para Steiner, la
línea S indica la posición de los labios a 0 mm, y para Holdaway la línea H mide
la protrusión del labio inferior.
126
CAPÍTULO 4
127
Exámenes complementarios
Capítulo 4.1
128
Diagnóstico estático: fotografía
Nuno G. Correia d’Oliveira
Olga Astudillo Jiménez
129
Introducción
Lejos ha quedado el tiempo en que Broadbent revolucionó la ortodoncia cuando
presentó el primer cefalostato (The Broadbent Head Holder for roentgenographic
studies of the living head) y empezó a utilizarlo en su estudio, The Broadbent-
Bolton Growth Study, en 1931. Y tal como la radiografía panorámica y la
telerradiografía lateral y frontal de cráneo se convirtieron, en su momento, en
medios de diagnóstico habituales, la fotografía es hoy en día un elemento auxiliar
indispensable en ortodoncia.
La palabra «fotografía» deriva de los vocablos griegos phos (luz) y graphis
(pluma, pincel) o graphê (representación mediante líneas o dibujar), y significa
«dibujar con la luz».
En el año 1500, Leonardo da Vinci utilizaba una cámara oscura (fig. 4-1) (en
latín camera obscura) como ayuda para dibujar y hacer ilustraciones. Su principio
de funcionamiento es muy sencillo. Consiste en un ingenio óptico en forma de
caja (que puede ser del tamaño de una habitación) con una pequeña abertura en
un extremo, que permite la entrada de la luz, que a su vez es reflectada en una
superficie (una tela o un espejo). La primera heliografía (predecesor de la
fotografía) se debe al francés Joseph Nicéphore Niépce. La luz, al entrar en la caja
era reflectada en un espejo y redirigida hacia una placa de vidrio. Hacia 1826,
Niépce consiguió fijar una imagen en distintos tonos de gris en una placa de
vidrio. El tiempo de exposición necesario fue de 8 horas. Trabajando
conjuntamente con el químico francés Luis Jacques Mandé Daguerre
consiguieron disminuir los tiempos de exposición y surgió así el primer sistema
fotográfico comercialmente viable sin una imagen negativa: el daguerrotipo. No
obstante, aunque el inicio de la fotografía se atribuya a Nicéphore Niépce, el
término «fotografía» fue dado a conocer por el inglés Sir John Herschel en 1839.
130
FIGURA 4-1 Ilustración de una cámara oscura.
Antoine Hercule Romuald Florence fue un polígrafo y dibujante francés que

pasó la mayor parte de su vida en Brasil, en la ciudad de Campinas. Juntamente
con su amigo farmacéutico Joaquim Correa de Mello, descubrió en 1833 un
método para fijar permanentemente las imágenes de la cámara oscura con nitrato
de plata. Este método era similar a los de Niépce y Daguerre. No obstante,
debido a que nunca publicó correctamente sus trabajos, no fue reconocido
internacionalmente como uno de los inventores de la fotografía. La primera
fotografía en color se atribuye al físico escocés James Clark Maxwell en 1861.
A lo largo de los dos últimos siglos la fotografía convencional ha evolucionado
tanto en materiales como en técnicas, y su uso se ha generalizado en diversas
áreas, desde la publicidad hasta la medicina, pasando por la naturaleza, la moda
y el espionaje, entre otras. Sin embargo, durante todo este tiempo se ha basado
siempre en el mismo principio: la exposición a la luz de una película revestida de
una solución química, que necesita ser revelada, resultando en un negativo. A
partir del negativo pueden hacerse positivos en papel. El formato de película más
utilizado es el de 35 mm, que corresponde a la anchura de la película, y el
negativo es de 36×24 mm. También existen en el mercado otros formatos, como el
de 6×6 cm, que permite una mejor calidad de imagen, principalmente cuando se
desea hacer impresiones en formato grande. Este tipo de formato, al igual que
otros, está destinado a aplicaciones especiales que requieren una calidad extrema,
que el de 35 mm no puede ofrecer.
En cuanto al tipo de cámara, actualmente la Single-Lens Reflex (SLR) es la más
utilizada por los profesionales (fig. 4-2). De las múltiples ventajas que presenta
este tipo de cámara en relación a las compactas, las principales son dos: la
primera es la existencia de todo un mundo de accesorios, incluyendo objetivos,
que permiten configurar las cámaras para (casi) cualquier tipo de situación, y la
segunda es que en el visor se ve exactamente la misma imagen que va a estar en
131
el negativo. En las cámaras compactas, dada su arquitectura interna, lo que se ve
a través del visor no corresponde exactamente a la fotografía final. Existe un error
de paralaje que empeora a medida que el objeto a fotografiar se acerca al objetivo.
FIGURA 4-2 Representación esquemática de una Single-Lens Reflex y del

trayecto de la luz hacia el visor y el sensor.
En los años 1990 surgieron en el mercado las primeras cámaras fotográficas

digitales, primero en formato compacto y sumamente simple, con una calidad
fotográfica muy inferior a la de la fotografía convencional. Con el transcurso de
los años han ido evolucionando de tal forma que actualmente muchos
profesionales han dejado sus cámaras fotográficas de 35 mm y solo utilizan
cámaras réflex digitales. Puede decirse que la fotografía digital ha evolucionado
en los últimos 25 años aquello que costó 200 años a la fotografía convencional.
La tecnología de las cámaras digitales está directamente relacionada y fue una
evolución de la misma técnica de grabación de las imágenes de las cámaras de
televisión. En 1951 surgió el primer grabador de vídeo que registró imágenes de
las cámaras de televisión, convirtiendo la información (la imagen) en impulsos
eléctricos y guardando dicha información en una banda magnética.
Durante la década de 1960, la NASA y los servicios de espionaje de los Estados
Unidos tuvieron una gran influencia en el desarrollo de la tecnología de la
fotografía digital. Una de esas primeras imágenes digitales data de agosto de
1959, cuando el satélite terrestre Explorer VI hacía una órbita alrededor del
planeta Tierra. En 1963, un alumno de la Universidad de Standford inventó una
cámara de videodisco que era capaz de hacer una fotografía y guardarla en un
disco (disquete) durante varios minutos. Sin embargo, no puede hablarse de
fotografía digital tal como hoy la concebimos. Para eso hay que esperar hasta el
año 1969, cuando Willard Boyle y George Elwood Smith inventan el sensor CCD
(Charged-Coupled Device) en los laboratorios AT&T Bell Labs mientras estaban
investigando nuevos sistemas de memoria. Texas Instruments fue la primera
empresa en patentar una cámara electrónica sin película, en 1972. En agosto de
1981 SONY lanzó al mercado la Sony Mavica, la primera cámara electrónica
comercial. En realidad era una cámara de vídeo que registraba imágenes paradas.
En 1986, Kodak presentó al público el primer sensor CCD con 1,4 megapíxeles, y
en 1991 lanzó al mercado la primera cámara fotográfica digital profesional (DCS,
132
Digital Camera System). La primera cámara digital para el utilizador doméstico fue
introducida en el mercado por Apple, con el modelo QuickTake 100.
Estas primeras cámaras digitales ofrecían una calidad razonable para la
visualización de las imágenes en el monitor de un ordenador, pero no era
suficiente para hacer una impresión en papel con la misma calidad de la
fotografía convencional. Hoy en día la fotografía digital presenta una calidad
equiparable a la de la fotografía convencional, con todas las ventajas inherentes a
la posibilidad de ver la fotografía de forma inmediata en la pantalla de cristal
líquido de la propia cámara, sin tener que pasar por un proceso de revelado e
impresión.
De hecho, la evolución ha sido tan grande que algunas marcas de cámaras
fotográficas han dejado de fabricar cámaras convencionales, manteniendo solo
algunos modelos para sectores profesionales. Por este motivo, las dudas que
podía haber respecto a si la fotografía digital suplantaría a la fotografía
convencional en nuestros consultorios se ha disipado, pues son muchas las
ventajas que presenta la fotografía digital.
Los componentes básicos de un sistema fotográfico son el cuerpo de la cámara,
el objetivo y el flash.
Existe en el mercado una variedad increíble de modelos de cámaras digitales,
tanto compactas como SLR. Las cámaras compactas hoy disponibles presentan
características fantásticas, como sensores con 8 megapíxeles o más de definición,
posibilidad de realizar pequeñas filmaciones, sistemas antivibración y hasta la
posibilidad de hacer fotografías macro a distancias realmente cortas. Muchos
profesionales se sentirán tentados a adquirir este tipo de cámaras para la
consulta, ya sea por el precio apetecible o por la posibilidad de utilizarlas
también en momentos de ocio. Sin embargo, la imagen que esas cámaras
presentan en el visor de cristal líquido no es suficientemente buena como para
poder realizar fotografías con una gran calidad. Como si eso no bastase, y quizá
sea el principal handicap de las cámaras compactas, el flash muchas veces está
localizado lateralmente al objetivo (es una de las soluciones usadas por los
fabricantes para reducir el efecto de los ojos rojos), lo cual producirá sombras en
las fotografías intraorales. También existen algunas cámaras compactas que
tienen el flash centrado con el objetivo, pero el hecho de que este se encuentre en
una posición superior también lleva a la aparición de sombras, aunque de menor
importancia para la calidad final de la fotografía. Los profesionales que usen
estas cámaras podrán hacer buenas fotografías, pero muchas serán malas. Por
consiguiente, las cámaras compactas resultan muy limitadas para proporcionar
documentación médica de calidad.
Independientemente del soporte, convencional o digital, la fotografía intraoral
comparte muchos problemas con otra área de la fotografía que es la
macrofotografía: objetos pequeños, grandes aumentos, poca profundidad de
campo, perspectivas complicadas, iluminación desigual, etc. Para este tipo de
fotografías, las cámaras SLR son las más versátiles y por consiguiente las más
indicadas para fotografía intraoral. Su principal ventaja es la precisión absoluta
del encuadre y del enfoque.
Hoy en día los fabricantes incorporan en sus cámaras digitales básicamente dos
133
tipos de sensores: los sensores CCD o los sensores CMOS. La elección entre uno u
otro se basa en la arquitectura del sensor y en los costes de producción. Los
sensores CCD tienen mejor definición, pero son mucho más caros de producir.
Por otro lado, los sensores CMOS han mejorado mucho su calidad y hay marcas
que solo incorporan sensores de ese tipo en sus cámaras SLR digitales (DSLR). En
relación al tamaño del sensor, lo ideal es que tenga el tamaño de una película de
35 mm, o sea, una relación de 24×36 mm, pero debido a los elevados costes de
producción de los sensores, con independencia del tipo, casi todos son más
pequeños. La consecuencia es una alteración en la distancia focal de los objetivos,
con un factor de conversión de 1,5-1,6. Esto significa que al utilizar una lente
convencional de 60 mm con un cuerpo digital, la distancia focal real del objetivo
será de aproximadamente 90 mm. Esta característica no es muy perjudicial en la
fotografía dental, pero puede provocar la pérdida de ciertos efectos en el caso de
la fotografía artística. Para evitar este problema, algunos fabricantes han
desarrollado objetivos específicos para los cuerpos de las DSLR, de modo que el
tamaño del objetivo ya estará adecuado al menor tamaño del sensor, en
comparación con la película de 35 mm. Las primeras cámaras en incorporar un
sensor del tamaño de la película convencional fueron la Canon EOS 5D y la
Kodak DCS pro 14n.
Tal como se ha comentado en el párrafo anterior, es opinión de los autores que
para asegurar una documentación fotográfica de gran calidad es necesario
adquirir una cámara DSLR. Los modelos disponibles en el mercado tienen
precios muy dispares, pero ya es posible adquirir un buen modelo por poco más
de 500 € (solo el cuerpo de la cámara). A pesar de que la mayor parte de los
fabricantes incluyen muchas características similares en sus cámaras, es necesario
asegurarse de que la que compramos tenga algunas funciones esenciales: control
de exposición manual, control de exposición con prioridad a la apertura, control
de exposición automático, enfoque automático y botón de previsión de
profundidad de campo. La incorporación de un visor cuadriculado es una ayuda
muy preciada, pues facilita mucho el encuadre de las imágenes (algunos modelos
tienen la posibilidad de activar una cuadrícula electrónicamente). Otra
característica importante son los puntos de enfoque del autofocus: es esencial la
existencia de por lo menos tres puntos horizontales (fig. 4-3). De esta forma, en
una fotografía oclusal de las arcadas pueden enfocarse los premolares sin tener
que mover la cámara hacia los lados y luego volver a centrarla en el rafe palatino
para poder fotografiar.
134
FIGURA 4-3 Imagen del visor de una Digital Single-Lens Reflex con nueve
puntos de enfoque.
Durante años, el objetivo de elección de muchos ortodoncistas fue el objetivo

macro de 100 mm, y para los fotógrafos profesionales el macro de 200 mm. La
designación macro hace referencia a un tipo especial de objetivos cuya
particularidad es la de permitir enfocar a distancias muy pequeñas de los objetos.
Esto permite hacer fotografías con relaciones de magnificación de 1:1, o sea, del
100% del tamaño del objeto. Teniendo como referencia la película de 35 mm, una
relación de 1:1 significa que en la fotografía impresa los objetos tendrán el 100%
de su tamaño real; 1:2 significaría un 50% del tamaño real, y 1,5:1 sería el 150%
del tamaño real. Con los objetivos normales esto es imposible porque el objetivo
necesita una distancia mínima para poder enfocar el objeto. Esta distancia
mínima es mucho más grande que la distancia necesaria para los objetivos macro.
Como ejemplo, comparando la relación de magnificación de un objetivo macro de
200 mm y de un objetivo normal de 200 mm, el objetivo normal solo puede
alcanzar un relación de aproximadamente 1:6, o sea, un 16% del tamaño real.
Tener una buena profundidad de campo es esencial en ortodoncia,
principalmente cuando se hacen fotografías intraorales frontales, ya que
deseamos un enfoque perfecto tanto de los incisivos como de los molares. Con el
paso a la fotografía digital, el uso de los objetivos macro continúa siendo la
elección correcta. El objetivo de 100 mm sigue siendo el más versátil, a pesar de
transformarse en un objetivo con una distancia focal de aproximadamente
150 mm debido al factor de conversión. Presenta una capacidad de aumento
fantástica y al mismo tiempo es posible efectuar fotografías intraorales de las
arcadas manteniendo todos los dientes enfocados. Las desventajas son el mayor
peso del objetivo y la necesidad imperiosa de efectuar las fotografías con la
ayuda del personal auxiliar para poder obtener buenos resultados. A veces llega
135
a ser necesario hacer la fotografía a una distancia considerable del paciente,
debido al gran aumento producido por esta lente. Por otro lado, los objetivos de
60 mm macro tienen la gran ventaja de ser ligeros y de alcanzar una distancia
focal de aproximadamente 90 mm gracias al factor de conversión. En opinión de
los autores, es el objetivo de elección para la fotografía en ortodoncia, debido a la
buena profundidad de campo que puede obtenerse y a que su poco peso permite
efectuar fotografías sin ayuda del personal auxiliar, y además pueden hacerse
buenas fotografías extraorales.
El último elemento esencial para efectuar registros de gran calidad es el flash.
Existen varios sistemas de flash que pueden adaptarse a las cámaras. Cuando se
trata de fotografía extraoral, lo ideal es tener un espacio de la clínica habilitado
para ello, con tres flashes esclavos que se disponen a los lados y detrás del
paciente, y un flash principal acoplado a la cámara. De este modo no habrá
sombras en la fotografía. Una opción más económica es colocar una caja de luz
blanca como fondo, o en su defecto un fondo de color azul claro o gris que no
reflecte la luz. En lo que se refiere a la fotografía intraoral, el flash indicado es un
flash anular, con el cual no se crearán sombras y la luz se distribuirá
correctamente por toda la cavidad oral.
Para que sea fácil hacer una comparación de las fotografías antes y después del
tratamiento, es importante establecer un patrón en la manera de realizar las
fotografías. Según el American Board of Orthodontics, para una correcta
documentación de un caso de ortodoncia son necesarias tres fotografías
extraorales y tres fotografías intraorales. Sin embargo, los candidatos al Board
Exam son animados a presentar todas las fotografías que consideren relevantes.
Los autores opinan que una documentación fotográfica completa debe incluir por
lo menos siete fotografías extraorales y cinco fotografías intraorales:
• Fotografías extraorales: dos de frente (reposo y sonrisa), dos del perfil derecho
(reposo y sonrisa) y dos del perfil izquierdo (reposo y sonrisa). Es útil efectuar
las fotografías en tres cuartos (perfil social), pues es la posición en que mejor se
aprecian las alteraciones faciales producidas por el tratamiento ortodóncico.
Asimismo es de gran utilidad realizar una fotografía de la sonrisa. En pacientes
de ortodoncia prequirúrgica es aconsejable efectuar algunas fotografías extra,
como por ejemplo una de incidencia submentoniana y otra supracraneal.
• Fotografías intraorales: una frontal, una lateral izquierda, una lateral derecha
(arcadas en oclusión), una oclusal superior y una oclusal inferior. Si el paciente
presenta alguna característica que sea relevante para el tratamiento, estará
indicado su registro fotográfico.
Ya se ha comentado que el fondo ideal para las fotografías extraorales es uno
de color claro. Las orejas tienen que estar siempre visibles, y deben retirarse todas
las joyas y el maquillaje que sea excesivo.
A continuación se realiza un breve resumen de las características que deben
reunir estas fotografías.
136
Fotografías extraorales
Las fotografías extraorales que realizaremos serán: frontal (reposo y sonrisa),
perfil (reposo y sonrisa), perfil social (tres cuartos, reposo y sonrisa) y sonrisa
propiamente (fig. 4-4).
• Frente (reposo y sonrisa):
• Los márgenes superior e inferior de la fotografía irán desde el extremo
superior de la cabeza hasta el hueso hioides.
• Los márgenes derecho e izquierdo estarán por fuera de ambas orejas.
• La línea pupilar será paralela al plano horizontal.
• La distancia del canto externo del ojo a la inserción superior de la oreja debe
ser igual a ambos lados y paralela al plano horizontal.
• La cámara estará en posición vertical y el tubo del objetivo paralelo al suelo.
El centro del visor y el punto de enfoque se situarán en la intersección del
plano de Frankfurt con la línea media facial.
• Perfil (reposo y sonrisa):
• Los márgenes de la fotografía deben incluir el perfil completo, desde el
extremo superior de la cabeza al hueso hioides y la oreja correspondiente.
• La línea que va del canto externo del ojo a la inserción superior de la oreja
debe ser paralela al plano horizontal.
El centro del visor y el punto de enfoque se situarán en el plano de Frankfurt
a una distancia intermedia entre el canto externo del ojo y el trago.
• La realizaremos a la misma escala que la foto frontal.
• Perfil social (tres cuartos, reposo y sonrisa):
• Los márgenes de la fotografía deben incluir el perfil completo, como en las
fotografías de perfil.
• La cabeza estará rotada 45°; así no existe dependencia respecto a la forma y
la posición de la nariz.
El centro del visor y el punto de enfoque se situarán en la intersección del
plano de Frankfort con la línea vertical que pasa por el canto externo del ojo.
• La realizaremos a la misma escala que la fotografía frontal.
• Sonrisa:
• El paciente deberá estar de frente y mostrando una sonrisa verdadera
(espontánea).
• Los márgenes de la fotografía deben incluir ambas comisuras labiales, la base
de la nariz y el surco mentolabial.
• La cámara estará en posición horizontal y el tubo del objetivo paralelo al
suelo. El centro del visor y el punto de enfoque estarán en la intersección de
la línea media facial con la línea intercomisural.
137
FIGURA 4-4 Fotografías extraorales.
138
Fotografías intraorales (fig. 4-5)
• Frontal:
• Paciente sentado, plano oclusal paralelo al suelo.
• El objetivo de la cámara estará paralelo al suelo y el visor entre los incisivos
superiores e inferiores, a nivel de la línea media.
• A una escala de 1:2.
• Laterales:
• Los márgenes deben quedar entre los incisivos y los primeros molares.
• El plano oclusal paralelo al suelo, al igual que el objetivo de la cámara, y el
visor entre el primero y el segundo premolares.
• Las realizaremos a la misma escala que la fotografía frontal.
• Podemos usar un espejo o hacerlas con visión directa.
• Arcadas:
• Usaremos espejos que colocaremos hasta el último molar presente en la boca.
• El visor de la cámara estará en el punto medio entre la línea media de la
arcada y la línea que une el primero o el segundo premolares.
• El punto de enfoque se localizará en los premolares.
139
FIGURA 4-5 Fotografías intraorales.
140
Otras fotografías
• Fotografías de hábitos: succión digital, contracción perioral, interposición
labial, etc.
• Fotografías de algún factor característico: diastemas, caries, desgastes, overjet,
overbite, etc. (fig. 4-6).
• Fotografías de las funciones orales: amígdalas, narinas, frenillos labiales y
linguales (figs. 4-7 a 4-9).
FIGURA 4-6 Overjet y overbite.
141
FIGURA 4-7 Exploración funcional: lengua tipo 1.
142
FIGURA 4-8 Exploración funcional: amígdalas tipo 3/4.
143
FIGURA 4-9 Exploración funcional: narinas tipo 1.
Para la correcta presentación de un caso clínico deben fotografiarse también el

montaje en articulador (fig. 4-10) y los modelos de estudio correctamente
zocalados (fig. 4-11).
FIGURA 4-10 Modelos montados en articulador semiajustable.
144
FIGURA 4-11 Modelos de yeso zocalados.
Dada la facilidad que hoy existe para realizar vídeos, es aconsejable, en

algunos pacientes, realizar grabaciones de las funciones. Esta información puede
ser mucho más esclarecedora que la fotografía, puesto que nos muestra al
paciente en una situación dinámica y no estática.
Capítulo 4.2
145
Diagnóstico estático: estudio radiográfico
Olga Astudillo Jiménez
Nuno G. Correia d’Oliveira
146
Introducción
Radiología es el término utilizado para designar las aplicaciones médicas de las
radiaciones. Los rayos X fueron descubiertos en 1895 por Wilhelm Konrad
Röntgen (fig. 4-12). Este físico alemán, que destacó entre la comunidad científica
por sus contribuciones al entendimiento del magnetismo y de las relaciones
eléctricas y magnéticas, inició en el verano de 1894 una investigación sobre la
naturaleza de los rayos catódicos. Los experimentos realizados por su colega
Phillip Lenard con este tipo de radiación lo tenían totalmente fascinado. Con la
intención de observar mejor los rayos catódicos, Röntgen solía trabajar en la
oscuridad, cubriendo el tubo de descarga con un cartón negro. El momento más
glorioso de su vida tuvo lugar en su laboratorio el viernes 8 de noviembre de
1895, cuando se convirtió en la primera persona que pudo ver el interior del
cuerpo sin tener que abrirlo quirúrgicamente.
147
FIGURA 4-12 Wilhelm Konrad Röntgen, nacido el 27 de marzo de 1845 en
Lennep (Alemania).
148
Al continuar su trabajo experimental descubrió que los efectos de estos rayos
especiales también podían registrarse, y con mayor claridad, en placas
fotográficas. Invitó a su esposa Bertha y le pidió que pusiera la mano, con anillos
y pulseras, entre el tubo de rayos catódicos y la placa fotográfica. El resultado es
la fotografía, hoy llamada radiografía, que más tarde dio la vuelta al mundo y en
la que se ven perfectamente las falanges y el anillo de boda (fig. 4-13).
149
FIGURA 4-13 Radiografía de la mano de Bertha, esposa de Röntgen.
150
Pero no fue hasta el 28 de diciembre de 1895 cuando Röntgen comunicó al
mundo su descubrimiento, y envío a la Sociedad de Física Médica de Würzburg
un artículo titulado Sobre un nuevo tipo de rayos, una comunicación preliminar. El 23
de enero de 1896 Röntgen hizo una demostración en la Sociedad Médico-Física al
hacer una radiografía de la mano del profesor Von Kölliker, quien propone
llamar a los rayos X «rayos Röntgen». Desde ese día, en Alemania todavía se
habla de «rayos Röntgen», aunque en la mayoría de los países se los conoce como
«rayos X». Röntgen los llamó X por ser desconocidos, y rayos por la formación
regular de sombras de los objetos situados entre el tubo y la pantalla fluorescente,
y porque se propagaban en línea recta en todas las direcciones; lo que no pudo
deducir de sus estudios fue la naturaleza física de los rayos X.
En la presentación del descubrimiento de Röntgen se encontraba el francés
Antoine Henri Becquerel (fig. 4-14), que estaba muy interesado en comprender la
naturaleza de la fluorescencia. En marzo de 1896, Becquerel descubrió la
«radiactividad natural», un nuevo tipo de radiación que era aún más penetrante
que los rayos X.
151
FIGURA 4-14 Antoine Henri Becquerel.
Dos meses después del descubrimiento de Röntgen, un eminente físico

húngaro, Endre Högyes, publicó un trabajo, titulado Fotografía del esqueleto a
152
través del cuerpo por el método de Röntgen, en el que sugería que la nueva técnica
podría ser aplicable en el campo de la medicina.
Gracias a que Röntgen consideraba que sus descubrimientos pertenecían a la
humanidad y no debían verse limitados por patentes, licencias o contratos de
monopolios, la difusión de los rayos X fue muy rápida. Él renunció a la
posibilidad de hacerse rico, no exigió derechos de autor por sus primeras
imágenes radiográficas y donó a la Universidad de Würzburg la dotación
económica del Premio Nobel que le concedieron en 1901.
Los rayos X adquirieron tal popularidad que un año después de su
descubrimiento ya existían rudimentarios aparatos de rayos X en casi todo el
mundo.
Hoy en día las radiografías se han convertido en pruebas complementarias de
diagnóstico indispensables en ortodoncia. Para obtener una buena imagen es
esencial que exista una óptima configuración geométrica entre el generador de
rayos X, el paciente y el sensor (analógico o digital). Las imágenes que se
producen son una limitación a dos dimensiones de estructuras tridimensionales,
de manera que si algún componente de esta configuración geométrica no es
adecuado, la imagen final podrá no tener la calidad suficiente para ser
interpretada correctamente. Asimismo, se requieren conocimientos y habilidad
visual para poder interpretar correctamente los hallazgos radiográficos.
Cuando se utilizan radiografías en dos dimensiones es esencial saber el ángulo
de incidencia de la proyección, tanto para determinar la posición de un canino
incluido como para identificar las limas durante la conductometría. Por otro lado,
cuanto más grande sea el área que englobe la radiografía, más estructuras estarán
presentes. Por consiguiente, es necesario tener un profundo conocimiento de la
anatomía del área a explorar y saber cuál es el aspecto radiográfico de las
estructuras anatómicas y sus variaciones morfológicas.
A pesar de que los exámenes radiográficos nos aportan grandes beneficios, no
podemos olvidar que no son pruebas inocuas. Existen riesgos importante, en
especial con los exámenes radiográficos extraorales, como son las radiografías
panorámicas, las telerradiografías y principalmente las tomografías
computarizadas (TC).
Los rayos X son una forma de energía radiante. Todos estamos expuestos
continuamente a la radiación proveniente de fuentes naturales, terrestres y
cósmicas. La cantidad de radiación que absorbe un tejido se expresa en términos
de Sieverts (Sv), y expresa el daño biológico producido por una radiación
ionizante. Puesto que el Sievert es una magnitud muy grande, comúnmente se
emplea el milisievert (mSv) o el microSievert (µSv).
Los distintos órganos tienen una sensibilidad distinta a la radiación, y por eso
el término «dosis efectiva» se refiere a la dosis promedio en todo el cuerpo. Una
persona recibe una dosis efectiva de aproximadamente 3 mSv por año,
proveniente de fuentes naturales y de la radiación cósmica que nos llega del
espacio exterior. La radiación cósmica es previsible y puede calcularse mediante
algoritmos informáticos. Está afectada por el llamado efecto latitud: es máxima
por encima de los 50° de latitud Norte o Sur, y mínima en el Ecuador, y aumenta
con la altura. Un vuelo intercontinental de Londres a Nueva York en un avión
153
comercial añade una dosis de rayos cósmicos de aproximadamente 0,04 mSv. En
lo que se refiere a la radiación aplicada en odontología, podemos decir que la
radiación efectiva de una radiografía intraoral es de 0,0083 mSv, una
ortopantomografía puede variar de 0,009 a 0,026 mSv y una telerradiografía de
cráneo varía de 0,003 a 0,006 mSv.
La radiación utilizada en odontología es baja si la comparamos con la que se
utiliza en medicina. La exposición a la radiación de una TC de cabeza es de 2
mSv, lo que en términos sencillos equivale a la radiación a la que estamos
expuestos en nuestro entorno natural durante 8 meses.
Una de las grandes revoluciones en la radiografía extraoral para la odontología
fue el desarrollo de la TC de haz cónico (CBCT, cone beam computarized
tomography) (fig. 4-15A). En comparación con la TC convencional, se puede llegar
a reducir hasta un 90% la radiación (fig. 4-15B). Mientras que para hacer una TC
de la cabeza, tal como ya hemos comentado, estamos expuestos a una radiación
de aproximadamente 2 mSv, cuando hacemos una CBCT de la cabeza solo nos
exponemos a una radiación de 0,2 mSv.
FIGURA 4-15 Aparatos de CBCT y de TC convencional. (A, por cortesía de Planmeca y

B, por cortesía de Siemens)
Los beneficios que aporta la CBCT con indiscutibles. Son varios los estudios
que demuestran que las imágenes tridimensionales producidas por una CBCT
son mejores que la suma de las imágenes bidimensionales convencionales
(telerradiografías laterales, frontales y ortopantomografías), tanto en la
identificación de puntos cefalométricos como en la medición de estructuras. La
posibilidad de producir una imagen tridimensional de la oclusión de un paciente
significa que un problema tridimensional, como es una maloclusión, podrá
explorarse y clasificarse de una manera más detallada y exacta. La CBCT
consigue solventar las fuentes de error de la radiografía bidimensional
convencional: la relativa baja resolución, el error de magnificación, la distorsión
de la imagen y la superposición de estructuras.
Sin embargo, para la mayoría de los estudios de ortodoncia, la
154
ortopantomografía y la telerradiografía lateral de cráneo suelen ser suficientes
como herramientas de diagnóstico radiográfico. La suma de la exposición a estas
dos pruebas radiográficas es de solo 0,012-0,032 mSv. Por eso, en aquellos casos
que requieran una exploración más detallada, habrá que valorar el
riesgo/beneficio de una reconstrucción tridimensional antes de solicitar una
CBCT de la cabeza.
155
Ortopantomografía
La ortopantomografía es una radiografía extraoral que permite obtener una
imagen de conjunto del aparato masticatorio (fig. 4-16). Aporta información sobre
diferentes estructuras duras y blandas. Podemos determinar el tipo de dentición,
la cronología del recambio, los estadios de calcificación de los dientes, la
presencia de agenesias o de dientes supernumerarios, retenidos o incluidos, la
dirección de erupción de los dientes que todavía no han erupcionado, la
ubicación de los cordales en los maxilares, patología dentaria (caries,
obturaciones, endodoncias, etc.), patología ósea (pérdida alveolar por
periodontitis, quistes, tumoraciones, etc.) y la morfología de la articulación
temporomandibular (ATM) (para una correcta exploración radiográfica de esta
última será necesario efectuar otro tipo de exámenes, como por ejemplo una TC o
una resonancia magnética).
FIGURA 4-16 Ortopantomografía digital.
Con el fin de conseguir una buena imagen, hay que tomar una serie de
precauciones:
• Retirar cualquier objeto del paciente que impida ver con claridad (sobre todo
metálicos).
• Colocar al paciente con el cráneo orientado según el plano de Frankfurt.
• Que el paciente lleve su oclusión a posición borde a borde incisal, para que no
haya superposiciones.
• Que el paciente no se mueva durante la exploración (produciría artefactos).
156
Telerradiografía lateral del cráneo
Es uno de los principales medios diagnósticos en los casos clínicos. Se trata de
una exploración radiográfica a distancia, en la cual estudiamos la cara y el cráneo
en posición lateral. En ella podemos ver el perfil del paciente, ya que está
realizada de modo que puedan apreciarse no solo los tejidos óseos de la cara,
sino también parte de los tejidos blandos (fig. 4-17). Se realiza con la ayuda de un
cefalostato, que determina la orientación de la cabeza y la relación precisa entre
los rayos X, el paciente y la película. La aparición de desdoblamientos de las
estructuras craneales se minimiza con la correcta colocación de la cabeza del
paciente en el cefalostato. Situaremos al paciente de pie mirando al horizonte, con
los dientes en oclusión, con las olivas del cefalostato a nivel de los conductos
auditivos externos y con el plano de Frankfurt paralelo al suelo. En los equipos
de rayos X actuales, la distancia entre la fuente de rayos X y el sujeto suele ser de
aproximadamente 1,50 m. De esta forma es posible obtener imágenes
estandarizadas y comparables.
FIGURA 4-17 Telerradiografía digital lateral del cráneo.
Si la cabeza del paciente se ha colocado correctamente respecto al chasis

(analógico o digital), no debería haber rotaciones. Sin embargo, podemos ver
desdoblamientos, que se deben a las diferencias de magnificación entre
estructuras bilaterales. Cuánto más lejos de la línea media esté una estructura,
157
más posibilidades de que se encuentre desdoblada. Por ejemplo, las narinas
raramente están desdobladas, mientras que los cóndilos suelen estarlo.
La cefalometría radiográfica fue introducida por B.H. Broadbent y H. Hofrath
(1931) en Estados Unidos y Alemania, respectivamente. De los análisis
cefalométricos elaborados durante el último siglo, los de mayor aceptación
fueron probablemente los de Downs (1948), Steiner (1953), Tweed (1953), Ricketts
(1960), Jarabak (1972) y McNamara (1984). Las medidas cefalométricas lineales y
angulares se utilizan para determinar la relación dental y la discrepancia
esquelética subyacente; sin embargo, se ha demostrado que la técnica tiene
muchas fuentes de error, como son la magnificación radiográfica, la
identificación de los puntos, el trazado, la medición y el tipo de soporte
radiográfico.
158
Telerradiografía frontal del cráneo
La telerradiografía frontal, a diferencia de la proyección lateral, que es una
prueba habitual en ortodoncia, se utiliza como análisis complementario en los
casos de asimetría esquelética (fig. 4-18). Es de gran utilidad en los tratamientos
combinados de ortodoncia y cirugía ortognática.
159
FIGURA 4-18 Telerradiografía digital frontal del cráneo.
160
Tomografía computarizada
La palabra «tomografía» resulta de la unión de dos términos griegos, tomos
(partes) y graphos (registro), y consiste en la obtención de imágenes del cuerpo en
varios cortes.
Las tomografías computarizadas pueden clasificarse, según el formato del haz
de rayos X, en:
• TC convencional de haz de rango (fan beam).
• TC volumétrica de haz volumétrico o cónico (cone beam).
La CBCT utiliza un haz cónico de rayos X para la obtención de la imagen, lo
cual permite que esta se adquiera como un volumen y no como un plano, como
ocurre en la TC médica convencional.
La tecnología de la CBCT aplicada a la odontología apareció en 1998 gracias a
Mozzo y cols., de la Universidad de Verona, y a lo largo de estos años ha sufrido
una serie de modificaciones hasta llegar a los equipos de CBCT actuales.
El equipo de TC consta de dos componentes principales, posicionados en
extremos opuestos de la cabeza del paciente: una fuente o tubo de rayos X (emite
un haz en forma de cono) y un detector de rayos X. El sistema tubo-detector
realiza un giro de 360° alrededor de la cabeza del paciente, y a cada determinado
grado de giro (generalmente 1°) el equipo adquiere una imagen base de la
cabeza, muy similar a una telerradiografía, bajo diferentes ángulos o perspectivas
(fig. 4-19).
FIGURA 4-19 Representación esquemática de los distintos registros de imagen

de una CBCT (A) y de una TC convencional (B).
El volumen total de área escaneada presenta un formato cilíndrico, de tamaño

variable en función de la marca del equipo, y se compone unitariamente por el
vóxel. En la CBCT el vóxel es isométrico, es decir, tiene las mismas dimensiones
en altura, anchura y profundidad.
161
Al término del examen, la secuencia de imágenes base es reconstruida para
generar la imagen volumétrica tridimensional por medio de un software
específico. Los programas permiten obtener imágenes axiales, coronales, sagitales
y oblicuas, además de reconstrucciones tridimensionales. El software también
permite generar imágenes bidimensionales, réplicas de las radiografías
convencionales utilizadas en ortodoncia, como la ortopantomografía, la
telerradiografía lateral de cráneo y la telerradiografía frontal de cráneo. Además,
pueden realizarse mediciones lineales y angulares de las imágenes obtenidas. En
comparación con la TC convencional, el sensor tiene que dar tantas vueltas
completas como el número de cortes realizados de la estructura a analizar, lo que
resulta en una mayor exposición del paciente a la radiación (fig. 4-19 B).
En la CBCT la radiación es significativamente menor. La dosis de radiación de
la CBCT es similar a la de una seriada periapical de toda la boca, y equivale a
unas 4-15 veces la dosis de una ortopantomografía, según Scarfe, o unas 3-10
veces según Kobayashi.
Otra ventaja de la CBCT es que los artefactos producidos por las restauraciones
metálicas son menos importantes que en la TC convencional.
El abanico de posibilidades clínicas es muy amplio (fig. 4-20). Se puede
emplear en ortodoncia, implantología, periodoncia, endodoncia, identificación y
localización de fracturas dentarias, ATM y cirugía maxilofacial.
162
FIGURA 4-20 Reconstrucción tridimensional de una imagen obtenida por CBCT.
163
Otras radiografías
• Radiografías periapicales: son de elección para la evaluación de las distintas
patologías dentarias, pues aportan más detalle. Resultan muy útiles para
determinar lesiones periapicales, detectar problemas endodónticos y
determinar el alcance de la lesión periodontal, y también son de gran utilidad a
la hora de localizar un diente incluido y de evaluar la presencia o no de
reabsorción radicular de los dientes adyacentes.
• Radiografías de aleta de mordida: permiten realizar el diagnóstico de caries,
incluso de forma precoz.
• Radiografías oclusales: son un buen complemento para ayudar a determinar la
localización y la orientación de dientes retenidos, para establecer los límites de
lesiones quísticas o tumorales, para detectar fracturas mandibulares, etc. Están
especialmente indicadas en la observación de la sutura media palatina, tras la
expansión rápida del maxilar.
• Radiografía carpal (radiografía de mano y muñeca): tiene como objetivo
determinar la maduración esquelética de un niño. En esta radiografía deben
poderse observar los huesos del carpo, el metacarpo y las falanges de la mano,
y la muñeca (fig. 4-21). Puede obtenerse una buena radiografía carpal
utilizando el mismo aparato que para las telerradiografías de cráneo.
Comparando la radiografía carpal con las tablas obtenidas en los estudios de
crecimiento podemos determinar el grado de desarrollo de los distintos centros
de osificación del carpo, el metacarpo y la epífisis radial. Existen algunas
estructuras, como el sesamoideo, cuyo estado de osificación nos ayuda a
determinar si la utilización de un aparato funcional puede ser exitosa o no.
164
FIGURA 4-21 Radiografía analógica carpal (mano y muñeca).
Sin duda, todas las áreas directamente relacionadas con las nuevas tecnologías
están en constante evolución. Seguro que dentro de pocos años algunas de las
informaciones que se encuentran en este capítulo serán inadecuadas a las
165
circunstancias del momento. Es responsabilidad de cada profesional hacer el
esfuerzo de mantenerse lo más actualizado posible, para de esta forma poder
ofrecer a sus pacientes el mejor plan de tratamiento, basado en las mejores
herramientas de diagnóstico.
Capítulo 4.3
166
Análisis de los modelos de estudio
Claudia Hahn Chacón
167
Introducción
Los modelos de estudio deben ser una reproducción en positivo, exacta y fiel, de
las estructuras de la boca: arcadas dentarias maxilar y mandibular, procesos
alveolares, paladar duro, surcos mucobucal, bucolabial y sublingual, músculos
asociados y frenillos de inserción. Son una herramienta indispensable para el
correcto diagnóstico y un pilar básico en el plan de tratamiento en ortodoncia, ya
que en ellos podemos efectuar con mayor exactitud que en la propia boca del
paciente las diferentes mediciones.
En los modelos de estudio distinguiremos:
• Una parte anatómica, que comprende dientes, arco dentario y vestíbulo, así
como el paladar en el maxilar y el borde lingual hasta el suelo de la boca en la
mandíbula. Todas estas estructuras deben aparecer claras en el modelo y no
deben manipularse en su preparación; sólo se permite eliminar poros y
burbujas.
• Una parte artística, que permite una adecuada presentación estética y además
sirve para articular en oclusión los dos modelos, el superior y el inferior,
mediante la correspondencia que tendrán las paredes posteriores de los
zócalos.
Se distinguen varios tipos de modelos:
• Modelos de estudio: se toman antes de iniciar el tratamiento. Son vaciados en
yeso blanco tipo IV y posteriormente zocalados. Se utilizan para el diagnóstico
y el plan de tratamiento (fig. 4-22).
• Modelos de control: se realizan durante el tratamiento y permiten comprobar
con mayor precisión el curso de este, así como contactos dentarios,
interferencias oclusales, etc. Son vaciados en yeso tipo III.
• Modelos de final de tratamiento: son los que se obtienen una vez finalizado el
tratamiento de ortodoncia.
• Modelos fuera de retención: son los obtenidos después de un tiempo, más de
6 meses, de haber retirado los aparatos de retención.
• Modelos de trabajo: se realizan para la fabricación de aparatos y no requieren
un acabado tan estético.
168
FIGURA 4-22 Modelos de estudio zocalados.
169
Análisis de los modelos de estudio
El análisis de los modelos de estudio puede dividirse en cinco apartados: análisis
de los dientes, análisis individual de cada arcada dentaria, análisis de las arcadas
en oclusión, cálculo de la discrepancia oseodentaria en los modelos y armonía en
el tamaño dentario.
Análisis de los dientes

Lo primero que debemos hacer es anotar los dientes presentes en los modelos,
recurriendo para ello a uno de los sistemas de nomenclatura dental: el de la
Federación Dental Internacional (FDI), el Hadenup, el de los ángulos rectos o el
americano. Es importante no mezclar un tipo de nomenclatura con otro, porque
puede llevarnos a cometer errores. Además del número, se considerarán el
tamaño y la forma, y si presentan alguna patología:
• Número: en la exploración del número de dientes será imprescindible
complementar el análisis con una ortopantomografía que permita identificar
tanto los directamente observables como los que no están presentes en la
cavidad oral. En los modelos pueden encontrarse dientes supernumerarios,
dientes ausentes por pérdida prematura, dientes retenidos, etc., pero nunca
podremos hablar de agenesias o inclusiones sin una confirmación radiográfica.
• Tamaño y forma: entre las alteraciones de tamaño pueden encontrarse
macrodoncias o microdoncias, tanto generalizadas como localizadas (con
frecuencia en el sector anterior superior y en los sectores laterales superiores e
inferiores). Como alteraciones de la morfología de la corona dentaria podemos
encontrar cíngulos hipertróficos, cúspides supernumerarias, dientes conoides,
dientes fusionados, molarización de premolares, premolarización de caninos,
displasias graves que afecten la morfología de la corona, etc.
• Patología: se anotará cualquier anomalía que se encuentre, como caries,
fracturas dentarias, reconstrucciones, prótesis, etc.
Análisis individual de cada arcada dentaria

Las arcadas dentarias se analizan por separado, observando en ellas:
• Forma de la arcada: se describirá el tipo de arcada, en V o estrecha, en U o
ancha, e intermedia o normal.
• Anomalías sagitales: se observarán las arcadas en sentido sagital y se anotará si
hay protrusión o mesialización (sector anterior y lateral respectivamente), y
retrusión o distalización (sector anterior y lateral respectivamente) de los
dientes.
• Anomalías transversales: las arcadas pueden presentar compresión (deficiente
dimensión transversal) o dilatación (excesiva dimensión transversal). Este tipo
de anomalía puede ser unilateral o bilateral. La simetría puede valorarse
midiendo en la arcada superior la distancia del rafe medio palatino, y en la
arcada inferior la línea media inferior (frenillo lingual) a los dientes
170
posterolaterales de ambos lados (fig. 4-23). También es necesario anotar las
desviaciones de las líneas medias dentarias, superior e inferior, respecto a sus
bases óseas (fig. 4-24).
• Anomalías verticales: deberá quedar reflejada la presencia de dientes intruidos,
retenidos o extruidos. También hay que describir la curva de Spee, que puede
ser normal, acentuada, plana o invertida.
• Rotaciones: se especificará qué dientes están rotados y en qué sentido. Los
primeros molares superiores permanentes presentan, con bastante frecuencia,
rotación mesiopalatina.
• Inclinaciones axiales: pueden ser en sentido mesiodistal (inclinación) y en
sentido vestibulolingual (torque) (fig. 4-25).
FIGURA 4-23 Valoración de la simetría en la arcada superior.
171
FIGURA 4-24 Desviación de las líneas medias dentales.
172
FIGURA 4-25 Variaciones en las inclinaciones axiales de los dientes anteriores y
posteriores.
Análisis de las arcadas en oclusión

Con los modelos en oclusión deberemos analizar las anomalías sagitales,
transversales y verticales.
Anomalías sagitales
Es la relación de las arcadas en sentido anteroposterior descrita por Angle.
• Molares: en la clase I de Angle, la cúspide mesiovestibular del primer molar
superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. En la clase II,
la cúspide mesiovestibular del primer molar superior se encuentra mesial al
surco vestibular del primer molar inferior. Podemos encontrar una clase II
incompleta (cúspide mesiovestibular del primer molar superior borde a borde
con la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior) o completa (cúspide
mesiovestibular del primer molar superior que ocluye en el punto de contacto
entre el primer molar inferior y el segundo premolar inferior). En la clase III se
173
dan las mismas situaciones que en la clase II, pero en dirección opuesta.
Cuando se trata de una clase III incompleta, la cúspide mesiovestibular del
primer molar superior ocluye borde a borde con la cúspide distovestibular del
primer molar inferior. En caso de una clase III completa, la cúspide
mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el punto de contacto entre
el primero y el segundo molares inferiores (fig. 4-26).
• Caninos: en la clase I de Angle, la cúspide del canino superior ha de ocluir en el
punto de contacto entre primer premolar inferior y el canino inferior. Tal como
con las clases II y III molares, podemos encontrar clases caninas incompletas y
completas. En las clases II caninas incompletas, la cúspide del canino superior
ocluye borde a borde con la cúspide del canino inferior. En las clases II caninas
completas, la cúspide del canino ocluye en el punto de contacto entre el canino
inferior y el incisivo lateral inferior. En las clases III caninas incompletas, la
cúspide del canino superior ocluye borde a borde con la cúspide del primer
premolar inferior. En las clases III caninas completas, la cúspide del canino
superior ocluye en el punto de contacto entre el primer molar inferior y el
segundo premolar inferior (fig. 4-27).
• Incisivos: se conoce con el nombre de resalte u overjet y es la distancia medida
desde el borde incisal del incisivo superior hasta la superficie vestibular del
incisivo inferior. Esta medida tendrá un valor positivo cuando el incisivo
superior esté por delante del inferior, y negativo cuando se encuentre por
detrás. El valor normal es de +1-2 mm (fig. 4-28).
FIGURA 4-26 Anomalías sagitales en el primer molar permanente.
FIGURA 4-27 Anomalías sagitales en los caninos.
174
FIGURA 4-28 Resalte positivo visto en la exploración lateral de los modelos de
estudio.
Anomalías transversales
En situación normal, la arcada superior sobrepasa en una cúspide la arcada
inferior. (fig. 4-29A). En presencia de este tipo de anomalías, el primer signo
clínico observable es la desviación de la línea media. Podemos encontrar:
• Mordida cruzada: la arcada inferior sobrepasa la superior en una cúspide
(fig. 4-29B).
• Mordida en tijera o caja: la arcada superior sobrepasa en dos cúspides a la
inferior, es decir, las caras palatinas de los dientes superiores entran en
contacto con las caras vestibulares de los dientes inferiores. Cuando este tipo
de oclusión es bilateral se denomina síndrome de Brodie (fig. 4-29C).
• Inoclusión u oclusión en tijera invertida: la arcada superior está totalmente
dentro de la inferior y las caras vestibulares de los dientes superiores están en
contacto con las caras linguales de los dientes inferiores (fig. 4-29D).
175
FIGURA 4-29 Diferentes anomalías transversales. A, Posición correcta. B,
Mordida cruzada. C. Mordida en tijera. D. Mordida en tijera invertida.
Anomalías verticales
Se denomina sobremordida u overbite la relación de entrecruzamiento vertical de
las arcadas, que generalmente observaremos en el sector anterior.
• Supraoclusión o mordida cerrada: exceso de entrecruzamiento.
• Infraoclusión o mordida abierta: insuficiencia de entrecruzamiento, que puede
observarse también en los sectores laterales.
• Anoclusión o mordida abierta oculta: cuando no hay contacto entre los
incisivos inferiores y los incisivos superiores, sin que sea visible cuando las
arcadas están en oclusión. La clasificamos en este apartado por el nombre con
que se designa, a pesar de que se trata de un problema sagital y no vertical a
nivel de los incisivos.
Cálculo de la discrepancia oseodentaria en los

modelos
La discrepancia oseodentaria (DOD) es un problema que se presenta cuando hay
diferencia entre el tamaño mesiodistal de todos los dientes de un arco con
respecto al perímetro demarcado por el hueso basal. El cálculo de la cantidad de
apiñamiento en la arcada dental es un procedimiento crítico y sistemático para el
diagnóstico en ortodoncia y la planificación del tratamiento. La literatura
propone diferentes métodos para calcular la DOD, pero la mayoría de ellos se
limita a evaluar el apiñamiento en la región anterior, por lo que se estaría
subestimando o sobrestimando la verdadera magnitud de la discrepancia en la
arcada. La estimación de dicha discrepancia considerándola por segmentos
(anterior, medios y posteriores) nos ayudará a hacer una valoración más
completa y precisa de la magnitud del problema. Idealmente, un índice de DOD
se caracterizaría por ser preciso, poco costoso, fácil de llevar a cabo y con rápidos
resultados. Un índice de DOD válido y reproducible sería de gran utilidad para
unificar criterios epidemiológicos, de investigación y de valoración de la
estabilidad de los casos tratados.
La DOD se define como la diferencia entre el espacio de que disponemos (ED)
en la arcada para acomodar todos los dientes (bases óseas) y el espacio necesario
(EN) para alinear correctamente dichos dientes (material dentario).
Tanto el ED como el espacio necesario se miden en milímetros. La DOD se
obtendrá restando el espacio necesario al ED:
176
Este cálculo nos lleva a tres resultados posibles:
• Si el ED es mayor que el espacio necesario tendremos un resultado positivo y,
por lo tanto, una DOD positiva (presencia de diastemas):
• Si el ED es menor que el espacio necesario tendremos un resultado negativo y,

por tanto, una DOD negativa (presencia de apiñamiento):
• Si el ED es igual al espacio necesario, la suma será igual a cero y no habrá DOD:
El ED es la longitud de arcada clínica. Se mide el perímetro del arco dentario

desde mesial del primer molar hasta mesial de su homónimo contralateral. Esta
medición nos da el espacio óseo existente para colocar los diez dientes situados
por mesial de los molares.
El ED puede calcularse mediante diversos métodos:
• Método del alambre de latón: se contornea sobre la línea de oclusión de la
arcada (en posteriores, fosa central superior y línea de cúspides vestibulares
inferiores; en anteriores, sobre el borde incisal) pasando por el mayor número
de puntos de contacto. Luego el alambre se endereza y se mide. Es uno de los
métodos más difundidos, pero inexacto.
• Método de medición por sectores: se realizan mediciones lineales sobre el
modelo dividiéndolo en cuatro zonas: dos anteriores (incisivo lateral y central
y de cada lado) y dos posteriores (caninos y premolares de la hemiarcada).
Para efectuar las mediciones se usa el compás de punta seca. Lundstron
modificó los segmentos a seis, porque individualizó la zona del canino para
hacer la medición de manera más precisa.
El espacio necesario se calcula sumando los diámetros mesiodistales de los
dientes localizados de mesial del primer molar permanente de un lado a mesial
del primer molar permanente del lado opuesto, medidos sobre el modelo de yeso
con un calibrador o con un compás de punta seca (fig. 4-30).
• Método visual: se realiza el cálculo mentalmente, teniendo en cuenta el
apiñamiento, las diastemas, las rotaciones, las inclinaciones, etc. Requiere
cierto entrenamiento y se ha demostrado que, cuando se ha logrado cierta
177
experiencia, su grado de exactitud es similar al de otros métodos.
• Método con set up: se calcula la discrepancia haciendo un ensayo sobre un
modelo de yeso de recortar los dientes y colocarlos correctamente posicionados
sobre el hueso basal.
• Método computarizado: más novedoso, requiere la digitalización del modelo o
de la impresión y el uso de un ordenador con un programa diseñado para
realizar el cálculo, colocando previamente puntos de referencia sobre la
imagen para realizar las mediciones.
FIGURA 4-30 Medición por sectores con un compás de punta seca.
El espacio necesario es la suma de los diámetros mesiodistales de todos los

dientes situados por mesial de los primeros molares permanentes, es decir,
178
premolares, caninos e incisivos. Dependiendo de la dentición del paciente se
utilizarán métodos distintos:
• Dentición permanente: mediremos con un calibrador o con un compás de
puntas finas los diámetros mesiodistales de cada uno de los dientes en su
punto de contacto anatómico, y la suma de todas estas medidas será el espacio
necesario. Para que las medidas sean lo más exactas posible, el compás tiene
que estar perpendicular al eje axial del diente (fig. 4-31).
• Dentición mixta: podemos utilizar varios métodos. Con el método radiográfico,
se toma una radiografía periapical de los dientes no erupcionados cuyo tamaño
queremos conocer (debe salir también un diente ya erupcionado para conocer
la magnificación de la radiografía). El diente presente en la boca lo mediremos
en la radiografía y en el modelo, y el diente no erupcionado solo podremos
medirlo en la radiografía. Mediante una regla de tres obtendremos el tamaño
real del diente no erupcionado. De esta forma sabremos el diámetro
mesiodistal aproximado de uno o varios dientes que aún estén por erupcionar.
El método estadístico consiste en determinar estadísticamente la dimensión
mesiodistal de los premolares y los caninos a partir de la suma de los
diámetros mesiodistales de los cuatro incisivos inferiores. A partir del valor de
esta suma, unas tablas de predicción nos dan la medida del sector lateral para
el maxilar y para la mandíbula. Es necesario multiplicar ese valor por 2 para
saber el espacio necesario para toda una arcada. Estas tablas fueron
confeccionadas por distintos autores (Moyers, Tanaka-Johnston y Staley-
Kerber) después de diversos estudios. A pesar de que el método radiográfico
es siempre el más preciso, estas tablas funcionan sorprendentemente bien
cuando se aplican a los grupos de población en los cuales están basadas. La
tabla de Moyers presenta distintos resultados dependiendo de la probabilidad
que se quiera utilizar: desde un 5% hasta un 95%. Nosotros utilizamos los
valores correspondientes al 75% de probabilidad (tabla 4-1).
FIGURA 4-31 Compás en correcta posición para determinar el diámetro

mesiodistal del diente.
Tabla 4-1
179
Tablas de probabilidad para predecir el tamaño de la suma de los caninos y
los premolares no erupcionados a partir del valor de la suma de los
incisivos inferiores (Moyers)
Mandíbula
Varones
21/12 = (%) 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5
95 21.6 21.8 22.0 22.2 22.4 22.6 22.8 23.0 23.2 23.5 23.7 23.9 24.2
85 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.7 23.0 23.2 23.4
75 20.4 20.6 20.8 21.0 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.5 22.8 23.0
65 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.8 22.0 22.2 22.4 22.7
50 19.5 19.7 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7 22.0 22.2
35 19.0 19.3 19.5 19.7 20.0 20.2 20.4 20.6 20.9 21.1 21.3 21.5 21.7
25 18.7 18.9 19.1 19.4 19.6 19.8 20.1 20.3 20.5 20.7 21.0 21.2 21.4
15 18.2 18.5 18.7 18.9 19.2 19.4 19.6 19.9 20.1 20.3 20.5 20.7 20.9
5 17.5 17.7 18.0 18.2 18.5 18.7 18.9 19.2 19.4 19.6 19.8 20.0 20.2
Mujeres
95 20.8 21.0 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7 23.0 23.3 23.6 23.9
85 20.0 20.3 20.5 20.7 21.0 21.2 21.5 21.8 22.0 22.3 22.6 22.8 23.1
75 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.1 21.3 21.6 21.9 22.1 22.4 22.7
65 19.2 19.5 19.7 20.0 20.2 20.5 20.7 21.0 21.3 21.5 21.8 22.1 22.3
50 18.7 19.0 19.2 19.5 19.8 20.0 20.3 20.5 20.8 21.1 21.3 21.6 21.8
35 18.2 18.5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.9 21.1 21.4
25 17.9 18.1 18.4 18.7 19.0 19.2 19.5 19.7 20.0 20.3 20.5 20.8 21.0
15 17.4 17.7 18.0 18.3 18.5 18.8 19.1 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6
5 16.7 17.0 17.2 17.5 17.8 18.1 18.3 18.6 18.9 19.1 19.3 19.6 19.8
Maxilar
Varones
21/12 = (%) 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0 25.5
95 21.2 21.4 21.6 21.9 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.4 23.6 23.9 24.1
85 20.6 20.9 21.1 21.3 21.6 21.8 22.1 22.3 22.6 22.8 23.1 23.3 23.6
75 20.3 20.5 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.0 22.3 22.5 22.8 23.0 23.3
65 20.0 20.3 20.5 20.8 21.0 21.3 21.5 21.8 22.0 22.3 22.5 22.8 23.0
50 19.7 19.9 20.2 20.4 20.7 20.9 21.2 21.5 21.7 22.0 22.2 22.5 22.7
35 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.6 20.9 21.1 21.4 21.6 21.9 22.1 22.4
25 19.1 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.6 20.9 21.1 21.4 21.6 21.9 22.1
15 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.1 21.3 21.6 21.8
5 18.2 18.5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.3 20.6 20.8 21.0 21.3
Mujeres
95 21.4 21.6 21.7 21.8 21.9 22.0 22.2 22.3 22.5 22.6 22.8 22.9 23.1
85 20.8 20.9 21.0 21.1 21.3 21.4 21.5 21.7 21.8 22.0 22.1 22.3 22.4
75 20.4 20.5 20.6 20.8 20.9 21.0 21.2 21.3 21.5 21.6 21.8 21.9 22.1
65 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6 20.7 20.9 21.0 21.2 21.3 21.4 21.6 21.7
50 19.6 19.8 19.9 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6 20.8 20.9 21.0 21.2 21.3
35 19.2 19.4 19.5 19.7 19.8 19.9 20.1 20.2 20.4 20.5 20.6 20.8 20.9
25 18.9 19.1 19.2 19.4 19.5 19.6 19.8 19.9 20.1 20.2 20.3 20.5 20.6
15 18.5 18.7 18.8 19.0 19.1 19.3 19.4 19.6 19.7 19.8 20.0 20.1 20.2
5 17.8 18.0 18.2 18.3 18.5 18.6 18.8 18.9 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5
Método de cálculo de la discrepancia según la filosofía MFS

(multifunction system) del Dr. Durán von Arx
Este método básicamente centra su atención en la arcada inferior, ya que en ella
existen mayores limitaciones a la hora de ganar espacio (expansión,
distalamiento de molares, etc.) en situaciones de apiñamiento.
La filosofía MFS busca la estabilidad del incisivo inferior y por tanto empieza
el cálculo de la discrepancia determinando la forma anterior de la arcada y la
180
reposición de los incisivos inferiores en una posición estable.
El estudio se hace en una imagen oclusal del modelo de yeso de la arcada
inferior (fig. 4-32A). Se coloca un punto de color azul en el centro mesiodistal del
borde incisal de los cuatro incisivos, en la cúspide de los caninos y en el punto de
contacto interproximal entre ellos y los primeros premolares (fig. 4-32B).
Seguidamente se unen mediante líneas negras el punto azul de un diente con los
dos adyacentes mesial y distal, y con otra línea se unen estos últimos, trazando
triángulos (fig. 4-32C). En total se trazan seis triángulos cuyo centro determinará
la posición estable de cada diente, que se señalará con un círculo de color rojo
(fig. 4-32D). La unión de todos los círculos rojos trazará la línea de estabilidad
anterior de la arcada (fig. 4-33).
FIGURA 4-32 A-D, Determinación de los triángulos para formar los puntos de
estabilidad (v. explicación en el texto).
FIGURA 4-33 A y B, Línea de estabilidad de los dientes anteriores (v. explicación

en el texto).
Seguidamente se analiza la simetría anteroposterior de la arcada: primeros

molares, primeros premolares y caninos inferiores (fig. 4-34). Se traza una línea
vertical (en la vista oclusal de la arcada) que divide la arcada en hemimandíbulas
derecha e izquierda. Desde ella parten líneas perpendiculares hasta la cúspide de
los caninos, al punto de contacto mesial del primer premolar y del primer molar.
Esto divide la arcada de forma anteroposterior en zona anterior, media y
posterior.
181
FIGURA 4-34 Simetría anteroposterior de la arcada.
La técnica para valorar la discrepancia según Durán permite localizar la

discrepancia en la arcada, buscar una posición de estabilidad y plantear a partir
de ello una predicción de los movimientos a realizar buscando una estrategia
biomecánica eficaz individualizada para cada paciente.
La discrepancia se clasificará en:
• Discrepancia anterior (DA): zona mesial a los primeros premolares.
• Discrepancia media derecha e izquierda (DM/D y DM/I): desde mesial de los
primeros premolares a mesial de los primeros molares.
• Discrepancia posterior derecha e izquierda (DP/D y DP/I): zona comprendida
desde la zona mesial de los primeros molares hasta la zona anterior de la rama
ascendente en los modelos. También se calcula la discrepancia posterior en la
telerradiografía lateral: se traza una línea por distal del segundo molar y otra
paralela a esta que pase por el borde anterior de la rama ascendente, y esto es
el ED para el tercer molar. Hay que tener en cuenta que el espacio entre el
reborde alveolar inferior y la rama ascendente aumenta 1 mm por año cuando
aún existe crecimiento. El EN es la medida de la corona del tercer molar de
mesial a distal. Esta discrepancia posterior debe multiplicarse por 2, debido a
que la aplicamos a ambas hemiarcadas (superpuestas en la radiografía). En el
ejemplo de la figura 4-35, la discrepancia posterior sería −5 mm × 2 = −10 mm.
182
FIGURA 4-35 Cálculo de la discrepancia posterior en una telerradiografía lateral
de cráneo: espacio disponible menos espacio necesario para el tercer molar
inferior.
Armonía en el tamaño dentario

Aunque la dentición natural presente una correcta intercuspidación en la
mayoría de los individuos, existe un porcentaje de la población que presenta
algún grado de desproporción en el tamaño dental. Esto nos dará problemas a la
hora de conseguir una oclusión molar y canina de clase I, con un adecuado
resalte y sobremordida. Con frecuencia nos damos cuenta de esta discrepancia de
tamaño dentario interarcadas en fases avanzadas del tratamiento ortodóncico,
cuando tras conseguir una adecuada oclusión en los sectores posteriores
observamos un resalte y una sobremordida alterados o la presencia de diastemas
en una de las dos arcadas. Para prever esto antes del inicio del tratamiento y
proponer soluciones al paciente deberemos incluir el análisis del tamaño dentario
(índice de Bolton) en la fase de estudio del caso. El cálculo de la discrepancia se
lleva a cabo midiendo la anchura mesiodistal de cada uno de los seis dientes
183
anteriores definitivos (caninos e incisivos) y sumándolos (superiores e inferiores
por separado) (fig. 4-36). Consultamos la tabla estandarizada de Bolton (tabla 4-2)
y comparamos el valor que debería tener la suma de los inferiores de acuerdo a la
medida de la suma de los superiores. Una discrepancia inferior a 2 mm rara vez
resulta significativa, porque además puede ser consecuencia de errores al realizar
las mediciones. Si la desproporción es superior a 2 mm hablaremos de
«discrepancia de Bolton».
FIGURA 4-36 Fotografía frontal intraoral que ilustra el cálculo de la discrepancia

de Bolton a partir de los dientes anteriores superiores e inferiores.
Tabla 4-2
Medida mesiodistal proporcional de la suma de las seis piezas anteriores
superiores e inferiores (según las tablas de Bolton)
Tamaño total de las seis piezas anteriores superiores (mm) Tamaño total de las seis piezas anteriores inferiores (mm)
40 30,9
40,5 31,3
41 31,7
41,5 32
42 32,4
42,5 32,8
43 33,2
43,5 33,6
44 34
44,5 34,4
45 34,7
45,5 35,1
46 35,5
46,5 35,9
47 36,3
47,5 36,7
48 37,1
48,5 37,4
49 37,8
184
49,5 38,2
50 38,6
50,5 39
51 39,4
51,5 39,8
52 40,1
52,5 40,5
53 40,9
53,5 41,3
54 41,7
54,5 42,1
55 42,5
Cuando los dientes superiores son mayores que los inferiores hay que
compensar esta desproporción mediante un aumento de la sobremordida y del
resalte, o permitiendo la existencia de espacios entre los incisivos inferiores que
compensen su menor tamaño. Por el contrario, si los dientes inferiores son
demasiado grandes en relación a los superiores se compensará con diastemas
entre los dientes superiores, o bien reduciendo el material dentario mandibular
con desgaste interproximal o con extracciones, según la gravedad del caso.
185
1. ¿Qué modelos se toman antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia?
A. Modelos de estudio.
B. Modelos de control.
C. Modelos de trabajo.
D. Modelos de retención.
E. No se toman modelos antes de iniciar.
Respuesta correcta: A. Los modelos de estudio forman parte de los registros
que se toman previamente al tratamiento de ortodoncia y sirven para elaborar
un correcto diagnóstico del paciente.
2. Los modelos de estudio se utilizan para diagnosticar:
A. Agenesias dentales.
B. Formas de arcada.
C. Alteraciones sagitales.
D. El grado de exposición de los incisivos en reposo.
E. B y C son correctas.
Respuesta correcta: E. De los modelos de estudio puede obtenerse información
del diagnóstico estático. Las agenesias dentales deben confirmarse con
radiografía, y la exposición de los incisivos se observa en la fotografía extraoral
frontal en reposo o mediante inspección clínica.
3. Si un paciente tiene discrepancia oseodentaria positiva quiere decir que:
A. El espacio disponible es mayor que el espacio requerido.
B. Existen diastemas interdentales.
C. El material dental es menor que la base ósea que lo alberga.
D. El espacio disponible es menor que el espacio requerido.
E. A, B y C son correctas.
Respuesta correcta: E. Cuando la discrepancia oseodentaria es positiva se
disponemos de mayor espacio para el material dental y, por tanto, se
observan espacios interdentales.
4. Para calcular el espacio necesario en un paciente con dentición mixta:
A. Las tablas de Moyers se basan en estadísticas.
B. El método radiográfico utiliza una toma oclusal para determinarlo.
C. El método radiográfico es siempre el más preciso.
D. B y C son correctas.
E. A y C son correctas.
Respuesta correcta: E. El método radiográfico utiliza una radiografía digital,
que ofrece una menor distorsión del tamaño de los dientes. Las tablas de Moyers
son uno de los métodos estadísticos desarrollado con población caucásica del
norte de Europa.
5. El método de cálculo de la discrepancia según la filosofía MFS del Dr. Duran:
A. Clasifica la discrepancia en dos zonas: anterior y posterior.
B. Reposiciona los incisivos inferiores en una línea de estabilidad.
C. El análisis se realiza partiendo de la arcada superior.
D. Solo requiere los modelos de estudio y la ortopantomografía.
186
E. Se basa en el cálculo de la discrepancia posterior.
Respuesta correcta: B. El método clasifica la discrepancia en anterior, media
(derecha e izquierda) y posterior (derecha e izquierda), usando los modelos de
estudio (partiendo de la arcada inferior y de la línea de estabilidad de los
incisivos) y la telerradiografía lateral de cráneo.
Caso clínico 1 Modelos de estudio

Tras la observación y el estudio de los modelos mostrados en la figura 4e-1
puede afirmarse que se trata de:
A. Un paciente en dentición mixta segunda fase, clase II molar, resalte 0,5 mm y
sobremordida disminuida, arcada superior en forma de V y líneas medias
dentales no coincidentes.
B. Un paciente en dentición temporal, clase II molar, resalte 0,5 mm y
sobremordida disminuida, arcada superior en forma oval y líneas medias
C. Un paciente en dentición mixta segunda fase, clase I molar, resalte 0,5 mm y
sobremordida aumentada, arcada superior en forma de V y líneas medias
D. Un paciente en dentición mixta segunda fase, clase II molar, resalte 0,5 mm y
sobremordida disminuida, arcada superior en forma de V y líneas medias
dentales coincidentes.
E. Un paciente en dentición mixta segunda fase, clase I molar, resalte 0,5 mm y
sobremordida disminuida, arcada superior en forma ovoide y líneas medias
Respuesta correcta: A. La maloclusión sagital de clase II es evidente en los
primeros molares permanentes. Es dentición mixta porque está erupcionado el
segundo premolar superior derecho. A nivel anterior tenemos poco resalte y
sobremordida. La arcada maxilar está comprimida y la línea media inferior se ha
desviado a la izquierda (se ha perdido precozmente el canino temporal inferior
izquierdo).
187
Capítulo 4.4
188
Diagnóstico cefalométrico
M. Carmen Vázquez Salceda
189
Introducción
El trazado cefalométrico es un elemento de partida para poder realizar un
correcto diagnóstico y una previsión de los efectos del crecimiento, un método de
valoración de la mecánica ortodóncica a utilizar y una base de trabajo para
enlazar el diagnóstico con el tratamiento.
La cefalometría permite obtener información sobre las estructuras esqueléticas
y dentales, y sobre los tejidos blandos del paciente.
190
Anatomía telerradiográfica (telerradiografía
lateral de cráneo)
Se trata de una exploración radiográfica a distancia, en la que estudiamos la cara
y el cráneo del paciente en posición lateral. En ella podemos ver el perfil del
individuo, ya que está realizada de modo que se aprecian no sólo los tejidos
óseos de la cara sino también parte de los tejidos blandos. Puesto que se trata de
un registro estandarizado de la cara en conjunto, permite estudiar la relación que
las distintas estructuras faciales tienen entre sí, y con los datos obtenidos puede
establecerse un diagnóstico y diseñar un plan de tratamiento del paciente, así
como realizar comparaciones con otros registros dentro de una población dada.
Técnica de realización de la telerradiografía lateral

de cráneo
Para que la telerradiografía sea valorable tiene que haber sido realizada
siguiendo unas reglas que buscan conseguir que en la placa haya los menos
artefactos posibles:
• Posición de la placa y del foco emisor respecto a la cabeza: el principio básico
de la telerradiografía se basa en reducir al mínimo la distancia entre la cabeza y
la placa, y aumentar en lo posible la distancia entre el foco emisor y la cabeza,
de modo que las estructuras bilaterales de la cara se deformen lo menos posible
y puedan medirse como un conjunto único. Para ello, la placa se coloca en
contacto con el lado izquierdo de la cabeza, pero sin que el paciente se apoye
sobre ella (para evitar inclinaciones). El foco emisor se sitúa como mínimo a
1,5 m (aunque existe la posibilidad de situarlo hasta un máximo de 4 m). Por
convención, la telerradiografía lateral de cráneo se registra con el paciente
mirando hacia la derecha (fig. 4-37).
• Posición de la cabeza en el cefalostato: para que la posición de la cabeza
respecto al aparato de radiografía sea lo más repetible posible se emplea un
cefalostato, en el cual las guías serán las olivas que se colocan a nivel de los
conductos auditivos externos. Además, se coloca al paciente de pie, de modo
que el plano antropométrico (plano de Frankfurt) sea paralelo al suelo, con los
ojos mirando al frente y ambos conductos auditivos externos a la misma altura
(de modo que la cara no esté rotada ni inclinada).
• Rotaciones y desdoblamientos: si la cabeza se ha colocado correctamente
respecto a la placa no debe haber rotaciones. Sin embargo, a pesar de ello
pueden verse desdoblamientos que se deben a las diferencias de magnificación
entre estructuras bilaterales (las de la mitad derecha están más cerca del foco
emisor, y las de la izquierda más lejos). Por tanto, existe más posibilidad de
encontrar desdoblada una estructura cuanto más lejos esté de la línea media
(p. ej., las narinas raramente estarán desdobladas, mientras que los cóndilos
con frecuencia lo estarán).
191
• Trazado de las estructuras cefalométricas: se coloca la placa sobre el
negatoscopio, y sobre ella se coloca el papel de acetato, de modo que abarque
la mayoría de las estructuras. Si el papel es más pequeño, se aconseja dejar sin
cubrir las estructuras más posteriores del cráneo (no necesarias para el
estudio). Se fija entonces el papel a la radiografía (cinta adhesiva en la parte
superior, de modo que pueda levantarse el papel para ver la radiografía
directamente, si fuese necesario). Es importante realizar la lectura y el dibujo
de la radiografía de una manera sistematizada, para no descuidar estructuras
necesarias para el estudio. Se aconseja hacerlo de arriba abajo (de frontal hacia
mental) y de derecha a izquierda (de perfil blando hacia vertebral). Todas las
estructuras que se encuentren desdobladas se dibujarán a medio camino entre
las dos imágenes, salvo los incisivos centrales inferior y superior, que se escoge
siempre el más vestibular (fig. 4-38).
192
FIGURA 4-37 Telerradiografía lateral de cráneo.
193
FIGURA 4-38 Trazado de las estructuras de la telerradiografía lateral.
Identificación de las estructuras a estudiar

Perfil blando
• Revestimiento cutáneo del frontal: se trata de una línea clara, suavemente
convexa y paralela a la cortical externa del frontal (que es muy evidente). Solo
puede haber confusión en aquellos casos en que el apoyo supranasal del
cefalostato se apoya demasiado y «hunde» el ángulo frontonasal, pero entonces
basta seguir la forma del frontal a la misma distancia que el resto del contorno.
• Trazado nasal: además del perfil deben trazarse el ala de la nariz y la narina. La
forma de la nariz tiene mucha importancia, no sólo en la armonía del perfil,
sino porque también nos da información acerca del posible crecimiento que
194
tendrá y de la fisiología respiratoria del individuo.
• Labios: es importante dibujar bien el ángulo nasolabial (por encima) y el surco
supramentoniano (por debajo), que aportarán información sobre el tipo de
musculatura perioral del paciente. En algunos casos es fácil ver en el labio
superior la línea de separación cutaneomucosa (entre el bermellón labial y la
piel), pero en el inferior es escasamente apreciable.
• Mentón: fácil de trazar, excepto si su contorno se ve alterado por haber
contraído el paciente los músculos mentonianos para conseguir el sellado
labial.
• Cuello: no siempre es claramente visible ya que queda por detrás de la zona del
filtro. Si se ve, es conveniente dibujarlo hasta un poco por debajo de la zona del
hioides.
Perfil ocular
No es fácil de encontrar, ya que a su altura hay muchas imágenes superpuestas y
además es fácil que se vea desdoblado por su distancia a la línea media. Si no se
aprecia a simple vista, debe buscarse en la zona posterior al hueso nasal y a igual
distancia del techo que del suelo de la órbita.
Estructuras de la orofaringe
• Paladar blando: se ve como una imagen en forma de pera alargada a
continuación del borde posterior del paladar óseo, situado en una diagonal que
va de arriba abajo y de delante atrás. Su forma cambia con las fases de la
deglución.
• Amígdala faríngea: se encuentra en la parte más superior de la pared posterior
de la nasofaringe, a la altura de las fosas nasales. Su hipertrofia da lugar a las
«vegetaciones adenoideas», en cuyo caso estas pueden verse como un
abombamiento convexo hacia la luz de la orofaringe.
• Amígdalas palatinas: son las llamadas «anginas» y, al igual que en el caso
anterior, serán más visibles si están hipertrofiadas porque entonces forman una
zona redondeada u ovalada, de mayor densidad radiológica, entre la zona
posterior de la lengua y el borde inferior del paladar blando.
• Lengua: para dibujarla bien conviene buscarla de atrás hacia adelante, ya que la
punta de la lengua rara vez se aprecia en las radiografías. Partiendo de la
epiglotis puede seguirse su dorso (más o menos abullonado por la presencia de
la amígdala lingual a ese nivel), que después se curva casi en ángulo recto, y
suele estar paralela al paladar.
Vías aéreas superiores (laringe)

• Epiglotis: forma un repliegue hacia arriba (en forma de dedo) en la cara
anterior de la laringe.
• Inicio del esófago: se aprecia como un escalón convexo en la pared posterior.
Complejo naso-etmoido-frontal
195
• Hueso frontal: las corticales externa e interna se ven como dos líneas de alta
densidad paralelas a la línea del perfil blando de la frente. La cortical externa
se extiende hasta la sutura frontonasal, mientras que la cortical interna se
horizontaliza en su mitad inferior dibujando una línea curva cóncava hacia
posterior, que forma el suelo de la bóveda craneal anterior. El seno frontal
puede verse, en la mayoría de los casos, como una zona bien delimitada de
menor densidad ósea entre ambas corticales.
• Hueso nasal: es un hueso par que se observa como un triángulo de vértice
inferior a partir de la sutura frontonasal. En caso de frentes muy planas (sin
apenas reborde supraciliar) e individuos adultos (osificación sutural mayor), la
sutura frontonasal puede ser difícil de localizar (si el seno frontal es visible,
puede buscarse a la misma altura de su borde inferior).
• Hueso etmoides: es un hueso impar y medio, difícil de ver, aunque de sus
estructuras la única que se precisa es la lámina cribosa. Esta forma parte del
techo etmoidal y puede localizarse paralela a la porción horizontal de la
cortical interna del frontal, pero formando una concavidad inferior que está
limitada por delante por el hueso nasal y por detrás por la sutura
frontoetmoidoesfenoidal, donde la lámina cribosa se junta con la cortical
interna del frontal en la mayoría de los casos.
Base del cráneo

• Cavidad orbitaria: para localizarla correctamente se divide en sus distintas
partes. Se empieza por el techo de la órbita, constituido por la porción orbitaria
del hueso frontal y el ala menor del esfenoides, y que forma una línea
horizontal en forma de S itálica alargada, que va desde el seno frontal hasta las
apófisis clinoides anteriores de la silla turca (no debe confundirse con otras
líneas mamelonadas que corresponden a las indentaciones de la cara interna
del frontal).
• Reborde orbitario externo: formado por la apófisis orbitaria del frontal y la
apófisis orbitaria del malar, su unión superior con el techo de la órbita es difícil
de ver, pero los otros dos tercios son claramente visibles y con frecuencia están
desdoblados, dada su distancia respecto a la línea media. Se aprecia como una
línea curva vertical de concavidad anterior, en cuyo centro se encontraría el
perfil blando ocular.
• Suelo de la órbita: formado por la cara orbitaria del malar y la cara orbitaria del
maxilar, se aprecia como una pequeña línea horizontal (de 1-2 cm) que forma
un ángulo menor de 45° con el reborde externo. Donde se unen el reborde
orbitario externo y el suelo está situado el punto suborbitario.
• Esfenoides: es una estructura impar, situada inmediatamente posterior al
etmoides, con el cual se articula por medio de la sutura
frontoetmoidoesfenoidal, mientras que por detrás se continúa con el clivus del
occipital (apófisis basilar del occipital), con el que se articula por medio de la
sutura esfenooccipital. Tiene cuatro zonas diferenciadas:
• Cuerpo del esfenoides: semeja un cuadrado cuyas caras serían la sutura
frontoetmoidoesfenoidal (anterior), el plano esfenoidal –con el canal óptico–
y la silla turca (superior), la lámina cuadrilátera y la sutura esfeno-occipital
196
(posterior), y la curva cóncava hacia arriba entre las dos suturas (inferior). En
su interior puede verse una zona neumatizada que corresponde al seno
esfenoidal.
• Silla turca: es la estructura más representativa del esfenoides, ya que ocupa
aproximadamente el centro del conjunto craneofacial. Dentro de ella se aloja
la hipófisis. Tiene una forma redondeada variable, limitada por las apófisis
clinoides anteriores y las apófisis clinoides posteriores. A veces, entre el
suelo de la silla y las clinoides anteriores se ve una línea horizontal, más
radioopaca, que corresponde al plano esfenoidal (por donde discurre el
canal óptico).
• Lámina cuadrilátera (clivus esfenoidal): en diagonal hacia posterior a partir
de las clinoides posteriores, su límite inferior es la sutura esfenooccipital
(que solo es visible en pacientes jóvenes y únicamente la mitad más
posterior).
• Apófisis pterigoides: estructura par a ambos lados de la cara anteroinferior
del esfenoides que en la radiografía se prolonga hacia abajo y delante del
mismo, posterior y tangente a la tuberosidad del maxilar. Su cara anterior
forma parte de la fosa pterigomaxilar, mientras que su límite inferior suele
estar a la altura de la imagen del paladar blando (5 mm por debajo de la
espina nasal posterior). Su borde posterior dibuja dos segmentos de curva
separados por la espina de Civini (esta última puede usarse de referencia
para localizar la escotadura sigmoidea).
Nota: La fosa pterigomaxilar es una imagen en forma de lágrima invertida,
cuya pared posterior está formada por la pared anterior de la apófisis pterigoides
y su pared anterior por la pared posterior del cuerpo y la tuberosidad maxilares.
La pared superior de esta imagen no corresponde a una estructura real de esta
forma, pero en la radiografía se superpone aquí el agujero esfenopalatino, y es su
límite superior el que formará la pared superior de la fosa pterigomaxilar
radiológica, que se continúa, formando un ángulo hacia anterior, con la
hendidura esfenoidal (fig. 4-39).
197
FIGURA 4-39 Anatomía telerradiográfica lateral de la fosa pterigoidea. 1, pared
anterior de la apófisis pterigoides; 2, agujero esfenopalatino; 3, hendidura
esfenomaxilar; 4, pared posterior de la tuberosidad maxilar; 5, cuerpo del esfenoide;
6, seno maxilar.
Complejo máxilo-malar
• Hueso malar o zigomático: se localiza por detrás y por debajo de la imagen de
la cavidad orbitaria. En su parte posterior se ve una línea paralela al reborde
orbitario externo que se prolonga hacia abajo formando una V con un pequeño
trazo ascendente, que no se continúa con el suelo de la órbita. El trazo largo
posterior corresponde al canal retromalar, mientras que el corto es la sutura
cigomático-maxilar (que lo une a la apófisis piramidal del maxilar).
• Maxilar superior: hueso par, que ocupa y da forma al tercio medio facial.
Consta de una base o cuerpo piramidal, de la cual parten cuatro apófisis:
ascendente o frontal, piramidal o cigomática, palatina y alveolar. El cuerpo
maxilar está ocupado en su mayor parte por la cavidad del seno maxilar (una
gran imagen radiotransparente, de forma variable, localizada por delante de la
hendidura esfenomaxilar y por encima del paladar duro, mientras que su
límite superior está, en la telerradiografía, por encima del suelo de la órbita).
Los límites del cuerpo maxilar apenas se aprecian, excepto el límite posterior
(pared posterior de la tuberosidad de la apófisis alveolar) que forma parte del
borde anterior de la hendidura esfenomaxilar.
• Paladar óseo (o duro): es la estructura más visible del maxilar y está constituido
198
en su mayor parte por la apófisis palatina. Su porción más posterior
(aproximadamente un cuarto) está formada por las láminas horizontales de los
huesos palatinos. Se ve como una estructura horizontal y triangular de vértice
inferior, el cual corresponde a la parte anterior de la apófisis alveolar. El
ángulo anterosuperior de este triángulo corresponde a la espina nasal anterior
(ENA), y el ángulo posterior a la espina nasal posterior (ENP). La ENA es, en
realidad, el punto más anterior de la sutura intermaxilar, pero si no se
distingue claramente se busca en la intersección del suelo de las fosas nasales y
la pared anterior del paladar duro, a la altura del ala de la nariz. La ENP es el
punto más posterior de la sutura interpalatina y suele estar a la altura del
cordal superior (superpuesto o por detrás de él). La cara superior del paladar
duro representa el suelo de las fosas nasales y puede verse como una línea
plana que se extiende desde la ENA hasta la ENP. En su tercio anterior suele
apreciarse una depresión, que corresponde a la entrada del canal palatino
anterior. A veces, por encima de esta línea se ve otra horizontal de concavidad
inferior, que representa la sutura intermaxilar (al tercio anterior se le denomina
cresta incisiva, y a los dos tercios posteriores, cresta nasal). La cara inferior del
paladar duro constituye la bóveda palatina, que puede ser confusa en caso de
dentición temporal o mixta, cuando la superposición de los dientes no
erupcionadas impide ver con claridad la mitad anterior. Finalmente, la pared
anterior del paladar duro está constituida en su mayor parte por la cara
anterior de la cresta alveolar. Forma una imagen de concavidad anterior, que
no debe confundirse con la imagen de la mejilla, a menudo superpuesta (la
mejilla es mayor).
• Dentición de la arcada superior: los dientes necesarios para la cefalometría son
los incisivos centrales, los caninos y los primeros molares permanentes. Si se
utiliza una plantilla para trazarlos hay que tener cuidado de no alterar sus
puntos clave (fig. 4-40).
199
FIGURA 4-40 Anatomía telerradiográfica lateral de la base del cráneo. 1, cortical
externa del hueso frontal; 2, perfil blando de la frente; 3, sutura frontonasal; 4,
huesos nasales; 5, fosa craneal anterior; 6, cortical interna del frontal (porción
vertical); 7, cortical interna del frontal (porción horizontal); 8, seno frontal; 9, pared
anterosuperior de las fosas nasales; 10, lámina cribosa del etmoides; 11, sutura
frontoesfenoetmoidal; 12, cara superior del cuerpo esfenoidal (con las apófisis
clinoides y la silla turca); 13, cara anterior del cuerpo del esfenoides; 14, fosa
pterigomaxilar.
Complejo temporal
• Peñasco del temporal: es una estructura de mayor densidad radiológica que
puede verse por detrás de la silla turca. Interesa sobre todo el borde inferior,
que forma una V de concavidad superior. Su límite posterior no es fácil de ver
por la superposición de las celdillas mastoideas. El límite anteroinferior está
delimitado por una línea de ondulación marcada, en la cual la zona cóncava
posterior corresponde a la cavidad glenoidea, mientras que la zona convexa
anterior representa el cóndilo del temporal.
• Conducto auditivo interno: localizado en el seno del peñasco, forma una
pequeña imagen radiotransparente, redondeada, de 3-4 mm de diámetro,
200
situada a unos 5 mm del límite superior del peñasco y por detrás del clivus
esfenooccipital.
• Conducto auditivo externo: en el seno del peñasco, por delante y por debajo del
conducto auditivo interno, es una imagen ovalada de unos 9 mm, oblicua, cuyo
eje mayor (vertical) forma un ángulo de 45° con el plano de Frankfurt. Su tercio
inferior es más oscuro que el resto y, por su forma de media luna, da al
conjunto un aspecto de «bellota». Con frecuencia no es visible la estructura
completa, pero el tercio inferior casi siempre puede distinguirse y entonces el
conducto auditivo externo puede «reconstruirse» a partir de él, sabiendo la
inclinación que debe tener el óvalo y que su límite superior nunca está por
encima del conducto auditivo interno (fig. 4-41).
• Articulación temporomandibular (ATM), formada por tres estructuras:
• Cóndilo del temporal: fácil de ver, aunque puede estar superpuesto al límite
inferior del cuerpo del esfenoides. Forma una imagen de convexidad inferior
en la zona más caudal del temporal, a la misma altura y por encima de la
escotadura sigmoidea, que será más o menos pronunciada según el tono
muscular del individuo.
• Cavidad glenoidea: dibuja una curva de concavidad inferior, situada justo
posterior al cóndilo temporal. Es difícil de ver, pero puede localizarse a
partir de las estructuras vecinas, ya que nunca está muy por debajo del
porion (a la misma altura o 1-2 mm por debajo) e inmediatamente por
delante del conducto auditivo externo. Si el cóndilo mandibular es muy
visible, la cavidad glenoidea puede localizarse también como una curva
paralela a la parte superior de este, 1-2 mm por encima.
• Cóndilo mandibular: es una estructura bien definida, como un dedo de
guante dirigido hacia arriba y atrás. Por su posición alejada respecto a la
línea media, casi siempre suele estar desdoblado.
FIGURA 4-41 Localización del punto porion a partir del conducto auditivo interno
(CAI) y del tercio inferior del conducto auditivo externo (CAE). Fb, forma de bellota.
Mandíbula
• Sínfisis mandibular: es una estructura fácil de ver, de forma similar a una pera,
aunque su imagen depende mucho del patrón de crecimiento y del tono
muscular. Su cortical interna también es muy visible.
• Borde inferior del cuerpo mandibular: se ve claramente como una diagonal de
pendiente variable, que desde la sínfisis se dirige hacia arriba y atrás. En la
201
zona más posterior forma un ángulo redondeado (ángulo goníaco), a partir del
cual el borde mandibular se hace vertical, formando parte de la rama
ascendente. El borde inferior suele ser ligeramente cóncavo hacia inferior,
variable según el tomo muscular y el patrón de crecimiento del tercio inferior
(más plano en braquicefálicos y más cóncavo en dólicos). En ocasiones, justo
antes del ángulo goníaco puede verse una depresión más o menos marcada
que se conoce como escotadura antegoníaca.
• Rama ascendente, con varias estructuras muy definidas:
• Cóndilo mandibular: ya se ha mencionado al hablar de la ATM, pero cabe
añadir que no siempre es fácil de ver por la gran cantidad de estructuras
superpuestas a su nivel; puede localizarse siguiendo hacia arriba el borde
posterior de la rama ascendente, teniendo en cuenta que siempre estará por
debajo del conducto auditivo externo. Si su forma no es clara (y lo mismo es
aplicable a la escotadura sigmoidea y la apófisis coronoides) puede recurrirse a
la ortopantomografía para tener una idea aproximada de su configuración.
• Escotadura sigmoidea: forma una curva de concavidad superior que va del
cóndilo a la apófisis coronoides en el borde superior de la rama ascendente. Si
no se diferencia es posible recurrir al cóndilo del temporal (si es visible), ya que
suele estar inferior a él. Su zona más declive suele estar a la altura de la espina
de Civini de la apófisis pterigoides.
• Apófisis coronoides: es una imagen triangular de vértice superior, superpuesta
a la zona de la fosa pterigomaxilar y la tuberosidad maxilar. Para localizarla, se
busca entre el cóndilo temporal y la imagen del malar. Su forma es muy
variable, ya que depende mucho del tipo muscular; si no es suficiente, puede
recurrirse (como ya se ha dicho) a la ortopantomografía.
• Borde anterior de la rama ascendente: se extiende desde la coronoides hasta el
último molar inferior erupcionado. (Según Vion, su posición respecto a la ENP
es un dato a favor del origen esquelético de una clase ortodóncica: sería clase I
esquelética si pasa por la ENP, clase II si pasa por detrás y clase III si pasa por
delante.)
Complejo vertebro-occipital
• Apófisis basilar del occipital: dibuja un triángulo de vértice posteroinferior y
base en la sutura esfenooccipital. Su límite superior es la cara interna
(endocraneal) de la apófisis basilar, mientras que el límite inferior es la cara
exocraneal esta. El vértice de este triángulo recibe el nombre de basion (dado
que la sutura esfenooccipital no es visible en los pacientes adultos, a la línea
diagonal que va de la apófisis clinoides hasta el basion se la conoce también
como clivus esfenooccipital). La identificación del basion suele ser difícil, pero
puede seguirse el clivus esfenoccipital, prolongarlo en la misma diagonal y,
cuando dejemos de verlo, dibujar a continuación la línea anteroinferior del
triángulo, que suele ser bastante visible, y prolongarla hacia atrás, redondear
entonces la intersección y en el punto más posteroinferior de esta suele estar el
basion. Otro sistema para identificarlo parte de la apófisis odontoides de la
segunda vértebra cervical (axis): el basion suele estar 4 mm por encima y 1 mm
por delante del borde superior de esta apófisis (fig. 4-42).
202
• Atlas y axis: la estructura más importante de esta zona es la apófisis odontoides
de la segunda vértebra cervical, que presenta forma de dedo de guante que
señala hacia superior y es de tamaño variable (proporcional a la altura corporal
del paciente). Además de su importancia como referencia para la altura del
individuo, también es muy útil para localizar el basion, como ya se ha
explicado.
203
FIGURA 4-42 Empleo de la apófisis odontoides para localizar el punto basion.
Hueso hioides
Hueso impar en forma de herradura, localizado por debajo de la mandíbula.
Consta de un cuerpo central del cual nacen dos astas menores y dos astas
mayores. En la radiografía, las astas mayores (a menudo superpuestas entre sí)
solo se ven unidas al cuerpo en los pacientes adultos; en los pacientes jóvenes se
ven separadas, como una pequeña cinta horizontal y posterior, a menudo
desdoblada.
204
Análisis cefalométrico de Steiner
Puntos cefalométricos (fig. 4-43)
• Punto sella (S): punto geométrico situado en el centro de la silla turca del
esfenoides.
• Nasion (N): punto más anterior de la sutura frontonasal.
• Espina nasal anterior (ENA): límite anterior del suelo nasal.
• Espina nasal posterior (ENP): límite posterior y medio de los huesos palatinos.
• Punto A: punto más profundo de la concavidad anterior del maxilar superior.
• Punto B: punto más profundo del borde anterior de la sínfisis mandibular.
• Pogonion (Pg): punto más prominente del borde anterior de la sínfisis
mandibular.
• Punto mentoniano (M): punto más inferior del reborde de la sínfisis.
• Punto D: punto geométrico localizado en el centro de la sínfisis.
• Gnation (Gn): punto del ángulo mentoniano localizado entre M y Pg. Se sitúa
en la bisectriz del ángulo formado por el plano tangente al borde inferior
mandibular y el N-Pg.
• Gonion (Go): punto del ángulo goníaco en la bisectriz del ángulo formado por
el plano tangente al borde inferior mandibular y el plano tangente al borde
posterior de la rama ascendente.
• Basion (Ba): punto más anteroinferior del agujero occipital. También se define
como el punto más distal e inferior del clivus de la base de cráneo.
• Punto E: se encuentra en la unión de una perpendicular desde el punto más
distal del cóndilo con la prolongación del plano S-N.
• Punto L: se sitúa en la unión de una perpendicular desde Pg al plano S-Na.
205
FIGURA 4-43 Puntos de la cefalometría de Steiner.
Planos cefalométricos (fig. 4-44)

• Plano sella-nasion (S-N): plano de referencia para Steiner, es el eje de la zona
anterior de la base del cráneo.
• Plano sella-basion (S-Ba): representa el eje de la base del cráneo posterior.
• Plano nasion-basion (N-Ba): representa el eje del conjunto de la base del cráneo.
• Plano palatino (SP): une los puntos ENA y ENP.
• Plano oclusal (OCL): pasa por el entrecruzamiento dental posterior entre los
primeros molares y el entrecruzamiento sagital y vertical de los incisivos.
• Plano mandibular (Go-Gn): une los puntos Go y Gn.
• Plano estético: desde el punto medio de la S que forma el borde inferior de la
nariz hasta el Pg cutáneo (punto más prominente del mentón blando). Los
labios, en condiciones normales, deben ser tangentes a él.
• Plano nasion-punto A (N-A): la línea que une estos puntos se prolonga a
continuación hasta el borde incisal de los incisivos superiores.
• Plano nasion-punto B (N-B): tras unir estos puntos, la línea se prolonga hasta el
borde inferior de la sínfisis.
• Plano facial (N-Pg): une los puntos nasion y pogonion. Es el límite anterior del
206
macizo facial óseo.
• Plano sella-gnation o eje Y (S-Gn): eje de crecimiento general de la cara respecto
a la base del cráneo.
• Eje del incisivo superior: se extiende desde el punto más inferior del borde
incisal hasta el punto más superior del ápice radicular.
• Eje del incisivo inferior: va desde el punto más superior del borde incisal al
punto más inferior del ápice radicular.
FIGURA 4-44 Planos de la cefalometría de Steiner.
Medidas (fig. 4-45)

• Ángulo SNA: ángulo posteroinferior entre los planos S-N y N-A. Sitúa al
207
maxilar superior, en sentido sagital, respecto a la base de cráneo. Tiene una
función igual que la profundidad maxilar de Ricketts.
• Norma: 82°.
• Desviación clínica: ±2.
• Interpretación:
– Aumentado (>84°): protrusión maxilar.
– Disminuido (<80°): retrusión maxilar.
• Ángulo SNB: ángulo posteroinferior entre los planos S-N y N-B. Ubica la
mandíbula en sentido anteroposterior respecto a la base del cráneo. Es una
medida comparable a la profundidad facial de Ricketts.
• Norma: 80°.
– Aumentado (>82°): protrusión mandibular.
– Disminuido (<78°): retrusión mandibular.
• Ángulo ANB: diferencia entre las dos medidas anteriores. Relación del maxilar
y la mandíbula entre sí en sentido anteroposterior. Es uno de los indicadores
para el diagnóstico diferencial de clase esquelética/dentaria. Es equivalente a la
convexidad de Ricketts.
• Norma: 2°.
– 0-4°: clase I esquelética.
– >4°: clase II.
– <0°: clase III.
• Ángulo Ba-S-N: ángulo de la base de cráneo (entre la parte anterior y la
posterior).
• Norma: 129°.
– Aumentado (>133°): base del cráneo más abierta. Basion más posterior.
– Disminuido (<125°): base del cráneo más cerrada. Basion más anterior.
• Ángulo Y: ángulo posteroinferior formado entre el plano S-Gn y el plano N-Ba.
Señala la dirección del crecimiento general de la cara respecto a la base del
cráneo. Es comparable al ángulo del eje facial de Ricketts.
• Norma: 3° (equivale a 93°, al simplificar 90° = 0°).
– Aumentado (>6°): braquifacial (crecimiento horizontal).
– Disminuido (<0°): dolicofacial (crecimiento vertical).
• Ángulo S-N al plano palatino: se mide mediante las prolongaciones de ambos
planos y expresa la inclinación del plano palatino respecto a la base del cráneo.
• Norma: 12°.
– Aumentado (>16°): rotación horaria del plano palatino.
208
– Disminuido (<8°): rotación antihoraria del plano palatino.
• Ángulo S-N al plano oclusal: también se determina prolongando ambos planos.
Mide la inclinación del plano oclusal respecto a la base del cráneo.
• Norma: 14°.
– Aumentado (>17°): rotación horaria del plano oclusal.
– Disminuido (<11°): rotación antihoraria del plano oclusal.
• Ángulo S-N al plano mandibular: relación del plano mandibular respecto a la
base del cráneo. Indica el tipo de patrón de crecimiento del tercio inferior. Es
equiparable al ángulo del plano mandibular de Ricketts.
• Norma: 32°.
– Aumentado (>37°): dolicofacial.
– Disminuido (<27°): braquifacial.
• Distancia del incisivo superior al plano N-A: distancia entre el punto más
vestibular de la corona del incisivo superior y el plano N-A.
• Norma: 4 mm.
– Aumentada: protruido (vestibulizado).
– Disminuida: retruido (palatinizado).
• Ángulo del incisivo superior al plano N-A: es el ángulo menor de los formados
por el eje axial del incisivo superior y el plano N-A. Inclinación del incisivo
superior respecto a su base ósea.
• Norma: 22°.
– Aumentado: vestibuloversión.
– Disminuido: palatinoversión.
• Distancia del incisivo inferior al plano N-B: distancia entre punto más
vestibular de la corona del incisivo inferior y el plano N-B.
• Norma: 4 mm.
– Aumentada: protruido (vestibulizado).
– Disminuida: retruido (lingualizado).
• Ángulo del incisivo inferior al plano N-B: el ángulo menor de los formados por
el eje axial del incisivo inferior y el plano N-B. Inclinación del incisivo inferior
respecto a su base ósea.
• Norma: 25°.
– Aumentado: vestibuloversión.
– Disminuido: linguoversión.
• Distancia pogonion-NB: situación anteroposterior de la sínfisis mandibular.
• Norma: 4 mm.
– Aumentada: sínfisis prominente (braquicefálica).
209
– Disminuida: sínfisis poco marcada (dolicocefálica).
• Distancia Pg y -1 a N-B o «relación de Holdaway»: diferencia entre la distancia
de Pg a N-B y la del incisivo inferior al mismo plano. Según la relación de
Holdaway, Pg e incisivo inferior deben estar idealmente a la misma distancia
del plano N-B para que el perfil sea agradable (relación 1/1).
• Norma: 0 mm.
– 1/1: relación ideal.
– 1/2: relación aceptable.
– 1/3: relación tolerable.
– 1/4 o más: relación intolerable.
• Ángulo interincisivo: el mayor ángulo de los formados entre el eje incisivo
superior y el inferior.
• Norma: 131°.
– Aumentado: incisivos verticalizados entre sí.
– Disminuido: incisivos horizontalizados entre sí.
• Distancia del incisivo inferior al plano A-Pg (plano dentario): desde el punto
más vestibular del incisivo inferior a A-Pg. Posición del incisivo inferior
respecto al plano dentario.
• Norma: 0,5 mm.
• Desviación clínica: ±2,5.
– Aumentada (>3 mm): incisivo protruido.
– Disminuida (<−2 mm): incisivo retruido.
• Ángulo S-N-D: posición de la mandíbula respecto a la base del cráneo (en el eje
sagital).
• Norma: 76°.
– Aumentado: mandíbula protruida.
– Disminuido: mandíbula retruida.
• Distancia de +6 a N-A: desde punto mesial de la corona del primer molar
superior al plano N-A.
• Norma: 27 mm.
• Sólo se usa para valoraciones postratamiento, ya que varía mucho (según el
tamaño mesiodistal de los dientes).
• Distancia de −6 a N-B: desde punto mesial de la corona del primer molar inferior al plano N-B.
• Norma: 23 mm.
• Utilidad similar al valor anterior.
• Distancia S-L: localización de la sínfisis respecto a la base del cráneo.
• Norma: 51 mm.
– Aumentada: sínfisis protrusiva.
– Disminuida: sínfisis retrusiva.
• Distancia S-E: localización del cóndilo respecto a la base del cráneo.
• Norma: 22 mm.
210
– Aumentada: cóndilo retruido.
– Disminuida: cóndilo adelantado.
FIGURA 4-45 Medidas cefalométricas de la cefalometría de Steiner.
Objetivos terapéuticos
Steiner fue el primero en elaborar un plan de tratamiento mediante la
cefalometría; hasta entonces se realizaban sólo con modelos y exploraciones
clínicas. Steiner se basó sobre todo en dos valores:
• Ángulo ANB: para él, el tratamiento de una maloclusión pasaría primero por la
corrección de este ángulo, lo que conlleva un cambio en la posición de los
incisivos. Para ello compuso una tabla de «compromisos o soluciones
211
aceptables» mediante un diagrama del incisivo superior (+1) y el incisivo
inferior (−1).
• Posición de Pg: según la relación de Holdaway (punto Pg e incisivo inferior
equidistantes del plano N-B) (figs. 4-46 y 4-47).
Secuencia del plan de tratamiento

El plan de tratamiento se divide en 4 fases que se describen a continuación.
FIGURA 4-46 Diagrama incisal inicial del caso (Steiner).
212
FIGURA 4-47 Soluciones aceptables del plan de tratamiento de Steiner.
Problema
En el diagrama incisal se sitúan los valores cefalométricos del caso, y a partir de
este se hace la predicción.
Predicción
Se basa en los valores de ángulo ANB y de Pg, mediante dos diagramas:
• Ángulo ANB: para determinar cuál puede ser el ángulo ANB al final del
tratamiento, se toman en cuenta el tipo facial y el patrón de crecimiento. Un
buen tratamiento puede corregir el valor del ángulo, pero sólo hasta la mitad
de la diferencia que presente con el valor normal, teniendo en cuenta que los
límites son más amplios en tipos faciales mesofaciales o braquifaciales, y más
reducidos en los dolicofaciales (ya que en estos el crecimiento es vertical, por lo
que apenas podremos modificar alteraciones sagitales). Primer diagrama de
predicción (fig. 4-48):
• A: el nuevo ANB que podemos llegar a conseguir.
• B y C: se obtienen a partir de A aplicando las «soluciones aceptables»
predeterminadas para cada valor dado de A.
• Posición de Pg: el pogonion es una estructura ósea que depende de la edad
(cuanto más joven, mayor potencial de crecimiento y por tanto serán posibles
mayores modificaciones), el sexo (mayor posibilidad de corrección en los
varones) y el patrón de crecimiento (más fácil de hacer correcciones en
mandíbulas protrusivas o braquicefálicas, con una distancia de Pg a ANB >0).
Segundo diagrama de predicción (fig. 4-49):
• D: es el nuevo Pg que queremos obtener.
• E = D: según la relación de Holdaway.
• F = B − (C − E): siendo C-E la diferencia entre las dos posiciones del incisivo
que tenemos hasta el momento.
213
214
FIGURA 4-48 Primer diagrama de predicción de Steiner. En realidad, en vez del
valor de ANB colocaremos (mitad de ANB) + 1, ya que en la práctica no se
consigue modificar todo el resalte.
215
216
FIGURA 4-49 Segundo diagrama de predicción de Steiner.
Resolución o solución
Promedio de los dos diagramas anteriores (la media entre las dos predicciones
que hemos hecho) (fig. 4-50).
• A: ANB nuevo.
• D: Pg nuevo.
• G: (B + F) / 2.
• H: (C + E) / 2.
• I y J: los obtendremos a partir de las soluciones aceptables.
217
218
FIGURA 4-50 Solución del plan de tratamiento de Steiner.
Objetivo del tratamiento individualizado

Los valores obtenidos en la resolución se ajustan empleando los datos de la
exploración clínica, la musculatura del paciente, el análisis de modelos, etc. Para
ello, a partir del análisis terapéutico de la discrepancia se realiza un estudio de
los movimientos ortodóncicos previstos mediante el cajetín de Steiner (tabla 4-3),
mediante el cual se valoran los diferentes factores que influyen en la posibilidad
de ganar o perder espacio. Está dividido en dos columnas: la izquierda para los
valores de la arcada superior y la derecha para la inferior. En ambas, los valores
se definen como + si podemos ganar espacio o como − si podemos perderlo:
• Discrepancia oseodentaria: diferencia entre el espacio disponible y el necesario:
−, falta espacio; +, sobra espacio; =, no falta ni sobra espacio.
• Reposición del incisivo inferior o superior: interesa más la del incisivo inferior.
Se mide la diferencia entre la posición del incisivo inferior según la
cefalometría y la nueva posición a conseguir (este valor se multiplica por 2
para ver su efecto en la totalidad de la longitud –derecha e izquierda– de la
arcada). A esta medida también se la llama «discrepancia cefalométrica», y
sumada a la discrepancia oseodentaria nos dará la «discrepancia total»: +, si el
cambio adelanta el incisivo inferior (gana espacio); −, si el cambio retrocede el
incisivo inferior (pierde espacio).
• Curva de Spee: si está muy acentuada, interesa aplanarla. Esto aumenta la
necesidad de espacio en la arcada (se pierde espacio). Generalmente se pierden
0,5 mm de arcada total.
• Reposición del primer molar inferior: en teoría, los molares inferiores no
pueden distalarse. Solo se considerará posible cuando se haya dado una
exfoliación prematura del segundo molar temporal acompañada de una
mesioversión del primer molar permanente. Esta puede enderezarse, dando así
+0,5 mm por hemiarcada.
• Expansión: en general solo se gana la mitad del aumento conseguido en la
longitud de la arcada (por la marcada limitación que tiene la expansión, sobre
todo en la arcada inferior). La máxima expansión posible es de 4 mm, y
únicamente en pacientes con dentición mixta. Por tanto, de esos 4 mm solo se
ganan 2 mm.
• Espacio E o de deriva: solo podremos ganarlo si aún están presentes los dientes
temporales posteriores. Si es así, se coloca en + y se consiguen 1-2 mm por
hemiarcada.
• Intermaxilar: aparatología que se apoya en una arcada para mover la otra
(p. ej., elásticos de clase II). La arcada de apoyo casi siempre perderá longitud
de arcada (hasta −2 mm, dependiendo del tiempo y del tipo de aparatología).
• Extraoral: aparatología que se apoya en la zona craneal y ejerce su fuerza, con
mayor frecuencia, en la arcada superior. No suele conllevar una pérdida de
longitud de la arcada.
• Extracción: si se suprime un diente permanente se ganan varios milímetros de
longitud y si son los premolares se consiguen 7,5 mm por cada uno o, si la
219
extracción es doble, 15 mm por arcada; sin embargo, en realidad serán 10 mm
porque se pierde un 30% por la mesialización espontánea del primer molar que
se inicia inmediatamente después de la extracción.
• Totales: hay que procurar que los valores + y − coincidan. Si no es así, se revisan
los distintos factores analizados hasta conseguirlo. El resultado se coloca en el
neto.
Tabla 4-3
Cajetín de Steiner
220
Análisis cefalométrico lateral de Ricketts
Para realizar el análisis cefalométrico lateral de Ricketts es necesario determinar
una serie de puntos cefalométricos convencionales y otros específicos.
Puntos cefalométricos convencionales

• Nasion (Na): punto más anterior de la sutura frontonasal; representa el límite
anterior de la base del cráneo.
• Basion (Ba): punto más posterior del clivus del occipital, también definido
como el punto más anterior del agujero occipital; representa el límite posterior
de la base del cráneo.
• Suborbitario (Or): punto más inferior del reborde orbitario externo; se
determina a nivel del entrecruzamiento del suelo de la órbita con el reborde
orbitario externo.
• Porion (Po): punto más superior del conducto auditivo externo.
• Espina nasal anterior (ENA): punto más anterior de la sutura intermaxilar;
representa el límite anterior del paladar duro.
• Espina nasal posterior (ENP): punto más posterior de la sutura interpalatina;
representa el límite posterior del paladar duro.
• Punto A: punto más posterior del reborde anterior del maxilar superior.
• Pogonion (Pg): punto más anterior del reborde anterior de la sínfisis
mandibular.
• Mentón (Me): punto más inferior de la sínfisis mandibular.
• Gnation anatómico (Gn): punto más anteroinferior de la sínfisis mandibular.
• Gonion anatómico (Go): punto más posteroinferior del ángulo goníaco.
• Antegonial (Ag): punto más posterior de la escotadura antegonial.
• Existen además otros dos puntos que no son anatómicos, sino geométricos:
• Gnation espacial: punto de intersección del plano facial y el plano mandibular.
• Gonion espacial: punto de intersección del plano mandibular y la tangente al
borde posterior de la rama ascendente mandibular.
Puntos cefalométricos de Ricketts (fig. 4-51)

• Pterigoideo (Pt): punto más posterosuperior de la fosa pterigomaxilar.
• Suprapogonion (Pm): punto situado en la confluencia entre la cortical interna y
externa del mentón; también se localiza en el punto donde el reborde anterior
de la sínfisis cambia de cóncavo a convexo.
• Condilar (DC): punto medio del cóndilo mandibular a nivel del plano
basocraneal.
• Punto EN: punto más anterior de la punta de la nariz.
• Punto DT: punto más anterior del mentón blando.
• Punto EM: punto de contacto, a nivel de la comisura labial, entre el labio
superior y el labio inferior; en caso de incompetencia labial, se toma el punto
más inferior del labio superior.
221
• Punto LL: punto más anterior del labio inferior.
• Punto Ar: punto apical del incisivo central superior.
• Punto A1: punto correspondiente al borde incisal de los incisivos centrales
superiores.
• Punto B1: punto correspondiente al borde incisal de los incisivos centrales
inferiores.
• Punto Br: punto apical del incisivo inferior.
• Punto A3: punto a nivel de la cúspide del canino superior.
• Punto B3: punto a nivel de la cúspide del canino inferior.
• Punto A6: punto más distal de la corona del primer molar superior.
• Punto B6: punto más distal de la corona del primer molar inferior.
• Existen también tres puntos de determinación geométrica (fig. 4-52):
• Punto CF: localizado en la intersección del plano de Frankfurt y la vertical
pterigoidea (PTV).
• Punto Cc: localizado en la intersección del plano basocraneal y el eje facial.
• Punto Xi o punto centroide mandibular: localizado en el centro geométrico de
la rama ascendente de la mandíbula.
222
FIGURA 4-51 Puntos de la cefalometría de Ricketts.
FIGURA 4-52 Puntos geométricos de la cefalometría de Ricketts.
223
• Plano de Frankfurt (FH): formado por la unión de los puntos porion y
suborbitario; es la línea de referencia horizontal del cefalograma de Ricketts.
• Plano basocraneal (Na-Ba): formado por la unión de los puntos nasion y basion;
representa la base del cráneo.
• Plano palatal (ENA-ENP): se obtiene uniendo los puntos ENA y ENP.
• Plano oclusal: se obtiene uniendo el punto de entrecruzamiento de los molares
y el punto de entrecruzamiento de los caninos; es decir, pasa por el punto
medio entre A6-B6 y A3-B3.
• Eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm): formado por la unión del punto centroide
mandibular y el punto Pm.
• Plano mandibular (Ag-Me): formado por la tangente al borde inferior
mandibular que pasa por mentón y antegonial.
• Plano facial (Na-Pg): determinado por la unión de los puntos nasion y
pogonion.
• Plano Na-A: determinado por la unión de los puntos nasion y A.
• Plano dentario (A-Pg): formado por la unión de los puntos A y pogonion.
• Vertical pterigoidea (PTV): es la perpendicular al plano de Frankfurt que pasa
tangente al borde posterior de la fosa pterigomaxilar.
• Eje facial (Pt-Gn espacial): formado por la unión de los puntos pterigoideo y
gnation espacial.
• Eje condilar (Xi-DC): formado por la unión del punto centroide mandibular y el
punto DC.
• Plano posterior mandibular: representado por la tangente al borde posterior de
la rama ascendente de la mandíbula.
• Eje del incisivo superior (Ar-A1): eje axial del incisivo central superior.
• Eje del incisivo inferior (Br-B1): eje axial del incisivo inferior.
• Plano CF-Na: formado por la unión de los puntos CF y Na.
• Plano CF-A: formado por la unión de los puntos CF y A.
• Plano CF-Xi: formado por la unión de los puntos CF y Xi.
• Plano Xi-ENA: formado por la unión del centroide mandibular y la ENA.
• Plano estético (DT-EN): formado por la unión del punto más prominente de la
nariz y el más prominente del mentón blando.
224
FIGURA 4-53 Planos de la cefalometría de Ricketts.
Medidas
El análisis cefalométrico de Ricketts consta de 32 factores agrupados en seis
campos.
Campo I: problema dentario

• Relación molar (fig. 4-54): distancia desde la superficie distal del primer molar
permanente inferior (B6) hasta el superior (A6) medida a lo largo del plano
oclusal.
• Norma: −3 mm.
• Interpretación: determina el tipo de oclusión molar en sentido mesiodistal.
– Clase I molar: desde −6 mm hasta 0 mm.
– Clase II molar: >0 mm.
– Clase III molar: <−6 mm.
• Relación canina (fig. 4-55): distancia entre la cúspide del canino inferior (B3) y
225
la cúspide del canino superior (A3), medida a lo largo del plano oclusal.
• Norma: −2 mm.
• Interpretación: determina el tipo de oclusión canina en sentido mesiodistal.
– Clase I canina: desde −5 mm hasta 1 mm.
– Clase II canina: >1 mm.
– Clase III canina: <−5 mm.
• Overjet o resalte (fig. 4-56): distancia entre el borde incisal del incisivo inferior
(B1) y el borde incisal del incisivo superior (A1), medida a lo largo del plano
oclusal.
• Norma: +2,5 mm.
• Interpretación: valora la relación de los incisivos en sentido mesiodistal.
– Clase I anterior: desde 0 mm hasta 5 mm.
– Clase II anterior: >5 mm.
– Clase III anterior: <0 mm.
• Overbite o entrecruzamiento (fig. 4-57): distancia desde el borde incisal del
incisivo superior (A1) hasta el borde incisal del incisivo inferior (B1), medida
perpendicularmente al plano oclusal.
• Norma: +2,5 mm.
• Interpretación: valora la relación de los incisivos en sentido vertical.
– Aumentado (>4,5 mm): sobremordida.
– Disminuido (<0,5 mm): mordida abierta.
• Extrusión del incisivo inferior (fig. 4-58): distancia más corta medida desde el
borde incisal del incisivo inferior (B1) hasta el plano oclusal.
• Norma: +1,25 mm.
• Interpretación: valora si el problema de entrecruzamiento anterior se debe al
incisivo inferior, al superior o a ambos.
– Aumentada (>3,25 mm): incisivo inferior extruido.
– Disminuida (<0,75 mm): incisivo inferior intruido.
• Ángulo interincisivo (fig. 4-59): ángulo entre los ejes axiales de los incisivos
centrales superior e inferior, medido por lingual.
• Norma: 130°.
• Interpretación: evalúa la relación axial de ambos incisivos en función del
patrón muscular.
– Aumentado (>136°): ángulo abierto (suele asociarse a sobremordida
profunda).
– Disminuido (<124°): ángulo cerrado.
226
FIGURA 4-54 Relación molar.
227
FIGURA 4-55 Relación canina.
228
FIGURA 4-56 Overjet o resalte.
229
FIGURA 4-57 Overbite o sobremordida.
230
FIGURA 4-58 Extrusión del incisivo inferior.
231
232
FIGURA 4-59 Ángulo interincisivo.
Campo II: problema esquelético

• Convexidad (fig. 4-60): distancia más corta medida desde el plano facial (Na-
Pg) hasta el punto A.
• Norma: +2 mm (a los 9 años de edad); disminuye 0,2 mm por año.
• Interpretación: valora la relación maxilomandibular en sentido
anteroposterior.
– Clase I esquelética: desde 0 mm hasta 4 mm a los 9 años de edad.
– Clase II esquelética: >4 mm a los 9 años de edad.
– Clase III esquelética: <0 mm a los 9 años de edad.
• Altura facial inferior (fig. 4-61): ángulo formado por los planos Xi-ENA
(referencia maxilar) y Xi-Pm (referencia mandibular).
• Norma: 47°.
• Interpretación: representa el patrón muscular del tercio facial inferior.
– Patrón mesofacial del tercio inferior: 43°-51°.
– Patrón braquifacial del tercio inferior: <43°.
– Patrón dolicofacial del tercio inferior: >51°.
233
FIGURA 4-60 Convexidad
234
FIGURA 4-61 Altura facial inferior.
Campo III: problema oseodentario

• Posición del molar superior (fig. 4-62): distancia más corta medida desde la
vertical pterigoidea (PTV) hasta el punto más distal de la corona del primer
molar superior (A6).
• Norma: edad en años + 3 (en mm).
• Interpretación: determina la posición del primer molar superior en sentido
mesiodistal y el espacio disponible para los segundos y terceros molares.
– Aumentada: molar superior mesializado o espacio suficiente para la
erupción de los siguientes molares.
– Disminuida: molar superior distalizado o espacio insuficiente para la
erupción de los siguientes molares.
• Protrusión del incisivo inferior (fig. 4-63): distancia más corta medida desde el
plano dentario (A-Pg) hasta el borde incisal del incisivo inferior.
• Norma: +1 mm.
• Interpretación: determina el grado de protrusión de los incisivos inferiores.
– Aumentada (>+3,3 mm): incisivo inferior protruido.
235
– Disminuida (<−1,3 mm): incisivo inferior retruido.
• Protrusión del incisivo superior (fig. 4-64): distancia más corta desde el plano
dentario (A-Pg) hasta el borde incisal del incisivo superior.
• Norma: +3,5 mm.
• Interpretación: determina el grado de protrusión del incisivo superior.
– Aumentada (>5,8 mm): incisivo superior protruido.
– Disminuida (<1,2 mm): incisivo superior retruido.
• Inclinación del incisivo inferior (fig. 4-65): ángulo menor formado por el plano
dentario (A-Pg) y el eje axial del incisivo inferior.
• Norma clínica: 22°.
• Interpretación: determina el grado de inclinación axial del incisivo inferior en
sentido vestibulolingual.
– Aumentada (>26°): vestibuloversión.
– Disminuida (<18°): linguoversión.
• Inclinación del incisivo superior (fig. 4-66): ángulo menor formado por el plano
dentario (A-Pg) y el eje axial del incisivo central superior.
• Norma: 28°.
• Interpretación: determina el grado de inclinación axial del incisivo superior
en sentido vestibulolingual.
– Aumentada (>32°): vestibuloversión.
– Disminuida (<24°): linguoversión.
• Plano oclusal, rama ascendente (fig. 4-67): distancia más corta medida desde el
plano oclusal hasta el punto Xi.
• Norma: 0 mm a los 9,5 años de edad; aumenta 0,5 mm por año.
• Interpretación: valora la posición del límite posterior del plano oclusal en
sentido vertical.
– Aumentado (>+3 mm a los 9,5 años de edad): límite posterior del plano
oclusal descendido.
– Disminuido (<−3 mm a los 9,5 años de edad): límite posterior del plano
oclusal ascendido.
• Inclinación del plano oclusal (fig. 4-68): ángulo más pequeño formado por el
plano oclusal y el eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm).
• Norma: 22° a los 8 años de edad; aumenta 0,5° por año.
• Interpretación: valora la posible rotación en sentido horario o antihorario del
plano oclusal.
– Aumentada (>26° a los 8 años de edad): rotación antihoraria.
– Disminuida (<18° a los 8 años de edad): rotación horaria.
236
FIGURA 4-62 Posición del molar superior.
237
238
FIGURA 4-63 Posición del incisivo inferior.
239
240
FIGURA 4-64 Posición del incisivo superior.
241
242
FIGURA 4-65 Inclinación del incisivo inferior.
243
244
FIGURA 4-66 Inclinación del incisivo superior.
FIGURA 4-67 Plano oclusal, rama ascendente.
245
FIGURA 4-68 Inclinación del plano oclusal.
Campo IV: problema estético

• Protrusión labial (fig. 4-69): distancia más corta medida desde el plano
estético (EN-DT) hasta el punto más protrusivo del labio inferior (LL).
• Norma: −2 mm a los 8,5 años de edad; disminuye 0,2 mm por año.
• Interpretación: determina el grado de protrusión o retrusión del labio
inferior.
– Aumentada (>0 mm a los 8,5 años de edad): labio inferior protruido.
– Disminuida (<−4 mm a los 8,5 años de edad): labio inferior retruido.
• Longitud del labio superior (fig. 4-70): distancia más corta medida desde la
ENA hasta el punto más inferior del labio superior.
• Interpretación: indica la capacidad funcional del labio superior.
– Aumentada (>26 mm a los 8,5 años de edad): labio superior largo.
– Disminuida (<22 mm a los 8,5 años de edad): labio superior corto.
• Comisura labial, plano oclusal (fig. 4-71): distancia más corta medida desde la
246
comisura labial (EM) hasta el plano oclusal.
• Norma: −3,5 mm a los 8,5 años de edad; aumenta 0,1 mm por año.
• Interpretación: determina estéticamente el tipo de sonrisa.
– Aumentada (>−1,5 mm a los 8,5 años de edad): sonrisa incisiva inferior.
– Disminuida (<−5,5 mm a los 8,5 años de edad): sonrisa gingival.
247
248
FIGURA 4-69 Protrusión labial.
FIGURA 4-70 Longitud del labio superior.
249
FIGURA 4-71 Comisura labial, plano oclusal.
Campo V: relación craneofacial

• Profundidad facial (fig. 4-72): medida angular posteroinferior entre el plano de
Frankfurt (FH) y el plano facial (Na-Po).
• Interpretación: determina la localización de la sínfisis mandibular en sentido
anteroposterior.
– Aumentada (>90° a los 8 años de edad): posición mandibular protruida.
– Disminuida (<84° a los 8 años de edad): posición mandibular retruida.
• Ángulo del eje facial (fig. 4-73): medida angular posteroinferior entre el eje
facial (PT-Gn*) y el plano basion-nasion (Ba-Na).
• Norma: 90°.
250
• Interpretación: indica el patrón general de crecimiento del conjunto de la
cara.
– Patrón general mesocefálico: 86,5°-93,5°.
– Patrón general braquicefálico: >93,5°.
– Patrón general dolicocefálico: <86,5°.
• Cono o mengua facial (fig. 4-74): ángulo posterosuperior entre el plano facial y
el plano mandibular.
• Norma: 68°.
• Interpretación: valora las características anteroinferiores del conjunto
maxilofacial.
– Aumentado (>71,5°): tipo abierto.
– Disminuido (<64,5°): tipo cerrado.
• Ángulo del plano mandibular (fig. 4-75): medida del ángulo menor entre el
plano de Frankfurt (FH) y el plano mandibular.
• Norma: 26° a los 8 años de edad; disminuye 0,3° por año.
• Interpretación: valora la orientación espacial del cuerpo mandibular.
– Tipo mesocefálico: 21,5°-30,5° a los 8 años de edad.
– Tipo dolicocefálico: >30,5° a los 8 años de edad.
– Tipo braquicefálico: <21,5° a los 8 años de edad.
• Profundidad maxilar (fig. 4-76): ángulo posteroinferior entre el plano de
Frankfurt (FH) y el plano de referencia maxilar (Na-A).
• Norma: 90°.
• Interpretación: valora en sentido anteroposterior la posición del maxilar.
– Aumentada (>93°): maxilar protruido.
– Disminuida (<87°): maxilar retruido.
• Altura maxilar (fig. 4-77): ángulo delimitado por los puntos Na, CF y A.
• Interpretación: valora el patrón de crecimiento del tercio medio de la cara.
– Tercio medio mesocefálico: 50°-56° a los 8 años de edad.
– Tercio medio dolicocefálico: >56° a los 8 años de edad.
– Tercio medio braquicefálico: <50° a los 8 años de edad.
• Inclinación del plano palatino (fig. 4-78): medida angular entre el plano de
Frankfurt (o una línea paralela a él) y el plano palatino.
• Norma: 1°.
• Interpretación: define la orientación espacial del plano palatino.
– Aumentada (>4,5°): plano palatino rotado en sentido antihorario.
– Disminuida (<−2,5°): plano palatino rotado en sentido horario.
251
FIGURA 4-72 Profundidad facial.
252
FIGURA 4-73 Ángulo del eje facial.
253
FIGURA 4-74 Cono o mengua facial.
254
FIGURA 4-75 Ángulo del plano mandibular.
255
FIGURA 4-76 Profundidad maxilar.
256
FIGURA 4-77 Altura maxilar.
257
FIGURA 4-78 Inclinación del plano palatino.
Campo VI: estructura interna

• Deflexión craneal (fig. 4-79): valor del ángulo menor entre el plano de Frankfurt
(FH) y el plano de basion-nasion (Ba-Na).
• Norma: 27°.
• Interpretación: determina la orientación espacial de la base del cráneo.
– Aumentada (>30°): rotación horaria de Ba-Na.
– Disminuida (<24°): rotación antihoraria de Ba-Na.
• Longitud craneal anterior (fig. 4-80): distancia medida desde el punto CC hasta
el punto Na a lo largo del plano basion-nasion.
• Interpretación: valora el grado de desarrollo del tercio medio de la cara en
sentido anteroposterior.
– Aumentada (>57,3 mm a los 8,5 años de edad): maxilar hiperplásico.
– Disminuida (<52,2 mm a los 8,5 años de edad): maxilar hipoplásico.
• Altura facial posterior (fig. 4-81): distancia medida desde el punto CF hasta el
punto gonion espacial.
• Interpretación: valora el grado de desarrollo vertical de la rama ascendente
258
mandibular.
– Aumentada (>58,3 mm a los 8,5 años de edad): rama ascendente
aumentada.
– Disminuida (<51,7 mm a los 8,5 años de edad): rama ascendente
disminuida.
• Posición de la rama ascendente (fig. 4-82): medida angular posteroinferior entre
el plano de Frankfurt (FH) y el plano CF-Xi.
• Norma: 76°.
• Interpretación: determina la posición del punto Xi en sentido anteroposterior.
– Aumentada (>79°): rama ascendente adelantada.
– Disminuida (<73°): rama ascendente retruida.
• Localización del porion (fig. 4-83): distancia medida a lo largo del plano de
Frankfurt desde la vertical pterigoidea (PTV) hasta el porion (PR).
• Norma: −39 mm a los 9 años de edad; aumenta 0,4 mm por año.
• Interpretación: determina la posición de la ATM en sentido anteroposterior.
– Aumentada (>−36,8 mm a los 9 años de edad): implantación condilar
anterior.
– Disminuida (<−41,2 mm a los 9 años de edad): implantación condilar
posterior.
• Arco mandibular (fig. 4-84): medida del ángulo menor formado entre el eje
condilar (DC-Xi) y el eje del cuerpo mandibular (Xi-Pm).
• Norma: 26° a los 8,5 años de edad; aumenta 0,6 mm por año.
• Interpretación: determina el patrón de crecimiento mandibular.
– Mandíbula mesocefálica: 22°-30° a los 8,5 años de edad.
– Mandíbula braquicefálica: >30° a los 8,5 años de edad.
– Mandíbula dolicocefálica: <22° a los 8,5 años de edad.
• Longitud del cuerpo mandibular (fig. 4-85): distancia medida desde el punto Xi
hasta el punto Pm.
• Interpretación: determina el grado de desarrollo del cuerpo mandibular en
sentido anteroposterior.
– Aumentada (>67,7 mm a los 8,5 años de edad): cuerpo mandibular
hiperplásico.
– Disminuida (<62,3 mm a los 8,5 años de edad): cuerpo
mandibular hipoplásico.
259
FIGURA 4-79 Deflexión craneal.
260
FIGURA 4-80 Longitud craneal anterior.
261
FIGURA 4-81 Altura facial posterior.
262
FIGURA 4-82 Posición de la rama ascendente.
263
FIGURA 4-83 Localización del porion.
264
FIGURA 4-84 Arco mandibular.
265
FIGURA 4-85 Longitud del cuerpo mandibular.
266
Cálculo simple del patrón facial
Ricketts emplea, para medir el patrón de crecimiento, el resultado de la suma
obtenida de cinco valores de su análisis: eje facial, profundidad facial, plano
mandibular, altura facial inferior y arco mandibular. Se colocan en una tabla en la
que las variables verticales son los patrones braquicefálico, mesocefálico y
dolicocefálico. A cada una de las medidas se le da un valor en asteriscos según el
número de desviaciones estándar. El resultado obtenido en la columna del
«total» nos dará el patrón de crecimiento.
267
Análisis cefalométrico frontal de Ricketts
(fig. 4-86)
Aunque existen varios cefalogramas frontales (Langlade, Sassouni, Grummons y
Kapeyne, etc.), nos centraremos en el estudio resumido del análisis de Ricketts,
ya que, al igual que el lateral, también está dividido en campos.
268
FIGURA 4-86 Telerradiografía frontal de cráneo.
Puntos cefalométricos (fig. 4-87)
269
• Puntos frontozigomáticos (ZL/ZR): en la intersección de la sutura
frontozigomática con el reborde orbitario (ZL: izquierdo; ZR: derecho).
• Puntos zigomáticos (ZA/AZ): localizados sobre la proyección de la raíz del arco
zigomático, en el centro del borde externo del trazado (ZA: izquierdo; ZR:
derecho).
• Espina nasal anterior (ENA): en el centro de la ENA.
• Puntos yugales o maxilares (JL/JR): en la intersección de la tuberosidad maxilar
con la raíz del zigomático (JL: izquierdo; JR: derecho). Es el punto más
profundo de la concavidad zigomático-alveolar.
• Puntos antegoniales (AG/GA): se localizan sobre el reborde externo de la
mandíbula, a nivel de la pequeña depresión antegonial (AG: izquierdo; GA:
derecho).
• Punto mentón (ME): punto medio del borde inferior de la sínfisis sobre el
reborde externo mandibular.
• Punto interincisivo superior (A1): se localiza en el punto central de la
intersección de las coronas incisivas superiores con la cresta ósea interdentaria.
En caso de diastema se encuentra directamente en el centro de la cresta
alveolar interincisiva.
• Punto interincisivo inferior (B1): similar al superior, pero en los incisivos
centrales inferiores.
270
FIGURA 4-87 Puntos de la cefalometría frontal de Ricketts.

• Plano medio sagital o línea media facial: eje vertical que pasa por el centro de la
apófisis crista galli y por la ENA. También puede encontrarse descrita como la
perpendicular al plano bizigomático que pasa por la ENA, ya que en la
mayoría de los casos es prácticamente perpendicular a este plano. Sin embargo,
es preferible trazarla basándose en las estructuras medias anatómicas para un
estudio más objetivo de sus desviaciones.
• Plano medio intermaxilar (ENA-ME): eje vertical que une la ENA y el ME.
Puede coincidir o no con la prolongación de la línea media facial, según la
simetría del caso.
• Plano Z, frontozigomático o zigomático superior (ZL-ZR): plano que une los
271
puntos de la sutura frontozigomática. Es el plano de referencia horizontal para
la relación de las estructuras oseodentarias faciales.
• Plano bizigomático (ZA-AZ): plano que une ambos puntos zigomáticos. Es otro
de los planos base de referencia horizontal.
• Plano yugal, dentario frontal o maxilomandibular frontal (izquierdo y derecho)
(JL-AG/JR-GA): es el plano de referencia para el estudio de la dentición
respecto a los maxilares.
• Plano frontofacial o facial frontal (izquierdo y derecho) (ZL-AG/ZR-GA): son
dos planos bilaterales que permiten estudiar la longitud transversal de las
bases dentarias (superior e inferior).
• Plano zigomaticomandibular (izquierdo y derecho) (ZA-AG/AZ-GA): se
emplea como referencia para el estudio de la simetría del tercio inferior.
• Plano oclusal: determinado por los puntos medios de la intersección de las
caras oclusales de los molares superiores e inferiores, izquierdos y derechos.
• Plano interdentario superior: plano que se traza paralelo a los ejes de los
incisivos superiores, pasando por la cresta interdentaria. Si uno de ellos no es
paralelo al otro, se toma como referencia el mejor situado. Si ambos son
convergentes o divergentes, se tomará como referencia la bisectriz del ángulo
que formen.
• Plano interdentario inferior: su trazado y sus dificultades son similares a los del
caso anterior, trasladados a los incisivos centrales inferiores. Otro problema
que puede encontrarse es la superposición de ambos incisivos, y en tal caso se
hace pasar el eje por el centro de la superficie de intersección de ambos
incisivos.
272
FIGURA 4-88 Planos de la cefalometría frontal de Ricketts.
Medidas
Al igual que en la cefalometría lateral, se agrupan por campos, pero en este caso
se distinguen cinco.
Campo I: problema dentario

• Relación molar (izquierda y derecha): distancia entre los puntos más externos
de las superficies vestibulares de los primeros molares superior e inferior,
proyectadas sobre el plano oclusal.
• Norma: molar superior a 1,5 mm distal al molar inferior.
• Interpretación: expresa la relación molar en el plano transverso.
– Si mide 0 mm: relación cúspide a cúspide.
– Aumentada (>3 mm): tendencia hacia (o presencia de) una mordida en
tijera.
– Disminuida (<0 mm, valores negativos): mordida cruzada.
273
• Distancia intermolar: distancia entre los puntos más externos de las caras
vestibulares de los primeros molares inferiores, proyectada a nivel del plano
oclusal. Es un valor bastante estable a lo largo de la vida, aunque varía con la
edad (se va reduciendo, pero los cambios solo se ven tras amplios periodos de
tiempo) y no existen valores estandarizados.
• Norma: 55 mm en los varones y 54 mm en las mujeres, a los 9 años de edad.
• Interpretación: estudio del origen de las alteraciones de la relación interpolar.
– Aumentada (>57-56 mm a los 9 años de edad): amplia longitud de arcada.
– Disminuida (<53-52 mm a los 9 años de edad): longitud de arcada
reducida.
• Distancia intercanina: distancia entre las cúspides de ambos caninos inferiores,
proyectada sobre el plano oclusal. Varía considerablemente con la edad; por
ello, mientras la norma aumenta 0,8 al año hasta los 13 años de edad, la
desviación estándar se reduce 0,2 mm por año (hasta la misma edad), de modo
que a los 13 años será de 27,5 mm ± 2. A partir de ahí su valor se va reduciendo
lentamente a lo largo de toda la vida (pero su variación no está estandarizada).
• Norma: 22,7 mm a los 7 años de edad (caninos no erupcionados).
• Interpretación: útil en el estudio y el pronóstico de la discrepancia
oseodentaria, sobre todo a nivel anterior de la arcada.
– Aumentada (>25,9 mm a los 7 años de edad): espacio suficiente para los
incisivos (salvo macrodoncias o supernumerarios).
– Disminuida (<19,5 mm a los 7 años de edad): espacio insuficiente para los
incisivos (salvo microdoncias o agenesias).
• Línea media dentaria: medición del decalaje entre las líneas medias dentarias
superior e inferior. Puede coincidir o no con otras líneas medias de las
estructuras craneofaciales. Todos los valores que estén fuera del intervalo de
−1,5 mm a +1,5 mm se considerarán desviaciones de la línea media en uno u
otro sentido (según el valor de las otras líneas medias).
• Norma: 0 mm.
• Interpretación: mide la existencia o no de desviaciones a este nivel.
Campo II: problema esquelético

• Distancia maxilomandibular (izquierda y derecha): distancia medida desde el
punto maxilar (punto JL/JR) y el plano frontofacial (ZL/AG, ZR/AG). Aumenta
0,2 mm con la edad, pero en las mujeres el valor definitivo se alcanza a los 15
años, mientras que en los varones se prolonga hasta los 20 años.
• Norma: 10 mm a los 8,5 años de edad.
• Interpretación: estudia el desarrollo transversal del maxilar y es útil en el
diagnóstico diferencial de la causa (dentaria o esquelética) de las mordidas
cruzadas.
– Aumentada (11,5 mm a los 8,5 años de edad): el lado con ese valor presenta
posible compresión del maxilar superior a su nivel.
274
– Disminuida (<8,5 mm a los 8,5 años de edad): el lado con ese valor presenta
una posible expansión ósea a su nivel.
– Es más significativo si ambos lados presentan la misma alteración
(compresión simétrica) o si son diferentes (compresión asimétrica).
• Línea media maxilomandibular: ángulo formado por el plano medio sagital
(crista galli-ENA, o la perpendicular al plano orbitofrontal –ZL/ZR– por la crista
galli) y el plano medio intermaxilar (ENA-ME).
• Norma: 0°.
• Interpretación: estudia las desviaciones de la línea media (sobre todo a nivel
mandibular) y permite diferenciar (junto a otras medidas) su origen
esquelético, dentario (discrepancia oseodentaria) o funcional.
Campo III: problema dentoesquelético

• Relación molar, conjunto maxilomandibular (izquierda y derecha): distancia
entre el punto más prominente de la cara vestibular del primer molar inferior
y el plano yugal (JL/AG, JR/GA). Varía uniformemente con la edad
(0,8 mm/año) hasta los 14 años (en ambos sexos); a partir de ahí ya no varía en
las mujeres y en los varones lo hace de forma irregular (con picos de
crecimiento y ralentización progresiva hasta los 19 años de edad, con un valor
final de 15 mm).
• Norma: 6,3 mm a los 8,5 años de edad.
• Desviación clínica: ±1,7
• Interpretación: indica la capacidad de expansión de la arcada inferior en
sentido vestibular.
– Normal o aumentada: puede lograrse expansión.
– Disminuida: la expansión apenas será posible.
• Línea media dentaria a plano sagital medio intermaxilar: distancia existente
entre la línea media interincisiva inferior y el plano sagital medio
maxilomandibular.
• Norma: 0 mm.
• Desviación clínica: ±1,5
• Interpretación: relaciona ambas líneas entre sí y valora si la línea media
interdentaria se desplaza con las desviaciones mandibulares.
– Aumentada o disminuida (>1,5 mm o <−1,5 mm): desviación de la línea
media inferior de origen dentario.
• Inclinación del plano oclusal: diferencia entre los valores de las distancias
izquierda y derecha del plano orbitofrontal (ZL/ZR) al plano oclusal medidas a
la altura de la cara vestibular de los primeros molares superiores.
• Norma: 0 mm.
• Interpretación: debe ser paralelo al plano orbitofrontal dentro de los valores
permitidos. Si no es así, señala un importante factor de asimetría esquelética
que puede tener a su vez repercusión sobre la anatomía o la función de las
ATM izquierda y derecha.
275
Campo IV: relación craneofacial
• Simetría postural: diferencia entre los valores de los ángulos, izquierdo y
derecho, que forman el plano frontofacial (ZL/AG y ZR/GA) y el plano
zigomático-mandibular (ZA/AG y AZ/GA).
• Norma: 0°.
• Interpretación: se emplea para el diagnóstico de las asimetrías, aunque es un
valor poco fiable porque se distorsiona con facilidad con las pequeñas
rotaciones faciales que pueden ocurrir en el momento de registrar la
radiografía.
Campo V: relación estructural profunda

• Anchura nasal: diámetro transversal de las fosas nasales a nivel de la zona más
ancha. Aumenta 0,7 mm por año hasta los 15-18 años de edad (según el sexo),
momento a partir del cual su crecimiento se enlentece rápidamente.
• Norma: 25 mm a los 8,5 años de edad.
• Interpretación: indica la capacidad de las vías aéreas complementando los
datos de la telerradiografía lateral y de la propia telerradiografía frontal
(posición del tabique nasal y grado de desarrollo de los cornetes).
– Mayor de 27 mm (a los 8,5 años de edad): no suele tener relevancia clínica.
– Menor de 23 mm (a los 8,5 años de edad): suele relacionarse con
obstrucción nasal, desviación del tabique que reduce drásticamente el
flujo/desarrollo de una de las fosas nasales, o hipodesarrollo transversal
del maxilar (como en un paladar hendido).
• Altura nasal: mide la distancia entre la ENA y el plano zigomático-frontal
(ZL/ZR). Aumenta 1 mm al año hasta las mismas edades de la medida anterior.
• Norma: 44,5 mm a los 9 años de edad.
• Interpretación: se emplea para el estudio de la capacidad aérea de la cavidad
nasal, aunque da menos información que en el caso anterior.
• Anchura maxilar: mide la distancia entre ambos puntos J (JL y JR). Aumenta
0,6 mm/año hasta el final del crecimiento craneofacial.
• Norma: 62 mm a los 9 años de edad.
• Desviación clínica: ±3
• Interpretación: valora el grado de desarrollo transversal del maxilar. Se
emplea en el estudio de las hipoplasias maxilares y permite el seguimiento y
la evaluación del tratamiento con disyunción palatina.
• Anchura mandibular: mide la distancia entre ambos puntos antegoníacos (AG
y GA). Aumenta 1,4 mm al año hasta el final del crecimiento craneofacial.
• Interpretación: se emplea en el estudio del desarrollo y la morfología
mandibulares. No resulta tan útil como en el caso anterior, ya que es una
medida que apenas puede modificarse con el tratamiento ortodóncico.
276
• Anchura facial: mide la distancia entre los puntos zigomáticos (ZA y AZ).
Aumenta 2,4 mm/año hasta el final del crecimiento craneofacial.
• Interpretación: se emplea en el estudio del desarrollo y la morfología de la
cara en su conjunto.
Proporciones craneofaciales de Langlade

• Existen cuatro proporciones craneofaciales que son equivalentes a los valores
de Ricketts del campo V (estructural profundo), pero que se expresan como
valores angulares, por lo que resultan útiles ante una telerradiografía frontal de
la cual se sospecha que puede estar magnificada y cuando no se quiera
depender tanto de la edad.
• Proporción nasal (fig. 4-89): se traza la caja nasal dibujando las perpendiculares
al plano frontozigomático (plano Z) que sean tangentes al punto más externo
del borde distal de las fosas nasales. El lado superior es el mismo plano
frontozigomático, y el inferior es la paralela a este que pasa por la ENA. La
proporción nasal será el ángulo inferior de las diagonales que forman el
rectángulo nasal. Su valor varía con el crecimiento.
• Norma: 60° a los 9 años de edad.
• Interpretación: informa acerca de la forma de la caja nasal e indirectamente
de su capacidad para el flujo aéreo.
– Aumentada (>65°): fosas nasales capaces/dilatadas.
– Disminuida (<55°): flujo aéreo nasal reducido.
• Proporción maxilar (fig. 4-90): se traza el rectángulo maxilar que tiene como
límites el plano Z, las perpendiculares a este que pasan por los puntos yugales
y la horizontal que une estos dos puntos (JL/JR). Se toma como valor el ángulo
inferior de las diagonales de dicho rectángulo. Es muy estable a lo largo del
crecimiento, pues tan solo presenta una variación de 3° en 10 años (por tanto,
106° ± 5 al finalizar la adolescencia).
• Interpretación: aporta información sobre la forma transversal y vertical del
maxilar superior.
– Patrón mesomaxilar: 98°-108° a los 9 años de edad.
– Patrón braquimaxilar: >108° a los 9 años de edad.
– Patrón dolicomaxilar: <98° a los 9 años de edad.
• Proporción mandibular (fig. 4-91): se traza el rectángulo mandibular tomando
como límites el plano Z, las perpendiculares a este que pasan por los puntos
antegoniales y la horizontal que une estos puntos (AG/GA). La medida
corresponde al ángulo inferior de los formados por las diagonales de dicho
rectángulo. Es prácticamente estable durante todo el crecimiento.
277
• Interpretación: da idea de la forma y del desarrollo de la mandíbula en los
planos transversal y vertical.
– Patrón mesomandibular: 85°-93° a los 9 años de edad.
– Patrón braquimandibular: >93° a los 9 años de edad.
– Patrón dolicomandibular: <85° a los 9 años de edad.
• Proporción facial (fig. 4-92): se traza el rectángulo facial tomando como límites
el plano Z, las perpendiculares a este que pasan por los puntos zigomáticos
(ZA/AZ) y la paralela al plano Z que pasa por el punto mentón. Se toma como
medida el ángulo inferior de los formados por las diagonales de dicho
rectángulo. Es un ángulo estable a lo largo del crecimiento.
• Interpretación: da una idea general de las proporciones frontales de la cara.
– Mesofacial: 95°-101° a los 9 años de edad.
– Braquifacial: >101° a los 9 años de edad.
– Dolicofacial: <95° a los 9 años de edad.
278
FIGURA 4-89 Proporción nasal de Langlade.
279
FIGURA 4-90 Proporción maxilar.
280
FIGURA 4-91 Proporción mandibular.
281
FIGURA 4-92 Proporción facial.
282
Análisis cefalométrico de Björk-Jarabak
(fig. 4-93)
El estudio de Björk-Jarabak nos sirve para analizar la dirección y la magnitud del
crecimiento remanente, y como complemento del estudio del biotipo facial.
FIGURA 4-93 Análisis cefalométrico lateral de Björk-Jarabak.
Puntos cefalométricos
• Nasion (Na): punto en el límite anterior de la sutura frontonasal.
• Silla turca (S): punto geométrico situado en el centro de la silla turca del
esfenoides.
• Articular (Ar): punto donde el borde posterior del cuello del cóndilo intercepta
283
con el borde inferior del macizo esfenooccipital.
• Gonion (Go): punto geométrico del ángulo goníaco en la bisectriz del ángulo
formado por el plano tangente al borde inferior mandibular y el plano tangente
al borde posterior de la rama ascendente.
• Mentoniano (Me): punto más inferior del reborde de la sínfisis mentoniana.
Planos cefalométricos
• Eje de la zona anterior de base del cráneo (S-Na).
• Eje de la zona posterior de la base del cráneo (S-Ar).
• Altura de la rama mandibular (Ar-Go).
• Longitud del cuerpo mandibular (Go-Me).
• Altura facial anterior (Na-Me).
• Altura facial posterior (S-Go).
• Plano Go-Na: divide el ángulo goníaco en dos mitades (superior e inferior).
Medidas angulares
• Ángulo de la silla: formado por la unión de la base craneal anterior (N-S) y la
base craneal posterior (S-Ar).
• Norma: 123°.
– Aumentado (>128°): la línea S-Ar será más horizontal y la mandíbula
tendrá una implantación más distal. Es más frecuente en los pacientes
dolicofaciales.
– Disminuido (<118°): habrá una mayor verticalidad de la línea S-Ar y una
implantación más anterior de la mandíbula. Se presenta en pacientes
braquifaciales y mesofaciales.
• Ángulo articular: es la relación formada por los planos de la base craneal
posterior (S-Ar) y la tangente al borde posterior de la rama mandibular (Ar-
Go).
• Norma: 143°.
– Aumentado (>149°): favorece al retrognatismo mandibular.
– Disminuido (137°): favorece al prognatismo mandibular.
• Ángulo goníaco: formado por las tangentes del borde posterior de la rama
ascendente (Ar-Go) y el plano mandibular (Go-Me). Este ángulo se divide en
dos partes: superior e inferior.
• Norma: 130°.
– Aumentado (>137°): dolicofacial.
– Disminuido (<123°): braquifacial.
• Ángulo goníaco superior: formado por la tangente al borde posterior de la
284
rama (Ar-Go) y por una línea que va del gonion al nasion (Go-Na).
• Norma: 52°-55°.
– Aumentado (>55°): mayor proyección de la sínfisis.
– Disminuido (<52°): poco avance del mentón.
• Ángulo goníaco inferior: está formado por la unión de la línea (Go-Na) con el
plano mandibular (Go-Me).
• Norma: 70°-75°.
– Aumentado (>75°): tendencia a mordida abierta.
– Disminuido (<70°): tendencia a sobremordida.
• Relación de las mediciones angulares entre sí: es la suma de los ángulos de la
silla, articular y goníaco.
• Norma: 396°.
– Aumentado (>402°): poco avance del mentón, crecimiento más vertical.
– Disminuido (<390°): crecimiento de la sínfisis en sentido anterior.
Medidas lineales
• Base craneal anterior: medida desde el punto nasion hasta el punto sella.
• Norma: 71 mm.
• Base craneal posterior: medida desde el punto sella hasta el punto articular.
• Norma: 32 mm.
• Altura de la rama: medida desde el punto articular hasta el punto gonion.
• Norma: 44 mm.
• Longitud del cuerpo mandibular: medida desde el punto gonion hasta el punto mentón.
• Norma: 71 mm.
• Altura facial posterior: medida desde el punto sella hasta el punto gonion.
• Norma: 70-85 mm.
• Altura facial anterior: medida desde el punto nasion hasta el punto mentón.
• Norma: 105-120 mm.
Relación entre las medidas lineales

• Base craneal anterior-longitud del cuerpo mandibular:
• Norma: 1/1.
– Una relación 1/1 indica un crecimiento de la longitud mandibular de 1-
1,5 mm por cada milímetro de la base craneal anterior, lo que nos da un
crecimiento normal.
– Si la longitud mandibular es mayor de 3-5 mm que la longitud de la base
285
craneal anterior nos indica un crecimiento con tendencia de clase III.
• Base craneal posterior-altura de la rama:
• Norma: 3/4.
– Una relación favorable 3/4 indica que tendrá un buen crecimiento vertical
de la altura facial posterior. El aumento en la altura facial posterior
posibilita una mayor proyección del mentón hacia delante.
– Una relación de la base craneal posterior-altura de la rama 1/1 indica que la
parte posterior de la cara no alcanza una buena altura, haciéndose más
retrognática.
• Altura facial posterior-altura facial anterior: nos da la dirección de crecimiento
de la cara relacionando ambas medidas.
• Norma: 59-63% de la altura facial anterior.
– Aumentada (64-80%): crecimiento antihorario (braquifacial).
– Disminuida (54-58%): crecimiento horario (dolicofacial).
286
Análisis cefalométrico de McNamara (fig. 4-
94)
El análisis de McNamara deriva en parte de los principios de los análisis
cefalométricos de Ricketts y Harvold, y en parte es original del autor James A.
McNamara Jr.
FIGURA 4-94 Análisis cefalométrico lateral de McNamara.
Puntos cefalométricos
• Suborbitario (Or): punto más inferior del reborde orbitario.
• Porion (Po): punto más superior del conducto auditivo externo.
287
• Nasion (Na): punto límite anterior de la sutura frontonasal.
• Punto A: punto más profundo del borde anterior del maxilar superior.
• Espina nasal anterior (ENA): límite anterior del paladar duro que corresponde
a la espina nasal anterior anatómica.
• Pogonion (Pg): punto más protrusivo del reborde de la sínfisis mandibular.
• Mentón (Me): punto más inferior del reborde las sínfisis mandibular.
• Condíleon (Co): punto más posterosuperior en el contorno del cóndilo
mandibular.
Planos cefalométricos
• Plano de Frankfurt (FH): formado por la unión de los puntos Or y Po,
corresponde a la referencia horizontal del cefalograma de Ricketts.
• Nasion perpendicular o vertical de McNamara: es la línea vertical
perpendicular al plano de Frankfurt horizontal desde el punto nasion hasta la
altura del mentón.
• Altura facial anteroinferior (ENA-Me): medida desde el punto ENA hasta el
punto mentón.
• Longitud maxilar o longitud media facial (A-Co): se traza desde el punto A
hasta el punto condíleon.
• Longitud mandibular (Gn-Co): medida trazada desde el punto condíleon al
punto gnation.
Medidas
• Punto A a nasion perpendicular: relación del maxilar superior con la base
craneal.
• Norma: en dentición mixta, 0 mm; en adulto, 1 mm.
– Aumentada: protrusión maxilar.
– Disminuida: retrusión maxilar.
• Punto pogonion a nasion perpendicular: distancia que relaciona la sínfisis
mandibular con la base del cráneo.
• Norma: dentición mixta, −8 mm a −6 mm; mujer adulta, −4 mm a 0 mm;
varón adulto, −2 mm a +2 mm.
– Aumentada: protrusión mandibular.
– Disminuida: retrusión mandibular.
• Longitud maxilar y longitud mandibular: relación longitudinal entre el maxilar
y la mandíbula.
• Altura facial anteroinferior: aumenta con la edad. Un aumento o una
disminución de este valor causa un profundo efecto en la relación horizontal
del maxilar y la mandíbula.
• Relación del incisivo superior con el maxilar: se trazan las perpendiculares al
plano de Frankfurt por el punto A y por el punto más anterior de la cara
vestibular del incisivo superior.
288
• Norma: 4 mm por delante de la perpendicular del punto A.
– Aumentada (>4 mm): incisivos protruidos.
– Disminuida (<4 mm): incisivos retruidos.
• Relación del incisivo inferior con la mandíbula: se mide la distancia de la parte
más anterior de la corona del incisivo inferior a la línea A-Po.
• Norma: 1-2 mm por delante de la línea A-Po.
– Aumentada (>2 mm): incisivos protruidos.
– Disminuida (<1 mm): incisivos retruidos.
Análisis del espacio para el flujo aéreo

• Faringe superior o nasofaringe: se mide la distancia desde el punto más
posterior del paladar blando hasta el punto más cercano a este perteneciente a
la pared posterior de la faringe.
• Norma: a los 9 años, 13 mm; a los 11 años, 14 mm; mujer adulta, 17 mm;
hombre adulto, 20 mm.
• Faringe inferior u orofaringe: se mide sobre el plano mandibular desde el perfil
de la pared anterior (base de la lengua) hasta la pared posterior de la faringe.
• Norma: mujer adulta, 11,3 ± 4 mm; hombre adulto, 13,5 ± 4 mm.
• Ancho faríngeo: más de 15 mm medido con la lengua en posición adelantada.
289
1. ¿Cuáles de las siguientes medidas del análisis cefalométrico de Ricketts no
cambian con el crecimiento?
A. Arco mandibular y ángulo del eje facial.
B. Ángulo plano mandibular y ángulo del eje facial.
C. Ángulo del eje facial y altura facial inferior.
D. Ángulo del eje facial y profundidad facial.
E. Altura facial inferior y arco mandibular.
Respuesta correcta: C. De todas estas parejas, solo las medidas del ángulo del
eje facial y de la altura facial permanecen estables con el tiempo, por lo que
pueden utilizarse como medidas de referencia. El arco mandibular crece 0,6 mm
por año a partir de los 8,5 años de edad y hasta el final del crecimiento facial
(por lo general 16 años en las chicas y 17-18 años en los chicos). El ángulo del
plano mandibular disminuye 0,3° por año a partir de los 8 años de edad. La
profundidad facial aumenta 0,3° por año desde los 8 años de edad.
2. En la telerradiografía lateral de cráneo, la imagen de la pared anterior de la
fosa pterigomaxilar corresponde a:
A. El agujero esfenopalatino.
B. La pared anterior de la apófisis pterigoides.
C. La cara anterior del cuerpo del esfenoides.
D. El seno maxilar.
E. La tuberosidad del maxilar.
Respuesta correcta: E. Las estructuras que forman parte de la fosa
pterigomaxilar son la pared anterior de la apófisis pterigoides (que forma su
pared posterior), la pared posterior del cuerpo y la tuberosidad maxilares (que
forman su pared anterior), y el agujero esfenopalatino (que dibuja la pared
superior).
3. ¿Cuál es la diferencia entre los planos oclusales de Steiner y de Ricketts?
A. El plano oclusal de Steiner tiene como referencia anterior el
entrecruzamiento incisivo, y el de Ricketts el entrecruzamiento canino.
B. El plano oclusal de Steiner tiene como referencia anterior el
entrecruzamiento canino, y el de Ricketts el entrecruzamiento incisivo.
C. El plano oclusal de Steiner pasa por el borde inferior (oclusal) de los molares
y los incisivos superiores, mientras que el de Ricketts pasa por el borde
inferior de los molares y los caninos superiores.
D. El plano oclusal de Steiner pasa por el borde inferior (oclusal) de los molares
y los caninos superiores, mientras que el de Ricketts pasa por el borde
inferior de los molares y los incisivos superiores.
E. El plano oclusal de Steiner pasa por el borde inferior (oclusal) de los molares
y los caninos superiores, mientras que el de Ricketts pasa por el borde
superior (oclusal) de los molares y los caninos inferiores.
Respuesta correcta: A. Aunque muchos valores de las cefalometrías de
Ricketts, Steiner, Björk y McNamara miden aspectos equivalentes del análisis
cefalométrico, y algunos incluso tienen nombres similares, suele ocurrir que no
290
son totalmente superponibles. Si bien en algunos casos el plano oclusal de
Steiner y el plano oclusal de Ricketts pueden coincidir si el entrecruzamiento
canino y el incisivo están alineados, en los demás casos no ocurrirá así.
4. Respecto a la altura facial inferior de Ricketts, ¿cuál de las siguientes
A. Es el ángulo formado por Xi-A y Xi-Pm.
B. Su valor es de 45° ± 4°.
C. Representa el patrón muscular del tercio facial inferior.
D. El patrón braquifacial tendrá un valor mayor de 45°.
E. El patrón dolicofacial tendrá un valor menor de 45°.
Respuesta correcta: C. La altura facial inferior es el ángulo formado por los
planos Xi-ENA (referencia maxilar) y Xi-Pm (referencia mandibular). Norma:
47°. Desviación clínica: ± 4. Interpretación: representa el patrón muscular del
tercio facial inferior. Patrón mesofacial del tercio inferior: 43°-51°. Patrón
braquifacial del tercio inferior: <43°. Patrón dolicofacial del tercio inferior: >51°.
5. Respecto al ángulo del eje facial de Ricketts, ¿cuál de las siguientes
A. Indica el patrón facial general de crecimiento.
B. Es el ángulo formado por Pt-Gn y el plano de Frankfurt.
C. Su valor es de 80° ± 3,5°.
D. En pacientes braquifaciales su valor es menor de 80°.
E. En pacientes mesofaciales su valor estará entre 80° y 90°.
Respuesta correcta: A. El ángulo del eje facial es la medida angular
posteroinferior entre el eje facial (PT-Gn*) y el plano basion-nasion (Ba-Na).
Norma: 90°. Desviación clínica: ± 3,5. Interpretación: indica el patrón general de
crecimiento del conjunto de la cara. Patrón general mesocefálico: 86,5°-93,5°.
Patrón general braquicefálico: >93,5°. Patrón general dolicocefálico: <86,5°.
Caso clínico 2 Trazado cefalométrico de Ricke s

En un trazado cefalométrico de Ricketts de un paciente de 8 años de edad
braquifacial, la altura facial inferior muestra un valor mesocefálico que no
concuerda con otras medidas ni con la observación clínica. Después de revisar el
análisis facial y el análisis de modelos se sospecha un error en el trazado. ¿Cuál
de los siguientes puntos hay que comprobar porque podría haberse situado
erróneamente?
A. Pt.
B. Dc.
C. Xi.
D. Pogonion.
E. Mentón.
Respuesta correcta: C. La altura facial inferior está determinada por los planos
Xi-ENA y Xi-Pm, lo que excluye todas las demás respuestas. De los tres puntos
implicados, el Xi es el que con más probabilidad se sitúa incorrectamente, ya que
es un punto de construcción geométrica. Si en este caso se ha colocado más
adelantado, el valor obtenido para la altura facial inferior nos dará un valor
291
mayor que el real, por lo que podemos caer dentro de los valores mesofacial y
dar así un patrón de crecimiento erróneo para el tercio inferior facial, que es uno
de los valores fundamentales a la hora de realizar el plan de tratamiento de una
maloclusión.
Capítulo 4.5
292
VTO y setup digital
María José Viñas Pinedo
293
Introducción
Holdaway acuñó en 1971 el término VTO, siglas del inglés visual treatment
objective, para referirse a un procedimiento basado en el análisis cefalométrico con
especial énfasis en el equilibrio del perfil facial. En el VTO se lleva a cabo una
predicción del crecimiento craneofacial, y los tejidos blandos comprendidos entre
la nariz y el mentón se ajustan para crear un perfil facial ideal. Una vez
establecido el perfil, se posicionan los incisivos superiores e inferiores para
eliminar la tensión labial. Esto difiere de otros análisis cefalométricos y métodos
de planificación que reposicionan primero los dientes.
Fue Ricketts quien más desarrolló y divulgó el VTO con sus trabajos en la
Rocky Mountain Orthodontics. El VTO descrito por Ricketts es un plan visual que
permite predecir el crecimiento normal del paciente y la influencia que tiene el
tratamiento de ortodoncia. De esta manera puede visualizarse el efecto del
crecimiento y del tratamiento a largo plazo, y ver su repercusión en el perfil
facial. Además, permite definir los objetivos para cada paciente. Al llevar a cabo
el VTO situando los dientes en su posición ideal teniendo en cuenta el
crecimiento y el patrón facial, el ortodoncista decide, a partir de las áreas de
superposición, las necesidades de anclaje y el tratamiento más adecuado.
También decide si es posible alcanzar los objetivos y qué alternativas al plan de
tratamiento existen.
294
Construcción del VTO según Ricketts
Para poder realizar el VTO se requiere un estudio completo de ortodoncia a
partir de los siguientes registros:
• Historia clínica completa.
• Radiografías: ortopantomografía, telerradiografía lateral de cráneo y, si es
necesario, telerradiografía posteroanterior de cráneo.
• Modelos de estudio y registro de la relación céntrica.
• Fotografías extraorales e intraorales.
Con la telerradiografía lateral de cráneo y los modelos de estudio se realizan el
trazado cefalométrico (fig. 4-95) y el análisis de los modelos, respectivamente.
Con estos dos registros se llevará a cabo el cálculo de la discrepancia, que
consiste en:
• Discrepancia oseodentaria: en los modelos de estudio se mide la diferencia
entre el espacio disponible en la arcada (longitud de arcada) y el espacio
necesario para alinear los dientes (material dentario).
• Discrepancia cefalométrica: en la cefalometría se mide la posición del incisivo
inferior respecto a la línea que une el punto A con el punto pogonion (línea A-
Pg). Cuando el incisivo inferior está en una posición correcta respecto a la línea
A-Pg, la discrepancia cefalométrica es cero. Cuando el incisivo está por delante
de la línea A-Pg, fuera de la noma, con un valor positivo, el valor de la
discrepancia cefalométrica es negativo, porque retruir el incisivo para llevarlo a
una posición correcta se traduce en una pérdida de espacio. Si el incisivo está
fuera de la norma detrás de la línea A-Pg con un valor negativo, la
discrepancia cefalométrica tiene un valor positivo. Por cada milímetro que se
protruye el incisivo, se ganan 2 mm de espacio.
• Discrepancia total: es el resultado de sumar el valor de la discrepancia
oseodentaria y de la discrepancia cefalométrica.
295
FIGURA 4-95 Trazado original para realizar el VTO. Puntos nasion (Na), CC
(centro del cráneo), Dc (centro del cóndilo), basion (Ba), centroide mandibular (Xi),
suprapogonion (Pm), pogonion (Pg), espina nasal anterior (ENA).
Para poder realizar el VTO se requiere conocer la discrepancia total, analizar el

perfil facial del paciente y tener en cuenta el patrón facial. En caso de falta de
espacio para alinear los dientes existen varios métodos para obtenerlo:
• Reposición del incisivo inferior: por cada milímetro que se protruya el incisivo
inferior se ganan 2 mm de longitud de arcada.
• Expansión de la arcada: se gana 1 mm de longitud de arcada en los siguientes
casos:
• 1 mm de expansión canina.
• 2 mm de expansión del primer premolar.
• 3 mm de expansión del segundo premolar.
• 4 mm de expansión molar.
• Stripping: mediante el desgaste interproximal pueden obtenerse 2 mm de
espacio en la arcada.
• Extracciones dentarias: permiten obtener una media de 15 mm en la arcada.
• Reposición del molar inferior: distalización o enderezamiento de los molares
inferiores. Por cada 0,5 mm que se distalen los primeros molares, se gana 1 mm
de longitud de arcada.
En la construcción del VTO también hay que tener en cuenta la curva de Spee:
296
el aplanamiento de 1 mm de esta curva requiere 0,5 mm de longitud de arcada.
El proceso del VTO se lleva a cabo en el siguiente orden:
• Predicción de la base del cráneo.
• Predicción del crecimiento de la mandíbula.
• Predicción del crecimiento del maxilar.
• Posición del plano oclusal.
• Posicionamiento del molar inferior.
• Posicionamiento de los incisivos.
• Tejidos blandos del perfil facial.
A continuación se describe la construcción de un VTO según Ricketts a 2 años
(tiempo medio estimado de tratamiento) en un paciente con una discrepancia
oseodentaria de −3 mm. La tabla 4-4 describe las características cefalométricas del
caso.
Tabla 4-4
Características del paciente
Predicción de la base del cráneo (fig. 4-96)

• Trazar la base del cráneo: plano basion-nasion. Marcar el punto CC.
• Prolongar el punto nasion 1 mm/año (crecimiento promedio normal) durante
2 años.
• Prolongar el basion 1 mm/año durante 2 años.
• Hacer coincidir los puntos nasion (el nasion original con el nasion nuevo
prolongado) y trazar la silueta del nasion; hacer lo mismo con el basion.
297
FIGURA 4-96 Predicción de la base del cráneo.
Predicción del crecimiento mandibular

• La mandíbula experimenta una rotación en sentido horario o antihorario en
función de la aparatología utilizada y del patrón facial del paciente (tabla 4-5).
Al construir el VTO, por lo tanto, es importante conocer el patrón facial y
anticiparnos a lo que va a suceder con el eje facial. En los pacientes
dolicofaciales el eje se abre y en los braquifaciales se cierra. Además, el
tratamiento ortodóncico va a influir en el eje facial, de modo que la corrección
molar, de la sobremordida y de la mordida cruzada va a abrir el eje facial. El
anclaje extraoral de tiro alto y las extracciones dentarias contribuyen a cerrar el
eje.
• Superponer en basion según el plano basion-nasion. Tomando como fulcro el
punto DC, rotar hacia arriba el punto nasion para abrir la mordida y rotar
hacia abajo para cerrar la mordida. Esta rotación depende del efecto del
tratamiento.
• Trazar el eje condilar, la apófisis condilar y el cóndilo (fig. 4-97).
• En el eje condilar, marcar 1 mm por año hacia abajo desde el punto DC.
• Siguiendo el eje condilar, deslizar la marca hacia arriba, hacia el plano basion-
nasion. Extender el eje condilar hasta el punto Xi, marcando un nuevo punto
298
Xi.
• Hacer coincidir los puntos Xi antiguo y nuevo. Trazar el eje del cuerpo
extendiéndolo 2 mm por año por delante del suprapogonion antiguo (el punto
suprapogonion se desplaza hacia delante 2 mm/año con el crecimiento
normal).
• Dibujar el borde posterior de la rama y el borde inferior de la mandíbula (fig. 4-
98).
• Deslizar hacia atrás, siguiendo el eje del cuerpo, superponiendo los puntos
suprapogonion nuevo y viejo. Trazar la sínfisis y dibujar el plano mandibular
(fig. 4-99).
• Construir el plano facial desde el nasion hasta el pogonion.
• Construir el eje facial desde CC al gnation (donde se cruzan el plano facial y el
plano mandibular).
Tabla 4-5
Cambio del eje facial con el tratamiento, según Ricketts
Aparato Cambio máximo

Reducción de la convexidad El eje facial se abre 1°/5 mm
Corrección molar El eje facial se abre 1°/3 mm
Corrección de la sobremordida El eje facial se abre 1°/4 mm
Corrección de la mordida cruzada El eje facial se abre 1-1,5°; se recupera la mitad de la distancia
Patrón facial El eje facial se abre 1° en el paciente dolicofacial
El eje facial se cierra 1° en el paciente braquifacial
299
FIGURA 4-97 Predicción del crecimiento de la mandíbula. Trazado del eje
condilar, la apófisis condilar y el cóndilo.
300
FIGURA 4-98 Predicción del crecimiento de la mandíbula. Crecimiento del eje del
cóndilo y del eje del cuerpo mandibular. Construcción del borde posterior de la
rama, el borde inferior de la mandíbula y la sínfisis. Construcción del plano
mandibular, el plano facial y el eje facial.
301
FIGURA 4-99 Construcción de la sínfisis mandibular. Construcción del plano
mandibular, el plano facial y el eje facial.
Predicción del crecimiento del maxilar

• Para trazar el maxilar en el VTO, superponer en nasion siguiendo el plano
facial y dividir la distancia entre los puntos mentón original y nuevo en tres
partes marcando dos puntos (fig. 4-100).
• Para trazar el cuerpo del maxilar, superponer el punto superior que se ha
marcado con el nasion original siguiendo el plano facial. Trazar el paladar a
excepción del punto A (v. fig. 4-100).
• El crecimiento y la mecánica a utilizar influyen en la posición del punto A
(tabla 4-6). El punto A se posiciona según el objetivo de tratamiento. Por cada
milímetro que distalemos el punto A, este desciende 0,5 mm. A continuación,
302
construir el nuevo plano A-Pg (fig. 4-101).
FIGURA 4-100 Predicción del crecimiento del maxilar. División de la distancia

entre los puntos mentonianos del trazado original y de la predicción en tercios
superponiendo en el nasion siguiendo el plano facial. Superponer la primera marca
en el punto mentón original y trazar el maxilar a excepción del punto A.
Tabla 4-6
Modificación del punto A de acuerdo con el crecimiento y el aparato
utilizado, según Ricketts
Aparato Cambio máximo

Aparato extraoral −8 mm
Elásticos de clase II −3 mm
Activador −2 mm
Torque −1 a −2 mm
Elásticos de clase III +2 a −3 mm
Máscara facial +2 a −4 mm
303
FIGURA 4-101 Trazado del punto A y construcción del nuevo plano A-Pg. El
punto A se posiciona según el objetivo de tratamiento.
Construcción del plano oclusal (fig. 4-102)

• Superponer la segunda marca con el punto mentón original según el plano
facial. Hacer paralelos los planos mandibulares rotando a nivel del punto
mentón.
• Construir el plano oclusal, que puede rotar 3° en función del uso de elásticos
intermaxilares.
304
FIGURA 4-102 Construcción del plano oclusal. Superponer la segunda marca en
el punto mentón original en el plano facial. Hacer paralelos ambos planos
mandibulares rotando a nivel del punto mentón.
Dentición
Posicionamiento del incisivo inferior (fig. 4-103)
• El incisivo inferior se sitúa según la sínfisis mandibular, el plano oclusal y el
plano A-pogonion. La localización del incisivo inferior la determina la longitud
de arcada.
• Superponer el eje del cuerpo a nivel de pm. Situar el borde del incisivo inferior
en su posición ideal con respecto al nuevo plano oclusal, que está 1 mm por
encima del plano oclusal y 1 mm por delante del plano A-pogonion.
305
• Según determine la longitud de la arcada, se traza el incisivo inferior en la
posición final. Se dibuja 1 mm por encima del plano oclusal y 1 mm por
delante de la línea A-pogonion, con una inclinación de 22°. Cada milímetro que
avance el incisivo, el ángulo aumenta 2°.
FIGURA 4-103 Posición final del incisivo inferior, teniendo en cuenta la

discrepancia oseodentaria y a 1 mm por encima del plano oclusal.
Posicionamiento del molar inferior (fig. 4-104)

Para trazar el primer molar inferior se superpone en el eje mandibular a nivel del
punto suprapogonion. Sin tratamiento, el molar inferior erupciona hasta
contactar con el nuevo plano oclusal; con tratamiento, el molar se posiciona
según el cálculo de la longitud de arcada. El molar se mesializa en caso de
extracciones con pérdida de anclaje o con la utilización de elásticos de clase II.
306
FIGURA 4-104 Posición de los molares. Posición del molar inferior, teniendo en
cuenta la discrepancia oseodentaria. Posición del molar superior en clase I con
respecto al molar inferior.
Posicionamiento del molar superior (v. fig. 4-104)

El molar superior se posiciona con el inferior en clase I. En caso de extracción de
premolares superiores, el molar superior se coloca en clase II.
Posicionamiento del incisivo superior (fig. 4-105)

Colocar el incisivo superior respecto al inferior con un resalte y una
sobremordida correcta (2,5 mm), con un ángulo interincisivo de 130° ± 10, con
una inclinación similar a la del eje facial.
307
FIGURA 4-105 Posición del incisivo superior, en relación correcta de resalte y
sobremordida respecto al inferior.
Tejidos blandos
• Trazado del nasion blando y la nariz (fig. 4-106):
• Según el plano facial, superponer en nasion. Trazar el puente de la nariz.
Superponer a nivel de la espina nasal anterior siguiendo el plano palatino.
• Mover la predicción hacia atrás 1 mm por año según el plano palatino.
Trazar la punta de la nariz.
• Trazado del punto A blando y del labio superior (fig. 4-107):
• Superponer en el plano oclusal según el plano facial. Hacer dos marcas en el
plano oclusal dividiendo la distancia horizontal de los bordes incisales de los
incisivos superiores original y nuevo en tres partes.
• El punto A del tejido blando conserva la misma relación con el punto A que
el trazado original. Superponer los puntos A óseos nuevo y original, y
marcar el punto A del tejido blando.
• Manteniendo paralelos los planos oclusales, superponer la marca posterior
sobre el borde del incisivo original (deslizar hacia delante dos tercios).
• Trazar el labio superior uniendo con el punto A del tejido blando.
308
• Trazado del labio inferior, del punto B y del mentón blando (fig. 4-108):
• Para construir el labio inferior, se traza la bisectriz entre la sobremordida y el
resalte del trazado original y se marca el punto. Se hace lo mismo con la
sobremordida y el resalte del VTO.
• Superponer los puntos interincisivos, manteniendo paralelos los planos
oclusales.
• Trazar el labio inferior y el punto B del tejido blando. El tejido blando que
está por debajo del labio inferior se mantiene en la misma relación con el
punto B que en el trazado original. El punto B del tejido blando desciende al
modificarse el labio inferior.
• Superponer a nivel de la sínfisis y trazar el tejido blando del mentón. Este
debe ser distribuido sobre la sínfisis teniendo en cuenta la reducción de la
tensión.
FIGURA 4-106 Trazado del nasion blando y de la nariz.
309
FIGURA 4-107 Trazado del punto A y del labio superior.
310
FIGURA 4-108 Trazado del labio inferior, del punto B y del tejido blando del
mentón.
311
Áreas de superposición
Una vez terminado el VTO, se superpone con el trazado original en cinco áreas
de superposición (fig. 4-109) y se establecen los objetivos individuales de cada
caso. Las áreas de superposición también sirven para valorar los efectos del
crecimiento y del tratamiento de un paciente. Para ello, se superponen los
trazados cefalométricos de las telerradiografías realizadas en diferentes
momentos.
FIGURA 4-109 Áreas de superposición (1ª-5ª).
Las áreas de superposición son las siguientes:

• Área de superposición n° 1: análisis mandibular. Se superponen basion-nasion
en CC. Se valoran el crecimiento mandibular y los cambios en el eje facial.
• Área de superposición n° 2: análisis del maxilar (punto A). Se superponen
basion-nasion en el nasion.
• Área de superposición n° 3: análisis de los cambios de la dentición inferior. Se
superpone el eje del cuerpo mandibular en pm.
• Área de superposición n° 4: análisis de los cambios de la dentición superior. Se
superpone el paladar en la espina nasal anterior.
• Área de superposición n° 5: análisis del perfil de los tejidos blandos. Se
superpone el plano estético en la intersección con el plano oclusal.
312
VTO asistido por ordenador
Desde hace unos años puede realizarse el VTO asistido por ordenador, con lo que
se reduce drásticamente el tiempo en que se realiza una predicción cefalométrica
con la misma precisión y fiabilidad (fig. 4-110). Con igual rapidez pueden
obtenerse las áreas de superposición (fig. 4-111). En caso de que exista una
discrepancia entre la relación céntrica y máxima intercuspidación, debe hacerse
previamente una transferencia del trazado a relación céntrica a partir de los datos
del MPI (mandibular position indicator) del articulador (fig. 4-112). Este proceso es
mucho más rápido si se lleva a cabo con ayuda de un software en el ordenador
que con el método manual (fig. 4-113).
FIGURA 4-110 VTO asistido por ordenador.
313
FIGURA 4-111 Áreas de superposición en el VTO asistido por ordenador. Área 1:
análisis mandibular. Área 2: análisis maxilar. Área 3: análisis de la dentición inferior.
Área 4: análisis de la dentición superior. Área 5: análisis del perfil blando.
FIGURA 4-112 Modelos de estudio en máxima intercuspidación y montaje en

articulador para estudiar el caso en relación céntrica. Una telerradiografía lateral de
cráneo tomada en relación céntrica aumentaría la dimensión vertical. Es necesario
realizar una conversión del trazado cefalométrico en máxima intercuspidación a
relación céntrica.
314
FIGURA 4-113 Conversión del trazado cefalométrico a relación céntrica a partir
de los datos del MPI del articulador (caso de la fig. 4-112). Este método permite
estudiar al paciente en relación céntrica respetando su dimensión vertical al
prescindir de las interferencias dentarias.
Por otro lado, el método asistido por ordenador tiene la ventaja adicional de
poder vincular el trazado cefalométrico con una fotografía digital, y realizar una
simulación para ver los cambios faciales que producen el crecimiento o el
tratamiento (fig. 4-114). Para el ortodoncista, esto es una excelente herramienta de
comunicación con el paciente.
315
FIGURA 4-114 VTO asistido por ordenador con predicción de los cambios en el
perfil facial. La superposición de la fotografía con el trazado cefalométrico y el VTO
permite realizar un morphing y visualizar los cambios faciales que se producen con
el crecimiento y con el tratamiento.
316
Setup dental digital
La incorporación de los modelos digitales a la ortodoncia constituye un gran
avance en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento (fig. 4-115). Una de
las ventajas de digitalizar los modelos es la rapidez para realizar su análisis y
obtener todas las mediciones necesarias para llevar a cabo un diagnóstico de
manera muy fiable y sencilla. De este modo, en menos tiempo que con el método
tradicional de medición manual se puede analizar la oclusión, calcular la
discrepancia oseodentaria, realizar el análisis de Bolton, calcular la distancia
intercanina, etc. (figs. 4-116 y 4-117). Diversos estudios demuestran que las
mediciones realizadas sobre los modelos digitales son válidas y fiables respecto a
las llevadas a cabo directamente sobre el modelo de escayola.
FIGURA 4-115 Modelos digitales.
FIGURA 4-116 Diagnóstico digital: el análisis de modelos se lleva a cabo con

más rapidez.
317
FIGURA 4-117 Análisis de modelos digital. El software Nemoscast dispone de
herramientas que permiten realizar un estudio de modelos con gran precisión.
Puede medirse la simetría de la arcada (A) o realizar un corte en los modelos a
cualquier nivel para realizar diferentes mediciones (B).
Los modelos digitales presentan otras ventajas adicionales:

• Posibilidad de almacenar todos los modelos sin necesidad de disponer de un
espacio físico para ello.
• Se evitan los inconvenientes por pérdidas o deterioro de los modelos con el
tiempo.
• Los modelos pueden transferirse de forma muy rápida, lo cual resulta útil para
enviar trabajos al laboratorio.
• Facilitan la comunicación con el paciente.
• Tienen un gran valor en educación e investigación.
Aparte del análisis de modelos, con los modelos digitales puede realizarse un
setup con fines diagnósticos (fig. 4-118). Este setup reflejaría los movimientos
dentarios previstos en el VTO, y puede hacerse una simulación del tratamiento
en tres dimensiones que facilite la toma de decisiones. La predicción
cefalométrica unida al setup dental virtual es muy útil cuando las necesidades de
anclaje son diferentes en el lado derecho y en el izquierdo (p. ej., en caso de
desviación de la línea media, extracciones asimétricas, casos de asimetría,
compresión unilateral, etc.).
318
FIGURA 4-118 Setup digital que refleja la predicción del VTO. La parte superior
de la imagen muestra los modelos de estudio iniciales, en los que se observa la
desviación de la línea media superior a la derecha por la extracción del 15. Se ha
realizado un setup digital con extracción de los premolares en los demás
cuadrantes (VTO de las figs. 4-110 y 4-111). El setup permite visualizar las
diferentes necesidades de anclaje en los lados derecho e izquierdo, y realizar
cualquier medición transversal (p. ej., la nueva distancia bicanina).
Actualmente existe la posibilidad de disponer de un setup tridimensional que

muestre las coronas, las raíces y las estructuras anatómicas adyacentes. Este setup
tiene un gran valor diagnóstico. Permite valorar anticipadamente las
consecuencias del tratamiento de ortodoncia y, por ejemplo, prevenir posibles
efectos adversos como las recesiones gingivales. Para llevarlo a cabo, se fusionan
los datos de la CBCT con los del modelo digital (fig. 4-119). En el 3D se
segmentan la corona y la raíz de los dientes. Por otro lado, se requiere un modelo
digital a partir del cual obtenemos las coronas dentarias. Este modelo digital
puede obtenerse directamente en boca tomando una impresión digital con un
escáner intraoral (fig. 4-120) o de manera indirecta tomando una impresión al
paciente y vaciando dicha impresión para luego digitalizar el modelo con un
escáner óptico (fig. 4-121). Este modelo que obtenemos se fusiona con la CBCT. Se
eliminan las coronas en el 3D y las raíces se fusionan con las coronas de los
modelos digitales.
319
FIGURA 4-119 Fusión de la CBCT con el modelo digital.
320
FIGURA 4-120 Modelo digital obtenido a partir de un escáner intraoral (Lava
COS, 3M Espe). A) El modelo se importa, en formato STL, al software (Nemocast,
Nemotec). B) Durante el proceso de preparación del modelo, las coronas se
segmentan separándolas de la encía. Obsérvese la precisión en la delimitación del
margen gingival con el escáner intraoral.
FIGURA 4-121 Escáner óptico de modelos.
El resultado es un modelo de estudio digital en el cual los dientes presentan

tanto coronas como raíces (fig. 4-122), y a partir de él puede llevarse a cabo un
setup (fig. 4-123). Este setup puede visualizarse sobre los cortes tomográficos
(fig. 4-124) con el fin de valorar la nueva posición de los dientes y de las raíces,
así como su relación con estructuras adyacentes como la cortical ósea, el seno
maxilar, etc.
321
FIGURA 4-122 Modelo digital de estudio que muestra las raíces dentarias
obtenidas de la CBCT. Este modelo permite analizar la morfología radicular.
FIGURA 4-123 Setup digital, realizado con Nemocast (Nemotec), de un paciente

tratado con extracción de premolares. El setup muestra la nueva posición tanto de
las coronas de los dientes como de las raíces.
322
FIGURA 4-124 Setup digital de un paciente tratado con extracción de los
primeros premolares. Superposición de la maloclusión inicial (color amarillo) con el
setup (blanco). El escáner muestra la nueva posición tanto de las coronas de los
dientes como de las raíces (color blanco), y su relación con las estructuras
adyacentes como la cortical ósea.
323
Superposición de modelos digitales
El método de elección tradicional para valorar los cambios dentarios verticales y
sagitales es la superposición de los trazados cefalométricos obtenidos de las
telerradiografías en diferentes momentos. Sin embargo, este método presenta
ciertas limitaciones, como la dificultad de localizar con precisión determinados
puntos o de discernir entre el lado derecho y el izquierdo, así como la
imposibilidad de valorar en tres dimensiones el movimiento dentario. Otro gran
inconveniente es el uso de radiación, que impide la toma de diversos registros
seriados en intervalos cortos de tiempo. Además, los cambios producidos por el
tratamiento a menudo son muy pequeños en relación al error del método
cefalométrico.
Una alternativa al método anterior consiste en medir los cambios en los
modelos. Diversos estudios han tomado como referencia fija y estable las
rugosidades palatinas para poder comparar los modelos antes y después del
tratamiento en la arcada superior mediante tecnología de ingeniería reversa. Este
método consiste en el ajuste de mallas por puntos que se identifican en las
rugosidades palatinas del modelo pretratamiento y postratamiento, para
posteriormente elegir una región de superposición en la zona del paladar (best-fit
method) (figs. 4-125 y 4-126). De este modo pueden visualizarse y cuantificarse los
cambios dentarios en las tres dimensiones (fig. 4-127).
FIGURA 4-125 Superposición de los modelos digitales para valorar los cambios
dentarios con el tratamiento. Este método consiste en el ajuste de mallas por
puntos que se identifican en las rugosidades palatinas del modelo antes y después
del tratamiento.
324
FIGURA 4-126 Superposición de los modelos digitales (best-fit method). Después
de identificar los puntos de referencia en las rugosidades palatinas de los dos
modelos a comparar, se elige una región de superposición en la zona del paladar
(color azul).
FIGURA 4-127 Resultado de la superposición de los modelos digitales. Pueden

cuantificarse los cambios en los primeros molares, que se han distalado para hacer
espacio para el 23. Se ha centrado la línea media y se han protruido los incisivos.
También puede verse la extrusión del 26.
Este método presenta las siguientes ventajas:

• Es un método inocuo y se evita la utilización de radiación.
• Pueden tomarse registros periódicos en intervalos cortos de tiempo.
• Se obtienen mediciones en los tres planos del espacio, y por lo tanto este
método incluye la dimensión transversal, ausente en el método tradicional de
superposición.
• La precisión en las mediciones es mayor porque no hay superposición de
estructuras que impida distinguir el lado derecho del izquierdo.
325
Agradecimientos
A Nemotec por su atenta disposición y colaboración en la realización de este
trabajo.
326
1. En cuanto a la discrepancia total, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Es la posición del incisivo inferior respecto a la línea que une el punto A con
el punto pogonion (línea A-Pg).
B. Es el resultado de sumar el valor de la discrepancia oseodentaria y la
discrepancia cefalométrica.
C. Mide la diferencia entre el espacio disponible en la arcada y el
espacio necesario para alinear los dientes.
D. No influye para confeccionar un VTO.
E. Todas las respuestas son falsas.
Respuesta correcta: B. La discrepancia total es el resultado de sumar el valor
de la discrepancia oseodentaria y la discrepancia cefalométrica. Para poder
realizar el VTO, entre otros factores, se requiere el cálculo de la discrepancia
total.
2. ¿Cuál de los siguientes métodos no permite ganar espacio en la arcada?
A. Extracciones dentarias.
B. Aplanamiento de la curva de Spee.
C. Stripping.
D. Enderezamiento del molar inferior.
E. Expansión de las arcadas.
Respuesta correcta: B. El aplanamiento de la curva de Spee consume espacio
en la arcada. El aplanamiento de 1 mm de esta curva, requiere 0,5 mm de
longitud de arcada. En la construcción del VTO hay que tener en cuenta este
factor.
3. ¿Cuáles de los siguientes métodos terapéuticos influyen en la apertura del eje
facial?
A. La corrección molar, de la sobremordida y de la mordida cruzada.
B. Las extracciones dentarias.
C. El anclaje extraoral de tiro alto.
D. Todas las respuestas son falsas.
E. Todas las respuestas son verdaderas.
Respuesta correcta: A. Al construir el VTO es importante considerar que el
tratamiento ortodóncico va a influir en el eje facial. De esta manera, la corrección
molar, de la sobremordida y de la mordida cruzada contribuyen a abrir el eje
facial.
4. ¿Cuáles son las ventajas de utilizar el método de superposición de modelos
digitales para valorar los cambios dentarios?
A. Es un método inocuo.
B. Pueden tomarse registros periódicos en intervalos cortos de tiempo.
C. Permite la obtención de mediciones en los tres planos del espacio.
D. No hay superposición de estructuras que impida distinguir el lado derecho
del izquierdo.
E. Todas las respuestas son correctas.
Respuesta correcta: E. El método de superposición de modelos digitales
327
permite evaluar los cambios producidos por el tratamiento en los tres planos del
espacio. A diferencia de la telerradiografía lateral de cráneo, es un método
inocuo por lo que se pueden tomar registros periódicos en intervalos cortos de
tiempo. No hay superposición de estructuras de ambos lados. Por esta razón,
este método permite medir con precisión los cambios en el lado derecho e
izquierdo.
Capítulo 4.6
328
Diagnóstico 3D en ortodoncia
María José Viñas Pinedo
329
Introducción
La palabra «tomografía» viene del griego τоµоν, que significa corte o sección, y
de γραψίζ, que significa imagen o gráfico. La tomografía computarizada (TC),
también conocida como escáner, es una técnica de imagen médica que utiliza
radiación X para obtener cortes de estructuras anatómicas con fines diagnósticos.
En la actualidad ya no se la denomina tomografía axial computarizada debido a
la posibilidad de obtener imágenes de cortes tomográficos reconstruidas en
planos no transversales.
Desde su desarrollo en los años 90, la TC de haz cónico (CBCT, cone beam
computed tomography) o 3D constituye una herramienta de gran utilidad y valor
en el diagnóstico y en la planificación del tratamiento. Presenta ventajas en
comparación con la TC helicoidal en términos de menor dosis efectiva de
radiación, menor coste y menor tiempo de adquisición. Además, permite obtener
una reconstrucción tridimensional de alta resolución e imágenes sin distorsión ni
errores de magnificación. Es muy apropiada para visualizar tejido óseo; sin
embargo, como desventaja, no permite visualizar de forma adecuada los tejidos
blandos.
La CBCT utiliza un haz de rayos cónico y un detector bidimensional en el lado
opuesto. La calidad de la imagen depende en gran medida de este último. La
utilización del detector flat-panel de alta resolución reduce la distorsión periférica
y proporciona imágenes de gran calidad.
En un primer momento, la utilización del 3D estuvo más restringida al estudio
de la patología oral y maxilofacial, dientes incluidos, traumatismos,
implantología y cirugía ortognática. Paulatinamente, su uso en ortodoncia se ha
ido ampliando. En este capítulo se revisarán las aplicaciones de la CBCT en el
diagnóstico en ortodoncia.
330
Terminología (o principios básicos)
Vóxel
En la CBCT, un objeto se divide en un número de unidades denominadas
vóxeles. El vóxel (del inglés volumetric pixel) es la unidad cúbica que compone un
objeto tridimensional. Por lo tanto, el vóxel es el equivalente al píxel en un objeto
tridimensional y constituye la unidad mínima de una matriz. A cada vóxel se le
asigna un valor de densidad según la escala de grises y una posición en el espacio
según unas coordenadas.
En el 3D la resolución del vóxel es isotrópica, es decir, la altura, la profundidad
y la anchura de los vóxeles son de la misma dimensión. Debido a esta
característica, se obtienen imágenes de igual precisión en los planos axial, coronal
y sagital.
La resolución depende del tamaño del vóxel, en función del tamaño del píxel
en el detector. La resolución del detector es submilimétrica y oscila entre 0,09 mm
y 0,4 mm. Cuanto menor sea el tamaño del vóxel, mayor será la resolución
espacial de la imagen, pero mayor será la radiación emitida.
Unidades Hounsfield
En la TC se utilizan las unidades Hounsfield (HU), así llamadas en honor de su
descubridor, para clasificar los diferentes tejidos. El grado de atenuación,
formulado en HU, expresa de forma numérica, por cada centímetro y para cada
tejido que atraviesa, la atenuación de la intensidad que experimenta el haz de
rayos cuando atraviesa los tejidos. Hounsfield elaboró una escala comparativa
con valores comprendidos entre −1.000 y +3.000, en la que fue ordenando todos
los tejidos según su mayor o menor capacidad de atenuación y les fue asignando
un coeficiente. Para elaborar esta escala tomó como referencia la atenuación que
producía el agua sobre un haz de rayos y le atribuyó el valor cero (0 HU). Esta
medida sirvió de referencia para calcular todos los demás coeficientes.
Posteriormente midió la atenuación del hueso compacto cortical, al que adjudicó
mil unidades positivas (+1.000 HU), al ser el tejido más denso. En el polo opuesto
colocó el aire de los senos paranasales y de los pulmones, con unas cifras de mil
unidades negativas (−1.000 HU). Entre ambos extremos fue ordenando, de mayor
a menor, la atenuación producida en otros tejidos y órganos.
Campo de visión
Un campo de visión (FOV, field of view) completo proporciona una reconstrucción
tridimensional de todo el complejo maxilofacial, necesaria para la planificación
de la cirugía ortognática pero demasiado amplia para otros tratamientos, ya que
incluye estructuras anatómicas fuera del área de interés. Un campo visual más
pequeño conlleva la utilización de menor dosis de radiación y proporciona una
331
imagen de mayor resolución. Algunas unidades disponen de más de un campo
de visión, que pueden ajustarse.
Reconstrucción multiplanar
Con el examen radiológico obtenemos imágenes bidimensionales conocidas
como raw data. La serie completa de imágenes se denomina «datos de
proyección». Cuanto mayor sea la cantidad de datos disponibles, mejor será la
imagen final, pero esta debe ser la cantidad mínima necesaria para un
diagnóstico correcto.
Las imágenes obtenidas se convierten a formato DICOM (Digital Imaging and
Communications in Medicine) con el fin de poder importar el escáner a un software.
El formato DICOM es el estándar universal para el intercambio de pruebas
médicas, como la TC o la resonancia magnética, entre otras, y permite su
visualización, almacenamiento, impresión y transmisión. En la actualidad existen
diferentes programas informáticos para trabajar con el 3D. En este capítulo se
describen las aplicaciones en ortodoncia utilizando el software de Nemoscan y
Nemoceph 3D DFD (Nemotec).
Con el software se lleva a cabo el proceso de reconstrucción, en el cual puede
crearse una imagen bidimensional utilizando múltiples imágenes de cortes
transversales. Agrupando los cortes transversales pueden reconstruirse imágenes
en el plano sagital o coronal, en dirección perpendicular u oblicua, utilizando
algoritmos matemáticos. De esta forma puede valorarse una estructura
anatómica en un plano y ver su correspondencia en los otros dos planos (fig. 4-
128).
FIGURA 4-128 Pantalla de navegación de la CBCT. A) Corte axial. B) Corte

sagital. C) Corte coronal. D) Volumen 3D.
La reconstrucción multiplanar (MPR, multiplanar reconstruction) permite

modificar el formato de las imágenes en dirección oblicua con la misma
332
resolución espacial. Esto es posible gracias a la propiedad isotrópica de los
vóxeles de la CBCT, y es de gran utilidad cuando en los cortes ortogonales no se
visualiza adecuadamente la estructura anatómica a estudiar. La orientación
puede ser oblicua recta u oblicua perpendicular a una línea curva (reconstrucción
panorámica) (fig. 4-129).
FIGURA 4-129 A) Trazado de la línea de la arcada sobre el corte axial. B) En el

volumen 3D, la flecha blanca señala el diente supernumerario. C) Reconstrucción
panorámica. D) Los cortes oblicuos muestran el diente supernumerario.
Proyección de máxima intensidad

De un conjunto de cortes bidimensionales superpuestos se identifican los vóxeles
que tienen mayor valor en HU y se proyectan en una imagen bidimensional. La
proyección de máxima intensidad (MIP) permite realzar las estructuras más
densas (p. ej., huesos y dientes) (fig. 4-130). Es muy útil para localizar puntos de
referencia cefalométricos en superficies curvas (p. ej., el punto orbital), orificios
(p. ej., el punto porion) y puntos en estructuras más finas (p. ej., punto A).
333
FIGURA 4-130 Proyección de máxima intensidad (MIP). Esta proyección permite
realzar estructuras radioopacas. Obsérvese el diente supernumerario.
Visualización del volumen

En el 3D podemos visualizar el volumen mediante dos técnicas (fig. 4-131):
• Surface render: en esta técnica de reconstrucción de superficie (surface o mesh
render), el modelo tridimensional se crea a partir de la reflexión de una fuente
de luz generada por ordenador en distintos ángulos, sobre una estructura
obtenida a partir del volumen inicial. Se pierde la información individual de
los vóxeles, lo que imposibilita la visualización selectiva de vóxeles con valores
distintos.
• Volume render: en esta técnica de visualización volumétrica (volumen render), el
proceso para generar una imagen tridimensional se basa en el valor de cada
vóxel. Para ello se tienen en cuenta todos los vóxeles presentes con su valor
expresado en HU, dando a cada vóxel mayor o menor visibilidad. El resultado
es una imagen de gran fidelidad, muy superior a la obtenida mediante la
técnica de reconstrucción por superficie.
334
FIGURA 4-131 Visualización del volumen 3D. A) Mesh o surface render
(reconstrucción por superficie). B) Volume render (reconstrucción por volumen).
335
Aplicaciones de la tomografía computarizada
de haz cónico en ortodoncia
Generación de radiografías
Las radiografías en dos dimensiones presentan limitaciones, como la
magnificación y la distorsión. El 3D permite obtener imágenes ortogonales sin
errores de magnificación a escala 1:1. Son radiografías virtuales que pueden
visualizarse en diferentes formatos. Los más utilizados son la proyección ray sum,
que es la que mejor simula la radiografía convencional, y la reconstrucción MIP
(fig. 4-132).
FIGURA 4-132 Telerradiografía lateral de cráneo generada a partir de la CBCT.

A) Reconstrucción ray sum. B) Reconstrucción MIP. Los puntos cefalométricos,
como el punto A, el infraorbitario y el nasion, se localizan muy bien en esta
reconstrucción.
La creación de radiografías virtuales comienza con la orientación de la cabeza

del paciente en el escáner mediante el software. A continuación, en el plano axial
nos situamos en la zona más adecuada (zona de entrecruzamiento de los
incisivos) para poder trazar una curva siguiendo el reborde alveolar. Así, el
programa puede generar la imagen de reconstrucción panorámica. Sobre la línea
curva del corte axial pueden generarse imágenes perpendiculares a esta curva, es
decir, imágenes oblicuas (v. fig. 4-129). La telerradiografía lateral y
posteroanterior de cráneo se genera automáticamente una vez verificada la
correcta orientación de la posición de la cabeza del paciente.
Ortopantomografía
Existen diferencias entre la ortopantomografía convencional y la virtual generada
a partir de la CBCT. En la radiografía convencional, al haber una superposición
de las estructuras anatómicas de interés con otras estructuras más alejadas,
resulta difícil visualizar la zona a estudiar y en ocasiones se produce un
336
infradiagnóstico. La radiografía virtual se genera a partir del trazado de la línea
de arcada. Además, en las radiografías virtuales es posible variar el grosor del
corte según sea el objetivo. Minimizando el número de cortes se reduce la
superposición de estructuras anatómicas alejadas de los dientes, y se visualiza
mejor la zona a estudiar (fig. 4-133). Además, al igual que en el resto de las
radiografías, no hay distorsión ni magnificación. También permite identificar con
más claridad el cóndilo mandibular, el espacio articular y los límites del seno
maxilar.
FIGURA 4-133 Ortopantomografía. A) Ortopantomografía convencional. B)

Ortopantomografía generada partir de la CBCT.
La ortopantomografía puede visualizarse en proyección de máxima intensidad

con el fin de localizar inclusiones dentarias y lesiones odontogénicas, así como las
raíces dentarias. En esta modalidad de reconstrucción se aprecian con gran
nitidez el contorno de la articulación temporomandibular (ATM) y el espacio
articular.
Telerradiografía lateral de cráneo

Esta radiografía es fundamental para hacer un diagnóstico, pues a partir de ella
se realiza el trazado cefalométrico. Sin embargo, es una prueba muy dependiente
de la técnica. La telerradiografía lateral de cráneo generada a partir del 3D (v.
337
fig. 4-132) evita todos los inconvenientes de la ortopantomografía antes
mencionados. Además, la proyección de alta resolución permite obtener una
imagen sin dobles contornos y sin superposición de estructuras, al realizarse a
partir de la hemicara del paciente. Actualmente existe la posibilidad de realizar el
trazado cefalométrico asistido por ordenador utilizando simultáneamente la
telerradiografía lateral de cráneo virtual en diferentes modos de reconstrucción;
dependiendo del punto cefalométrico, se utilizará el modo ray sum, la
reconstrucción MIP o el corte tomográfico sagital medio.
Telerradiografía posteroanterior de cráneo o frontal

La telerradiografía posteroanterior de cráneo, muy utilizada para el estudio de
asimetrías, está sujeta a errores que dependen de la colocación del paciente.
Puede generarse una radiografía frontal de la CBCT previa orientación del
paciente eliminando el error que se produce por fallos en su colocación (v. fig. 4-
130). De la misma manera que en la telerradiografía lateral de cráneo, es posible
realizar el trazado utilizando varios modos de reconstrucción.
Dientes incluidos
En relación a los dientes incluidos (figs. 4-134 y 4-135), el 3D nos da información
sobre:
• La localización exacta del diente incluido: puede determinarse con precisión la
posición de un diente incluido en los planos axial, sagital y coronal, lo que
facilita un abordaje quirúrgico correcto.
• Los daños en dientes adyacentes: en el caso de los caninos incluidos,
especialmente en el maxilar superior, es frecuente encontrar varios grados de
reabsorción radicular de los incisivos permanentes. La reabsorción radicular es
difícil de diagnosticar con los métodos convencionales.
• La anchura alveolar en el área del canino.
• El tamaño del folículo dentario.
• La relación de los dientes con la cortical.
• La morfología del diente incluido o de los dientes vecinos afectados por la
inclusión.
338
FIGURA 4-134 Canino incluido en la zona palatina, que ha desplazado a los
dientes 11 y 12 hacia el vestíbulo, fuera de la cortical externa. A) Corte sagital. B)
Corte axial.
FIGURA 4-135 Canino incluido. Obsérvese la posición del 34, que impide la
erupción del 33. A) Fotografía oclusal de la arcada inferior. B) Ortopantomografía.
C) Corte axial, en el cual se observa el 34 incluido en posición horizontal. D) Corte
axial. Obsérvese a morfología de la raíz del 34. E) Corte coronal. La corona del 34
constituye un obstáculo para la erupción del 33. F) Reconstrucción tridimensional
que muestra la relación entre el 33 y el 34.
Dientes supernumerarios (fig. 4-136)

El 3D facilita la localización de los dientes supernumerarios, simplificando su
exodoncia.
339
FIGURA 4-136 Diente supernumerario. A) Ortopantomografía convencional. Vista
de los dientes supernumerarios entre los dientes 12 y 13 y distal al 18. B) Corte
axial del escáner que muestra la localización del diente supernumerario del primer
cuadrante. C) Corte sagital del escáner que muestra la posición palatina del
diente supernumerario.
Patología
El 3D es muy útil para el diagnóstico de quistes y tumores, facilitando su correcto
abordaje quirúrgico. Los odontomas (fig. 4-137) generalmente interfieren con la
erupción de los dientes permanentes, con el resultado de su impactación.
FIGURA 4-137 Odontoma. La imagen del escáner muestra un odontoma que

interfiere con la erupción dentaria del incisivo central y del canino permanentes.
340
Análisis de los dientes y de las estructuras
adyacentes
Longitud y morfología radicular
La radiografía periapical utilizando la técnica de paralelismo está considerada
como el método de referencia para medir la longitud y la reabsorción radicular
de un diente. Sin embargo, esta proyección está sujeta a errores de técnica, y
puede existir magnificación y dificultad para identificar puntos. La CBCT
permite medir con exactitud la longitud radicular (fig. 4-138), así como valorar su
morfología en los tres planos (fig. 4-139).
FIGURA 4-138 Longitud radicular. La CBCT permite medir con exactitud la

longitud de las raíces al poder realizar cortes no ortogonales.
341
FIGURA 4-139 Estudio de la morfología radicular de los dientes. En el escáner
(izquierda), la flecha blanca señala el incisivo lateral que presenta una alteración
morfológica. Puede visualizar la representación tridimensional de la raíz (derecha).
Relación de los dientes con las estructuras adyacentes

El 3D permite estudiar la posición de los dientes dentro del hueso alveolar y su
relación con la cortical ósea (fig. 4-140). Es importante conocer esta información
antes de comenzar un tratamiento de ortodoncia. Cuando se protruyen los
incisivos o se realiza una expansión dentaria en los sectores laterales, la aparición
de recesiones puede ser un efecto adverso del tratamiento de ortodoncia. La
posibilidad de visualizar cortes oblicuos, junto con la ventaja de la resolución
submilimétrica de la CBCT, permiten valorar la altura del hueso alveolar, la
dimensión vestibulolingual y la forma y el contorno óseo de cada diente en los
tres planos del espacio:
• Plano sagital: se analizan la morfología y el tamaño del hueso alveolar,
midiendo con exactitud la dimensión vestibulolingual del reborde alveolar, así
como el espesor de la cortical. Pueden estudiarse posibles fenestraciones y
dehiscencias.
• Plano coronal: en este plano se analizan la inclinación bucolingual de los
dientes del sector posterior y su relación con la cortical ósea, así como el hueso
alveolar disponible para realizar una expansión dentaria. Puede valorarse la
dimensión transversal de los maxilares.
• Plano axial: permite visualizar la distancia de las raíces a la cortical ósea y
determinar la dimensión del reborde alveolar.
342
FIGURA 4-140 Posición de los dientes dentro del reborde alveolar. El volumen
3D permite valorar la relación de los dientes con la cortical ósea. Obsérvese la
morfología de la sínfisis mandibular, que se estrecha a nivel de las raíces dentarias
y dificulta cualquier tipo de movimiento dentario ortodóncico.
En el maxilar, la CBCT muestra la relación de los premolares y de los molares

con el seno maxilar, la fosa nasal y el foramen incisivo.
En la mandíbula se visualizan el tamaño, el contorno óseo y la forma de la
sínfisis mandibular. Es relativamente frecuente encontrar una sínfisis con una
morfología estrecha, en forma de «filo de cuchillo», a nivel de las raíces, que
limita los movimientos ortodóncicos en sentido vestibulolingual. En la
mandíbula también pueden valorarse los cordales y analizar el apiñamiento
posterior.
Inclinación de los dientes en cualquier plano

El 3D es de gran utilidad para medir la angulación de cualquier diente en los tres
planos del espacio (fig. 4-141).
343
FIGURA 4-141 Medición de la angulación del primer molar en el plano
transversal. El volumen 3D es de gran utilidad para medir la angulación de cualquier
diente en los tres planos de espacio.
Traumatismos dentarios
El diagnóstico de algunas fracturas radiculares con radiografías convencionales
no siempre es sencillo por la superposición de las estructuras adyacentes. El uso
de la CBCT en los casos de traumatismos dentarios permite verificar la fractura y
si la raíz o la cortical ósea están afectadas (fig. 4-142).
344
FIGURA 4-142 Corte sagital de CBCT que muestra un traumatismo dentario con
afectación de la cortical externa.
Articulación temporomandibular
El 3D puede considerarse la técnica de elección para valorar la morfología ósea
de la ATM (fig. 4-143). Situándonos en el plano axial a nivel de la cabeza del
cóndilo, el software permite trazar el eje condilar, y a partir de este eje se obtienen
imágenes perpendiculares a él con el fin de delinear la articulación con gran
precisión y de poder valorar la integridad de los cóndilos y la fosa, la anatomía
de los cóndilos y la posición del cóndilo dentro de la fosa. Por lo tanto, después
de esta reconstrucción y según el plano en que nos situemos, pueden hacerse
diferentes valoraciones de la articulación:
• Plano sagital: valoración del contorno óseo, la cortical ósea condilar, el espacio
articular, la relación del cóndilo con la fosa y el contorno óseo articular.
• Plano coronal: visualización del cóndilo dentro de la fosa, el contorno óseo
articular, la cortical ósea y el espacio articular. Este corte facilita el diagnóstico
del aplanamiento del cóndilo, en caso de artritis.
345
FIGURA 4-143 Estudio de la articulación temporomandibular (ATM) mediante
CBCT. A) Corte coronal del cóndilo derecho. B) Corte axial, trazado del eje mayor
del cóndilo a nivel de su cabeza. C) Cortes sagitales de la ATM del lado derecho. D)
Volumen 3D.
Por lo tanto, con el registro CBCT pueden analizarse los cambios morfológicos
y la disminución del espacio articular. Permite asimismo diagnosticar fracturas o
tumores del cóndilo. En los pacientes con dolor y patología de la ATM, está
indicado un estudio de CBCT con la boca abierta y con la boca cerrada.
Vías aéreas
En la actualidad existe un interés creciente por conocer la morfología y las
dimensiones de la vía aérea, no sólo por su relación con la morfología
craneofacial sino también por su relación con la apnea.
La evaluación de la morfología de las vías aéreas tradicionalmente se ha
llevado a cabo con telerradiografías laterales de cráneo, mediante la
identificación de determinados puntos y midiendo la longitud y el área a
diferentes niveles de la faringe.
Algunos autores han cuestionado la validez de analizar las vías aéreas en las
radiografías convencionales. La superposición de estructuras anatómicas limita la
localización precisa de algunos puntos de referencia. En la telerradiografía lateral
de cráneo no es posible cuantificar la vía aérea en el plano transversal. En
definitiva, la visión en dos dimensiones no representa de manera adecuada una
346
estructura tridimensional.
La CBCT permite visualizar la vía aérea en tres dimensiones y medir con
precisión su volumen, el área en los cortes axiales a diferentes niveles y analizar
su morfología. También puede localizarse la zona de máxima constricción y
cuantificar su área (figs. 4-144 y 4-145).
FIGURA 4-144 Estudio de las vías aéreas mediante CBCT (corte sagital). La
segmentación de la vía aérea comienza con la definición, en los tres planos, del
espacio de sus límites. A continuación se señala el punto semilla (punto amarillo)
definiendo lo que es aire (−1.031 HU). El software automáticamente calculará el
volumen de la zona señalada, el área de la sección axial marcada y el área de la
zona de máxima constricción (línea verde).
FIGURA 4-145 Visualización de las vías aéreas en los tres planos del espacio y
en el volumen 3D. A) Plano axial. En este corte se valora la morfología elíptica de la
vía aérea y se cuantifica su área a diferentes niveles. B) Plano sagital. C) Plano
coronal. D) Visualización de las vías aéreas en el volumen 3D.
347
Cefalometría tridimensional y estudio de la asimetría esquelética
La radiografía convencional, al ser una proyección bidimensional de un objeto
tridimensional, no representa fielmente la anatomía craneofacial, lo cual dificulta
el análisis de las deformaciones dentofaciales y del tercio mediofacial. Con el 3D
pueden utilizarse puntos de referencia anatómicos reales. Además, es posible
realizar mediciones volumétricas para determinar el tamaño de cualquier
estructura anatómica. El software permite marcar los puntos cefalométricos sobre
el volumen tridimensional, en los cortes MPR o en la radiografía virtual. Es más
preciso localizar los puntos de referencia en los cortes tomográficos que en el
volumen (fig. 4-146).
FIGURA 4-146 Cefalometría tridimensional. Localización de los puntos

cefalométricos sobre el volu-men 3D y en los cortes MPR (software Nemoscan,
Nemotec).
La utilización de la CBCT en general y de la cefalometría tridimensional tiene

un gran valor en el estudio de las asimetrías faciales y en la planificación para
cirugía ortognática. En la mayoría de los casos puede diagnosticarse una
asimetría en la radiografía frontal, en especial en las radiografías frontales
generadas a partir del 3D que están orientadas correctamente. Sin embargo, esta
proyección no siempre proporciona la suficiente información, al no mostrar las
dimensiones exactas de las estructuras implicadas en el desarrollo de la
asimetría. Además, en algunas deformidades dentofaciales el punto orbital o el
porion están en una posición alterada y no pueden utilizarse para trazar el plano
de referencia. Por el contrario, el escáner puede realizarse con la cabeza en
posición natural estableciendo un plano horizontal paralelo al suelo, que no está
influenciado por el punto orbital ni por el porion.
En las imágenes tridimensionales puede calcularse cualquier plano, medir la
distancia entre dos puntos o entre un punto y un plano, y calcular cualquier
ángulo. En definitiva, es posible medir todas las estructuras que se hallan
implicadas en el desarrollo de la asimetría (p. ej, cuerpo y rama), y comparar los
348
lados derecho e izquierdo. Para determinar la dimensión de una estructura se
utilizan puntos de referencia anatómicos, no la proyección de estructuras
anatómicas. Por lo tanto, puede hacerse las siguientes mediciones:
• Distancia de un punto a un plano y valoración de la diferencia entre los lados
derecho e izquierdo.
• Inclinación de la rama.
• Altura del maxilar en ambos lados.
• Segmentar la mandíbula o parte de ella para evaluar su forma, medir su
longitud o determinar su volumen.
Planificación en cirugía ortognática

La utilización del 3D y de los modelos digitales (v. más adelante Alineamiento
del 3D con los modelos digitales) permite llevar a cabo una planificación de la
cirugía ortognática con gran precisión. Además de las limitaciones de las
radiografías bidimensionales para estudiar las asimetrías antes mencionadas, la
planificación de la cirugía empleando la telerradiografía lateral de cráneo y la
cirugía de modelos tiene sus limitaciones por la suma de errores durante el
proceso, lo que se traduce en falta de precisión. Pequeños errores en el plano
sagital o vertical no tienen la misma trascendencia que los que tienen lugar en el
plano transversal, donde la simetría de la cara es un objetivo universal. El 3D
permite cuantificar el canting oclusal y estudiar deformidades esqueléticas que
podrían pasar desapercibidas durante la exploración clínica, el análisis en dos
dimensiones y el montaje de los modelos en el articulador. Existe además la
ventaja adicional de visualizar la posición de los cóndilos en la articulación y
corregir cualquier discrepancia que haya antes de la cirugía.
La combinación del 3D con los modelos digitales permite realizar una
simulación virtual de las osteotomías (fig. 4-147), y mediante tecnología
CAD/CAM fabricar férulas quirúrgicas de gran precisión (fig. 4-148).
FIGURA 4-147 Utilización del volumen 3D para la planificación de la cirugía

ortognática (software Nemoceph 3D, DFD, Nemotec). Simulación virtual de las
osteotomías. (Por cortesía de Nemotec.)
349
FIGURA 4-148 A) Generación de la férula intermedia. B) La imagen muestra los
dos maxilares operados y la férula final interpuesta (software Nemoceph 3D, DFD,
Nemotec). (Por cortesía de Nemotec.)
Planificación de la colocación de microtornillos

El 3D permite cuantificar el espacio disponible entre las raíces para la colocación
de microtornillos (fig. 4-149). Al colocar el microtornillo se corre el riesgo de
lesionar las raíces adyacentes, pero también la proximidad del microtornillo a las
raíces puede afectar a su estabilidad. El 3D permite llevar a cabo una simulación
ubicando virtualmente el microtornillo y analizar cuál es la mejor posición en los
tres planos del espacio (fig. 4-150). Puede visualizarse qué posición ocuparía la
cabeza del microtornillo en la encía (fig. 4-151).
FIGURA 4-149 Medición en el volumen 3D del espacio disponible entre las raíces
dentarias para la colocación de un microtornillo. A) En el plano sagital se mide la
altura desde la cresta alveolar. B) En el plano axial se mide la distancia entre las
raíces dentarias.
350
FIGURA 4-150 Simulación virtual de la colocación de un microtornillo.
FIGURA 4-151 Visualización de la cabeza del microtornillo.
Con esta planificación es posible fabricar guías esterolitográficas que faciliten

la colocación del microtornillo (fig. 4-152), las cuales pueden muy útiles en caso
de disminución del espacio entre la raíces o donde exista cercanía al seno
maxilar. La guía se apoya en los dientes y la encía.
351
FIGURA 4-152 Guía para la colocación de microtornillos.
En el escáner existe una gran dificultad para segmentar (separar) el tejido

blando de la encía. Además, si hay metal en la boca la imagen tridimensional se
presenta distorsionada y con falta de definición de las coronas. Por esta razón,
para fabricar las guías se requiere un modelo digital que se fusiona con los datos
de la CBCT (v. más adelante Alineamiento del 3D con los modelos digitales). El
software determina la región donde debe apoyar la guía. Los datos de la
planificación y diseño de esta guía se exportan en formato STL (STereo
Lithography) para su fabricación. Estas guías han mostrado ser de gran precisión.
Modelos de estudio CBCT

El 3D proporciona una representación tridimensional de la dentición, por lo que
se ha sugerido su utilización como modelos de estudio con el fin de evitar la
toma de impresiones y su posterior vaciado con escayola (fig. 4-153). En este
sentido, diversos estudios muestran que las mediciones lineales, como el resalte,
la sobremordida y la discrepancia oseodentaria, son fiables en los modelos
obtenidos con CBCT. Por lo tanto, en principio estos modelos servirían para el
diagnóstico inicial y la planificación del tratamiento de ortodoncia. Sin embargo,
la visualización de las coronas en la tomografía no es nítida, y por ello estos
modelos no son aptos para la fabricación de aparatos (férulas quirúrgicas,
biomodelos para producir alineadores, cementado indirecto, etc.). La presencia
de metal en la boca (restauraciones, aparato fijo, etc.) o el movimiento del
paciente durante la realización del escáner pueden producir una distorsión de la
imagen de los modelos tridimensionales. Por otro lado, si el escáner está
realizado con los dientes en máxima intercuspidación, como ocurre en el caso de
un estudio de ortodoncia, la segmentación de las coronas es muy difícil de
realizar. Para solucionar este problema puede utilizarse una cera fina al tomar la
imagen para separar los dientes sin apenas alterar la dimensión vertical. La
352
ventaja de utilizar el 3D estriba en la posibilidad de visualizar las raíces
dentarias.
FIGURA 4-153 Modelo CBCT. Obsérvese la falta de nitidez de las coronas

dentarias.
353
Integración de la CBCT con otros registros
digitales
Alineamiento del 3D con la fotografía digital
La combinación de los datos del 3D con los de una fotografía bidimensional
digital frontal permite obtener una imagen tridimensional muy real. Además de
la fotografía frontal también puede añadirse una lateral derecha e izquierda, o
una submentovértex. Disponer de una imagen tridimensional facilita realizar con
precisión mediciones en los tejidos blandos y estudiar las proporciones faciales.
Para poder llevar a cabo este proceso, se importa la imagen digital que queramos
superponer a los tejidos blandos del volumen y se procede a su orientación con el
escáner. El siguiente paso es identificar unos puntos de referencia faciales que
sean fáciles de reconocer en ambas imágenes. En general se utilizan los cantos
interno y externo de los ojos, la columela, la base alar, la comisura externa de los
labios, etc. (fig. 4-154); también es útil marcar la anchura gonial. A continuación
se procede al ajuste (fig. 4-155). Si es necesario, puede refinarse el ajuste de mallas
manualmente.
FIGURA 4-154 Superposición de la CBCT con la fotografía digital. Tras la

orientación del escáner respecto a la fotografía bidimensional digital se identifican
unos puntos en ambas imágenes para poder llevar a cabo la fusión de los registros.
354
FIGURA 4-155 Resultado del alineamiento de la CBCT con la fotografía digital.
Izquierda, imagen tridimensional resultante. Derecha, imagen bidimensional digital.
Alineamiento del 3D con los modelos digitales

En los modelos obtenidos mediante CBCT pueden visualizarse, además de las
coronas, las raíces de los dientes. En caso de dientes incluidos y en pacientes con
dentición mixta podrían verse tanto los dientes erupcionados como aquellos sin
erupcionar. Además, permite valorar la relación de los dientes con el hueso y con
estructuras anatómicas vecinas, valorar reabsorciones radiculares, etc. A pesar de
estas ventajas, las coronas de los dientes de estos modelos no son tan nítidas en
detalle ni tan precisas como las obtenidas a partir del escaneado de los modelos
de escayola o directamente de la boca mediante un escáner intraoral. Por este
motivo, es necesario fusionar las raíces de los dientes que se obtienen de la CBCT
con las coronas de los dientes de un modelo digital, que tiene más precisión.
Combinando los datos del 3D con los del modelo digital obtendríamos un
modelo que mostraría las coronas de los dientes con gran nitidez, así como las
raíces y las estructuras óseas adyacentes. Este modelo tendría mayor valor
diagnóstico y permitiría adelantarse a los posibles efectos de nuestro tratamiento
y, por ejemplo, prevenir posibles dehiscencias y fenestraciones.
Para poder llevar a cabo este proceso se importa el modelo digital (en formato
STL) que queramos superponer con el 3D. El siguiente paso es identificar unos
puntos de referencia en ambos registros. En la CBCT pueden marcarse los puntos
tanto en el volumen como en los cortes tomográficos (esto último es más preciso).
Generalmente se trazan en los lados derecho e izquierdo los puntos de los bordes
incisales de los incisivos, las cúspides caninas y una cúspide de los últimos
molares (fig. 4-156). A continuación, se lleva a cabo el proceso de ajuste de
mallas. Si es necesario un refinamiento, el software permite un ajuste manual.
355
FIGURA 4-156 Alineamiento del modelo digital con la CBCT.
En el modelo digital vamos a segmentar, es decir, aislar, las coronas de los

dientes, y en el escáner vamos a segmentar las raíces. La fusión posterior
permitirá visualizar con nitidez en la imagen tridimensional la corona de los
dientes (fig. 4-157).
FIGURA 4-157 Resultado del alineamiento del modelo digital con la CBCT, con
visualización de las coronas del modelo con las raíces del escáner.
356
Agradecimientos
A Nemotec por su atenta disposición y colaboración en la realización de este
trabajo.
357
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361
1. La tomografía computarizada de haz cónico se diferencia de la helicoidal en:
A. Menos dosis efectiva de radiación.
B. Menor coste.
C. Tiempo de adquisición más corto.
D. Dirección oblicua con la misma resolución espacial.
E. Todas son correctas.
Respuesta correcta: E. La tomografía computarizada de haz cónico presenta
ventajas respecto a la tomografía computarizada helicoidal en términos de
menor dosis efectiva de radiación y coste para el paciente. Otra de las ventajas es
la posibilidad de obtener imágenes con la misma resolución espacial, tanto en
los cortes ortogonales como oblicuos, así como una reducción de la velocidad de
adquisición.
2. Respecto al vóxel isotrópico, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Es característico de la tomografía computarizada helicoidal.
B. Es característico de la tomografía computarizada de haz cónico.
C. Permite obtener cortes con la misma precisión en los planos axial, coronal y
sagital.
D. Tiene la misma altura, profundidad y anchura.
E. Las respuestas B, C y D son correctas.
Respuesta correcta: E. El vóxel isotrópico es aquel que mide lo mismo en las
tres direcciones del espacio. Es decir, presenta la misma altura, anchura y
profundidad. En la tomografía computarizada de haz cónico el vóxel es
isotrópico, lo cual permite obtener cortes de la misma precisión en el plano axial,
coronal y sagital.
3. Respecto a la tomografía computarizada de haz cónico, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es falsa?
A. Puede considerarse la técnica de elección para valorar la morfología ósea de
la articulación temporomandibular.
B. Permite visualizar la vía aérea en tres dimensiones y medir con precisión su
volumen.
C. Es útil para valorar los tejidos blandos.
D. Permite obtener imágenes ortogonales sin errores de magnificación a escala
1:1.
E. Permite medir con exactitud la longitud radicular y valorar su morfología.
Respuesta correcta: C. La tomografía computarizada de haz cónico es la
técnica de elección para estudiar el tejido óseo. Para estudiar los tejidos blandos
existen otras técnicas diagnósticas más adecuadas como puede ser la resonancia
magnética.
362
CAPÍTULO 5
363
Diagnóstico etiopatogénico y funcional
Capítulo 5.1
364
Factores generales de las maloclusiones
Abel Cahuana Cárdenas
365
Clasificación
Las maloclusiones pueden ser un síntoma, principal o secundario, dentro de un
cuadro de enfermedad o alteración sistémica que presente el paciente. Los
factores etiológicos generales que influyen en el desarrollo de una alteración
oclusal pueden dividirse en los siguientes tipos:
• Herencia.
• Malformaciones genéticas.
• Malformaciones congénitas.
• Enfermedades generales.
• Traumatismos.
• Radiaciones.
Herencia
La morfogénesis craneofacial está regulada, en gran medida, por la genética
individual. La carga genética influye de forma decisiva en la mayoría de las
maloclusiones, y es uno de los factores etiológicos más importantes.
De acuerdo con los conocimientos actuales, la herencia de las maloclusiones es
poligénica, por lo que los cuadros clínicos de presentación son menos nítidos
El potencial de crecimiento óseo es heredable y, por tanto, la mayoría de las
maloclusiones esqueléticas moderadas suele ser el resultado de un patrón
heredado. Sin embargo, los factores ambientales pueden acentuar la importancia
de la maloclusión.
Un ejemplo de herencia en las maloclusiones lo constituyen los patrones de
clase II/2 (fig. 5-1) y clase III (fig. 5-2). El patrón muscular afecta al tercio inferior
de la cara. Según la cefalometría de Ricketts, lo valoraremos a partir de la altura
facial inferior y se consideran tres patrones básicos: braquifacial, mesofacial y
dolicofacial (fig. 5-3).
366
FIGURA 5-1 Patrón de clase II/2, altamente heredable.
367
FIGURA 5-2 Patrón de clase III, altamente heredable.
FIGURA 5-3 Patrones musculares según la clasificación de Ricketts. A)

Braquifacial. B) Mesiofacial. C) Dolicofacial.
En cuanto al factor herencia, actualmente sólo se puede actuar mediante la

detección precoz y el consejo genético.
Malformaciones genéticas (cromosomopatías)
368
Son alteraciones hereditarias de carácter cromosómico y pueden afectar el
desarrollo de todos los tejidos óseos, musculares, dentarios y blandos. Entre las
cromosomopatías más relevantes desde el punto de vista odontológico, ya sea
por su frecuencia como por la cantidad de alteraciones bucodentales que
presentan, se describen a continuación el síndrome de Down, la disostosis
cleidocraneal, la displasia ectodérmica anhidrótica, el síndrome de Beckwith-
Wiedeman, el síndrome de Sotos, el síndrome de Turner, el síndrome de Marfan
y el síndrome de Prader-Willi.
Síndrome de Down
Alteración genética causada por la trisomía del cromosoma 21 (genéticamente
existe trisomía en el 96% de los casos, translocación en el 3%, mosaicismos en el
2% y trisomía parcial en el 1%). Estos pacientes presentan un fenotipo facial muy
peculiar que facilita el diagnóstico (fig. 5-4): cráneo braquicéfalo con cara y
occipucio plano, ojos oblicuos con abertura palpebral dirigida hacia arriba y
afuera, epicantus, hipertelorismo y nariz pequeña con raíz deprimida; la boca es
pequeña y con labios gruesos (fig. 5-5), lo que favorece la salida de la lengua que
con la edad aparece agrietada (fig. 5-6); y los pabellones auriculares suelen ser
displásicos y de implantación baja. Los pacientes presentan en general retraso del
desarrollo y del crecimiento, con discapacidad intelectual en grado variable.
FIGURA 5-4 Perfil de un paciente con síndrome de Down.
369
FIGURA 5-5 Boca característica de un paciente con síndrome de Down: pequeña
y con labios gruesos.
370
FIGURA 5-6 Lengua fisurada en un paciente con síndrome de Down.
Entre las malformaciones asociadas destacan las cardiopatías (presentes en un

35% de los casos) y alteraciones en el sistema nervioso central, digestivas, renales,
genitales, esqueléticas, oculares y auditivas, así como alteraciones de la
inmunidad celular y humoral, y endocrinas. Pueden presentar alteraciones
orales, como microdoncia (total o parcial) (fig. 5-7), taurodontismo, retraso
eruptivo, agenesias, periodontitis (fig. 5-8), pseudomacroglosia (con protracción
lingual, fig. 5-9), discrepancia oseodentaria (fig. 5-10), patrón esquelético clase III
y mordida cruzada posterior.
371
FIGURA 5-7 Microdoncias y anomalías de forma en un paciente con síndrome de
Down.
FIGURA 5-8 Periodontitis en un paciente con síndrome de Down que no ha

seguido control odontológico.
372
FIGURA 5-9 Pseudomacroglosia y protracción lingual en un paciente con
síndrome de Down.
FIGURA 5-10 Ortopantomografía de un paciente con síndrome de Down. Nótese

la arcada inferior con diastemas, a diferencia de la arcada superior, en la que existe
una discrepancia oseodentaria negativa.
Disostosis cleidocraneal
Síndrome poco frecuente caracterizado por una displasia ósea autosómica
dominante, cuyos signos clínicos son: cráneo braquicéfalo con persistencia de
fontanelas y suturas abiertas; frente prominente, maxilar hipoplásico, con puente
nasal bajo y cara pequeña; talla baja, hipoplasia de clavículas (parte distal) (fig. 5-
11), con antebrazos y dedos cortos; y alteraciones dentarias con retraso y fracaso
en la erupción, además de múltiples dientes supernumerarios (fig. 5-12).
373
FIGURA 5-11 Radiografía de tórax de un paciente con disostosis cleidocraneal.
Se aprecia la hipoplasia clavicular.
FIGURA 5-12 Ortopantomografía de un paciente con disostosis cleidocraneal,

con presencia de múltiples dientes supernumerarios en formación a nivel de la
dentición permanente.
Displasia ectodérmica anhidrótica

La displasia ectodérmica se clasifica en dos clases: hidrótica e hipohidrótica. La
forma más comúnmente encontrada de displasia ectodérmica es el tipo
hipohidrótico, caracterizada por la tríada de hipohidrosis, hipotricosis e
374
hipodoncia.
Existen diversos tipos de displasia ectodérmica y se han descubierto
numerosos genes que causan displasias ectodérmicas. El tipo de displasia
ectodérmica más común está ligado al cromosoma X.
Clínicamente se caracteriza por rasgos faciales característicos: frente y mentón
prominentes, nariz deprimida en forma de silla de montar, mejillas hundidas,
labios gruesos y evertidos, y pabellones auriculares grandes. La piel aparece
blanquecina, lisa, seca y arrugada alrededor de los ojos, dando un aspecto de
envejecimiento prematuro. Se observa hipohidrosis, que origina intolerancia al
calor, trastornos de la termorregulación y accesos febriles después de realizar
ejercicios físicos mínimos o de ingerir alimentos muy calientes. El cabello puede
faltar o ser muy fino. Los dientes se desarrollan de forma anormal y pueden
faltar muchos de ellos (fig. 5-13). Además, también se encuentran
manifestaciones visuales, otorrinolaringológicas, trastornos alérgicos, infecciones
respiratorias y distrofia de las uñas de leve a moderada.
FIGURA 5-13 Fotografía intraoral de un paciente con displasia ectodérmica y

agenesias dentales.
Síndrome de Beckwith-Wiedeman
Es el síndrome de sobrecrecimiento que se presenta con mayor frecuencia. Es una
enfermedad genética caracterizada por un sobrecrecimiento desde el nacimiento
y una hipertrofia de órganos. Los pacientes presentan de forma típica onfalocele,
macrosomía, hipoglucemia y macroglosia (fig. 5-14). La macroglosia trae como
consecuencia una mordida abierta lateral o anterior.
375
FIGURA 5-14 A) Recién nacido con síndrome de Beckwith-Wiedeman y
macroglosia. B y C) Mordidas abiertas por interposición de la macroglosia.
Síndrome de Sotos
Es el segundo en grado de frecuencia y se caracteriza por un hipercrecimiento
global. Cursa con macrocefalia, dolicocefalia, paladar ojival, retraso mental,
hipotonía que produce retraso motor, crecimiento acelerado durante la infancia,
respiración oral y babeo.
Síndrome de Turner
Trastorno genético por ausencia de un cromosoma X (monosomía X). Los
pacientes afectos son fenotípicamente y genotípicamente mujeres (por ausencia
de cromosoma Y). Es la única monosomía viable en los humanos. Cursa con poco
desarrollo estatural e inmadurez sexual (aspecto infantil e infertilidad),
formación de cuello alado (pterygium colli), mandíbula pequeña, maxilar ojival y
alto, orejas prominentes y ligero retraso mental.
Síndrome de Marfan
Es un síndrome autosómico dominante con una prevalencia de 3/10.000 que está
causado por una mutación en el cromosoma 15. Se manifiesta con estatura alta,
proporciones corporales aumentadas, elongamiento de los miembros,
acronodactilia, subluxación del cristalino, aneurisma de aorta, hiperelasticidad,
tórax cóncavo y escoliosis. Respecto a las características dentoesqueléticas, los
pacientes muestran dolicocefalia, orejas grandes, estrabismo, úvula bífida,
paladar ojival o atrésico, protrusión mandibular, tendencia a la mordida abierta,
apiñamiento dentario e hipermovilidad articular.
Síndrome de Prader-Willi
Enfermedad rara del desarrollo embrionario, no hereditaria y con una
prevalencia de 1/25.000, que está causada por la carencia genética en parte del
cromosoma 15. Cursa con hipotonía, hiperfagia (obesidad), baja estatura, retraso
cognitivo, problemas en el desarrollo motor, desarrollo sexual incompleto,
hiperflexibilidad y comportamiento compulsivo. Los pacientes muestran las
siguientes características dentoesqueléticas: hipodoncia, higiene precaria (caries),
puente nasal bajo y labio inferior delgado.
Malformaciones congénitas
376
Son alteraciones anatómicas que se manifiestan desde el momento del nacimiento
y se deben a la acción de noxas o factores medioambientales durante la gestación
y el parto. No parecen estar reguladas cromosómicamente y en muchos casos son
de etiología desconocida, aunque se asocian a factores de riesgo como ingestión
de sustancias tóxicas o fármacos, edad materna avanzada, mala alimentación,
enfermedades de la madre durante el embarazo, bridas amnióticas o posturas
intrauterinas, traumatismos en partos complicados, etc. La malformación
congénita más frecuente es la fisura labiopalatina (v. cap. 6.4, Diagnóstico y
clínica de las anomalías craneofaciales).
El síndrome alcohólico fetal es el resultado de la exposición prenatal al alcohol.
El alcohol afecta el desarrollo del cerebro, comportando anomalías cognitivas y
de conducta, además de déficit de crecimiento. Se considera una de las causas
principales de retraso mental. Sus características faciales son típicas: microcefalia,
hipoplasia del tercio medio facial, labio superior delgado, filtro ancho, puente
nasal plano, nariz corta, ptosis palpebral, hipertelorismo y pliegues epicánticos
(fig. 5-15).
FIGURA 5-15 A) Detalle de un paciente con síndrome alcohólico fetal. Presenta

fisuras palpebrales cortas, ptosis palpebral y nariz corta. B) Perfil de un paciente
con síndrome alcohólico fetal. Presenta hipoplasia maxilar, puente nasal plano y
labio superior fino.
Enfermedades generales
Hipotiroidismo
377
Comporta discapacidad intelectual y retraso en la erupción dentaria de la arcada
superior. El hipotiroidismo congénito es detectable en la mayoría de casos con el
cribado neonatal, que permite un diagnóstico precoz y evita graves secuelas
neurológicas y motoras del primer año. El hipotiroidismo no tratado o resistente
al tratamiento manifiesta como síntomas facies adenoidea (tumefacción
palpebral, palidez y enrojecimiento malar, e inexpresividad), labios gruesos y
macroglosia, que produce apnea obstructiva del sueño.
Hipopituitarismo
Síndrome producido por la ausencia de una o más hormonas hipofisarias. Su
gravedad y la edad de presentación son variables. En el niño aparece como un
déficit de hormona de crecimiento, asociado o no al de otras hormonas
hipofisarias. En la exploración destaca talla baja, aumento del panículo adiposo
en el abdomen, frente amplia, hipoplasia del tabique nasal y retraso de la
maduración ósea.
Raquitismo
Puede ser de tipo carencial (por déficit en la alimentación de vitamina D, por
déficit de radiación solar, o por ambos), por resistencia a la vitamina D o
hipofosfatémico. El raquitismo hipofosfatémico es una enfermedad genética
dominante, ligada al cromosoma X, en la cual disminuye la reabsorción tubular
de fósforo. Comportará mordida abierta anterior, arcada superior en forma de
lira, y arcadas estrechas y profundas.
Tortícolis unilateral
Puede ser congénita o adquirida, y conlleva asimetrías.
Miopatías, parálisis cerebral y síndrome de Ehlers Danlos

Dan lugar a crecimiento vertical y arcadas estrechas con mordida abierta.
Traumatismos
Los traumatismos faciales en la infancia pueden afectar la integridad de las
arcadas, por pérdidas dentales (fig. 5-16), o el crecimiento óseo, por fracturas
condilares unilaterales (y producir asimetría) o bilaterales (posible retrognatia
mandibular) (fig. 5-17).
378
FIGURA 5-16 Paciente que ha sufrido un traumatismo facial y como
consecuencia la avulsión de varios dientes temporales.
379
FIGURA 5-17 Radiografía que muestra una fractura condilar derecha en tallo
verde.
Radiaciones
La radioterapia en edad temprana afecta los tejidos en desarrollo. En cuanto a los
dientes, se lesionan los gérmenes en formación, resultando en dientes con raíces
380
malformadas, cortas y delgadas, e incluso ausencia de raíz o agenesias dentales,
además de defectos óseos, mucositis, lesión de glándulas salivales, etc. (fig. 5-18).
FIGURA 5-18 Ortopantomografía de un paciente que ha sido sometido a

radioterapia. Presenta dismorfias radiculares, microdoncias y agenesias dentales.
381
Patologías que afectan la erupción dental
Por retraso
• Displasia ectodérmica.
• Alteraciones del metabolismo fosfocálcico.
• Alteraciones hormonales: hipotiroidismo e hipopituitarismo.
• Desnutrición.
• Síndrome de Down.
• Disostosis cleidocraneal.
• Displasia ectodérmica hipohidrótica.
Por adelanto
• Síndromes genéticos con sobrecrecimiento.
• Síndrome de Beckwith-Wiedeman.
• Síndrome de Sotos.
• Síndrome de Turner.
382
1. Respecto a los factores etiológicos generales, ¿cuál de las siguientes
A. Son aquellos que tienen repercusión únicamente en la boca.
B. Se clasifican en genéticos y ambientales.
C. Las anomalías de la forma dental forman parte de la clasificación.
D. No tienen repercusión bucal.
E. Se clasifican en: herencia, malformaciones genéticas, malformaciones
congénitas, enfermedades generales, traumatismos y radiaciones.
Respuesta correcta: E. Al ser generales, tienen repercusión en el desarrollo de
maloclusiones. La afirmación correcta es la última, que indica la clasificación
más completa.
2. Respecto al paciente con síndrome de Down, ¿cuál de las siguientes
A. Muestra típicamente un patrón de clase II esquelético.
B. Presenta la boca grande y los labios delgados.
C. La única manifestación bucal es la lengua fisurada.
D. Presenta un patrón de clase III esquelética.
E. No tiene especial tendencia a la enfermedad periodontal.
Respuesta correcta: D. Entre las múltiples manifestaciones bucales se
encuentran macroglosia, periodontitis, boca pequeña y labios gruesos.
3. Respecto a la disostosis cleidocraneal, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
A. Cursa con múltiples agenesias dentales.
B. Los dientes aparecen cónicos (anomalía de forma).
C. Es una malformación congénita.
D. Los pacientes presentan hipoplasia clavicular y dientes supernumerarios.
E. Se debe al consumo de alcohol durante la gestación.
Respuesta correcta: D. Es una malformación genética que produce dientes
supernumerarios y aplasia o hipoplasia clavicular.
4. Respecto a las malformaciones congénitas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
es cierta?
A. Se producen por noxas que actúan durante el embarazo.
B. El síndrome de Down es la más común.
C. No incluyen la fisura labiopalatina.
D. No tienen repercusión craneofacial.
E. Ninguna de las anteriores es cierta.
Respuesta correcta: A. Es uno de los posibles factores etiológicos, entre otros,
como los genéticos. La fisura labiopalatina es la más común de las
malformaciones congénitas con manifestación craneofacial.
5. Respecto a las enfermedades generales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
A. El hipertiroidismo cursa con retraso eruptivo dental.
B. El raquitismo no produce manifestaciones bucales.
383
C. El hipotiroidismo tiene como síntoma la facies adenoidea.
D. El síndrome de Sotos cursa con hipocrecimiento.
E. Todas las anteriores son ciertas.
Respuesta correcta: C. El hipotiroidismo tiene como manifestación oral el
retraso eruptivo dental, labios gruesos y facies adenoidea.
Caso clínico 1 Factores etiológicos generales

Tras observar la imagen ortopantomográfica de la figura 5e-1 podemos afirmar:
A. Paciente con imagen típica de dentinogénesis imperfecta.
B. Paciente sin trastornos etiológicos generales, que presenta imágenes
compatibles con caries en los primeros molares permanentes y en diferentes
estadios de formación radicular.
C. Paciente que presenta anomalías radiculares: raíces cortas y delgadas. Las
coronas de los primeros molares permanentes muestran radiotransparencia y
pérdida de tejido calcificado compatible con caries. Los caninos superiores y
los segundos molares aún no han erupcionado. Las alteraciones en formación
son compatibles con un factor etiológico general, aparentemente una secuela
posradioterapia.
D. Paciente que muestra agenesias y anomalías dentales compatibles con
displasia ectodérmica.
E. Paciente en dentición permanente con mordida abierta anterior por alteración
ósea.
FIGURA 5E-1
Respuesta correcta: C. Los efectos de las radiaciones sobre los gérmenes

dentarios pueden llevar a una formación anormal. Dependiendo de su estadio
de desarrollo en el momento en que se recibe la radiación, las secuelas serán en
la raíz o incluso en el diente completo, pudiendo dar lugar a agenesias.
384
Capítulo 5.2
385
Factores locales de las maloclusiones
Abel Cahuana Cárdenas
386
Introducción
Cuando existe una alteración de la oclusión debe realizarse un diagnóstico
diferencial que permita determinar qué componentes del cuadro son alteraciones
de tipo local-dental, de origen genético o congénitas, sabiendo que la etiología
puede ser de base mixta y, por tanto, que una causa no excluye a las otras.
Las alteraciones locales dentales pueden presentarse aisladas o asociadas a
otros tipos de anomalías (tamaño, forma, número, etc.).
La etiología de las alteraciones dentarias puede establecerse en:
• Causas endógenas: alteraciones hereditarias que se expresan durante la
organogénesis o la morfogénesis.
• Causas exógenas: entre ellas pueden mencionarse los traumatismos, las
infecciones localizadas, etc., que en un momento determinado alteran la
formación y la mineralización de los tejidos duros.
387
Clasificación
Alteraciones relacionadas con los dientes
Caries interproximales
Cuando un molar temporal pierde estructura interproximal debido a una caries
(fig. 5-19), los dientes adyacentes se desplazan para ocupar ese espacio,
perdiéndose el espacio de deriva y, por tanto, longitud de arcada (fig. 5-20). La
situación empeora si ocurre pérdida prematura del molar temporal por caries
avanzada. Durante el recambio dentario, el premolar que corresponda al molar
perdido prematuramente no tendrá sitio para emerger correctamente.
FIGURA 5-19 Radiografía intraoral tipo aleta de mordida. Se observan imágenes

radiotransparentes en los molares temporales inferiores, compatibles con caries
interproximal. Además, imágenes radioopacas en los molares temporales
superiores de obturaciones que reconstruyen el punto de contacto.
388
FIGURA 5-20 Fotografía oclusal inferior. Se observan caries avanzadas en los
segundos molares temporales y los primeros molares permanentes, con pérdida
interproximal.
Restauraciones y terapias incorrectas

La prevención de la maloclusión de origen dentario pasa en primer lugar por
conservar íntegras las piezas temporales. En caso de presentar caries
interproximal deberá obturarse correctamente, reconstruyendo de manera exacta
el tamaño mesiodistal original de ese molar para recuperar las relaciones
interdentarias e interarcadas (fig. 5-21).
FIGURA 5-21 Fotografías oclusales de las arcadas mandibulares. Dos ejemplos

de obturaciones incorrectas. A) Restauración desbordante y desadaptada del
primer molar temporal inferior izquierdo. B) Obturación interproximal con amalgama
del segundo molar temporal inferior derecho que no reconstruye adecuadamente el
punto de contacto.
Anomalías de número
389
Hiperodoncia
Es el aumento del número normal de dientes en la arcada, y estos dientes
presentes en exceso se conocen como dientes supernumerarios. Si tienen la
misma forma y el mismo tamaño que el diente adyacente se denominan
eumórficos o suplementarios. La presencia de dientes supernumerarios se asocia
a una hiperactividad de la lámina dental epitelial durante su desarrollo. En la
dentición temporal son más frecuentes en la región incisiva y canina del maxilar
superior. Los dientes suplementarios suelen erupcionar, y por orden de
frecuencia de mayor a menor son: incisivos laterales superiores, incisivos
inferiores, cuarto molar (o distomolar) y premolares. Los supernumerarios que
habitualmente no erupcionan son dismórficos y se localizan sobre todo en la zona
anterior del maxilar. Suelen tener forma conoide y un tamaño disminuido, y se
denominan mesiodens o mesiodientes.
Los dientes supernumerarios pueden ser unilaterales o bilaterales, y en función
de su posición en una u otra arcada pueden causar diferentes alteraciones de la
oclusión. Así, un diente supernumerario erupcionado es causa de discrepancia
oseodentaria negativa y apiñamiento en el sector en que se sitúe. Puesto que con
frecuencia se trata de incisivos superiores supernumerarios, se produce un
apiñamiento anterior que puede provocar protrusión de la premaxila y originar
una maloclusión de clase II división 1. Los premolares suplementarios a menudo
no erupcionan y pueden causar alteraciones en las raíces adyacentes. En cuanto a
los mesiodens, pueden provocar diastemas entre los incisivos centrales entre los
que se sitúan (fig. 5-22) y alteraciones en la posición de estos, y en función de su
posición pueden alterar o impedir la erupción de los incisivos centrales y
laterales.
FIGURA 5-22 Paciente en dentición temporal que presenta un gran diastema

interincisal superior (A) y radiografía oclusal superior en la que se observa un diente
supernumerario tipo mesiodens, causante del diastema (B).
Hipodoncia
La agenesia dentaria consiste en la ausencia de una o más piezas dentarias por
390
ausencia de su formación. Se clasifica en cuatro grupos:
• Agenesia: ausencia de formación de un germen dental.
• Hipodoncia: ausencia de hasta seis dientes (fig. 5-23).
• Oligodoncia: ausencia de más de seis dientes.
• Anodoncia: ausencia de todos los gérmenes dentales.
FIGURA 5-23 Radiografía panorámica de un paciente afecto de hipodoncia.

Presenta agenesia de cinco dientes permanentes (señalados con una estrella) y
persisten cuatro dientes temporales en los lugares de la agenesia.
La hipodoncia puede afectar tanto a la primera como a la segunda dentición.

En la dentición temporal las agenesias son poco frecuentes, mientras que en la
dentición permanente la frecuencia es mayor.
La agenesia de dientes permanentes tiene una incidencia del 10-25% en la
población norteamericana y una prevalencia del 5-10% en las poblaciones asiática
y europea. La más habitual es la de terceros molares (6-7%), luego la de segundos
premolares inferiores (1-6%) y en tercer lugar la de laterales superiores (1-4%).
Dentro de los factores propuestos como causas de agenesia dental se encuentran
los traumatismos, la infección durante el desarrollo dental, la sobredosis de
radiación, la disfunción glandular, el raquitismo, la sífilis, el sarampión durante
el embarazo y trastornos intrauterinos graves. Sin embargo, los factores más
comúnmente asociados son evolutivos en general y hereditarios en particular. La
hipodoncia congénita parece ser el resultado de una o más mutaciones puntuales
en un sistema poligénico ligado cerrado, más a menudo transmitida con un
patrón autosómico dominante.
Las agenesias pueden ser unilaterales o bilaterales. El diente temporal
correspondiente a un diente permanente ausente puede mantenerse en la arcada
durante un tiempo prolongado. Si el diente temporal se exfolia, la agenesia del
diente permanente generalmente producirá, al contrario que la presencia de
dientes supernumerarios, una discrepancia oseodentaria positiva en el sector
donde se sitúe, pudiendo presentarse diastemas e inclinaciones y rotaciones de
los dientes adyacentes. Si esto ocurre en el sector anterior, tanto en la arcada
superior como en la inferior, se produce además la lingualización o retrusión del
sector anterior.
391
Anomalías de tamaño
Microdoncia
Es la reducción uniforme del volumen de un diente. Puede ser generalizada o
bien localizada en un diente o un grupo de dientes; los más frecuentemente
afectados son los incisivos laterales superiores permanentes (fig. 5-24). La
reducción del tamaño de uno o más dientes en la arcada produce disarmonía
dentomaxilar por defecto en la zona afectada, es decir, sobrará espacio óseo en la
arcada, y alteración del índice de Bolton si la microdoncia se produce en una de
las arcadas. Además, esta anomalía en el tamaño puede provocar la presencia de
diastemas entre los dientes adyacentes y el desplazamiento y la inclinación de
estos hacia el espacio producido. El sector afectado también puede sufrir una
lingualización debido a la ausencia de puntos de contacto.
FIGURA 5-24 Paciente en dentición mixta que presenta microdoncia de ambos

incisivos laterales superiores permanentes, de forma más acusada en el lateral
derecho. Forma de destornillador. A) Visión frontal. B) Visión oclusal.
Macrodoncia
Es el aumento uniforme del volumen de un diente. Puede ser de carácter local,
afectando uno o varios dientes (más frecuente en los incisivos centrales
superiores, fig. 5-25) o puede ser generalizada. El aumento del tamaño dental, ya
sea local o generalizado, puede provocar disarmonía dentomaxilar, ya que faltará
espacio suficiente en el hueso para la alineación de todo el material dentario. La
disarmonía dentomaxilar por exceso debe diferenciare de la discrepancia
oseodentaria negativa provocada por dientes de tamaño normal en bases óseas
de dimensión reducida o ligeramente inferior a la media, situación que puede
denominarse macrodoncia relativa. Esta alteración produce un apiñamiento en el
sector afectado y la alteración del índice de Bolton de manera inversa a la
microdoncia.
392
FIGURA 5-25 Paciente en dentición mixta en primera fase, con macrodoncia de
ambos incisivos centrales superiores permanentes. A) Visión frontal. B) Visión
oclusal.
Anomalías de forma
La anomalía en la forma de uno o más dientes puede deberse a una variación
morfológica de origen genético o a una anomalía en la formación del diente
afectado.
Las alteraciones morfológicas pueden ser unilaterales o bilaterales, y pueden
producirse en cualquier diente, aunque los incisivos laterales superiores son los
más afectados.
A continuación se comentan las variaciones morfológicas dentales más
frecuentes en función de su forma y su posición.
Cúspides supernumerarias
Se refiere a una cúspide extra, y aparece con mayor frecuencia en los caninos
permanentes (fig. 5-26), seguidos por los premolares y los molares. Las cúspides
supernumerarias pueden causar interferencias en la intercuspidación en el diente
afectado, así como también, en los molares, puede llevar a una rotación del molar
antagonista debido a un incorrecto engranaje (fig. 5-27). En algunos casos, esta
alteración en la forma puede impedir o dificultar la erupción normal del diente
afectado.
FIGURA 5-26 Anomalía de forma de los caninos superiores permanentes.

Presentan cúspide vestibular en la zona cervical. A) Visión lateral derecha. B)
Visión lateral izquierda.
393
FIGURA 5-27 Anomalías de forma del segundo premolar inferior (A) y de un
segundo molar inferior permanente (B). Muestran aumento de tamaño, compresión
en sentido vestibulolingual (A) y rotación, tendiendo a una molarización y
macrodoncia.
Dientes en Y o en T, y talones cuspídeos

Se trata de dientes anteriores que presentan cíngulos muy acentuados y de
tamaño aumentado. Se catalogan como talón cuspídeo (fig. 5-28). Si la alteración
es muy marcada, se denomina diente en Y (fig. 5-29) o en T, según la forma que
adopte cuando se observa desde incisal. Esta alteración en la forma puede
producir interferencias en la intercuspidación correcta, y ocasionar una mordida
abierta.
FIGURA 5-28 Talones cuspídeos de los incisivos centrales superiores en vista

oclusal (A) y radiográfica (B).
394
FIGURA 5-29 Vista oclusal de los incisivos superiores que evidencia la anomalía
del cíngulo en Y. Se observan caries en los cuatro cíngulos.
Dientes en espiga o clavo, o peg-shaped, y dientes en

destornillador
La alteración en forma de clavo y en forma de destornillador afecta generalmente
a los incisivos laterales y suele implicar, además, una disminución del tamaño del
diente afectado, lo que provoca las mismas alteraciones en la oclusión que la
microdoncia (v. fig. 5-24).
Dientes en pala lingual o en forma mongoloide

La alteración dental en pala lingual se produce cuando existe una prominencia de
los bordes mesial y distal en el área palatina de los incisivos permanentes,
generalmente en los superiores (fig. 5-30). Esta anomalía suele ser bilateral y en
muchos casos se asocia a macrodoncia. Es más frecuente en los asiáticos y en los
indígenas latinoamericanos. Si la prominencia de las zonas proximales es muy
grande, la intercuspidación puede verse afectada. Si existe también un aumento
del tamaño dental, puede provocar disarmonía dentomaxilar y apiñamiento.
395
FIGURA 5-30 Incisivos superiores con una anomalía de forma tipo pala lingual.
Nótese la prominencia de las crestas marginales en la foto oclusal (A) y en el
detalle de la radiografía (B).
Además de las alteraciones morfológicas pueden producirse anomalías de

formación de la dentición, tanto temporal como permanente, que pueden afectar
la raíz, la corona o ambas.
Anomalías de formación
Concrescencia
Es la unión de dos o más dientes a nivel del cemento radicular. Afecta
generalmente a los molares, que se unen por falta de espacio en la arcada durante
la formación. Esta unión puede provocar diastemas proximales o alteraciones en
la posición dentaria. Si la unión se produce con un supernumerario, se producirá
apiñamiento.
Coalescencia o fusión, o sinodoncia

Se presenta cuando dos o más dientes se forman con puntos de unión a nivel de
la dentina o del esmalte. Esta anomalía, en general unilateral, es más frecuente en
la dentición temporal (fig. 5-31), sobre todo entre caninos e incisivos y entre
incisivos laterales y centrales. Cuando se produce hay una reducción del número
de dientes en la arcada afectada y una disarmonía dentomaxilar positiva, y debe
tenerse en cuenta que existe correlación entre dentición temporal y permanente,
porque una coalescencia en los dientes temporales puede ir acompañada de una
agenesia en los dientes permanentes.
396
FIGURA 5-31 Fusión de un incisivo central inferior con un lateral, ambos
temporales.
Geminación
Es un inicio de separación del germen durante su formación que produce una
ligera división de la corona. Es más frecuente en la región incisiva y en los
caninos superiores, y no hay correlación entre dentición primaria y secundaria.
La geminación suele cursar con macrodoncia, produciendo los mismos efectos en
la oclusión (fig. 5-32).
FIGURA 5-32 Geminación de un incisivo superior lateral izquierdo permanente,

que resulta en una macrocorona. A) Visión oclusal. B) Visión frontal.
Dens in dente o diente invaginado

Es una alteración de la forma de un diente causada por la invaginación del
esmalte en la cámara pulpar. Generalmente afecta a los incisivos laterales
permanentes, y como los dientes afectados suelen tener un tamaño mayor de lo
habitual, provoca una discrepancia osteodentaria negativa. Debido a la alteración
de la anatomía pueden ocurrir infecciones pulpares y también problemas de
intercuspidación.
Dilaceración o dehiscencia
La dilaceración es la alteración en el ángulo coronorradicular, normalmente
provocada por una causa externa de tipo traumática que ocurre en el momento
del inicio de la formación radicular. Esta anomalía cursa con alteraciones en la
erupción y en la cronología, pues la angulación anómala de la corona suele
impedir su erupción normal. Cuando se produce la erupción, a menudo la
posición está alterada, lo cual afecta la intercuspidación y puede provocar
mordida abierta en el área afectada.
Anomalías múltiples: tamaño y forma, o tamaño, forma y número

La clasificación antes presentada sirve, de manera didáctica, para conocer los
diferentes tipos de anomalías dentales. Lo que frecuentemente ocurre es que no
397
se presentan de forma aislada sino coexistiendo con otras anomalías, ya sea en el
mismo diente o en dientes adyacentes, antagonistas, etc. Entonces, la maloclusión
que se genere será consecuencia del cuadro global de alteraciones presentes
(fig. 5-33).
FIGURA 5-33 Paciente en dentición temporal que presenta agenesia de dos

incisivos laterales superiores y dos centrales inferiores. Además, los dos incisivos
laterales inferiores presentan forma conoide y microdoncia. Como consecuencia de
las alteraciones locales, se observa compresión bimaxilar, en especial en la arcada
superior.
Por otro lado, pueden coexistir anomalías de tamaño, forma y número en las
alteraciones clasificadas previamente dentro de las anomalías de forma, como
son la concrescencia, los dientes bigeminados y fusionados, y los dens in dente.
Anomalías de estructura
Puesto que la formación del esmalte es un proceso bastante regulado, que
requiere muchos genes y sucede en el transcurso de un largo periodo de tiempo,
no sorprende que existan más de cien causas de formación anormal de esmalte.
Las alteraciones de la estructura dentaria que producen pérdida de tejido dental
pueden llevar a una maloclusión, y lo mismo ocurre en caso de traumatismos en
los que se pierde una cantidad importante de corona dentaria que hace que se
pierda el punto de contacto y, por tanto, hay una merma de longitud de arcada,
mesialización dental o inclinaciones/extrusiones coronales de los dientes
adyacentes y antagonistas (fig. 5-34).
398
FIGURA 5-34 Distintas alteraciones de la estructura dental. A) Paciente con
dentinogénesis imperfecta en dentición temporal. La pérdida dentaria, en este caso
anterior, puede conllevar el establecimiento de una maloclusión. B)
Hipomineralización de un segundo molar temporal que genera pérdida de estructura
dental proximal. C) Displasias dentales en molares temporales. Obsérvese la
ausencia de puntos de contacto y la pérdida de tejido dental.
Alteraciones del patrón eruptivo y del recambio

dentario
Las modificaciones en la cronología de exfoliación/erupción, así como la
secuencia y la trayectoria de emergencia de los dientes permanentes, pueden ser
causa de maloclusión.
Si los dientes no emergen en el momento, el lugar y el orden adecuados, lo más
probable es que las piezas contiguas se desplacen para ocupar el espacio del
diente que no está presente. Finalmente, cuando el diente alterado haga
emergencia, lo hará por donde pueda y las piezas de cada una de las arcadas no
se relacionarán adecuadamente con las adyacentes ni con la arcada antagonista.
A continuación se comentan algunas de estas causas locales.
Pérdidas prematuras de piezas temporales

Los dientes temporales suelen perderse prematuramente por caries o
traumatismos. Las pérdidas prematuras, en cualquier sector, alteran el manejo
del espacio durante la transición dentaria (fig. 5-35). Además, si el diente
temporal se pierde de forma prematura, lo más probable es que el sucesor
permanente acabe presentando retraso eruptivo.
399
FIGURA 5-35 Mantenedor de espacio colocado en el lugar de un primer molar
temporal perdido prematuramente por caries dental avanzada. Con estos
dispositivos se busca evitar la mesialización del diente adyacente y la consecuente
pérdida de espacio.
La otra causa frecuente de pérdida temprana de dientes temporales, en el

sector anterior, es una discrepancia oseodentaria negativa que causa reabsorción
precoz de la raíz del diente adyacente. Este tipo de situación se denomina
exfoliación por compromiso, lo que también conlleva dificultad o retraso
eruptivo del sucesor permanente de aquel diente exfoliado antes de tiempo.
Las pérdidas precoces de dientes temporales son causa de maloclusión por
desplazamiento de las piezas adyacentes, y por la pérdida de longitud de arcada
que ocurre, así como por la alteración que se produce en el recambio dentario.
Retenciones de piezas temporales

En el sector anterior suele deberse a un defecto del patrón eruptivo del diente
permanente, que hará emergencia fuera de su lugar en la arcada y el diente
temporal permanecerá sin que se produzca su reabsorción fisiológica (fig. 5-36).
Puede que un impacto sobre el diente temporal sea la causa de la alteración en la
posición del germen permanente y de la trayectoria eruptiva.
400
FIGURA 5-36 Persistencia de dientes temporales. A) La erupción en lingual de
los incisivos permanentes inferiores es bastante común. La posición de los dientes
permanentes mejora rápidamente una vez realizada la exodoncia de los incisivos
temporales respectivos, siempre y cuando haya espacio suficiente para su avance y
recolocación en la arcada mediante el empuje a vestibular de la lengua. B) El
canino superior permanente erupciona por vestibular, mientras su predecesor
temporal permanece en posición lingual. Nótese la anomalía de forma y tamaño en
el incisivo lateral superior contiguo.
En los molares temporales, las retenciones pueden deberse a:

• Anquilosis del molar temporal: aproximadamente la mitad de los molares
temporales anquilosados presentan un retraso en su exfoliación fisiológica.
Clínicamente suele observarse una infraoclusión del molar temporal
anquilosado y los adyacentes pueden versionarse sobre este, ocupando el
espacio aunque no se haya perdido de manera prematura el molar (fig. 5-37).
Con el tiempo, también puede observarse extrusión de los molares
antagonistas.
• Malposición del germen del premolar y lisis atípica de las raíces del molar
temporal (fig. 5-38): ocurre cuando la posición del germen del premolar
ocasiona que una de las raíces del molar temporal no se reabsorba y, por tanto,
no se exfolie. Se detecta radiográficamente y debe realizarse una exodoncia del
molar temporal. De no ser tratada a tiempo, suele producirse un
desplazamiento desfavorable del germen del premolar.
• Retraso formativo o madurativo del germen permanente: ocurre con mayor
frecuencia en los premolares inferiores y repercute alterando la cronología de
la emergencia. El premolar retrasado puede presentar una forma, un tamaño o
una trayectoria alterados (fig. 5-39).
FIGURA 5-37 Anquilosis del segundo molar temporal superior derecho. A)

Clínicamente se observa la inclinación de los dientes adyacentes hacia el espacio
del diente en infraoclusión. B) Radiográficamente, el premolar se encuentra
bloqueado y elevado.
401
FIGURA 5-38 A) Radiografía panorámica en la que se observa ectopia de los
gérmenes de los segundos premolares inferiores y lisis atípica radicular de los
predecesores permanentes. B y C) Molar temporal con lisis atípica radicular, una
vez realizada la exodoncia. La persistencia, en este caso, de la raíz mesial
aseguraba su retención en la arcada.
FIGURA 5-39 Retraso formativo y madurativo del germen del segundo premolar
inferior y del segundo molar superior, ambos derechos. Nótese la discordancia
respecto a las hemiarcadas contralaterales.
Alteración de la trayectoria eruptiva de los permanentes

• Erupción ectópica o ectopia primaria de los molares permanentes: patología
bastante frecuente en los molares permanentes superiores (fig. 5-40). Ocurre
por discrepancia posterior y, dependiendo de la gravedad de la ectopia y del
adecuado tratamiento (fig. 5-41), puede acabar perdiéndose prematuramente el
segundo molar temporal, con la consecuente mesialización del primer molar
402
permanente, ocasionando una pérdida en la longitud de la arcada.
• Ectopia y transposición dental (fig. 5-42): el germen dental se encuentra fuera
de su correcta posición. Puede haber «intercambiado» posición con un diente
adyacente en la arcada, y entonces emergerá en otro sitio o se quedará
impactado, produciendo daños en las raíces de otros dientes o simplemente sin
conseguir erupcionar.
• Desplazamiento iatrogénico del germen del diente permanente: se produce
porque, en su trayectoria eruptiva, interfiere con coronas o bandas mal
ajustadas que le obligan a modificar su posición. Se recomienda hacer control
radiográfico de la adaptación de estos elementos (fig. 5-43).
403
FIGURA 5-40 Ectopia primaria del primer molar superior permanente que
produce reabsorción radicular parcial del segundo molar temporal y se bloquea o
retrasa su erupción.
404
FIGURA 5-41 Ectopia primaria de ambos molares superiores permanentes, en
tratamiento con ligaduras de latón para buscar reconducir su erupción a una
posición más distal.
FIGURA 5-42 Transposición dental. A) Radiografía panorámica de un paciente en

dentición mixta, en la que se observa una transposición bilateral del incisivo lateral
inferior con el canino, ambos permanentes. B) Fotografía oclusal inferior. La corona
de los incisivos laterales ocupa el lugar de los primeros molares temporales.
405
FIGURA 5-43 Radiovisiografía para confirmar que la corona preformada colocada
en el primer molar superior permanente no bloquea la erupción del segundo molar
permanente.
Alteración de la erupción de los dientes permanentes

• Fallo primario de erupción: afecta sobre todo a la dentición permanente, en
especial a los molares, y se caracteriza por la no erupción del diente afecto a
pesar de no existir causas evidentes que se lo impidan. Se debe a un fallo del
folículo dental (fig. 5-44).
• Obstáculos mecánicos que impiden o retrasan la emergencia de un diente
permanente: pueden ser de diferente naturaleza, como quistes, tumores (los
odontomas son los más habituales [fig. 5-45]), dientes supernumerarios,
fragmentos de hueso avascular, etc.
• Anquilosis de molares permanentes: el diente anquilosado, al cabo de un
406
tiempo, estará en infraoclusión en grado variable. Los dientes permanentes
adyacentes pueden volcarse hacia el molar anquilosado. Oclusalmente, al
influir en el desarrollo alveolar, producen mordida abierta lateral (fig. 5-46).
• Quistes de erupción y barreras mucosas: si se presentan, son impedimentos
transitorios del proceso eruptivo. La encía «fibrosa» se observa con mayor
frecuencia en la zona de los incisivos superiores. Su característica es que se
convierten en una especia de barrera elástica que produce el retraso eruptivo
del diente. Muchas veces su resolución es espontánea, o con un simple ojal en
la encía se facilita la erupción del diente al romper la barrera. Son problemas
menores, ya que en este caso no suele existir realmente un problema de
erupción (fig. 5-47).
FIGURA 5-44 Primer molar inferior permanente derecho no erupcionado, con

folículo de erupción activo, pero que no emerge. Compatible con fracaso eruptivo
primario.
407
FIGURA 5-45 Radiovisiografía periapical que muestra una imagen radioopaca
amorfa compatible con un odontoma complejo que bloquea el trayecto eruptivo del
canino permanente.
408
FIGURA 5-46 Radiografía panorámica en dentición permanente con anquilosis
múltiple en la arcada superior, en los segundos premolares y los primeros molares.
Los segundos molares superiores aparecen ectópicos.
FIGURA 5-47 A) Incisivo central superior derecho ausente y palpable bajo una
encía de gran componente elástico que dificulta la emergencia. B) Ojal en la encía a
nivel del borde incisal para facilitar una rápida erupción.
409
1. Respecto a la hiperodoncia, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Se refiere a un aumento uniforme del tamaño de uno o más dientes.
B. Es bilateral y genera desarmonía dentomaxilar por exceso.
C. El más común de los dientes supernumerarios se presenta en la región
premolar inferior.
D. El mesiodens puede causar una alteración de la erupción de los dientes
anteriores.
E. Genera discrepancia oseodentaria positiva en el área donde se sitúa.
Respuesta correcta: D. La hiperodoncia se refiere a la presencia de algún
diente supernumerario, que puede o no ser bilateral. Aparece con mayor
frecuencia en el maxilar superior, zona anterior, produce discrepancia
oseodentaria negativa y es un posible obstáculo para la erupción de otros
dientes.
2. Respecto a la caries interproximal, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
A. No puede señalarse como factor etiológico de maloclusiones.
B. No es relevante que se reproduzca el punto de contacto al hacer su
restauración.
C. Puede llevar a pérdida de longitud de arcada y, por tanto, a generar
discrepancia oseodentaria negativa.
D. Como factor etiológico de maloclusión, en dentición permanente es más
crucial que en dentición temporal.
E. Si ocurre en dentición temporal no requiere restauración.
Respuesta correcta: C. Deben controlarse las caries interproximales,
especialmente en la dentición temporal, para conservar el espacio de deriva y no
perder longitud de arcada.
3. Respecto a la fusión, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Es la unión de varias piezas dentarias a nivel del cemento radicular.
B. Generalmente es unilateral y es más frecuente en la dentición temporal.
C. Es una alteración de la forma de un diente causada por la invaginación del
esmalte en la cámara pulpar.
D. No existe correlación entre dentición primaria y secundaria.
E. Produce un aumento del número de dientes en la arcada afectada.
Respuesta correcta: B. Al fusionarse dos dientes, su unión ocurre en la dentina
o en el esmalte, o en ambos, produciendo una disminución en la fórmula dental.
Suele presentarse unilateralmente en la dentición temporal y se asocia a agenesia
en la dentición permanente.
4. ¿Cuándo debe descartarse una alteración de la erupción?
A. Si han transcurrido más de 6 meses desde la erupción de sus homólogos.
B. Sólo en dentición temporal, porque no ocurre en la permanente.
C. Si no existen barreras que impidan la erupción del diente.
D. Siempre, por lo frecuente que es esta patología.
E. Ninguna de las anteriores es cierta.
410
Respuesta correcta: A. Se denomina alteración de la erupción a una patología
poco frecuente que se presenta en dentición temporal o permanente. Existe
retraso eruptivo del diente respecto a sus homólogos y puede deberse a un fallo
primario del folículo o a un impedimento mecánico (quiste, odontoma, etc.).
5. Respecto a las retenciones de piezas temporales, ¿cuál de las siguientes
A. Clínicamente el diente afecto aparece en infraoclusión.
B. A pesar de la infraoclusión, no existe volcamiento de los dientes adyacentes.
C. Son más frecuentes en los molares temporales superiores.
D. Su exfoliación fisiológica se produce con normalidad.
E. No se asocian a traumatismos previos.
Respuesta correcta: A. La retención típica ocurre en los molares temporales
mandibulares, y se observa infraoclusión, volcamiento de los dientes
adyacentes, alteración de su exfoliación e incluso malposición del germen del
premolar. Cuando ocurre en los incisivos temporales suele haber un antecedente
de traumatismo.
Caso clínico 2 Factores etiológicos locales

Tras observar la imagen ortopantomográfica de la figura 5e-2 podemos afirmar:
A. Paciente en dentición mixta, segunda fase, en tratamiento con aparatología fija
de la arcada superior.
B. Paciente en dentición mixta, primera fase, con formación coronal de los
segundos molares permanentes y en tratamiento con aparatología fija de la
arcada superior.
C. Paciente en dentición mixta, primera fase, con retraso eruptivo del 46 por
barrera quística en la zona.
D. Paciente en dentición mixta, primera fase, con cronología de la erupción
normal y en tratamiento con aparatología fija de la arcada superior.
E. Paciente en dentición mixta, primera fase, con alteración de la erupción del 46,
aparentemente debido a un fallo primario del folículo.
411
FIGURA 5E-2
Respuesta correcta: E. La dentición es mixta, primera fase, por presentar

erupcionados los incisivos y los primeros molares permanentes, excepto el 46,
que se encuentra en posición intraósea, con retraso formativo radicular, con un
tamaño del folículo normal y sin ninguna barrera interpuesta para su erupción.
Estas características apuntan a un fallo primario folicular de erupción. Se
observa, además, imagen radioopaca compatible con aparatología fija maxilar.
Capítulo 5.3
412
Hábitos
José Durán von Arx
413
Introducción
El hábito es una forma de hacer incontrolada y automática, involuntaria,
repetitiva y permanente en el tiempo, que puede producir una modificación de la
posición de los dientes y de la forma y la relación entre los maxilares, alterando el
crecimiento y la función de la musculatura orofacial.
Los hábitos deben diferenciarse de otras formas causales de alteración en el
desarrollo de la matriz orofacial, como son las tradiciones, las acciones o las
costumbres transmitidas de una generación a otra, a las que se atribuye efectos
físicos o espirituales y que son de ejecución generalizada; las costumbres de uso,
las acciones repetitivas de ejecución consciente, relacionadas con algún tipo de
ejercicio o con el uso de algún instrumento musical de viento como el clarinete; y
las terapéuticas iatrogénicas, efectos no deseados de un tratamiento que tienen
carácter obligatorio y ajeno a la voluntad del paciente.
Los hábitos pueden clasificarse en primarios, secundarios y combinados. Los
primarios son los originarios, desencadenados por un factor etiológico, y son de
origen espontáneo por deficiente maduración funcional. Los secundarios son los
que se producen como consecuencia de las alteraciones morfoestructurales
provocadas por el hábito primario. Los hábitos combinados son la coexistencia de
un hábito primario con uno secundario.
Hábito se define también como una costumbre, que producirá una acción
mecánica que a la vez provocará una deformación. Todas las funciones que se
realizan en la cavidad oral durante el periodo infantil (respiración, succión,
deglución, masticación y fonación) estimulan el crecimiento y el desarrollo de los
maxilares. Todo lo que altere esta función puede deformar el hueso alveolar, que
es muy lábil, y alterar en consecuencia la posición de los dientes y, a largo plazo,
las bases óseas. El grado de deformación dependerá de la intensidad, la
frecuencia y la duración del hábito, de si hay hábitos secundarios añadidos y del
patrón morfogenético, ya que los dolicocefálicos tendrán peor pronóstico.
Podemos considerar que son hábitos orales:
• Hábitos de succión:
• Biberón.
• Chupete.
• Succión digital.
• Succión de los labios.
• Hábitos de proyección:
• Protracción lingual.
• Propulsión mandibular.
• Otros hábitos:
• Posturales.
• Onicofagia.
• Morder lápices.
• Chupar cables eléctricos.
414
Hábitos de succión
Biberón
Durante el amamantamiento artificial, una gran cantidad de estímulos que
actúan sobre la boca y las articulaciones temporomandibulares quedan anuladas
y, en consecuencia, no se producirán las respuestas necesarias para un correcto
desarrollo, creando alteraciones dentoesqueléticas y musculares.
El amamantamiento materno es técnicamente diferente a la alimentación
artificial por el hecho de que el niño alimentado con biberón no tiene que ejercitar
la mandíbula de manera tan enérgica, pues una ligera succión produce un flujo
rápido de leche. Los recién nacidos utilizan la lengua de forma diferente: la
posición es más baja y el flujo de leche a través de la tetina se obtiene por un
movimiento de impulso de la lengua en cada succión, los labios del niño quedan
más separados y se produciendo una presión negativa dentro de la cavidad oral
que permite la obtención del alimento. Con el uso del biberón, el lactante no
puede regular el flujo de salida de la leche, que depende básicamente de dos
factores: la gravedad (mayor o menor verticalidad del biberón y del bebé) y la
entrada de aire en el biberón. El niño tiene que adaptarse a una posición más o
menos horizontal y a un flujo de leche incontrolado. Ante esto, el recién nacido
desarrolla un esquema funcional caracterizado por una postura lingual y
mandibular menos protrusiva. Esta nueva postura será variable dependiendo del
tipo de tetina utilizada, del material y del tamaño del orificio (fig. 5-48).
FIGURA 5-48 Alimentación artificial.
Como consecuencia de todo lo expuesto, se producirá una carencia de

desarrollo anteroposterior de la mandíbula. La propulsión lengua-mandíbula es
más débil, así como la presión que realiza. También los músculos pterigoides y
los maseteros estarán menos ejercitados, ya que solo la depresión lingual puede
ser suficiente para producir el flujo de leche de la tetina. El alimento se obtiene
sin esfuerzo y la durada del amamantamiento resulta netamente reducida. El
niño aprende a «tragar» y se pierde la sincronía con la respiración. Por lo tanto,
aumenta la posibilidad de que se instaure un hábito de respiración oral.
Un acto patológico de nutrición comporta, muchas veces, hábitos prolongados
415
de succión del dedo, los labios, el biberón o el chupete, que darán lugar a
malformaciones de los huesos maxilares o a malposiciones dentales. En función
de los hábitos aparecerán diferentes secuelas, como mordidas abiertas,
compresión del maxilar superior, apiñamiento, distoposición mandibular,
protrusión de los incisivos centrales superiores y lingualización de los inferiores.
Toda modificación en la posición de los dientes determina muchas veces otras
anomalías, como hábitos secundarios de succión labial inferior, deglución atípica
o respiración bucal, que favorecerán el mantenimiento o el empeoramiento de las
maloclusiones dentarias o esqueléticas establecidas anteriormente.
Al no producirse un correcto desarrollo de la musculatura orofacial, cuando
erupcione la dentición temporal no habrá tono muscular suficiente para su
abrasión. Con la carencia de desgaste del esmalte, sobre todo en los caninos
superiores, la mandíbula no podrá realizar movimientos de lateralidad, sino que
simplemente realizará movimientos de abertura y cierre. Por lo tanto, el alimento
no se masticará correctamente y el niño acabará por tragarlo.
Podríamos pensar, pues, que muchas lesiones orales que aparecen en el adulto,
como caries, distoclusiones, sobremordidas, apiñamientos, mordidas cruzadas y
enfermedades periodontales, pueden tener su origen en el primer año de vida, ya
que el biberón anula el correcto desarrollo articular y altera la función de succión-
deglución.
Los odontólogos de la República Federal Alemana, en los años 1960,
observaron que el 60-70% de los niños presentaban alguna maloclusión. Para
evitar este problema, el ministerio de salud subvencionó estudios de
investigación. Müller, Sarzbach y Balters indicaron que la causa de dichas
maloclusiones estaba en las tetinas redondas. A partir de ahí, Hummel y
Hermann, de la Universidad de Göttingen, en 1964 investigaron la fisiología de la
succión y la forma del pezón materno, para determinar la configuración de
tetinas y chupetes más apropiados para el bebé. Las tetinas anatómicas tratan de
imitar la forma de alimentación materna, y lo hacen por varios mecanismos
(fig. 5-49):
• La cara inferior (1), ligeramente plana, refuerza la posición correcta de la
lengua.
• La cara superior (2), marcadamente convexa, estimula el correcto desarrollo del
paladar.
• Ofrecen una zona de apoyo labial (3) que permite el sellado de la cavidad oral.
• Tienen una válvula (4) que permite al bebé regular la cantidad de alimento.
416
FIGURA 5-49 Tetina anatómica.
En un estudio realizado por Moral y cols., en 2010, sobre la mecánica de

succión y extracción de leche y esfuerzo muscular en lactancia artificial,
utilizando la nueva tetina Nuk® (First Choice), en el que se quería demostrar que
las tomas de biberón con esta tetina son comparables a las tomas de pecho, se
realizaron un total de 868 tomas y se obtuvieron los siguientes resultados:
• Lactancia exclusiva con biberón en neonatos caracterizada por:
• Número de pausas por minuto igual, pero de mayor duración.
• Número de movimientos menor que en la lactancia materna.
• Lactancia mixta en neonatos caracterizada por:
• Menor número de pausas y de menor duración.
• Número de movimientos igual que en las tomas de pecho.
• Lactancia mixta en lactantes caracterizada por:
• Menor número y duración de las pausas.
• Número de movimientos igual que en las tomas de pecho.
Los autores concluyen que:
• El número de pausas y su duración son ligeramente menores en las tomas de
biberón, que es la madre quien las rige, respecto a las tomas de pecho, que es el
bebé quien las rige.
• Tanto en los neonatos como en los lactantes se constató un mayor incremento
de peso por minuto de toma con el biberón respecto a la toma de pecho, ya sea
en la modalidad de lactancia exclusiva como de lactancia mixta.
Por consiguiente, aunque mecánicamente los dos tipos de toma no tienen un
comportamiento exactamente igual, la tetina consigue unos patrones de lactancia
mixta parecidos a los realizados con el pecho materno.
Chupete
El bebé se alimenta por succión, pero en los periodos interalimentarios también
succiona interponiendo algún objeto entre sus encías, como el chupete, el dedo o
la sábana.
El chupete o ejercitador permite que el niño continúe con los movimientos
anteroposteriores. Si la forma del chupete no es anatómica, la lengua se mantiene
417
en posición baja, con lo que la deformación continúa. Cuanto mayor sea el
tamaño del ejercitador, más baja será la posición lingual. El problema es la alta
frecuencia con la que se convierte en un hábito.
El uso del chupete es frecuente en la mayoría de los niños antes de los 2 años
de edad (fig. 5-50). Durante la dentición temporal, el uso continuado del chupete
está casi siempre asociado a la presencia de mordida abierta anterior (fig. 5-51) y
mordida cruzada posterior. La mordida abierta anterior es consecuencia de una
inhibición del crecimiento vertical de la porción anterior de las apófisis
alveolares, con lo que se bloquea el desarrollo de la cara en el mismo sentido. La
mordida cruzada posterior se debe probablemente al incremento de la actividad
muscular de las mejillas, combinada con la falta de presión lingual, debido a que
la lengua se desplaza hacia atrás y hacia abajo por la presencia del chupete en la
cavidad oral. El efecto suele ser transitorio si el chupete se lleva hasta la erupción
de los incisivos temporales; si no, se produce la mordida abierta anterior
persistente y ello favorece la aparición de un hábito secundario: la interposición
lingual.
FIGURA 5-50 Chupete y posición baja de la lengua.
418
FIGURA 5-51 Mordida abierta anterior.
En un estudio de Sánchez y cols., en 1997, realizado con 23 niños y 39 niñas, de

edades comprendidas entre los 3 y los 5 años, la prevalencia del hábito del
chupete era del 50% de los hábitos evaluados. Un 48% utilizaban chupete tipo
cereza y sólo el 19% anatómico. La edad de inicio es en el primer mes (63%) y la
de final entre los 13 y los 24 meses (40%). En la investigación de Cahuana,
realizada en el año 2000 con 200 niños de 0 a 4 años de edad, la succión del
chupete en el primer año era del 78%, a los 2 años del 50% y a los 3 años el 25 %.
En conclusión, la succión del chupete es cada vez más prevalente y la mayoría
de los niños lo abandonan entre los 13 y los 24 meses de edad.
Succión digital
Cuando deja de utilizarse el chupete puede aparecer la succión del dedo. Es un
hábito que llega a considerarse normal en el primer año de vida, y su prevalencia
en el periodo de dentición temporal es relativamente baja.
Chuparse el dedo pulgar (el más frecuente) es un hábito que contradice la
teoría psicoanalítica que lo atribuye a un síntoma de trastorno emocional
profundo, aunque sí es considerado como un signo de ansiedad. Otra teoría es
que cuando alimentamos al bebé con biberón, los 10-15 minutos que debería estar
en el pecho materno se reducen a la mitad, y además sin esfuerzo de succión, por
lo que puede quedar insatisfecho el instinto, lo que se suplantaría llevándose a la
boca el chupete o el dedo. Otra causa posible es la supresión brusca del chupete.
La succión digital se inicia durante el primer año de vida, aunque a veces
puede ocurrir ya en el período prenatal y persistir hasta la época del recambio
dentario, porque la presión que ejerce el dedo produce un alivio del dolor de la
erupción. Puede llegar a producir una avulsión de dientes temporales o a
dificultar la erupción de los definitivos. Es un hábito que puede darse por
mimetismo y que puede mantenerse hasta la edad adolescente o adulta.
La interposición del dedo pulgar en la parte anterior de la boca puede
ocasionar una mordida abierta anterior que es posible que sea reversible si se
retira el hábito de forma precoz.
419
Algunas veces el niño succiona uno o varios dedos, o una o ambas manos, sin
que se observe predilección por una mano determinada. En este caso se
producirá una mordida abierta mucho más exagerada. Existen varias formas y
tipos de succión de los dedos, pero todas darán lugar a presiones sobre el hueso
alveolar y darán lugar a la maloclusión; por ejemplo, en ocasiones el hábito va
acompañado de otros como apoyar el dedo índice en la nariz.
Cuando en la exploración se sospecha un hábito de estas características hay
que observar los dedos, en especial el pulgar, para comprobar si hay rozaduras o
excoriaciones. La persistencia del hábito una vez superada la fase de dentición
temporal producirá alteraciones dentarias y deformaciones óseas:
• Alteraciones dentarias (fig. 5-52):
• Labioversión de los incisivos superiores.
• Linguoversión de los incisivos inferiores.
• Bloqueo de la erupción de los incisivos.
• Extrusión de molares, por ausencia de contacto.
• Deformaciones óseas (fig. 5-53):
• Protrusión de la premaxila.
• Estimulación del crecimiento sutural del maxilar.
• Elevación palatal, con contracción maxilar.
• Tendencia a la posterorrotación mandibular.
• Alteraciones de la oclusión (fig. 5-54):
• Mordida cruzada unilateral.
• Contracción maxilar.
• Desviación funcional mandibular.
• Relación molar de clase II.
• Resalte.
• Mordida abierta anterior.
• Alteraciones funcionales (fig. 5-55):
• Reducción del espacio de la cápsula bucal.
• Posición baja de la lengua.
• Deglución atípica.
420
FIGURA 5-52 Alteraciones dentarias por la succión digital.
421
FIGURA 5-53 Efectos ortopédicos por la succión digital.
FIGURA 5-54 Alteraciones en la oclusión por la succión digital.
422
FIGURA 5-55 Efectos funcionales por la succión digital.
Succión de los labios

La interposición labial inferior es un hábito que muchas veces acompaña a los
respiradores orales, porque el labio inferior queda interpuesto entre los dientes
incisivos. En la mayoría de los casos es el labio inferior el que está implicado,
aunque se han observado hábitos de mordisqueo del labio superior. Este hábito
se presenta en las maloclusiones que van acompañadas de un gran resalte
incisivo, aunque también puede aparecer como una variante o sustitución de la
succión digital. La interposición repetida del labio inferior entre ambos grupos de
incisivos da como resultado protrusión de incisivos superiores, lingualización de
incisivos inferiores, resalte y mordida abierta (fig. 5-56).
423
FIGURA 5-56 Efectos clínicos de la succión de los labios.
424
Hábitos de proyección
Protracción lingual
Es la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias, ejerciendo presión
lateral o hacia delante en el acto de deglutir, lo que da como resultado (fig. 5-57)
protrusión de ambos grupos de incisivos y mordida abierta, lateral o anterior.
FIGURA 5-57 Efectos clínicos de la protracción lingual (lateral).
Suele ser una postura adaptativa para lograr un correcto sellado oral en los
casos en que falta el contacto dentario.
Diversos factores etiológicos condicionan la presencia de este hábito:
hipertrofia de las amígdalas, respiración oral y hábito de chupeteo psicológico.
Normalmente la lengua es la única causante del problema, y es que se proyecta
hacia delante unas 600 veces diarias, para la deglución.
Propulsión mandibular
Es el movimiento de avance mandibular, cuya causa suele ser la molestia que
producen las amígdalas linguales hipertróficas y sensibles. Este movimiento lo
realiza el niño para descomprimir, y producirá un estímulo del crecimiento
mandibular con tendencia a la clase III y abrasión especialmente en el sector
anterior (fig. 5-58).
425
FIGURA 5-58 Efectos clínicos de la propulsión mandibular.
426
Otros hábitos
Los hábitos posturales son aquellos en los que se realizan apoyos forzados de
manera continua que pueden favorecer la compresión en zonas de crecimiento.
La onicofagia, morder lápices o bolígrafos, o ponerse en la boca algún objeto de
forma repetitiva puede convertirse en un hábito que, si es intenso, puede generar
o favorecer algún tipo de maloclusión.
Es importante detectar precozmente hábitos peligrosos, como chupar cables
eléctricos, pilas o enchufes. Una quemadura por electricidad producirá
malposición dentaria por retracción de los tejidos blandos.
427
1. Entre los factores etiológicos de las maloclusiones, la herencia:
A. Es un factor poco importante.
B. Influye en la clase III, pero no en la clase II.
C. No influye en la altura facial inferior.
D. No influye en el patrón mesocefálico.
E. Influye en las agenesias y en los dientes supernumerarios.
Respuesta correcta: E. La herencia es uno de los factores etiológicos más
importantes. Se heredan: a) potencial de crecimiento óseo: clase II y clase III; b)
patrón muscular: afecta al tercio inferior de la cara, y según la cefalometría de
Ricketts se valora a partir de la altura facial inferior y se consideran tres patrones
básicos: braquifacial, mesofacial y dolicofacial; c) alteraciones de la morfogénesis
de carácter localizado: macrodoncias, microdoncias, supernumerarios,
agenesias, frenillos, macroquelias y microquelias.
2. Respecto a las cromosomopatías, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. El síndrome de Down cursa con hiperlaxitud ligamentosa, macroglosia y
microdoncia.
B. El síndrome de Marfan cursa con tendencia a la sobremordida, diastemas e
hipomovilidad articular.
C. La disostosis cleidocraneal cursa con aplasia de clavícula, tercio medio de la
cara hiperplásico y múltiples agenesias.
D. El síndrome de Turner cursa con microglosia, retraso de la erupción
dentaria y riesgo de cáncer.
E. El síndrome de Sotos cursa con gigantismo cerebral, paladar hiperplásico y
babeo.
Respuesta correcta: A. El síndrome de Down cursa con retraso mental, falta de
crecimiento, hiperlaxitud ligamentosa, microdoncia, macroglosia, retraso en la
erupción, agenesias, discrepancia osteodentaria, clase III y mordida cruzada
posterior. El síndrome de Marfan cursa con dolicocefalia, orejas grandes,
estrabismo, úvula bífida, paladar ojival o atrésico, protrusión mandibular,
tendencia a la mordida abierta, apiñamiento dentario e hipermovilidad articular.
La disostosis cleidocraneal cursa con aplasia de clavícula, aumento del diámetro
transversal del cráneo y retraso en el cierre de las fontanelas, crecimiento
desproporcionado del frontal y el occipital, tercio medio de la cara hipoplásico y
paladar estrecho y profundo, además de retraso eruptivo, retención prologada
de la dentición decidua y múltiples supernumerarios retenidos. El síndrome de
Turner se caracteriza por un maxilar superior estrecho y alto, microdoncia e
incisivos superiores adelantados.
3. Respecto a las enfermedades generales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
A. El hipotiroidismo cursa con labios finos, microglosia y erupción acelerada.
B. La alteración del metabolismo fosfocálcico producirá una liberación
hormonal que acelerará la erupción.
C. La desnutrición no es un factor importante en las alteraciones craneofaciales.
428
D. La poliomielitis y la tortícolis congénita producirán asimetría facial.
E. El raquitismo cursa con sobremordida, arcada profunda y maxilar inferior
en forma de lira.
Respuesta correcta: D. Los pacientes con hipotiroidismo muestran labios
gruesos y macroglosia que produce, a su vez, apnea obstructiva del sueño;
también presentan retraso en la erupción dentaria, en especial en la arcada
superior. Las alteraciones metabólicas que dan lugar a retraso de la erupción son
las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y la desnutrición. La poliomielitis
producirá tensiones musculares y, en consecuencia, asimetrías. La tortícolis
unilateral congénita o adquirida producirá asimetrías. El raquitismo cursa con
mordida abierta anterior, arcada superior en forma de lira, arcadas estrechas y
profundas.
4. Respecto a los factores locales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Los dientes supernumerarios en dentición temporal son más frecuentes en
la zona posterior.
B. Los dientes supernumerarios en dentición definitiva más frecuentes son, por
este orden, los premolares, los incisivos laterales superiores, el cuarto molar
y los incisivos inferiores.
C. Las agenesias más frecuentes son, por este orden, del tercer molar, del
segundo premolar superior y del incisivo lateral superior.
D. La geminación está causada por la invaginación del esmalte en la cámara
pulpar.
E. La erupción ectópica es más frecuente en los primeros molares inferiores.
Respuesta correcta: C. Los dientes supernumerarios en dentición temporal son
más frecuentes en la región incisiva y canina del maxilar superior; en dentición
permanente se sitúan preferentemente en el maxilar superior. Los dientes
supernumerarios más frecuentes son, por orden de mayor a menor frecuencia,
los incisivos laterales superiores, los incisivos inferiores, el cuarto molar (o
distomolar) y los premolares. En dentición permanente la frecuencia de la
agenesia es elevada y los dientes más afectados son el tercer molar, el segundo
premolar inferior, el incisivo lateral superior, el segundo premolar superior y el
incisivo central superior. La geminación es el inicio de separación del germen
durante su formación, produciendo una ligera división de la corona; es más
frecuente en la región incisiva y en los caninos superiores, sin que haya
correlación entre dentición primaria y secundaria, y cursa como la macrodoncia.
La erupción ectópica es una patología más frecuente en los molares superiores.
5. Con relación a los hábitos orales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. El grado de deformación dependerá de la intensidad, la frecuencia y la
duración, así como de los hábitos secundarios y del patrón morfogenético.
B. Con el uso del biberón, el lactante regula el flujo de salida de leche con la
posición de la lengua.
C. El chupete no anatómico da lugar a clase III y mordida abierta posterior.
D. La succión digital, en cuanto a la oclusión, producirá mordida cruzada
bilateral y desviación mandibular, pero no influye sobre la clase molar.
E. La protracción lingual producirá propulsión mandibular y abrasión de los
incisivos.
429
Respuesta correcta: A. El grado de deformación de los hábitos dependerá de la
intensidad, la frecuencia y la duración del hábito, de si hay hábitos secundarios
añadidos y del patrón morfogenético, ya que los dolicocefálicos tendrán peor
pronóstico. Con el uso del biberón, el lactante no puede regular el flujo de salida
de la leche. Durante la dentición temporal, el uso continuado del chupete casi
siempre está asociado a la presencia de mordida abierta anterior y mordida
cruzada posterior. La succión digital, en cuanto a la oclusión, produce mordida
cruzada unilateral, contracción maxilar, desviación funcional mandibular,
relación molar de clase II, resalte y mordida abierta anterior. La protracción
lingual es la interposición de la lengua entre las arcadas dentarias, ejerciendo
presión lateral o hacia delante en el acto de deglutir, lo que da como resultado la
protrusión de ambos grupos de incisivos y mordida abierta, lateral o anterior.
Capítulo 5.4
430
Disfunciones
Helena Agostinho
Meritxell Sánchez Molins
431
Introducción
Desde el punto de vista neurológico, las «funciones» son conductas, actos o
praxis que permiten la supervivencia del individuo y lo relacionan con el medio
ambiente, a partir de estructuras neuropsicomotoras. Las funciones orales, por
ejemplo, se inician en la estereognosia y la propiocepción del sistema
estomatognático y sus zonas aledañas, involucran vías nerviosas aferentes y
eferentes, e implementan mandatos generados en los circuitos neuronales, que en
la corteza cerebral interconectan las zonas específicas de la deglución, la
masticación, la fonación, etc. Las órdenes impartidas desde el cerebro activan los
músculos, los tejidos blandos asociados y los órganos. Todos ellos, finalmente,
ejecutan la función o intervienen en ella.
La organización, la secuencia y la dirección de la actividad sináptica cortical
resultan del aprendizaje que el individuo realiza a partir de su concepción y
maduración, al relacionarse con el medio ambiente. De hecho, las estructuras
neuropsicomotoras se desarrollan porque previamente existe un terreno con
capacidad genética para generar cada tipo de respuesta.
Las funciones neurovegetativas de respiración, succión, masticación, deglución
y habla son posibles gracias a la disposición de las estructuras que conforman
nuestro sistema craneofacial; su disfunción puede modificar la disposición de la
matriz funcional y producir alteraciones oclusales.
Las alteraciones funcionales pueden residir en diferentes lugares del complejo
neuropsicomotor, desde los propioceptores que captan los estímulos hasta las
sinapsis de la corteza cerebral o sus proyecciones, pasando por todos los
elementos intermedios. Las funciones que resultan de la actividad de este enorme
y complejo sistema se relacionan con la supervivencia del individuo, y se
desarrollan y maduran a partir del contacto con el medio ambiente y la vida de
relación (Gurovici, 2011).
La disfunción sería el resultado de un nuevo orden en el sistema de funciones
neurovegetativas que va a producir tantas adaptaciones como sean precisas para
las necesidades vitales del individuo. Podemos considerar que son disfunciones
orales la respiración oral y la deglución atípica. Y consideraremos también una
disfunción la alimentación infantil artificial, por inducir la deglución atípica.
432
Respiración oral
La evolución filogenética nos demuestra que la respiración nasal aparece en el ser
humano como un perfeccionamiento funcional de las especies animales. La
perturbación de esta función es la respiración oral, que conlleva unos cambios
posturales que van a impedir el buen desarrollo de ambos maxilares, porque la
disfunción implica una función compensatoria y esta una adaptación estructural,
a la vez que cambios en la conducta muscular, los cuales modificarán la presión y
la tracción muscular, lo que en definitiva lleva de nuevo a una disfunción.
Algunas de las causas de la respiración oral son la forma de la nariz, en
especial la dimensión de las narinas si tienen su espacio disminuido (8%), la
desviación del tabique nasal (19%) y la hipertrofia de las amígdalas faríngeas o
adenoides, palatinas y linguales (39%), que hace que la lengua baje y, en
consecuencia, se abra la boca. Otra causa sería la rinitis alérgica (34%), en cuyo
caso la obstrucción se produce por la propia inflamación de las mucosas,
ayudada por la mueca típica de la rinitis y el denominado saludo alérgico.
La respiración oral, con una prevalencia del 18,5% según Cahuana, tiene una
serie de repercusiones sobre el desarrollo maxilofacial, como atrofia del seno
maxilar e hipodesarrollo transversal y también global del maxilar, que va a
comportar una lateroposición funcional de la mandíbula. Los signos clínicos
característicos de la cara del paciente conforman la «facies adenoidea» (fig. 5-59):
• Cara estrecha y larga.
• Bolsas palpebrales.
• Mejillas flácidas.
• Nariz pequeña y respingona, con orificios nasales pequeños y orientados al
frente, lo que pone de manifiesto la ausencia de función del tercio medio de la
cara.
• Boca entreabierta, con labio superior corto y labio inferior grueso y evertido.
• Protrusión de los incisivos superiores, que son muy evidentes.
433
FIGURA 5-59 Facies adenoidea.
Estos signos no siempre están todos presentes, pero en general el niño tiene un
aspecto facial de enfermo. Además, puede presentar pestañas serosas, mucosas
oral y nasal hiperémicas, y clínicamente una maloclusión de clase II/1 con
retrusión mandibular y resalte con ligera retrusión de la espina nasal anterior.
Con relación a las anomalías dentales y esqueléticas, Ricketts las describió
como un cuadro específico que denominó síndrome de obstrucción respiratoria y
que tiene las siguientes características:
• Mordida cruzada posterior, con moderada mordida abierta anterior.
• Protrusión y compresión del maxilar superior.
434
• Rotación mandibular posterior (en sentido horario).
• Posición baja de la lengua, con interposición entre los incisivos.
La disfunción respiratoria va a tener unos efectos dentales y ortopédicos que
pueden explicarse en diferentes etapas:
• Efectos inmediatos:
• Dentales: la incompetencia labial existente genera una labioversión de los
incisivos superiores y una linguoversión de los inferiores. El espacio libre
que hay entre las arcadas permite la extrusión de la zona lateral superior,
mientras que la presencia de la lengua en posición baja produce un bloqueo
eruptivo de la zona lateral inferior. De este modo, se favorece la aparición de
maloclusión de clase II (fig. 5-60).
• Ortopédicos: la rotación mandibular (por descenso de la lengua y apertura
bucal) conlleva una posición sinfisaria retruida. La hipotonía muscular
inhibe el crecimiento condilar y de la rama ascendente (fig. 5-61).
• Efectos a medio plazo:
• Dentales: la clase II molar es mucho más evidente por la persistencia de la
extrusión del sector lateral superior y el bloqueo eruptivo del inferior. El
resalte anterior aumenta, lo que permite la interposición del labio inferior y
habitualmente la instauración de una deglución atípica. La verticalización de
los incisivos inferiores y el bloqueo de la zona lateral inferior favorecen el
aumento de la curva de Spee (más extrusión incisiva, mayor sobremordida
anterior) (fig. 5-62).
• Ortopédicos: se produce una remodelación alveolar, con lo que se estabilizan
la posterorrotación y la retrusión mandibular. Se establece así una clase II
esquelética (que en la cefalometría de Ricketts se aprecia como un aumento
del valor de la convexidad y una disminución del valor de la profundidad
facial) (fig. 5-63).
• Efectos a largo plazo:
• Dentales: la verticalización de los incisivos inferiores conlleva la pérdida de
contacto con los superiores. Mientras la extrusión de los inferiores aumenta,
la de los superiores se encuentra bloqueada por la presencia del labio
inferior que se interpone en la zona anterior. Estos cambios en los incisivos
favorecen el aumento de la sobremordida. A nivel molar se estabiliza la
relación de clase II, la curva de Spee es más exagerada y la posición baja de
la lengua favorece el desarrollo de una contracción maxilar que puede
ocasionar mordida cruzada unilateral o bilateral (fig. 5-64).
• Ortopédicos: la retrusión mandibular produce un cambio en la respuesta de
los tirantes musculares, que según McNamara ejercen una fuerza distal y
arrastran hacia atrás el maxilar superior. En muchos casos, esta moderada
retrusión del maxilar superior es inapreciable por la poca tonicidad muscular
(fig. 5-65).
• Funcionales: interposición del labio inferior que presenta hipertonicidad. El
labio superior suele ser corto e hipotónico (v. fig. 5-59).
435
FIGURA 5-60 Efectos dentales inmediatos. Véase explicación en el texto.
436
FIGURA 5-61 Efectos ortopédicos inmediatos. Véase explicación en el texto.
437
FIGURA 5-62 Efectos dentales a medio plazo. Véase explicación en el texto.
438
FIGURA 5-63 Efectos ortopédicos a medio plazo. Véase explicación en el texto.
FIGURA 5-64 Efectos dentales a largo plazo. Véase explicación en el texto.
439
FIGURA 5-65 Efectos ortopédicos a largo plazo. Véase explicación en el texto.
Todos estos cambios dentales y ortopédicos pueden observarse en la secuencia

cefalométrica, comparando entre un paciente con crecimiento sin disfunción y
otro con disfunción respiratoria (figs. 5-66 a 5-72).
FIGURA 5-66 Imágenes comparativas de un crecimiento normal a los 9 años y un

crecimiento con síndrome de obstrucción respiratoria (SOR) no tratada en un niño
entre los 8 y los 9 años. (Cortesía del Dr. Durán.)
440
FIGURA 5-67 Imágenes comparativas de un crecimiento normal a los 11 años y
un crecimiento con síndrome de obstrucción respiratoria (SOR) no tratada en un
niño entre los 12 y los 13 años. (Cortesía del Dr. Durán.)
FIGURA 5-68 Imágenes comparativas de un crecimiento normal de los 9 a los 11

años y un crecimiento con síndrome de obstrucción respiratoria (SOR) no tratada
(posterorrotación mandibular) en un niño durante 42 meses de los 8-9 a los 12-13
años. (Cortesía del Dr. Durán.)
441
FIGURA 5-69 Imágenes comparativas de un crecimiento normal de los 9 a los 11
años y un crecimiento con síndrome de obstrucción respiratoria (SOR) no tratada
(ángulo goníaco divergente) en un niño durante 42 meses de los 8-9 a los 12-13
años. (Cortesía del Dr. Durán.)
FIGURA 5-70 Imágenes comparativas de un crecimiento normal y un crecimiento

con síndrome de obstrucción respiratoria (SOR) no tratada del maxilar superior.
(Cortesía del Dr. Durán.)
442
FIGURA 5-71 Imágenes comparativas de un crecimiento normal y un crecimiento
con síndrome de obstrucción respiratoria no tratada (crecimiento condilar arriba y
atrás). (Cortesía del Dr. Durán.)
FIGURA 5-72 Imágenes comparativas del desplazamiento molar en un caso de

crecimiento normal y un crecimiento con síndrome de obstrucción respiratoria
(SOR) no tratada. (Cortesía del Dr. Durán.)
443
Deglución atípica
Se considera un recuerdo de la deglución infantil cuyo mecanismo consiste en
adelantar la lengua y producir su movimiento anteroposterior. La fase oral de la
deglución infantil, antes de la erupción dentaria, consta de los siguientes pasos:
separación de los maxilares, interposición de la lengua entre los rodetes
gingivales, y movimiento de deglución controlado por el contacto de la lengua y
la musculatura perioral.
A partir de la erupción dentaria temporal se produce un cambio en la
deglución, porque la alimentación es semisólida, con lo cual la secuencia ya no es
succión-deglución sino masticación-deglución. Esta función se realiza durante las
24 horas del día con una frecuencia que oscila entre 2-6 por hora durante el
sueño, 10 por hora después de las comidas y 300 por hora en las comidas, y
además se divide en tres fases: bucal (voluntaria), faríngea (refleja) y esofágica
(autónoma).
La deglución madura (fig. 5-73) se divide en cuatro fases:
• Alveolar anterior: para la acción de tragar es necesario poner los dientes en
contacto y producir el sellado labial, a continuación se elevan la lengua y el
hioides, y al mismo tiempo empieza a actuar la lengua con movimientos de
elevación y peristaltismo.
• Palatina: se eleva el velo del paladar, hace contacto con la pared posterior de la
faringe y cierra así las vías aéreas altas, y a continuación la punta de la lengua
asciende hasta la papila interincisiva y se produce el movimiento peristáltico.
• Faríngea: la glotis y la epiglotis cierran las vías respiratorias bajas, de manera
que el conducto digestivo queda aislado del conducto respiratorio.
• Esofágica: ocurre el definitivo traspaso del bolo alimentario a través del esfínter
esofágico superior.
444
FIGURA 5-73 Fases de la deglución adulta. A) Alveolar anterior. B) Palatina. C)
Faríngea. D) Esofágica.
El cambio del patrón de la deglución se establece de manera gradual debido al

menor tamaño de la lengua con relación a la cavidad bucal, a la maduración
neuromuscular y al cambio de la alimentación, todo ello en un periodo de
transición entre los 8 y los 16 meses de edad.
La persistencia de la deglución infantil, con un movimiento guiado por el
intercambio sensorial entre los labios y la lengua, es lo que se denomina
deglución atípica. Considerado un hábito secundario, sus causas pueden ser la
lactancia artificial, las amígdalas hipertróficas, la pérdida prematura de los
incisivos temporales, la succión digital o la respiración oral. Suele aparecer si hay
un resalte incisivo exagerado (mayor de 6-7 mm) o una mordida abierta. La
ausencia de un buen sellado para conseguir la presión negativa obliga a
interponer en la zona incisiva la lengua o bien el labio inferior:
• Interposición de la lengua: la punta de la lengua se coloca entre los incisivos,
estableciendo contacto con el labio inferior (fig. 5-74) y con los bordes laterales
entre las superficies oclusales de los premolares y los molares. Es la forma más
típica de deglución anormal y sus consecuencias clínicas son (fig. 5-75):
• Mordida abierta.
• Aumento del resalte.
• Compresión maxilar.
• Interposición del labio inferior: la lengua se coloca por detrás de los incisivos
superiores y se introduce el labio inferior entre los dientes incisivos (fig. 5-76),
acompañado de una hipertonía de los músculos mentonianos. Sus
consecuencias clínicas son:
• Protrusión de los incisivos superiores (fig. 5-77).
• Desarrollo incorrecto del hueso alveolar inferior, con lingualización y
445
apiñamiento de los incisivos inferiores.
FIGURA 5-74 Deglución atípica por interposición lingual: contacto con el labio.
(Cortesía del Dr. Durán.)
FIGURA 5-75 Clínica de la deglución atípica por interposición lingual. (Cortesía del
Dr. Durán.)
446
FIGURA 5-76 Deglución atípica por interposición labial. (Cortesía del Dr. Durán.)
447
FIGURA 5-77 Clínica de la deglución atípica por interposición lingual. (Cortesía del
Dr. Durán.)
448
Alimentación materna frente a alimentación
artificial
El amamantamiento materno es un hecho biológico e instintivo de los mamíferos,
que en los humanos está sometido a influencias culturales y sociales. Durante
muchos años, la alimentación materna fue la mejor garantía de supervivencia del
niño; la carencia de leche suponía un riesgo elevado de muerte infantil. Sin
embargo, a partir del siglo xix se generalizó, entre las mujeres de la sociedad «más
distinguida», no amamantar y contratar los servicios de una nodriza, como se
hacía ya en la Edad Media (fig. 5-78) cuando una madre no tenía suficiente leche.
En el momento en que aparecieron las fórmulas lácteas se generalizó el uso del
biberón y, actualmente, las madres jóvenes son hijas de una generación que no
amamantó y muchas de ellas fracasan por no conocer las técnicas más
elementales.
449
FIGURA 5-78 Las 17 condiciones que había de tener una nodriza en el siglo xiv.
(Dibujo original a grafito cortesía de Rosa Calzada i Jubert.)
El amamantamiento artificial sustituye el pecho y la leche materna por el

biberón y fórmulas de leche adaptadas a la digestión del recién nacido. Como
norma, la leche utilizada es de vaca modificada de manera que se asemeje a la
materna. Pero también hay fórmulas especiales para niños con intolerancia a la
lactosa, alergia a les proteínas de la leche de vaca o alguna enfermedad digestiva
o nutricional, como las fórmulas hidrolizadas, de soja, sin lactosa,
antirregurgitaciones o para trastornos digestivos leves.
Diferentes entidades, como la Organización Mundial de la Salud y la American
Academy of Pediatrics, recomiendan la leche materna como mínimo hasta los
primeros 6 meses de vida, con la introducción de alimentos complementarios a
partir de esta edad, por las «ventajas sanitarias, nutricionales, inmunológicas,
psicológicas, sociales, económicas y ambientales» que esto conlleva. Con los años
450
se ha demostrado que la leche materna es el mejor alimento para el recién nacido
debido a la poca madurez de su aparato digestivo, ya que presenta una carencia
de enzimas gástricas para la digestión de las proteínas y una carencia de
secreción pancreática para la digestión del almidón.
Desde el punto de vista antropológico, no hay duda de que la leche materna es
la más adecuada para el recién nacido, y desde el punto de vista biológico
sabemos que tiene propiedades antiinfecciosas, que favorece un crecimiento
general más harmónico, que proporciona un mejor desarrollo del sistema
nervioso y que, posiblemente, tiene un efecto preventivo de enfermedades
degenerativas del adulto, como la diabetes y la arteriosclerosis. Entre los
principales beneficios para el desarrollo orofacial se encuentran:
• Menor tendencia a la maloclusión: muchos autores aseguran que el
amamantamiento materno se asocia a una menor presencia de maloclusiones
en sentido anteroposterior y transversal. Raymons (2003) asegura que la
alimentación con biberón es una causa importante de las clases II esqueléticas y
del aumento del resalte y la sobremordida. Labbok (1987) mantiene que el
amamantamiento materno prolongado se asocia con un descenso de la
maloclusión del 44%. También Lescano y Varela (1988) afirman que casi el 70%
de los niños con alimentación materna presentan una buena oclusión, frente
del 53% de los de artificial. Los niños con alimentación artificial presentan una
tendencia a la retrusión mandibular y un patrón de crecimiento general de la
cara dolicofacial o con tendencia a dolicocefálico. Además, cuanto más
prolongado es el amamantamiento materno (más de 6 meses), más correcta es
la relación de los maxilares en sentido anteroposterior y mejor posicionados
están los incisivos.
• Mejor actividad muscular orofacial: la succión del pecho pone en
funcionamiento un gran número de músculos que, mediante las vainas
periostáticas, estimulan de manera directa o indirecta el crecimiento de los
huesos del área bucal donde están insertados. Estos músculos son los de la
lengua, el orbicular de los labios, los bucinadores, los del suelo de la boca, los
propulsores y los depresores mandibulares, y los pterigoideos laterales. En
cambio, la actividad muscular de los niños alimentados con biberón está
claramente disminuida, con más o menos afectación dependiendo del tipo, el
tamaño y la forma de la tetina, la localización de los agujeros y el fluido del
líquido. Diversos estudios de la actividad electromiográfica de los maseteros
han confirmado las diferencias musculares entre los dos tipos de lactancia, y
parece que las tetinas anatómicas son las que producen una actividad muscular
más similar a la del amamantamiento materno, tanto cualitativamente como
cuantitativamente.
• Menos hábitos de succión no nutritiva: los pacientes que han recibido
amamantamiento materno presentan con menor frecuencia hábitos de succión
no nutritiva, y esto parece ser uno de los motivos por los que también se
observan menos maloclusiones.
• Menor riesgo de caries: una de las principales causas de la caries del biberón,
que afecta a los niños durante las primeras etapas de la infancia, es la
composición de la leche. Las fórmulas con lactosa son menos cariogénicas que
451
las de sacarosa, aunque la leche materna es la de más baja cariogenidad y,
además, contiene agentes protectores, como las inmunoglobulinas, y
anticuerpos contra los estreptococos. La caries del niño también está
relacionada con el uso prolongado o nocturno del biberón, sobre todo si este
contiene productos azucarados.
452
Función fisiológica del aparato
estomatognático durante el periodo de
amamantamiento materno
Desde el día 60 de vida intrauterina hasta el nacimiento, el feto pone en
funcionamiento y entrena el binomio succión-deglución, ya sea succionando los
dedos de las manos o de los pies, o bien tragando líquido amniótico. Las
funciones de succión y deglución aparecen poco a poco: el primer esbozo del
reflejo de succión se observa a partir de las 10 semanas de vida intrauterina, y la
deglución a las 12 semanas.
Para que el aprendizaje y la sincronización de estas funciones continúen
después del parto, el recién nacido tiene que poder establecer una relación de
causa-efecto entre la presión que hace y la leche que obtiene, y el único tipo de
alimentación que lo permite es la lactancia materno. Ningún biberón puede
sustituir esta condición.
En el recién nacido hay una gran desproporción entre el cráneo cefálico y el
cráneo facial, desproporción que va unida a una distoclusión entre las bases óseas
(de 5-6 mm de promedio de retroposición mandibular) y a una alzada reducida
de la cara. Esta disposición es normal, ya que todos los estímulos del
amamantamiento, la succión, la masticación y la respiración favorecen el
desarrollo facial y su posición equilibrada respecto el cráneo cefálico.
La recepción de estímulos de la respiración es constante. En cambio, la función
nutritiva es alternativa: durante los periodos de reposo la mandíbula no se
mueve, pero sí se desarrolla en sentido anteroposterior.
En concreto, la mandíbula, en el momento del nacimiento, es pequeña y tiene
la forma aproximada de un arco, pero el ángulo goníaco y las inserciones
musculares de los maseteros y los pterigoides internos se van diferenciando
gracias a la función. Inicialmente, la musculatura mandibular adopta una
disposición ligeramente horizontal para favorecer los movimientos
anteroposteriores del amamantamiento, pero durante el crecimiento el ángulo
goníaco se remodela y se verticalizan los músculos para poder realizar,
posteriormente, la masticación.
El recién nacido, después de reconocer el olor del pecho materno a partir de los
tubérculos de Montgomery (glándulas sebáceas), inicia el acto del
amamantamiento. Para que esto sea posible, los labios y la lengua presentan una
zona neurógena capaz de captar el pezón, unida a un dispositivo funcional
articular y muscular. Al mamar, el borde incisal del maxilar superior se apoya
sobre la superficie superior del pezón y parte de la areola, al mismo tiempo que
la lengua actúa como una válvula controladora y consigue un cierre anterior
hermético. Entonces la mandíbula realiza movimientos de propulsión y
retrusión, y exprime el contenido láctico del pecho, que irá hacia la boca (fig. 5-
79).
453
FIGURA 5-79 Movimientos de propulsión y retrusión en la lactancia materna.
El niño que es alimentado al pecho acomoda la lengua en la mandíbula y, por

efecto de la succión, el pecho se alarga, triplicando su longitud, hasta la unión
entre el paladar duro y el blando. En el inicio de cada ciclo de succión la
mandíbula comprime los senos galactóforos que se encuentran por debajo y
adyacentes a la areola, obteniendo leche que se transporta hacia la faringe
posterior a través del peristaltismo lingual.
Por lo tanto, podemos decir que el recién nacido no «chupa» el pecho sino que
prácticamente lo «ordeña» con un gran esfuerzo muscular. Como dice Raymons
(2003), este movimiento complejo pone en juego todos los músculos de la lengua:
propulsores mandibulares (particularmente el pterigoideo lateral), maseteros,
orbiculares de los labios y buccinadores.
Después de que la leche sea exprimida del pecho, se encuentra en un
reservorio sobre el dorso de la lengua, sellado por detrás por el paladar blando,
hasta que se acumula la suficiente para realizar el siguiente paso, que es la
deglución. La leche pasará rápidamente al esófago sin masticación ni digestión
bucal, ya que la masticación verdadera aparece hacia los 6-7 meses de vida, con la
aparición de los primeros dientes.
La deglución infantil forma parte de la acción de amamantar y se caracteriza
por:
• La ubicación de la lengua entre los bordes gingivales, para separar los
maxilares a medida que se completa la deglución.
• La estabilización de la mandíbula por contracción de algunos músculos
orofaciales y la interposición lingual.
454
• Los intercambios sensoriales entre los labios y la lengua, que inician y guían la
deglución.
La deglución infantil se mantendrá hasta la erupción y el contacto de los
primeros molares temporales, cuando ya el niño pasa a una deglución adulta, y
se retira la lengua de entre los bordes gingivales a una posición más posterior y
definitiva dentro de la cavidad oral. El mantenimiento de esta deglución más allá
de la erupción molar será una disfunción.
Durante la alimentación materna se producen tres hechos importantes:
• El lactante respira por la nariz, ya que no suelta el pezón. Esto sirve para
reforzar la respiración nasal fisiológica durante el periodo alimentario y fuera
de él.
• El lactante está obligado a morder y a avanzar y retruir la mandíbula, por lo
que todo el sistema muscular de maseteros, temporales y pterigoides adquiere
el desarrollo y el tono necesarios.
• El movimiento de propulsión y retrusión mandibular durante la lactancia
provoca un estímulo articular y, como respuesta, se producirá un crecimiento
anteroposterior del cuerpo mandibular y más tarde la remodelación del ángulo
goníaco.
La coordinación de los movimientos es muy importante, ya que es vital evitar
que el líquido pase a la tráquea. Es por eso que el niño adopta una deglución
peculiar, poniendo la lengua y la mandíbula en propulsión. El movimiento
peristáltico de la lengua, seguido del de la faringe y el esófago, protege al niño
del reflujo de líquido a la vez que coordina automáticamente la succión-
deglución.
La succión necesita una gran integridad anatómica y funcional del sistema
nervioso y de la boca, así como del aparato respiratorio. La succión es seguida
por la deglución, que está coordinada con la respiración y con la relajación de los
esfínteres esofágicos y del fundus gástrico.
Diversos autores han estudiado el patrón de succión-deglución–respiración y
han observado que las actividades de succión están relacionadas con las
funciones motores del mantenimiento provisional de las vías aéreas, y que
cuando la sincronización no es correcta pueden producirse apneas durante el
periodo de alimentación, sobre todo en los recién nacidos prematuros. Parece ser
que existe un patrón bastante rígido, y así, el niño que succiona dos veces antes
de tragar, sigue siempre este patrón, independientemente de la velocidad del
flujo de leche.
La captación del alimento solo representa una parte de la duración total del
acto de amamantamiento, ya que a los 5 minutos de succión el recién nacido ya
ha tomado más de la mitad de la ingesta. Por lo tanto, la mayor parte del tiempo
se produce una succión prácticamente no productiva, pero importante por el
valor funcional y nutricional, ya que se obtiene la leche lipídica (high fat) y ayuda
al correcto desarrollo físico y emocional del niño.
455
1. Respecto a las funciones neurovegetativas, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
es cierta?
A. Las funciones neurovegetativas son, en este orden, la respiración, la
sudoración, la masticación y la deglución.
B. Sus alteraciones residen en el centro del complejo neuropsicomotor.
C. Se desarrollan a partir del contacto con el medio ambiente y la vida de
relación.
D. Su disfunción no se adaptará a las necesidades del individuo.
E. Su disfunción no logra modificar la matriz funcional, pero sí la oclusión.
Respuesta correcta: C. Las funciones neurovegetativas de respiración, succión,
masticación, deglución y habla son posibles gracias a la disposición de las
estructuras que conforman nuestro sistema craneofacial; su disfunción puede
modificar la disposición de la matriz funcional y producir alteraciones oclusales.
Las alteraciones funcionales pueden residir en diferentes lugares del complejo
neuropsicomotor, desde los propioceptores que captan los estímulos hasta las
sinapsis de la corteza cerebral o sus proyecciones, pasando por todos los
elementos intermedios. Las funciones que resultan de la actividad de este
enorme y complejo sistema se relacionan con la supervivencia del individuo, y
se desarrollan y maduran a partir del contacto con el medio ambiente y la vida
de relación. La disfunción sería el resultado de un nuevo orden en el sistema de
funciones neurovegetativas que va a producir tantas adaptaciones como sean
precisas para las necesidades vitales del individuo.
2. ¿A qué puede deberse la respiración oral?
A. Un 39% a la forma de la nariz.
B. Un 34% por inflamación de la mucosa oral y nasal.
C. Un 19% por desviación del tabique.
D. Un 4% por hipertrofia de las adenoides.
E. Un 4% por hipertrofia de las amígdalas.
Respuesta correcta: B. Algunas de sus causas son la forma de la nariz,
especialmente la dimensión de las narinas que ven disminuido su espacio (8%);
la desviación del tabique nasal (19%), y la hipertrofia de las amígdalas faríngeas
o adenoides, palatinas y linguales (39%). A causa de esta hipertrofia, la lengua
tiene que bajar y, en consecuencia, se abre la boca. Otra causa es la rinitis
alérgica (34 %), en cuyo caso la obstrucción se produce por la propia inflamación
de las mucosas.
3. Respecto a la denominada facies adenoidea, ¿cuál de las siguientes
A. Equivale a la cara braquifacial.
B. Provoca torque en los incisivos superiores.
C. Se manifiesta con protrusión de la espina nasal anterior.
D. Corresponde a la maloclusión de clase II/1.
E. Presenta el labio superior grueso y evertido.
Respuesta correcta: D. Los signos clínicos característicos de la cara del
456
paciente que conforman la facies adenoidea son: cara estrecha y larga, bolsas
palpebrales, mejillas flácidas, nariz pequeña y respingona con orificios nasales
pequeños y orientados al frente, boca entreabierta con labio superior corto y
labio inferior grueso y evertido, y protrusión de incisivos superiores que son
muy evidentes. En general, el niño tiene aspecto facial de enfermo. Además
pueden observarse pestañas serosas y mucosas oral y nasal hiperémicas.
Clínicamente suele ir acompañada de una maloclusión de clase II/1, con
retrusión mandibular y resalte con ligera retrusión de la espina nasal anterior.
4. Respecto a la deglución infantil, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Sus fases son cuatro: alveolar anterior, palatina, faríngea y esofágica.
B. Su persistencia se debe al menor tamaño de la lengua.
C. Es considerada un hábito primario.
D. El periodo de transición a adulta es de unos 24 meses.
E. Se caracterizada por un contacto de la punta de la lengua con el labio
inferior.
Respuesta correcta: E. Las fases alveolar anterior, palatina, faríngea y
esofágica corresponden a la deglución madura. El cambio del patrón de la
deglución se establece de forma gradual debido al menor tamaño de la lengua
con relación a la cavidad bucal, a la maduración neuromuscular y al cambio de
alimentación, todo ello en un periodo de transición entre los 8 y los 16 meses de
edad. La persistencia de la deglución infantil, con un movimiento guiado por el
intercambio sensorial entre los labios y la lengua, es lo que se denomina
deglución atípica. Considerado un hábito secundario, su etiología puede ser la
lactancia artificial, las amígdalas hipertróficas, la pérdida prematura de los
incisivos temporales, la succión digital o la respiración oral. Suele aparecer en
casos en que existe un resalte incisivo exagerado (mayor de 6-7 mm) o una
mordida abierta. La ausencia de un buen sellado para conseguir la presión
negativa obliga a interponer en la zona incisiva la lengua o bien el labio inferior.
5. Respecto a la lactancia materna, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. Entre sus principales beneficios está la menor tendencia a la maloclusión.
B. Los niños que no la reciben presentan una tendencia a la protrusión
mandibular.
C. En el recién nacido, la interposición de la lengua entre los rodetes gingivales
produce inestabilidad de la mandíbula cuando aún no hay dientes.
D. El movimiento de propulsión provoca un estímulo del crecimiento del
maxilar superior.
E. El movimiento peristáltico de la lengua produce reflujo de líquido.
Respuesta correcta: A. Entre los principales beneficios de la lactancia materna
para el desarrollo orofacial se encuentra una menor tendencia a la maloclusión.
Los niños con alimentación artificial presentan una tendencia a la retrusión
mandibular y un patrón de crecimiento general de la cara dolicofacial o con
tendencia a dolicocefálico. La deglución infantil forma parte de la acción de
amamantar y se caracteriza por la estabilización de la mandíbula por contracción
de algunos músculos orofaciales y la interposición lingual. Durante la lactancia
materna, el movimiento de propulsión y retrusión mandibular provoca un
estímulo articular y, como respuesta, se producirá el crecimiento anteroposterior
457
del cuerpo mandibular y posteriormente la remodelación del ángulo goníaco. La
coordinación de los movimientos es muy importante, ya que es vital evitar que
el líquido vaya a la tráquea. Es por eso que el niño adopta una deglución
peculiar, poniendo la lengua y la mandíbula en propulsión. El movimiento
peristáltico de la lengua, seguido del de la faringe y el esófago, protege al niño
del reflujo de líquido a la vez que coordina automáticamente la succión-
deglución.
Capítulo 5.5
458
Diagnóstico funcional
José Durán von Arx
459
Matriz funcional
En la fase de crecimiento prepuberal se producen cambios en la forma y en el
tamaño de la «matriz funcional» que Melvin Lionel Moss (1960) definió a partir
de la «teoría craneal funcional» de Cornelius Jakob van der Klaauw (1945, 1951),
es decir, el conjunto de tejidos blandos, órganos y espacios funcionales que están
soportados por el esqueleto y que tiene la función de conferir protección
biomecánica o de sostén de las matrices funcionales correspondientes.
El supuesto de Van der Klaauw afirmaba que «el cráneo estaba constituido por
una cantidad de segmentos funcionales con diferente tamaño, posición y
agrupamiento». Dressino y Lamas (2003) estudiaron las tesis de este autor y
concluyeron que el tamaño de los maxilares está relacionado con:
• El tamaño absoluto del cuerpo.
• El desarrollo de los dientes: el perfil está influenciado por el tamaño de los
caninos.
• Los músculos masticatorios: afectan la superficie, el grosor y la estructura del
cráneo, en relación con las líneas de tensión en los puntos de inserción,
especialmente en los mecanismos de la masticación.
Según Enlow (1998), este «es un concepto biológico con un profundo
significado clínico», añade que «las funciones orales pueden alterar las
estructuras craneofaciales y la oclusión» y concluye que «los factores funcionales
son los agentes reales que originan el desarrollo del hueso hacia su forma y
medida definitivas, y su ubicación en el lugar que le corresponde».
El desarrollo y la expansión de las matrices funcionales harán crecer las
diferentes zonas que contienen los ojos, la nariz y la boca, controlando su
dirección (fig. 5-80). También tendrán el control de la oclusión, su dimensión
vertical posterior, el equilibrio y la forma de las arcadas. Nanda y Burstone (1995)
dan mucha importancia al sellado de los labios para encontrar el equilibrio
dentario con la lengua, y Ackerman, Proffit y Sarver (1999) a la relación de los
tejidos blandos con la función y la estabilidad. Por eso puede concluirse que del
equilibrio muscular se derivará la estabilidad en la posición dentaria.
460
FIGURA 5-80 Desarrollo y expansión de las matrices funcionales.
Alteraciones de la matriz funcional

La disfunción llevará a una función compensatoria y esta a una adaptación
estructural, lo que comportará cambios en la conducta muscular que, a la vez,
provocarán cambios en la presión y la tracción musculares, lo cual, en definitiva,
dará lugar a la disfunción. Por eso son importantes el diagnóstico miofuncional y
la educación neuromuscular en ortodoncia, ya que es necesario normalizar el
problema funcional existente para conseguir un correcto equilibrio de la oclusión
al final del tratamiento.
De la matriz funcional hemos de conocer la normalidad para saber cuándo
tenemos una función anormal como factor etiológico de la maloclusión. Aquí
aplicaremos nuestra terapéutica para volver a la normalidad, pero es evidente
que si no se ha modificado el factor etiológico habrá una recidiva. De aquí que
consideremos imprescindible el control funcional para establecer una forma
normalizada en un ambiente de total equilibrio de las funciones (fig. 5-81), que
tendrán que seguir un orden terapéutico preferencial: respiración, deglución y
masticación.
461
FIGURA 5-81 Matriz funcional y su control.
Según las teorías sobre el crecimiento craneofacial de la matriz funcional de

Moss, y la teoría integradora de Van Limborg (1970), los factores locales,
epigenéticos y ambientales tendrán el control de la dirección del crecimiento
condrocraneal y de la dimensión vertical posterior de la oclusión. Esto será por
efecto de la lengua y de los músculos que conforman el denominado anillo del
buccinador: orbicular de los labios, buccinador, rafe pterigomandibular,
constrictor faríngeo y tubérculo faríngeo.
La musculatura también intervendrá en la forma de la arcada dentaria y en el
equilibrio de la oclusión. Los músculos que conforman la lengua serán los
encargados del efecto posteroanterior sobre la oclusión, y la musculatura del
anillo del buccinador responderá del efecto anteroposterior. De este equilibrio
muscular resultará la posición de los dientes anteriores dentro del denominado
pasillo de Tomes, y con ello tendremos una posición estable.
La recidiva puede aparecer tanto si los dientes han quedado en una posición
forzada con relación a la musculatura como si la fuerza muscular es incorrecta,
aunque los dientes estén correctos. De ahí la importancia de definir las
características de la orientación axial de los incisivos inferiores, que vendrá
determinada por la posición de equilibrio de las coronas dentarias en el pasillo
labiolingual y por la acción limitante de la sínfisis mandibular. Para valorar la
posición de equilibrio dentario podemos utilizar:
• Los valores cefalométricos de Ricketts:
• Protrusión del incisivo inferior, cuya norma clínica es de 1 mm con una
desviación de ±2,3.
• Inclinación del incisivo inferior, cuya norma clínica es de 22° con una
desviación de ±4.
• Ángulo interincisivo, cuya norma clínica es de 130° con una desviación de ±6.
• Altura facial inferior, cuya norma clínica es de 47° con una desviación de ±4 y
con valor constante con el crecimiento.
• El cálculo de que nos aporta la filosofía MFS (fig. 5-82): partiendo de una
462
discrepancia oseodentaria evidente, se marcan los puntos centrales de las
coronas de los incisivos y de los caninos, y el punto de contacto de este con el
primer premolar. Se unen estos puntos en líneas que dibujarán triángulos (el
primero con el segundo, el segundo con el tercero y el tercero con el primero).
Se marcan los puntos centrales de estos triángulos. A continuación, utilizando
el oclusograma, se dibujará la línea que los une. Esta será la posición más
probable de estabilidad en el sector anterior que corresponde a una zona
intermedia del lugar que ocupan los dientes.
FIGURA 5-82 Equilibrio de los incisivos inferiores, según la filosofía MFS.
Sin embargo, la posición de estabilidad puede verse alterada por los hábitos
linguales, que tendrán su influencia sobre la matriz funcional. Estos hábitos
estarán caracterizados por una interacción labiolingual o por la presión de la
lengua en diferentes sentidos: superior, inferior, anterior o lateral. El problema
ocasionado deberá tener una doble solución: el tratamiento de ortodoncia de la
maloclusión más la educación funcional.
463
Clasificación funcional
Para poder aplicar un tratamiento y evitar la recidiva, debemos conocer
perfectamente el factor etiológico de la maloclusión. Este factor puede y debe ser
clasificado (cuantificado) para una mejor comunicación entre los profesionales
implicados en el tratamiento de la maloclusión en el niño en crecimiento.
Para dicha clasificación vamos a utilizar diferentes parámetros propuestos por
diversos autores que se han interesado en ofrecer un método común para todas
las profesiones sanitarias relacionadas. Ello nos va a permitir entendernos mejor
cuando tratemos de alteraciones funcionales, y a la vez nos dotamos de un
sistema que permitirá valorar los resultados obtenidos al final de los
tratamientos.
Narinas (fig. 5-83)

Durán (2003) propone una clasificación de las narinas en seis tipos:
0: anchas en reposo y en inspiración (buen funcionalismo).
1: estrechas, pero no se colapsan en la inspiración.
2: colapso parcial unilateral.
3: colapso total unilateral o parcial bilateral.
4: colapso total unilateral y parcial contralateral.
5: colapso total bilateral.
FIGURA 5-83 Codificación de las narinas, según Durán.
464
Adenoides (fig. 5-84)
Holmberg y Linder-Aronson (1979) elaboraron una clasificación para determinar
el tamaño de las adenoides, que indica el grado de obstrucción al paso del aire. A
la clasificación original le añadimos el 0 para los casos de extirpación quirúrgica:
0: extirpación quirúrgica.
1: no adenoides.
2: adenoides pequeñas.
3: adenoides medianas.
4: adenoides grandes.
5: adenoides muy grandes.
FIGURA 5-84 Codificación de las adenoides, según Holmberg y Linder-Aronson.
McNamara (1995) indica un valor de 17,4 mm ± 4 para el diámetro faríngeo

superior (fig. 5-85a).
465
FIGURA 5-85 Diámetro faríngeo superior (a) y diámetro faríngeo inferior (b),
según McNamara.
Amígdalas (fig. 5-86)

Durán (1998), en el 86° Congreso de la Fédératión Dentaire International, aportó
una clasificación para las amígdalas. Aquí también se añade el valor 0 para los
casos de extirpación quirúrgica.
0: extirpación quirúrgica.
1: no amígdalas.
2: amígdalas pequeñas.
3: amígdalas medianas.
4: amígdalas grandes.
466
5: amígdalas muy grandes.
FIGURA 5-86 Codificación de las amígdalas, según Durán.
McNamara (1995) indica un valor que puede oscilar entre 11,3 y 13,5 mm ± 4
para el diámetro faríngeo inferior (fig. 5-85b).
Lengua
Para la evaluación de la lengua hay que valorar su tamaño, posición y movilidad.
Para el tamaño vamos a utilizar un sistema simple de tres valores:
1: pequeña.
2: normal.
3: grande.
Para la posición podemos utilizar una combinación de clasificaciones. Lino (1972)
propone una clasificación en cuatro tipos, según el lugar donde la lengua ejerce la
presión:
1: normal (sin deformación).
2: anterior.
3: lateral.
4: anterior y lateral.
Ricard (2002) propone una clasificación en tres posiciones (fig. 5-87):
1: normal.
2: anterior.
3: posterior.
FIGURA 5-87 Clasificación de la posición de la lengua, según Ricard.
Noüer (1987), pudiéndola relacionar con la posición anterior y como

clasificación de la deglución atípica, propone tres situaciones (fig. 5-88):
1: alta.
2: media.
467
3: baja.
FIGURA 5-88 Clasificación de la posición de la lengua, según Noüer.
Para la movilidad haremos una primera clasificación en dos valores:

1: normal.
2: limitada.
Sin embargo, en este caso será mejor remitirse, además, a la inserción del
frenillo.
Frenillos (fig. 5-89)

Durán (1998) propone la siguiente clasificación:
0: frenectomía.
1: normal (contacta con el paladar).
2: casi normal.
3: menos corto (llega a la mitad).
4: corto.
5: muy corto (no sobrepasa los incisivos inferiores)
FIGURA 5-89 Codificación del frenillo lingual, según Durán.
También debemos tener en cuenta la valoración del frenillo labial, que puede
encontrarse en el labio superior o en el inferior, y que clasificaremos en:
1: normal.
2: corto.
3: muy corto.
Finalmente queda el frenillo yugal, que podemos encontrar en ambos lados de las
468
mejillas y en ambas arcadas:
1: normal.
2: corto.
3: muy corto.
469
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472
1. Según la teoría de Enlow con relación a los factores funcionales:
A. El tamaño de los maxilares está en relación con el tamaño absoluto del
cuerpo.
B. El perfil está influenciado por el tamaño de los caninos.
C. Es un concepto biológico con poco significado clínico.
D. Ubican a los huesos en el lugar que les corresponde.
E. No pueden alterar el desarrollo de los huesos hacia su forma definitiva.
Respuesta correcta: D. Según Enlow (1998), «es un concepto biológico con un
profundo significado clínico», «las funciones orales pueden alterar las
estructuras craneofaciales y la oclusión», y «los factores funcionales son los
agentes reales que originan el desarrollo del hueso hacia su forma y medida
definitivas, y su ubicación en el lugar que le corresponde».
2. Según la teoría de Moss, el crecimiento está controlado por:
A. Factores epigenéticos locales y ambientales locales.
B. Factores epigenéticos generales y ambientales locales.
C. Factores epigenéticos generales y ambientales generales.
D. Factores genéticos extrínsecos y ambientales generales.
E. Factores genéticos intrínsecos y ambientales locales.
Respuesta correcta: A. Según las teorías sobre el crecimiento craneofacial de la
matriz funcional de Moss, y la teoría integradora de Van Limborg (1970), los
factores locales, epigenéticos y ambientales tendrán el control de la dirección del
crecimiento condrocraneal y de la dimensión vertical posterior de la oclusión.
Esto será por efecto de la lengua y de los músculos que conforman el
denominado anillo del buccinador: orbicular de los labios, buccinador, rafe
pterigomandibular, constrictor faríngeo y tubérculo faríngeo.
3. ¿Qué determina la estabilidad funcional de los incisivos inferiores?
A. El valor de la altura facial posterior de Ricketts.
B. La inclinación del incisivo superior.
C. La falta de hábitos linguales.
D. El ángulo intercanino.
E. La coincidencia de la sínfisis mandibular con el pasillo de Tomes.
Respuesta correcta: C. La orientación axial de los incisivos inferiores vendrá
determinada por la posición de equilibrio de las coronas dentarias en el pasillo
labiolingual y por la acción limitante de la sínfisis mandibular. Para valorar la
posición de equilibrio dentario pueden utilizarse los valores cefalométricos de
Ricketts: a) protrusión del incisivo inferior, cuya norma clínica es de 1 mm con
una desviación de ±2,3; b) inclinación del incisivo inferior, cuya norma clínica es
de 22° con una desviación de ± 4; c) ángulo interincisivo, cuya norma clínica es
de 130° con una desviación de ±6, y d) altura facial inferior, cuya norma clínica
es de 47° con una desviación de ±4 y con valor constante con el crecimiento.
4. En la clasificación funcional, ¿a qué corresponden las narinas tipo 4?
A. Colapso total unilateral o parcial bilateral.
B. Dilatadas tanto en reposo como en inspiración.
473
C. Colapso total unilateral y parcial contralateral.
D. Narinas estrechas en reposo sin colapso funcional.
E. Colapso parcial unilateral.
Respuesta correcta: C. Durán propone una clasificación de las narinas en seis
tipos: 0, anchas en reposo y en inspiración (buen funcionalismo); 1, estrechas
pero no se colapsan en la inspiración; 2, colapso parcial unilateral; 3, colapso
total unilateral o parcial bilateral; 4, colapso total unilateral y parcial
contralateral; y 5, colapso total bilateral.
5. En la clasificación funcional, ¿a qué corresponde el valor 3?
A. Adenoides pequeñas.
B. Amígdalas medianas.
C. Adenoides grandes.
D. Amígdalas con valor de 17,4 mm según McNamara.
E. Frenillo normal.
Respuesta correcta: B. Las adenoides se clasifican en: 0, extirpación quirúrgica;
1, no adenoides; 2, pequeñas; 3, medianas; 4, grandes; 5, muy grandes.
McNamara da un valor de 17,4 mm ± 4 para el diámetro faríngeo superior. Las
amígdalas se clasifican en: 0, extirpación quirúrgica; 1, no amígdalas; 2,
pequeñas; 3, medianas; 4, grandes; 5, muy grandes. McNamara da un valor que
puede oscilar entre 11,3 y 13,5 mm ± 4 para el diámetro faríngeo inferior. El
frenillo se clasifica en: 0, extirpación quirúrgica; 1, normal; 2, casi normal; 3,
menos corto; 4, corto; 5, muy corto.
474
CAPÍTULO 6
475
Clínica de las maloclusiones
Capítulo 6.1
476
Alteraciones sagitales
Meritxell Sánchez Molins
477
Introducción
Las alteraciones sagitales son aquellas maloclusiones que afectan al plano
anteroposterior. Para describirlas, seguiremos la clasificación de Angle:
• Maloclusión de clase I.
• Maloclusión de clase II/1.
• Maloclusión de clase II/2.
• Maloclusión de clase III.
478
Maloclusión de clase I
Características generales
En la maloclusión de clase I de Angle, los molares se encuentran en una relación
correcta y el problema se presenta en los incisivos, los caninos o los premolares.
La maloclusión puede afectar también a otros planos del espacio, como en el caso
de las mordidas cruzadas, las mordidas abiertas o las sobremordidas
aumentadas.
Como norma, la clase I molar suele ir acompañada de una clase I esquelética,
aunque puede haber una biprotrusión o una birretrusión de ambos maxilares.
Teniendo en cuenta, además, los diferentes patrones de crecimiento que puede
presentar el paciente, finalmente es posible estar frente a múltiples
combinaciones de maloclusiones.
Maloclusiones más frecuentes

Clase I con apiñamiento
La causa más frecuente de esta maloclusión es la discrepancia oseodentaria
negativa, con un exceso de material dental o falta de espacio en la arcada.
Las características más habituales son el apiñamiento anterior superior e
inferior y los caninos superiores elevados o retenidos, ya que son los últimos
dientes en erupcionar en la arcada superior. También es común observar un
apiñamiento lateral, sobre todo en los segundos premolares inferiores, que a
menudo quedan linguoversionados (fig. 6-1).
FIGURA 6-1 Imágenes intraorales de una clase I con apiñamiento.
El tratamiento de esta maloclusión consistirá en equiparar la masa dental y el

espacio óseo disponible. Por tanto, se pretende reducir volumen dentario o bien
aumentar la longitud de la arcada con el fin de alinear correctamente los dientes.
A continuación se describen algunas de las opciones de tratamiento:
• Expansión de las arcadas con aparatos fijos, como el Quad hélix o el disyuntor
(para la arcada superior) y el bihélix (para la inferior). También es posible con
aparatos móviles, como las placas activas y los aparatos funcionales. En
479
dentición definitiva también puede mejorarse la forma de la arcada con
aparatología fija (brackets).
• Otro mecanismo terapéutico será aumentar la longitud de la arcada
protruyendo los incisivos o distalando los molares. Estos dos movimientos
estarán limitados, por un lado, por la sínfisis (que determina la protrusión de
los incisivos inferiores), y por otro por la presencia de los segundos y terceros
molares (cuando intentamos distalar los molares superiores). El distalamiento
de los molares inferiores es casi imposible dada la densidad de la cortical.
• Por último, puede solucionarse la discrepancia oseodentaria disminuyendo el
material dentario mediante stripping o exodoncias terapéuticas. El stripping o
limado interproximal consigue como máximo unos pocos milímetros por
arcada. Cuando existe mucha falta de espacio y los métodos antes
mencionados no son suficientes, deben realizarse exodoncias (generalmente de
premolares).
El pronóstico de un tratamiento con exodoncias de premolares dependerá de la
discrepancia de la arcada, del patrón de crecimiento y de la estética facial:
• Pronóstico según la discrepancia: cuando la discrepancia sea menor de 4 mm
será un caso de mínimo anclaje (es decir, podremos perder anclaje y mesializar
los molares); cuando sea inferior a 8 mm será de anclaje medio (podremos
mesializar unos pocos milímetros); y si la discrepancia es mayor de 15 mm
estamos frente a un máximo anclaje e incluso será necesario además el striping
(tabla 6-1).
• Pronóstico según el patrón de crecimiento: en los casos de mínimo anclaje, al
mesializar los molares inferiores se produce una rotación antihoraria
mandibular. En caso contrario, cuando distalamos, se obtiene una rotación
horaria mandibular (fig. 6-2). Por tanto, si el paciente es dolicocefálico, las
exodoncias de premolares y la posterior mesialización de molares será
favorable (ya que cierra el ángulo del eje facial). Por el contrario, en los
pacientes braquicefálicos serán desfavorables las exodoncias y favorable la
distalización molar (tabla 6-2).
• Pronóstico según la estética facial: debemos conocer los cambios estéticos
inherentes al crecimiento para diferenciarlos de los que se deben al
tratamiento.
• Cambios estéticos debidos al crecimiento: la nariz crece durante la pubertad
y toda la vida del adulto. La punta nasal va hacia delante y hacia abajo,
produciendo un cierre del ángulo nasolabial. El dorso nasal pasa de cóncavo
a convexo. También los labios se retruyen con los años. En los pacientes
dolicocefálicos se incrementará la fuerza lingual frente a la labial, aumentado
el perfil protrusivo, mientras que en los braquicefálicos sucederá al contrario
(perfil cada vez más retrusivo por el incremento de la fuerza labial).
• Cambios estéticos debidos al tratamiento: en los casos de máximo anclaje se
retruyen los incisivos superiores y por tanto el perfil, ya que por cada
milímetro de retrusión de los incisivos se reduce dos terceras partes la
protrusión del labio superior. En los casos de mínimo anclaje, los labios
mantienen la posición. El labio inferior sigue los cambios del resalte y la
sobremordida (tabla 6-3).
480
Tabla 6-1
Pronóstico de un tratamiento con exodoncias de premolares según la
discrepancia*
Discrepancia Características Corrección

Discrepancia positiva Diastemas en la arcada Cerrar espacios recolocando los límites de la arcada
(diastemas)
Discrepancia mínima Stripping, protrusión 21 ± 12 o extracciones: Corrección de la discrepancia y ↑↑↑ ERA (mínimo
(de −1 a −4 mm) ERA = 11/14 mm anclaje)
Discrepancia media Extracciones ERA = 7/11 mm Corrección de la discrepancia y ERA (anclaje medio)
(de −4 a −8 mm)
Discrepancia elevada Extracciones ERA = 0/7 mm Corrección de la discrepancia y posible ERA (máximo
(de −8 a −15 mm) anclaje)
Discrepancia extrema Extracciones de 0 a −5 mm de falta de espacio Máximo anclaje, stripping y 21 ± 12 en situación de
(de −15 a −20 mm) compromiso
*
Los premolares miden 7,5 mm de mediana. Al realizar las exodoncias (bilaterales) ganamos 15 mm por arcada.
El espacio residual de arcada (ERA) es el resultado de sumar la discrepancia y los 15 mm que se consiguen con
las extracciones; se tendrá que cerrar mesializando los sectores posteriores, es decir, perdiendo anclaje.
FIGURA 6-2 Representación de la secuencia de un tratamiento con exodoncias

de premolares según el patrón de crecimiento.
Tabla 6-2
Pronóstico de un tratamiento con exodoncias de premolares según el
patrón de crecimiento
Tabla 6-3
Pronóstico de un tratamiento con exodoncias de premolares según la
estética facial: cambios estéticos debido al tratamiento
Extracciones con máximo anclaje (retrusión Extracciones con mínimo anclaje (21 ± 12 se
481
21 ± 12) mantienen)
Perfil protrusivo (frecuente en Indiferente/favorable Indiferente/desfavorable
dolicofaciales)
Perfil retrusivo (frecuente en Desfavorable Favorable
braquifaciales)
Clase I con mordida cruzada

La mordida cruzada puede ser anterior, es decir, de incisivos, y entonces
hablaremos de una pseudoclase III (fig. 6-3), o bien lateral, que a su vez puede ser
unilateral, bilateral, en caja o en tijera (fig. 6-4).
FIGURA 6-3 Imágenes intraorales de una clase I con mordida cruzada anterior.
FIGURA 6-4 Imágenes intraorales de una clase I con mordida cruzada lateral.
Etiológicamente, la mordida cruzada puede deberse a factores generales o

locales, o a hábitos. Entre los factores generales destacan los síndromes que
presentan paladar fisurado o déficits alimentarios como el raquitismo. Entre los
factores locales está la pérdida prematura de los dientes temporales (por caries o
traumatismos). Los contactos prematuros de algunos dientes temporales, como
los caninos, pueden provocar una desviación funcional de la mandíbula.
También un frenillo lingual corto, que irá acompañado de una lengua en posición
baja y poco desarrollo del maxilar.
Los últimos factores causantes de esta maloclusión son los hábitos y
disfunciones, como la respiración oral y la succión digital, entre otros.
La evolución de esta maloclusión, aunque de entrada pueda llegar a ser un
problema funcional, acabará ocasionando finalmente un problema esquelético, ya
que se estimula el crecimiento diferencial de los cóndilos. Por otro lado, la
mayoría de los pacientes presentan falta de espacio en la arcada superior por el
poco desarrollo transversal, lo que favorece situaciones de apiñamiento anterior.
El tratamiento a seguir dependerá de si estamos frente a una mordida cruzada
anterior o lateral. En los casos de mordida cruzada lateral, el objetivo terapéutico
será la expansión de la arcada superior mediante:
482
• Aparatos fijos, como el Quad hélix o el disyuntor, de respuesta rápida.
• Aparatos removibles, de respuesta más lenta, con efecto solo dentoalveolar y
que requieren la máxima colaboración por parte del paciente.
Sin embargo, cuando estamos frente a una mordida cruzada anterior, el
objetivo será protruir los incisivos superiores o retruir los inferiores, o amabas
cosas. Esto lo conseguiremos por medio de:
• Aparatología removible con resortes linguales en la arcada superior o bien con
un tornillo de progenie para el avance de la premaxila. Si hay sobremordida, se
incluirá además un plano de elevación de mordida para evitar contactos
prematuros.
• Plano inclinado fijo o removible.
• Quad hélix de ramas largas (con o sin planos de elevación).
• Aparatos fijos (brackets) con o sin planos de elevación.
Clase I con biprotrusión o birretrusión dental o esquelética

Cuando el problema es exclusivamente dentario, esta maloclusión se caracteriza
por una posición de los incisivos por detrás o por delante de sus bases óseas, en
caso de birretrusión o de biprotrusión, respectivamente (figs. 6-5 y 6-6).
FIGURA 6-5 Imágenes intraorales de una clase I con birretrusión.
FIGURA 6-6 Imágenes intraorales de una clase I con biprotrusión.
Cuando el problema es esquelético, son los maxilares que están por detrás
(birretrusión esquelética) o por delante (biprotrusión esquelética) de la base del
cráneo. En los casos con biprotrusión no se observa apiñamiento, pero en sentido
vertical suele encontrarse una mordida abierta anterior, más o menos
pronunciada, y una lengua protrusiva apoyada en el sector anterior (fig. 6-7). En
los casos con birretrusión es habitual la presencia de apiñamiento, más marcado
en la arcada inferior, y en sentido vertical sobremordida (fig. 6-8).
483
484
FIGURA 6-7 Imagen cefalométrica de una clase I con biprotrusión.
485
FIGURA 6-8 Imagen cefalométrica de una clase I con birretrusión.
El diagnóstico es estético, pero sobre todo cefalométrico, con la protrusión y la

inclinación de los incisivos como valores dentales, y las profundidades facial y
maxilar como valores esqueléticos.
En la etiología del problema esquelético se encuentran factores generales de
herencia familiar y racial. Cuando el problema es dental, se diferencian:
• Factores generales: por herencia del patrón muscular (los pacientes
dolicofaciales tienen tendencia a la biprotrusión y los braquifaciales a la
486
birretrusión).
• Factores locales: alteraciones de tamaño (macrodoncias o microdoncias) o de
número (agenesias o supernumerarios); también un frenillo lingual corto
conlleva una posición baja y avanzada de la lengua, que favorece la
biprotrusión.
• Hábitos: deglución atípica, protracción lingual, lengua baja… Son hábitos que,
si el patrón muscular lo permite (en dolicocefálicos), favorecen la protrusión
dental.
El tratamiento de las biprotrusiones esqueléticas puede resultar insuficiente o
relativo. Si se trata de una característica racial, el tratamiento es innecesario
excepto si los valores obtenidos son muy superiores a los permitidos para la
estabilidad y la función. Cuando las biprotrusiones son dentales, lo primero que
deberíamos hacer es eliminar la causa, sabiendo de entrada que en algunos casos
será difícil o insuficiente luchar contra el patrón muscular del paciente.
El tratamiento será, pues, recolocar la arcada eliminando los hábitos causantes.
En caso de biprotrusión retruiremos los incisivos, a veces haciendo uso de
exodoncias. En las birretrusiones intentaremos mesializar la arcada y
vestibularizar los incisivos.
Clase I con mordida abierta

Se define la mordida abierta como la falta de contacto entre la arcada superior y
la inferior. Según su localización, puede ser anterior (cuando afecta a los
incisivos), lateral (premolares o molares) o completa (toda la arcada, por mesial
de los últimos molares) (figs. 6-9 y 6-10).
FIGURA 6-9 Imágenes intraorales de una clase I con mordida abierta.
487
FIGURA 6-10 Imagen cefalométrica de una clase I con mordida abierta anterior.
Según su etiología, se clasifica como mordida abierta dental (frecuente en el

sector anterior) o esquelética, con un tercio inferior aumentado y en la cual
observamos a menudo sonrisa gingival por un aumento del desarrollo del hueso
alveolar superior, que da lugar a un labio funcionalmente corto.
Si el origen es dental, hay que diferenciar si se debe a factores locales o a
hábitos:
• Factores locales: frenillo lingual corto, alteraciones de número y de tamaño
dentario, y factores que provocan un retraso en la erupción (como las
488
anquilosis de dientes temporales). Todos ellos favorecen la aparición de
disfunciones (como la deglución atípica).
• Hábitos primarios o secundarios: succión del pulgar, respiración oral,
protracción lingual, deglución atípica, etc.
Cuando la mordida abierta es esquelética, asumiremos que su origen son los
factores generales, como la herencia de un patrón muscular dolicofacial. Esta
maloclusión, a su vez, se ve incrementada por la presencia de hábitos y
disfunciones.
El diagnóstico cefalométrico de una mordida abierta esquelética, según
Ricketts, se establece por una altura facial inferior aumentada, además de por los
valores que caracterizan un patrón dolicofacial (ángulo del plano mandibular
aumentado, arco mandibular y eje facial disminuido). En el cefalograma de
Steiner encontramos los planos SpS (palatal)-GoGn, GoGn-SN y oclusal-SN
aumentados. En mordidas abiertas completas, con frecuencia el plano oclusal se
encuentra desdoblado (se observa un plano oclusal superior y otro inferior).
La evolución va a depender, básicamente, del patrón muscular. En patrones de
tipo braquifacial o mesofacial, los problemas de mordida abierta dental no
evolucionan hacia un problema esquelético. Sin embargo, en los individuos que
tienen un patrón dolicofacial la evolución del problema dental es desfavorable y
a menudo acaba provocando un problema óseo de difícil tratamiento.
La clave del tratamiento se encuentra en el control de los hábitos y de la
erupción dentaria. Sobre los dientes podemos actuar por dos vías, sea intentado
disminuir la dimensión vertical posterior (más favorable en dolicocefálicos) o
bien extruyendo el frente anterior:
• Disminuyendo la dimensión vertical posterior:
• Con exodoncias de segundos premolares o incluso de primeros molares. El
objetivo será conseguir la anterorrotación mandibular y, en consecuencia,
disminuir la mordida abierta.
• Intruyendo los molares superiores (mediante fuerzas extraorales,
microtornillos o incluso cirugía si no hay crecimiento). En estos casos
también conseguiremos una anterorrotación mandibular.
• Extruyendo los incisivos con aparatología fija mediante el uso de elásticos
interarcadas verticales o mecanismos intrínsecos de los arcos. En estos casos
debemos vigilar no dejar un exceso de sonrisa gingival.
489
Maloclusión de clase II/1
Nos encontramos con una clase II molar y canina, y resalte extremo. También es
posible encontrar sobremordida aumentada, por extrusión de los incisivos
inferiores (al perder el contacto con sus antagonistas debido al resalte). En la zona
incisiva, el hábito de interposición labial provoca linguoversión de los incisivos
inferiores y labioversión de los superiores. En la mayoría de los pacientes
respiradores orales, además es probable encontrar una mordida cruzada
posterior (por la posición baja de la lengua) (fig. 6-11).
FIGURA 6-11 Imágenes intraorales de una clase II/1.
En estos casos, el problema óseo puede estar presente o no. En la cefalometría,

los valores que determinan la existencia de alteración esquelética son, según
Ricketts, la convexidad (mayor de 4 mm), y según Steiner el ángulo ANB
(superior a 4°). Según estos valores, la ausencia de problema esquelético en
nuestros pacientes correspondería al 40-45% de los casos. La protrusión del
maxilar superior la diagnosticamos en un 10-15% de los casos, mientras que la
mandíbula está retruida en el 40-45% restante (tabla 6-4).
Tabla 6-4
Valores que determinan la existencia de alteración esquelética en
cefalometría de Ricketts y Steiner
En cuanto a las características estéticas, se observa un perfil convexo que
490
presenta un escalón a nivel del plano oclusal y de la comisura labial. El labio
superior está protruido por la labioversión de los incisivos superiores, mientras
que el labio inferior está muy retruido y el surco sublabial es marcado. Todo ello
favorecerá la interposición labial, que a su vez exagerará las características (fig. 6-
12).
491
FIGURA 6-12 Imagen cefalométrica de una clase II/1.
Los problemas disfuncionales se derivan de la situación antes descrita:

• Labio superior protruido e hipotónico.
• Labio inferior interpuesto e hipertónico.
• Contractura de los músculos mentonianos (hipertonicidad).
• Lengua baja y avanzada.
• Dificultad fonética en sonidos interdentales y posdentales.
• Disfunción de la musculatura perioral y facial.
492
Etiología de las variantes de la clase II/1
Cuando no existe ningún trastorno esquelético, son muy importantes el
diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo e interceptivo, ya que podemos
ahorrar muchos problemas posteriores y evitar que el caso sí derive en un
problema óseo. Las causas más comunes son la mesialización de los molares
superiores y la retención a distal de los molares inferiores (cuando estos no
pueden aprovechar el espacio de deriva, seguramente por retención prolongada
de los segundos molares temporales).
La mesialización de los molares superiores puede deberse a caries o pérdidas
prematuras de molares temporales, o a agenesias (las más frecuentes son las de
incisivos laterales o de segundos premolares).
Cuando se diagnostica una protrusión del maxilar, sabemos que los factores
locales resultan insuficientes para provocar alteraciones óseas, de manera que las
causas son factores hereditarios como la hiperplasia del maxilar (muy poco
frecuente) o hábitos como la succión digital o del chupete, que con mayor
frecuencia producirán una deformación en la zona de la premaxila.
Si el caso se debe a una retrusión mandibular, los agentes causantes del
problema pueden ser:
• Factores generales (o hereditarios), como la micrognatia, en la que
cefalométricamente encontramos una disminución de la dimensión vertical de
la rama ascendente mandibular, de la altura facial inferior, de la longitud del
cuerpo mandibular y del arco mandibular, mientras que el valor del ángulo
goníaco estará aumentado.
• Factores locales, como la anquilosis temporomandibular o los traumatismos de
la articulación temporomandibular (ATM), unilaterales o bilaterales, que
provocan una inhibición del crecimiento óseo.
• Las disfunciones y los hábitos orales, fundamentalmente la respiración oral,
pero también la deglución atípica y la interposición del labio inferior.
Cuando el problema es combinado (maxilar y mandibular), la etiología está
indefinida y se mezclan factores generales (hereditarios), factores locales y
diversos hábitos.
Cada una de estas posibles maloclusiones responderá de manera más o menos
favorable al tratamiento dependiendo del patrón general de crecimiento del
paciente (tabla 6-5).
Tabla 6-5
Maloclusión de clase II: respuesta al tratamiento según el patrón general de
crecimiento del paciente
493
Tratamiento
Diferenciaremos tres tipos de tratamiento: preventivo, interceptivo y correctivo.
Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo más importante es el control de los hábitos y de las
disfunciones. La supresión del hábito de succión digital, basado en la motivación
o la utilización de impedimentos mecánicos, como guantes o rejillas, es
importante para evitar malformaciones más graves.
Si el paciente presenta respiración oral, primero debemos descartar un
problema obstructivo de las vías respiratorias altas realizando una interconsulta
con el otorrinolaringólogo. Descartado el problema, reeducaremos la función con
logopedia o con estimuloterapia (estimuladores nasales y obturadores bucales).
Si el problema reside en la disminución de la movilidad lingual, descartaremos
en primer lugar un frenillo lingual de implantación corta, que quizás requiera
una frenectomía. Superado el problema, reeducaremos los movimientos linguales
y de deglución.
Respecto a tratamiento dental, deberíamos mantener la longitud de la arcada
obturando las caries interproximales y colocando mantenedores de espacio si
fueran necesarios. Además, en la arcada superior controlaremos la correcta
erupción de los primeros molares; en caso de erupción ectópica por mesial con
reabsorción de la raíz distal de los molares temporales, puede intentarse corregir
mediante una ligadura de latón.
En la arcada inferior hay que controlar la exfoliación de los segundos molares
temporales, para la correcta utilización del espacio de deriva y la secuencia
eruptiva. Si se produce una retención prolongada de estos molares, es posible
494
exodonciarlos o tallarlos interproximalmente.
Tratamiento interceptivo
Cuando se trata de un problema maxilar, es posible actuar a nivel dental y
ortopédico con un aparato de anclaje extraoral. Con fuerzas mayores o iguales a
500 g actuaremos ortopédicamente; con fuerzas inferiores a 250 g, sólo
obtendremos respuesta dental, distalándose los molares superiores.
También es posible corregir el resalte aumentado con aparatología removible,
intentando retruir los incisivos superiores. Sin embargo, cuando el problema es
de retrusión mandibular estará indicado el uso de aparatología funcional (placas
con guías Sander, activador…), siempre en pacientes en crecimiento. Si el origen
de la clase II es la micrognatia, el tratamiento es mucho más complejo y solo
podrá hacerse con cirugía ortognática.
Tratamiento correctivo
Decidiremos el tipo de tratamiento con aparatología fija según el diagnóstico
diferencial entre las causas dentales y esqueléticas, y de acuerdo con el patrón de
crecimiento. A veces resulta necesario realizar una exodoncia de premolares
superiores para conseguir unas relaciones oclusales aceptables; otras veces, será
suficiente el uso de elásticos o de elementos complementarios como los Forsus o
el HBO.
Los objetivos dentales del tratamiento son distalar los molares superiores (con
tracción extraoral o microtornillos) o mesializar los molares inferiores, o ambos.
Los objetivos esqueléticos dependerán del origen de la maloclusión: si la
maloclusión es de causa maxilar, y el paciente tiene crecimiento, podemos usar la
aparatología fija y la tracción extraoral con fuerzas ortopédicas, y si el problema
es mandibular utilizaremos los aparatos funcionales; cuando el paciente es
adulto, y por tanto sin crecimiento, el tratamiento tanto del maxilar como de la
mandíbula será quirúrgico.
495
Maloclusión de clase II/2
Las maloclusiones de clase II/2 se caracterizan por la clase II molar y canina,
incisivos centrales superiores verticalizados o palatinizados, y ausencia de
resalte. También pueden observarse los incisivos laterales superiores
labioversionados y sobremordida anterior (pero a diferencia de la clase II/1, no se
debe a la extrusión de los inferiores). Con frecuencia los incisivos inferiores están
lingualizados (fig. 6-13).
FIGURA 6-13 Imágenes intraorales de una clase II/2.
Las características esqueléticas no son tan marcadas como en otras

maloclusiones. Puede haber una clase II esquelética, pero si se observa, siempre
será poco marcada y debida a una retrusión mandibular. Así pues, los valores
cefalométricos más comúnmente encontrados serán convexidad (Ricketts) y ANB
(Steiner) normales, y profundidad facial y SNB disminuidos (fig. 6-14; v. también
tabla 6-4).
496
FIGURA 6-14 Imagen cefalométrica de una clase II/2.
Además, el patrón facial de crecimiento es braquicefálico, ya que esta

maloclusión se da en pacientes con un tono muscular fuerte. Por tanto, en la
cefalometría, según Ricketts, encontraremos aumentados los valores del ángulo
del eje facial, del arco mandibular y de la profundidad facial, mientras que la
altura facial inferior y el ángulo del plano mandibular estarán disminuidos.
Las características estéticas del paciente con clase II/1 son perfil cóncavo,
retrusión labial, labios finos e hipertónicos, y ángulo goníaco marcado.
Funcionalmente esta maloclusión evolucionará, con los años, a mayor
sobremordida y mayor linguoversión de los incisivos centrales, y a veces de los
497
laterales. Este torque radiculolingual tan marcado puede derivar a una retracción
gingival por tensión muscular (fig. 6-15).
FIGURA 6-15 Evolución de la maloclusión de clase II/2.
Respeto a la situación ideal, en la cual el eje de los incisivos superiores es

paralelo al eje facial de crecimiento, no se cumple en las maloclusiones de
clase II/2, en las que los incisivos centrales están mucho más verticalizados, de
forma que se produce un bloqueo mandibular y disminuye el espacio para el
correcto alineamiento de los sectores laterales superiores.
Etiología de la maloclusión
Existen muchas teorías que hablan de los posibles factores causantes de las
maloclusiones de clase II/2:
• Teoría muscular de Angle (1900): el problema se debe a la fuerza muscular que
ejerce el labio superior sobre los incisivos centrales superiores en los pacientes
que presentan un gran resalte.
• Teoría de la verticalización morfológica de Korkhaus: el problema se debe a un
desarrollo excesivo del alvéolo superior, de carácter hereditario. Esto provoca
una vestibulización en bloque de los incisivos centrales superiores, que chocan
con el labio y verticalizan su erupción.
• Teoría de Swann (1954): un crecimiento deficitario del maxilar en la zona de la
tuberosidad determina la falta de espacio para los segundos y los terceros
molares superiores, de manera que estos empujan todo el sector lateral y
anterior hacia mesial, excepto los incisivos centrales.
• Teoría de Fränkel: debido a una presión excesiva y anormal del labio inferior,
los incisivos inferiores se lingualizan y los centrales superiores se verticalizan,
bloqueando también el crecimiento mandibular.
• Teoría de Logan: la dirección de erupción de los centrales superiores se debe a
una alteración genética hereditaria que disminuye el espacio disponible para
los laterales, los cuales se labioversionan.
Pronóstico de la clase II/2

El pronóstico empeora cuando el patrón de crecimiento mandibular del paciente
498
es braquicefálico, y también cuando se añade un componente de desplazamiento
mesial de los molares (p. ej., por caries interproximales o pérdida prematura de
un diente temporal).
Con los años aumentarán progresivamente la extrusión y la verticalización de
los incisivos centrales superiores, y a estos les seguirán los inferiores, que
también se lingualizarán y, por tanto, aumentará el apiñamiento.
Tratamiento de la clase II/2

El tratamiento de esta maloclusión consistirá en transformar la clase II/2 en una
clase II/1 mediante mecánica fija, con tubos en los molares y brackets en los
incisivos. De esta forma conseguiremos dar el torque adecuado y mejoraremos la
relación vertical anterior (siempre vigilando la posición de los caninos definitivos
mediante una ortopantomografía, para evitar reabsorciones radiculares). Así, el
crecimiento mandibular se desbloquea y el problema se transforma en una
clase II/1, que se tratará en dentición mixta con aparatología funcional y en
dentición definitiva con ortodoncia fija.
En la mayoría de estos pacientes estarán contraindicadas las exodoncias, ya
que la mandíbula anterorrotaría aún más y empeorarían el patrón braquicefálico
y el perfil retruido.
499
Maloclusión de clase III
A nivel dental, la clase III se caracteriza por presentar clase III molar y canina, y
mordida cruzada anterior. Además, puede haber linguoversión de los incisivos
inferiores, sobre todo en las fases iniciales del problema, y apiñamiento en la
arcada superior debido a la mordida cruzada anterior (fig. 6-16).
FIGURA 6-16 Imágenes intraorales de una clase III.
La arcada superior es de menor tamaño que la inferior, en parte debido a la

mordida cruzada anterior y en parte a que la lengua está en una posición baja y
no estimula el crecimiento transversal de la arcada superior, pero sí de la inferior.
Esto comportará una mordida cruzada unilateral o bilateral. En caso de que la
mordida cruzada sea unilateral, también hay un desvío funcional de la
mandíbula, la línea media inferior está desviada y, con los años, se producirá una
asimetría condilar.
Los valores cefalométricos ayudan a determinar si existe o no un problema
esquelético, y en caso de que así sea, si se trata de un problema maxilar,
mandibular o combinado. Cuando el valor de la convexidad (de Ricketts) esté
disminuido hablaremos de una clase III esquelética; si la profundidad maxilar se
encuentra disminuida, el problema será maxilar; y si la profundidad facial está
aumentada, el problema será mandibular (tabla 6-6 y fig. 6-17).
500
Tabla 6-6
Valores cefalométricos que determinan la existencia o no de un problema
esquelético según Ricketts
501
FIGURA 6-17 Imagen cefalométrica de una clase III.
Además, observamos otras características cefalométricas como rotación

antihoraria de la base del cráneo, maxilar hipoplásico o retruido, cuerpo
mandibular largo, rama ascendente corta y estrecha, ángulo goníaco abierto y, en
dolicofaciales, cuello condilar estrecho y largo, con dirección de crecimiento
posterior.
502
Los rasgos faciales son muy característicos, con hundimiento de los pómulos y
del tercio medio de la cara, labio superior corto y replegado detrás del inferior,
labio inferior grueso, mentón prominente y apariencia agresiva y malhumorada.
Funcionalmente el paciente presenta una lengua grande, de posición baja y con
deglución atípica. La fonación también se ve alterada por la lengua baja y por la
propia maloclusión.
Cuando buscamos la relación céntrica al paciente, en general encontramos
contactos borde a borde en los incisivos y mordida abierta posterior. Es en la
posición de máxima intercuspidación cuando el paciente realiza la protrusión
mandibular y aparecen la mordida cruzada anterior y los contactos oclusales.
Además, la contracción de la arcada superior a menudo provoca una
lateralización de la mandíbula que ocasiona una mordida cruzada unilateral
(funcional).
Tratamiento de las clases III

El tratamiento dependerá de si trata de una clase III dental, funcional o
esquelética de origen maxilar o mandibular:
• Como tratamiento interceptivo (en edades muy tempranas) es posible el uso de
placas activas con tornillo de Bertoni y arco de progenie.
• Cuando el problema es dental, podremos tratarlo con aparatología fija y
elásticos de clase III. El uso de microtornillos puede ayudar a mejorar el anclaje
y el buen resultado final.
• En caso de hipoplasia maxilar hay que estimular el crecimiento maxilar
mediante disyuntor y máscara facial de Delaire.
• Cuando se trata de una hiperplasia mandibular, el pronóstico es más
complicado y generalmente se terminará con ortodoncia fija y cirugía
ortognática (en la edad adulta).
Pronóstico de la maloclusión de clase III

Para Schulhof y cols. (1977), los siguientes factores determinan el pronóstico de la
maloclusión, de manera que, si son exagerados, lo empeoran y disminuyen las
posibilidades de éxito del tratamiento interceptivo:
• Relación molar de clase III.
• Deflexión craneal aumentada (obliga a la mandíbula a avanzar).
• Posición de la rama ascendente aumentada (mandíbula avanzada).
• Localización del porion aumentada (ATM avanzada).
Ricketts (1982) añade otros factores, como:
• Longitud del cuerpo mandibular aumentada.
• Posición de la rama ascendente aumentada.
• Localización del porion aumentada.
• Longitud craneal anterior disminuida (relacionada con la retrusión del
maxilar).
• Arco mandibular disminuido (ángulo goníaco obtuso).
• Altura facial posterior disminuida (rama ascendente corta).
503
• Deflexión craneal aumentada.
504
1. De las siguientes opciones de tratamiento, ¿cuál aceptaremos como correcta
para las maloclusiones de clase I con apiñamiento?
A. Mesializar el molar superior.
B. Retruir el frente anterior.
C. Comprimir la arcada.
D. Distalar el molar inferior.
E. Realizar exodoncias.
Respuesta correcta: E. Las tres primeras son falsas porque disminuyen la
longitud de la arcada, cuando nuestro objetivo terapéutico es justo al contrario.
Distalar el molar inferior es casi imposible por la cortical. En cambio, las
exodoncias sí permiten corregir la discrepancia oseodentaria.
2. ¿Cuál de la siguiente aparatología permite corregir una mordida cruzada
lateral?
A. Quad Helix.
B. Barra palatina.
C. Arco lingual.
D. Botón de Nance.
E. Microtornillos.
Respuesta correcta: A. El Quad Helix es el único aparato, entre los citados, que
permite una expansión en la arcada superior. El resto de aparatos auxiliares
serán elementos de anclaje.
3. ¿Cuál de los siguientes no es un factor etiológico de las biprotrusiones dentales
o dentoesqueléticas?
A. Frenillo lingual corto.
B. Macrodoncias o supernumerarios.
C. Microdoncias o agenesias.
D. Deglución atípica.
E. Patrón dolicocefálico.
Respuesta correcta: C. De todos estos factores, los únicos que no conlleva una
biprotrusión son las agenesias o microdoncias, ya que al disminuir la cantidad
de material dentario se reduce la longitud de arcada y el paciente tiende a la
birretrusión.
4. ¿Cuáles son las características estéticas de los pacientes con maloclusión de
clase II/1?
A. Perfil cóncavo.
B. Labio superior retruido.
C. Labio superior hipertónico.
D. Labio inferior retruido.
E. Labio inferior hipotónico.
Respuesta correcta: D. Las características faciales de la clase II/1 son perfil
convexo, labio superior protruido e hipotónico, y labio inferior retruido,
hipertónico e interpuesto entre los incisivos.
5. ¿Cuál es el tratamiento correcto de las maloclusiones de clase III?
505
A. En las hiperplasias mandibulares, máscara de Delaire.
B. En los problemas funcionales, no actuar.
C. En las hipoplasias maxilares, a edades tempranas, cirugía ortognática.
D. En las hipoplasias maxilares, disyuntor y máscara de Delaire.
E. Cuando el problema es muy grave, solo aparatología fija.
Respuesta correcta: D. El disyuntor y la máscara de Delaire favorecerán el
crecimiento transversal y anteroposterior del maxilar superior, corrigiendo las
clases III por hipoplasia maxilar. En casos graves y en la edad adulta, el
tratamiento indicado será la ortodoncia fija y la cirugía ortognática.
Caso clínico 1 Alteraciones sagitales

Un niño de ocho años de edad acude a nuestra consulta para valorar un
problema maloclusivo. Como puede apreciarse en la figura 6e-1, presenta todas
las características faciales y dentales propias de una maloclusión de clase II/1:
facies adenoidea, perfil retrusivo, labios incompetentes, clase II molar y canina,
resalte aumentado, linguoversión de incisivos inferiores, labioversión de
incisivos superiores, mordida cruzada derecha, etc.
FIGURA 6E-1
Cuando tratemos de explicar a los padres el diagnóstico y el plan de

tratamiento ideal, ¿cuál sería la opción más adecuada?
A. Tratar en primer lugar la mordida cruzada, para que el crecimiento condilar
sea lo más simétrico posible.
B. Tratar en primer lugar el resalte, estimulando el crecimiento de la mandíbula
con un aparato funcional.
C. Primero solicitar una interconsulta con el otorrinolaringólogo para descartar
506
un problema obstructivo de vías respiratorias altas. Corregido el problema,
reeducar la función respiratoria con logopedia o estimuloterapia.
D. Tratar en primer lugar el apiñamiento superior con aparatología fija, para ver
el problema real de sobremordida y resalte.
E. No tratarlo todavía. Es mejor esperar que finalice el recambio dentario
(alrededor de los 12 años de edad) para poder tratarlo con ortodoncia fija y
exodoncias de los premolares superiores.
Respuesta correcta: C. Siempre debemos restablecer las funciones normales de
deglución y respiración, ya que no solo pueden ser el origen del problema sino
también un agravante de la maloclusión.
Capítulo 6.2
507
Alteraciones transversales
Valentí J. García García
508
Introducción
Al analizar alteraciones transversales entre los maxilares en el plano frontal
pueden encontrarse diferentes expresiones clínicas. En todas ellas se refleja que
no existe un correcto resalte positivo, es decir, que no se produce un
desbordamiento normal de los dientes superiores por fuera de los inferiores. El
caso más común de estas alteraciones es la mordida cruzada posterior, en la cual
dicho resalte es negativo y las cúspides palatinas de los premolares y de los
molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y de los molares
inferiores.
Desde el 9,3% que reporta el estudio de Iglesias realizado en Galicia hasta el
18,6% que se halló en una población de Cataluña estudiada por García y Ustrell,
existe una gran variedad en la frecuencia de alteraciones transversales, e incluso
puede ser mayor. Estos datos son similares en denticiones temporales, mixtas y
permanentes, ya que este tipo de maloclusión no suele corregirse de manera
espontánea, tal como concluyen en su estudio Perillo y cols.
En la Clasificación Internacional de Enfermedades elaborada por la
Organización Mundial de la Salud, la mordida cruzada transversal se clasifica
como una alteración de las relaciones entre las arcadas superior e inferior. Pero
esta alteración, que no enfermedad, genera controversia, ya que existen estudios,
como los Savakkanavar y cols., y los de Tecco y Festa, que demuestran con datos
estadísticamente significativos que puede causar patologías en la articulación
temporomandibular, mientras que otros autores, entre ellos Manfredini y cols.,
no encuentran ninguna relación inferencial y por lo tanto no pueden relacionar la
alteración con la patología.
Sin embargo, ajenas a dicha controversia quedan patentes algunas de las
consecuencias que puede causar una mordida cruzada, entre las cuales son
frecuentes las siguientes:
• Aumento de longitud de la rama mandibular.
• Engrosamiento y expansión del cuerpo mandibular.
• Avance y aumento transversal del maxilar en el lado de trabajo.
• Cambio en la angulación de los procesos dentoalveolares.
• Comportamientos musculares atípicos.
• Desviación hacia el lado de trabajo del bloque interincisivo del maxilar y la
línea media mandibular por presión y empuje del hemimaxilar contralateral.
• Asimetría condilar.
Su alta frecuencia en la población, su poca capacidad de autocorrección y las
alteraciones subsecuentes que puede causar, independientemente de si produce
patología secundaria o no, hacen que los autores de este libro aconsejen tratar las
alteraciones transversales precozmente.
509
Diagnóstico de las alteraciones transversales
Los pasos a seguir son: estudio clínico, estudio radiográfico y análisis de
modelos. Aparte existen otras pruebas complementarias que pueden ayudarnos a
describir mejor la expresión de la mordida cruzada. El objetivo de este capítulo se
va a centrar en buscar información, tanto la que nos refiere el paciente como la
objetivable por los estudios, referente a este tipo de alteraciones.
Estudio clínico
El estudio clínico está formado por la historia clínica o anamnesis y por la
exploración clínica.
Historia clínica
El interrogatorio va dirigido al paciente y tiene la finalidad de obtener y recordar
información. Con los menores de edad, serán los padres quienes respondan.
Enfermedad actual
En los niños es común que la mordida cruzada sea el motivo de consulta tras
diagnosticarla el odontólogo o el especialista médico, o al ser identificada por los
padres. Se tendrá que recabar información sobre su inicio o momento de
percepción. Hay que hacer hincapié en si la alteración ya existía en la dentición
primaria o bien si se ha desarrollado durante el recambio en la dentición mixta.
En el caso de mordidas cruzadas asociadas a desviación mandibular, este detalle
nos informará sobre el tiempo que lleva el paciente con crecimiento asimétrico de
la mandíbula. En los adultos se documentará si la desviación ya existía en la
infancia o si se ha ido desarrollando en el periodo de no crecimiento, y se
indagarán posibles causas por traumatismo dental, alteraciones de crecimiento o
patologías de la articulación temporomandibular (ATM).
Antecedentes personales y familiares

En este apartado se va a tratar de obtener información sobre las posibles causas
de la mordida cruzada, entre las cuales destacaremos los factores genéticos, los
hábitos inadecuados, las posibles alteraciones funcionales y los traumatismos.
Factores genéticos
La genética heredada del paciente desempeña un papel importante en el
desarrollo de los maxilares. Pueden resultar en diferentes alteraciones clínicas:
• Hipoplasia maxilar: existe una falta de desarrollo que se expresa como una
compresión basal transversal del maxilar. En ocasiones puede acompañarse de
apiñamiento de la arcada superior o bien de protrusión dentaria asociada a una
relación de clase II según Angle.
• Hiperplasia mandibular: exceso de desarrollo mandibular que puede
510
presentarse en el plano transversal y en el plano anteroposterior.
• Hipoplasia maxilar e hiperplasia mandibular: su expresión clínica es una
alteración, tanto transversal como sagital, denominada clase III según Angle de
causa esquelética.
• Hiperplasia maxilar e hipoplasia mandibular: se denomina síndrome de Brodie
cuando existe una combinación de exceso de desarrollo maxilar transversal y
una mandíbula micrognática, dando como resultado una mordida en tijera
unilateral o bilateral.
• Asimetría del maxilar o de la mandíbula: existe un crecimiento asimétrico del
cóndilo, del cuello del cóndilo, del cuerpo mandibular y de la región
alveolodentaria.
• Síndromes: suelen cursar con mordida cruzada el síndrome de Treacher
Collins, el complejo de Robin, la acondroplasia, la disostosis craneofacial de
Nager, el síndrome de Wildervanck-Smith, la microsomía hemifacial, la
hipertrofia hemifacial congénita, la neurofibromatosis, el síndrome de Turner,
el síndrome de Romberg y la craneosinostosis.
Hábitos inadecuados
Cuando se trata a niños y adolescentes se les debe preguntar a los padres y a ellos
mismos si respiran por la boca, si se chupan el dedo o si tienen algún hábito a la
hora de tragar. Se investigará cuándo se inició el hábito y cuántas horas
aproximadamente se realiza. Si el paciente es adulto hay que preguntar si existió
y si todavía permanece esa práctica. El motivo por el cual estos hábitos suelen
estar asociados a mordida cruzada posterior es por la adquisición de una
posición baja de la lengua y una hiperactividad de los músculos buccinadores. En
consecuencia, se produce una disminución de la presión intraoral del aire
durante el periodo de deglución.
• Respiración oral: desaparece el equilibrio muscular que existe en la
musculatura de la cavidad oral. Al colocarse la lengua en una posición baja
para que entre el aire, se elimina la presión excéntrica que esta produce y por lo
tanto predomina la musculatura de los buccinadores, es decir, una presión
concéntrica que comprime al sector lateral y posterior de la arcada superior. En
clínica puede apreciarse en estos pacientes una apertura bucal permanente por
hipotonicidad labial, un crecimiento transversal mandibular, elevación de la
bóveda palatina, protrusión de los incisivos, debilidad de la musculatura facial
con aumento del tercio inferior de la cara y retrusión del mentón,
posterorrotación mandibular, labio superior corto y labio inferior más grueso.
Linder-Alorson definió estos signos, junto con la compresión del maxilar, como
los rasgos clínicos del aspecto o síndrome de cara larga o facies adenoidea.
Existen autores, como Schlenker y cols., que demuestran en sus estudios una
relación de causa-efecto. García y Ustrell encontraron que el 25,4% de la
población con respiración oral presentaban mordida cruzada posterior. En la
fig. 6-18 se muestra un esquema de cómo afecta la musculatura oral a la
dentición en función del tipo de respiración (en la parte A se aprecia
normooclusión transversal con respiración nasal y en la parte B se aprecia
mordida cruzada bilateral adquirida por respiración oral).
511
• Succión digital: puede ser consecuencia de ciertas conductas regresivas frente a
trastornos emocionales por inseguridad, o bien por llamar la atención. El
mecanismo de acción es el mismo: posición baja de la lengua y compresión del
buccinador que inhibe el crecimiento del maxilar. Camps y cols. añaden a este
hábito la mordida abierta anterior, la protrusión de los incisivos superiores y la
retrusión de los inferiores, la extrusión de molares, el prognatismo maxilar y el
plano palatino rotado en sentido antihorario.
• Ejercitador o chupete: la clínica es similar a la de la succión digital. Cuando el
hábito se prolonga hasta el inicio de la dentición definitiva se produce una
alteración de los dientes y aparece una mordida abierta anterior. Junto a la
compresión del maxilar se produce una protrusión de este.
FIGURA 6-18 Comportamiento de la musculatura con la respiración nasal (A) y

oral (B).
512
La repercusión dental de dichos hábitos inadecuados puede apreciarse en la
fig. 6-19.
513
FIGURA 6-19 Hábitos inadecuados. A) Compresión maxilar provocada por
succión digital. B) Mordida abierta y mordida cruzada bilateral asociada a uso
prolongado del chupete.
Alteraciones funcionales
Existen limitaciones o alteraciones de la función con repercusión en la cavidad
oral. Puede influir indirectamente en la aparición de problemas transversales:
514
• Hipertrofia amigdalar: además de protruir la lengua a una posición más
avanzada, obliga al paciente a mantener una respiración oral, lo que da pie a
toda la clínica antes comentada (fig. 6-20 A y B).
• Limitación del frenillo lingual: la limitación de la movilidad lingual con valores
de 3-5 según la clasificación de Durán y Ustrell produce un movimiento de
protrusión durante la deglución. El mecanismo por el cual aparece la mordida
cruzada posterior es la posición baja de la lengua. También cabe decir que esta
posición de la lengua suele combinarse con una mordida cruzada anterior, tal
como demuestra la relación estadísticamente significativa que encontraron
García y Ustrell. En la fig. 6-20 C y D se observa que el paciente presenta una
clase III según Angle y una compresión maxilar con una inclinación lingual del
sector lateral y posterior.
FIGURA 6-20 Alteraciones funcionales. A y B) Mordida cruzada unilateral y

anterior asociada a hipertrofia amigdalar. C y D) Compensación dentoalveolar del
cuarto cuadrante y mordida cruzada anterior en un paciente con limitación de la
movilidad lingual.
Traumatismos e interferencias oclusales

Según Pirttiniemi, en el periodo de crecimiento existe la posibilidad de que un
traumatismo pueda ocasionar una desviación mandibular debido a la fractura de
uno de sus cóndilos. Es importante, en los pacientes adolescentes o ya adultos,
una anamnesis correcta, pues la recuperación de dicha fractura suele ser a
consecuencia de la anquilosis desarrollada en la región temporomandibular
debido a que se produce una hemorragia y un hematoma intraarticular, tal como
describen Ngan y Fields. En la figura 6-21 se documenta una desviación
515
mandibular con mordida cruzada lateral 9 meses después de haber sufrido un
traumatismo craneal por accidente de automóvil. Obsérvese cómo los dientes
compensan su inclinación en el proceso dentoalveolar para aumentar la eficacia
masticatoria, aunque el canino inferior izquierdo se encuentra en mordida
cruzada; en la ortopantomografía puede valorarse la asimetría condilar. En
cuanto a las interferencias oclusales, en maxilares comprimidos se produce una
intercuspidación incorrecta y, para evitarla, la mandíbula se desplaza
lateralmente.
FIGURA 6-21 A) Fotografía intraoral. B) Fotografía extraoral en la que se aprecia

la desviación mandibular. C) Ortopantomografía.
Exploración clínica
Durante la exploración clínica se intentará corroborar la información referida por
el paciente o por sus padres. Es importante dejarla reflejada mediante
anotaciones simples y comprensibles, para que cualquier clínico pueda
comprender los hallazgos.
Inspección ocular
• Análisis facial: con el paciente sentado y el clínico frente a él, se procede al
análisis extrabucal. Hay que valorar:
• Simetría facial: tanto esquelética como del tejido blando.
• Movimientos musculares y de la mandíbula: ya se habrá tomado nota en la
anamnesis mientras el paciente no sabe que se le está analizando. En este
paso se debe intentar reproducir los movimientos que hayan generado
516
sospecha. Se valorará la posición de la mandíbula en reposo y mientras
habla.
• Análisis intrabucal: el paciente estará sentado y el clínico detrás. La iluminación
será la correcta y es conveniente utilizar un par de espejos de exploración. Se
buscarán:
• Compensaciones.
• Alteraciones de los tejidos blandos: movilidad y tamaño de la lengua, si esta
presenta indentaciones, grado de hipertrofia de las amígdalas y si hay rasgos
de hiperactividad muscular, como pueden ser las improntas que dejan los
dientes sobre las mejillas, denominada línea alba.
• Dientes: forma y posición respecto al proceso dentoalveolar.
A continuación se hace cerrar al paciente en máxima intercuspidación y
pueden detectarse las siguientes relaciones intermaxilares:
• Oclusión cúspide-fosa (fig. 6-22A-C):
• Mordida cruzada unilateral: las cúspides vestibulares de los premolares y de
los molares superiores de uno de los lados del maxilar ocluyen en las fosas
de los premolares y de los molares inferiores. Puede haber desviación
mandibular.
• Mordida cruzada bilateral: las cúspides vestibulares de los premolares y de
los molares superiores de las dos hemiarcadas del maxilar ocluyen en las
fosas de los premolares y de los molares inferiores. No suele haber
desviación mandibular.
• Mordida cruzada oculta: las cúspides palatinas de los premolares y de los
molares superiores de las dos hemiarcadas del maxilar ocluyen en las fosas
de los premolares y molares inferiores. Existe una compensación
dentoalveolar de ambos maxilares y se combina con un déficit de amplitud
maxilar, o bien por una posición retruida de la mandíbula.
• No oclusión cúspide-fosa (fig. 6-22D-E):
• Mordida cruzada completa lingual: las caras palatinas de los molares y de los
premolares superiores contactan con las caras vestibulares de los dientes
inferiores.
• Mordida cruzada completa vestibular: las caras vestibulares de los molares y
de los premolares superiores contactan con las caras linguales de los dientes
inferiores.
• Oclusión cúspide-cúspide (fig. 6-22F):
• Mordida incompleta o borde a borde: las cúspides vestibulares superiores
contactan con las cúspides vestibulares inferiores, y las cúspides palatinas
superiores contactan con las cúspides linguales inferiores.
517
FIGURA 6-22 Relaciones interarcadas de las alteraciones transversales en el
plano transversal.
Palpación manual
Es ahora cuando reclinamos al paciente y nos situamos en la posición en que
estemos más acostumbrados a posicionar la mandíbula del paciente en relación
céntrica (RC). Una vez que el paciente está en RC pueden darse dos situaciones:
• Situación 1: el punto medio mandibular coincide con la línea media facial. En
las mordidas cruzadas bilaterales, incompletas, ocultas y completas, aun
estando la mandíbula centrada, hay que asegurarse de que en posición céntrica
esta persiste independientemente de las líneas medias interincisivas, ya que
pueden estar desviadas por una causa dentaria. Si existe mordida cruzada
unilateral con desviación mandibular y en RC se centra, el primer punto de
contacto dental entre las dos arcadas indicará el punto en que empieza la
interferencia o el obstáculo.
• Situación 2: no coincide el punto medio mandibular con la línea media facial. Si
se tienen dudas al intentar conseguir la RC del paciente, deben utilizarse
medios para conseguirla (jigg de Lucía u otros).
Aunque es poco frecuente, se deberá valorar si existe asimetría del mentón, ya
que enmascararía la desviación mandibular.
Martín y cols. realizaron un estudio en el que se valoró si durante el cierre de la
mandíbula en pacientes con mordida cruzada con desviación mandibular existía
asimetría muscular. Estos autores hallaron que:
• En reposo, el temporal posterior contralateral a la mordida cruzada es más
activo que el homolateral.
• En máxima intercuspidación, la relación de la actividad muscular
masetero/temporal está invertida, con un predominio de la actividad de los
518
temporales anteriores frente a la de los maseteros. Estos dos músculos
presentan mayor actividad en el lado contrario a la mordida cruzada.
Por lo tanto, al buscar la RC pueden palparse los músculos más externos y
valorar la tensión que ofrecen al centrar la mandíbula.
Con el paciente en RC se volverá a analizar clínicamente como está la relación
intermaxilar, que podrá ser:
• De mordida cruzada unilateral a bilateral (fig. 6-23).
• Desaparece la mordida cruzada unilateral y se transforma en parcialmente
bilateral.
• Se centran las líneas medias superior e inferior (descartar posibles
desviaciones dentarias).
• La relación sagital entre el maxilar superior y el maxilar inferior pasa a ser
simétrica en los dos lados. Pueden darse las siguientes situaciones: de clase I
en el lado de no trabajo y clase II en el lado cruzado o de trabajo se pasa a
clase I o III en lado de no trabajo y clase I en el lado de trabajo.
• Mordida cúspide a cúspide: similar a la anterior, pero la corrección es casi
completa.
• Mordida cruzada unilateral: persiste la desviación y no mejora en RC.
• Mordida cruzada bilateral: persiste la situación 1.
• Mordida cruzada completa: el paciente, de una mordida en máxima
intercuspidación con contacto oclusal para favorecer la masticación, pasa a
mordida en tijera unilateral o bilateral, quedando patente la gran
compensación dentoalveolar o el gran déficit esquelético.
FIGURA 6-23 Cambios oclusales interarcadas al pasar de mordida cruzada de

causa funcional a mordida cruzada bilateral. A) Clase II canina y molar. B) Líneas
medias interincisivas no centradas. C) Clase I canina y molar. D) Clase I canina y
molar. E) Líneas medias interincisivas centradas. F) Clase I canina y I-III molar.
519
Acto seguido, con el paciente en RC se marcarán los siguientes objetivos:
• Objetivo 1: cuando exista desviación mandibular debe realizarse un diagnóstico
diferencial entre desviación funcional por existencia de un obstáculo (situación
1) y desviación por asimetría mandibular en la que, aun consiguiendo la RC,
no se centra la mandíbula (situación 2). Con ello se diferenciarán las
desviaciones mandibulares reversibles (niños en quienes todavía no se ha
modificado la dirección de crecimiento condilar y adultos que han sufrido un
traumatismo reciente o bien un movimiento dentario indeseado reciente) de
aquellas irreversibles de manera espontánea. Estos hallazgos se
complementarán con la exploración radiográfica.
• Objetivo 2: conocer la relación real entre el ancho maxilar y el mandibular,
independientemente de las compensaciones alveolodentarias. Con ello podrán
definirse el maxilar superior y el maxilar inferior como de tamaño normal,
comprimido o sobreexpansionado.
• Objetivo 3: valorar si existe compensación alveolodentaria de los molares y de
los premolares, superior e inferior, y si esta es generalizada bilateral o
unilateral, localizada en sectores o bien unilateral. Este método de diagnóstico,
a diferencia de otros, hace hincapié en que para valorar con precisión una
compensación dentoalveolar debe hacerse una palpación manual, palpando las
corticales y los relieves que se marcan por las raíces, tanto por vestibular como
por palatino. El clínico tiene que hacerse una imagen virtual de qué inclinación
tienen las raíces, y corroborarlo con la inspección ocular o radiográfica.
La finalidad de estos tres objetivos es localizar la zona anatómica implicada en
la alteración transversal, y por lo tanto ayudar en la planificación del tratamiento.
Las zonas implicadas pueden ser:
• Complejo maxilar o mandibular.
• Procesos dentoalveolares.
• Dientes.
• Combinación de los anteriores.
Definición de la maloclusión
Una vez que se ha explorado al paciente visualmente, se ha palpado y se han
conseguido los objetivos marcados, se procederá a definir la alteración
transversal de la siguiente manera:
• Punto 1: indicar la expresión clínica en máxima intercuspidación y si existe
desviación mandibular o no.
• Punto 2: indicar si en RC cambia la relación interarcadas y si persiste o no la
desviación mandibular.
• Punto 3: indicar clínicamente qué zona anatómica está implicada.
Ejemplo: mordida cruzada unilateral con desviación mandibular que en
relación céntrica se convierte en mordida cruzada bilateral y sin desviación. El
maxilar superior está comprimido y existe compensación del proceso
dentoalveolar superior derecho.
Por lo tanto, la clasificación clínica irá directamente enfocada al tipo de
520
tratamiento a recibir.
Mordidas cruzadas ocultas

Las mordidas cruzadas ocultas incluyen dos situaciones en las que el clínico debe
tener mucha precaución para detectarlas. Una de ellas es la que se da en procesos
dentoalveolares compensados, y la otra ocurre cuando se pasa de una relación
sagital de clase II según Angle esquelética a una normooclusión de clase I. Es
decir, la mordida cruzada no existe en máxima intercuspidación, pero en cuanto
se inicia el tratamiento, ya sea por la descompensación de las arcadas en
maxilares estrechos con aparatología fija multibrackets o bien por avances
mandibulares mediante ortopedia o en planificaciones en cirugía ortognática, se
expresa clínicamente el déficit de expansión maxilar y aparece la mordida
cruzada. Por lo tanto, en aquellos maxilares con procesos dentoalveolares
compensados habrá que tener en cuenta su descompensación previa, y en los
avances posicionales de la mandíbula deberá preverse una expansión del
maxilar.
Estudio fotográfico
Extraoral
En la fotografía frontal en reposo se evaluará si existe desviación mandibular.
Debe tenerse en cuenta el grado de espacio interoclusal, ya que los pacientes con
desviación funcional en máxima apertura y durante gran parte del cierre tienen
la mandíbula centrada. Cuando el paciente busca la intercuspidación, se reduce
el espacio interoclusal y se empieza a desviar la mandíbula. Alarcón y cols., en su
estudio de actividad muscular, detectaron en el grupo con mordida cruzada
posterior que el espacio libre interoclusal durante el reposo clínico no se alteraba.
Por lo tanto, hay que cerciorarse de que el paciente presenta un estado de reposo
con un espacio interoclusal correcto de 2-3 milímetros y no más, ya que no habría
desviación funcional.
En la fotografía frontal con sonrisa se evaluarán los corredores bucales y qué
inclinación tienen los caninos y los premolares superiores.
Desde hace muchos años se ha intentado relacionar las medidas faciales con el
ancho maxilar. Es el caso de Izard, que propuso, en la década de 1930, el índice
transverso arcada-cara. Para medir el ancho de la arcada se mide la zona más
vestibular de los dientes superiores, siendo en el primer molar permanente a los 6
años y en el segundo molar permanente a los 12 años, y el ancho de la cara se
mide como la distancia mayor entre los arcos cigomáticos. Este autor aseguraba
que la anchura de la arcada es la mitad del diámetro bicigomático, y la expresión
que la determina es la siguiente:
521
En el estudio fotográfico se tendrá en cuenta el punto antropométrico zigion,
que es el punto más extremo de la cara externa del arco cigomático, y a esta
medida se le deberán restar 10 mm.
Echaniz, en 1994, presentó su tesis doctoral sobre el índice de lzard «anchura
arcada-cara» en población adulta española, y encontró que dicho índice era de
49,96. Más recientemente y en una población de Madrid, Echaniz encontró un
índice de 50,51 para los varones y de 50,62 para las mujeres. Así pues,
concordaba con los datos de Izard y Barros siempre y cuando hubieran
erupcionado los primeros molares permanentes. Se trata, pues, de una
herramienta que utilizan los clínicos para valorar si el ancho del maxilar superior
es el adecuado o bien la causa de la discrepancia transversal. En la figura 6-24 se
ejemplifica el método mediante radiografía, modelos de yeso y fotografía.
Obsérvese que el resultado es negativo, lo que evidencia la falta de expansión
maxilar que tiene el paciente e indica que, aparte de estar indicado un avance
maxilar mediante cirugía ortognática, también será necesaria una expansión
quirúrgica del maxilar.
522
FIGURA 6-24 Aplicación del índice de Izard. A) Ancho intercigomático en la
fotografía frontal. B) Ancho bimolar en los segundos molares superiores
permanentes. C) Radiografía lateral de cráneo en la que se aprecia una grave
maloclusión según Angle de clase II de causa esquelética y el ancho
intercigomático en una proyección frontal. D) Coincidencia de los índices de Izard
en la fotografía y la radiografía.
Intraoral
523
En la fotografía frontal debe captarse la zona dentoalveolar que alberga la zona
apical de las raíces. Se corroborará la existencia o no de compensaciones. Está
fotografía tiene que realizarse tanto en máxima intercuspidación como en
relación en céntrica. También será de utilidad, en casos de desviación funcional,
hacer morder al paciente para captar la interferencia existente entre los dientes de
las arcadas superior e inferior, que servirá como registro.
Estudio de los modelos

Inspección de la simetría transversal
Se compara el lado derecho con el izquierdo a nivel anterior y posterior. Una
manera sencilla de describir el ancho bimolar y bicanino en dentición temporal y
en permanente es la siguiente:
• Ancho bimolar primer molar permanente: la distancia máxima hallada entre las
superficies vestibulares.
• Ancho bimolar segundo molar temporal: la distancia máxima hallada entre las
superficies vestibulares.
• Ancho bicanino temporal y permanente: la distancia máxima entre sus
cúspides, y en caso de dentición temporal y que estuviesen desgastadas se
tomará como referencia el punto medio de las facetas de desgaste, como
describe Van der Linden.
La simetría transversal intramaxilar tiene que ver entonces con la distancia
entre la línea media y los molares, comparando el lado derecho con el izquierdo.
Nos permite definir compresiones simétricas o asimétricas, e inspeccionar si
existen compensaciones.
Curva de compensación de Wilson

Una curva de compensación trata de nivelar una leve discrepancia oseodental. La
curva de Wilson está formada por las inclinaciones normales de las cúspides de
los sectores laterales y depende del plano de oclusión, de los ángulos de la
eminencia articular y del plano eje-orbitario (Frankfurt). Cuanto mayor es la
inclinación lingual de los dientes, más acentuada es la curvatura. Esta debe ser
cóncava en la arcada inferior y convexa en la arcada superior.
Tal como predica Van der Linden, no solo es importante palpar al paciente en
la exploración clínica, sino también palpar los modelos, y de ahí la importancia
de obtener una buena impresión que defina perfectamente el fondo del vestíbulo.
Se palpará el proceso dentoalveolar, y en las alteraciones transversales debe
anotarse si se cumple con dicha compensación. Barrera y cols., utilizando un
aparato de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), han analizado la
curva de Wilson en pacientes con mordida cruzada bilateral y grupos control con
normooclusión y sin tratamiento de ortodoncia. Como conclusión, encuentran
que la curva de Wilson de la arcada superior es menos cóncava que en los grupos
control y, por lo tanto, la compensación dental que ofrece la curva de Wilson para
evitar posibles interferencias en los movimientos mandibulares es menor en los
524
pacientes con mordida cruzada posterior.
Montaje en articulador
Los modelos que se utilizarán para el articulador se montarán en RC y, a partir
de este momento, se podrá realizar cualquier movimiento. Si en la exploración
clínica se ha detectado que no existe un deslizamiento fisiológico de RC a
posición de intercuspidación máxima (PIM) deberá buscarse la causa, que son las
denominadas interferencias deflectivas o deslizantes. Estas, a su vez, pueden
producir un deslizamiento con desviación mandibular o no.
En las mordidas cruzadas de causa funcional, es decir, causadas por una
interferencia deflectiva (contacto prematuro), se expresará por un
desplazamiento lateral del cuerpo mandibular hacia la zona de trabajo. En tal
caso hay que diagnosticar qué situación provoca dicha desviación, y suelen
encontrarse las siguientes:
• Compresión maxilar bilateral no muy acentuada, que provoca un contacto
cúspide a cúspide. El niño, para conseguir la mínima dimensión vertical,
desplaza la mandíbula hacia el lado que le resulta más cómodo masticar.
• Erupción de los incisivos superiores permanentes por palatino, siendo los más
frecuentes los laterales.
• Caninos temporales excesivamente largos o bien con excesivo torque positivo.
Estos contactan primero y desvían la mandíbula hacia un lado, que es donde se
manifiesta el resalte negativo.
En la figura 6-25 puede apreciarse una desviación funcional producida por una
leve compresión maxilar. En el montaje en el articulador se ve que se centra la
línea media, que la mordida cruzada pasa a ser bilateral y cómo mejora tras la
disyunción.
525
FIGURA 6-25 Relación céntrica en articulador. A) Desviación funcional de la
mandíbula hacia la derecha. B) Modelos articulados en relación céntrica en los que
se centra la línea media y se aprecia la compresión bilateral. C) Un año después de
la disyunción se aprecia que se ha centrado la mandíbula y se consigue un resalte
transversal adecuado.
Estudio radiográfico
526
Ortopantomografía
La limitación principal de estudiar la alteración transversal mediante este tipo de
radiografía es la de intentar transferir una imagen tridimensional a un plano
bidimensional que aporte una imagen nítida y sin magnificación unilateral.
Con la integración y la mejora de los aparatos de radiografía panorámica han
aumentado los estudios que tratan de valorar la asimetría mandibular. Habets y
cols. han desarrollado un método que calcula la altura de la rama y del cóndilo
mandibular, y que puede ser útil para el diagnóstico de la asimetría condilar. Este
hallazgo puede asociarse con la exploración de la musculatura. Cuando existe
asimetría muscular y se desplaza la mandíbula hacia un lado en mordidas
cruzadas, el cóndilo del lado de trabajo o cruzado rota sobre sí mismo y el
cóndilo contralateral en el lado de balanceo se desplaza hacia abajo y adelante,
creando un espacio de distracción en la fosa articular que consecuentemente, por
estímulo de presión, conlleva una remodelación ósea.
Otro ejemplo de uso de la radiografía panorámica es el de Abu, que evaluó su
potencial para medir la inclinación mandibular. Para ello midió el ángulo
mandibular formado por la tangente del borde inferior de la mandíbula y el
borde posterior de la rama y el cóndilo. Encontró una alta correlación entre las
medidas y concluyó que era una herramienta útil para la medición del ángulo
mandibular, siendo un indicador de la inclinación de la mandíbula y por lo tanto
de su dirección de crecimiento. Así pues, anima a utilizar esta herramienta de
fácil acceso para valorar las asimetrías óseas.
Radiografía posteroanterior o frontal

Existen varios tipos de análisis para este tipo de proyección. El estudio de Rickets
es un ejemplo de análisis cualitativo en el que se dictan unas normas y
proporciones. Rickets da una cifra promedio para un valor a una edad
determinada y su aumento por año. Por otro lado hay análisis cuantitativos,
como el de Cortella y cols., que determinan si existe compresión o no del maxilar
y la mandíbula en función de unos valores promedio. El análisis se realiza
ubicando los puntos J, que es el yugal y se describe como la intersección de la
línea externa de la tuberosidad del maxilar y el proceso cigomático, y los puntos
AG, que es el antegonion y se define como el margen lateral inferior de la
protuberancia antegonial. Los puntos se hallan tanto en el lado derecho como en
el izquierdo, y se mide la distancia entre ambos.
Radiografía de base del cráneo o proyección de Hirtz

Se valorarán la forma y el contorno mandibular, así como la longitud de las
ramas izquierda y derecha. Una forma sencilla de analizar la simetría es medir la
distancia de cualquier punto de una hemimandíbula a la línea media, y
compararla con el lado opuesto. Cuando esta distancia es mayor de 3 mm se
empieza a valorar la asimetría.
Tomografía computarizada
527
Tal como han estudiado Tsiklakis y cols., en los últimos años, gracias a la
reducción en radiación y en coste, han proliferado las unidades de CBCT
dedicadas a la imagen maxilofacial, lo cual ha aumentado sus aplicaciones de
diagnóstico para procedimientos dentales. La diferencia principal entre la CBCT
y la tomografía computarizada multidetector (MDTC), que son las que se utilizan
en medicina en general, es que en esta última la radiación se emite en forma
espiral mientras que en la CBCT se obtiene de manera cónica. Mientras en la
MDCT se muestran cortes consecutivos, en la CBCT los datos son procesados por
una computadora que crea una reconstrucción tridimensional del volumen
estudiado.
La variedad de posibilidades de la tomografía en el estudio de las alteraciones
transversales es enorme. Pueden estudiarse las características morfológicas de las
estructuras óseas de la mandíbula, la anatomía de los dientes y la relación que se
establece entre ambas. Un ejemplo de esta última ya se ha explicado en el estudio
de Barrera y cols., en el cual se establece la relación tridimensional entre la
posición ósea y la dental, es decir, la relación de compensación que se da entre las
estructuras dentoalveolares. Por otro lado, Lagravêre y cols. determinaron las
diferencias, tanto esqueléticas como dentales, tras una expansión rápida del
maxilar en pacientes con mordidas cruzadas, y concluyeron que tras la expansión
existe una inclinación de los molares y de los premolares. En el ejemplo de la
figura 6-26 se valoran en el plano transversal la inclinación de los molares, la
curva de Wilson que sus cúspides describen y cómo las raíces están impactadas
en la cortical palatina superior y vestibular inferior.
FIGURA 6-26 Corte transversal de un paciente con mordida cruzada completa

lingual (One Data Viewer Plus. J Morita MFG. Corp. Kyoto, Japan).
528
Otro aspecto a tener en cuenta con el uso de la tomografía es el intento de
muchos investigadores por establecer una adaptación de las cefalometrías que se
realizan sobre las proyecciones laterales a la construcción tridimensional del
macizo craneofacial. Hasta el momento, las cefalometrías o bien analizan la
estructura sagital y vertical o la vertical y transversal. Con la introducción de la
imagen tridimensional pueden establecerse normas para los tres planos a la vez y
estudiar las alteraciones transversales que ocurren entre los maxilares. Un
ejemplo de este afán por facilitar el diagnóstico en las alteraciones maxilofaciales
es el estudio llevado a cabo por Cheung y cols., quienes desarrollan una base de
datos de una población china. Este equipo ha conseguido establecer unas normas
cefalométricas tridimensionales mediante CBCT y fotogrametría tridimensional.
Para poder profundizar más en las cefalometrías citadas en el apartado del
estudio radiográfico, se recomienda acudir a las lecturas recomendadas de este
capítulo.
Otros estudios
Se trata de pruebas complementarias que no suelen realizarse como norma en
todos los pacientes, pero que son de gran utilidad en aquellos casos clínicos en
que se necesita profundizar más en la etiología y en el comportamiento de la
alteración, y en casos clínicos destinados a la investigación.
Estudio miográfico
En caso de mordida cruzada posterior unilateral, ya sea de etiología funcional o
esquelética, puede que los movimientos masticatorios hayan sufrido alguna
variación. Para realizar un análisis neuromuscular del sistema masticatorio que
incluye los músculos temporal, masetero, pterigoideos interno y externo, y
vientre anterior del digástrico, se realizan pruebas de electromiografía y
cinesiografía. Mientras la electromiografía registra las señales eléctricas
extracelulares generadas por las fibras musculares y analiza el sistema motor
integrado por las neuronas motoras superiores e inferiores, la unión
neuromuscular y el músculo, la cinesiografía estudia los principios mecánicos y
anatómicos de los movimientos humanos. En un estudio de Alarcón y cols. se
realizaron estas pruebas en un grupo de niños con mordida cruzada posterior y
en otro grupo que no la tenía, y los autores encontraron diferencias significativas
entre los sujetos con mordida cruzada posterior unilateral y los del grupo control
durante el reposo clínico, la deglución y la masticación. El grupo con desviación
presentó, en reposo y en deglución, una actividad mayor en el temporal posterior
contralateral a la mordida, y la actividad del masetero homolateral a la
desviación fue menos activa que en el grupo control. Durante la masticación, en
el grupo con desviación funcional los músculos temporales anteriores
presentaron mayor actividad que los músculos maseteros, y ocurrió lo contrario
en el grupo control. Otra conclusión importante de este estudio fue que no existía
preferencia por el lado de masticación y la presencia o no de mordida cruzada en
ese mismo lado. Andrade y cols. también encontraron una actividad
electromiográfica no equilibrada en los músculos masetero y temporal anterior.
529
Un dato importante encontrado por Martín y cols. en un estudio publicado en
2012 demuestra la importancia de tratar una mordida cruzada posterior
unilateral de manera precoz. Se observó que la actividad muscular del masetero y
del temporal anterior en el lado cruzado mejoraba 1 año después de haber sido
tratada la alteración transversal.
530
Tipos de tratamiento
Teniendo en cuenta los conceptos analizados en el apartado dedicado a la
exploración ocular y la palpación, para realizar un correcto tratamiento de la
alteración transversal habrá que tratar al paciente desde la RC, valorando si
existen interferencias que modifiquen el movimiento mandibular, estudiando
alteraciones en forma y tamaño de los maxilares y de los dientes, y haciendo
hincapié en las compensaciones dentoalveolares. Estas compensaciones serán
más evidentes cuanto más tiempo pase desde que se instaure la relación
transversal anormal. El resultado de un determinado tipo de mordida cruzada
puede deberse a uno o varios factores etiológicos, de manera que para tratar esta
alteración será importante valorar las causas, ya que tratar la mordida solo por su
expresión clínica puede conducir a un fracaso del tratamiento o, aún peor,
producir un empeoramiento de la oclusión que únicamente pueda resolverse con
cirugía ortognática. En la figura 6-27 se muestra en líneas generales cómo llegar
al tratamiento, y puede apreciarse que diferentes expresiones clínicas se
resuelven con la misma aparatología aunque la etiología sea distinta.
531
FIGURA 6-27 Línea de actuación para corregir las diferentes alteraciones
transversales. MCB, mordica cruzada bilateral; MCU, mordida cruzada unilateral;
PIM, posición de intercuspidación máxima; RC, relación céntrica.
Mordida cruzada bilateral (fig. 6-28A)

La RC no difiere de la relación oclusal existente en máxima intercuspidación.
Pueden ocurrir dos expresiones clínicas y en las dos coinciden la RC y el punto
de máxima intercuspidación.
532
533
FIGURA 6-28 A) Mordida cruzada bilateral. B) Mordida cruzada unilateral con
desviación funcional.
No existe compensación: el factor etiológico de la mordida anómala es de causa

esquelética y deberá valorarse qué maxilar está alterado. Si el maxilar es estrecho,
en los niños podrá hacerse una disyunción; en los adultos, cuando la atrofia sea
leve puede valorarse realizar un camuflaje con ortodoncia fija, ya sea
multibrackets o bien Quad-helix. En caso de atrofia maxilar moderada o grave
534
habrá que combinar el tratamiento de ortodoncia fija con la cirugía ortognática.
Existe compensación: la etiología puede ser dental o dentoesquelética, y el
tratamiento inicial será corregir la inclinación dentoalveolar, que puede
localizarse en el maxilar, en la mandíbula o bien en ambos. Si los dientes tienen
una inclinación palatina, es decir, un torque negativo, habrá que vestibulizar, y
en el caso de dientes con inclinación vestibular se les deberá dar un torque
negativo. Como regla general, hay que posicionar los dientes con una inclinación
radicular adecuada a la anatomía de su maxilar. Una vez descompensados los
procesos dentoalveolares se valorará si persiste la mordida cruzada bilateral o no.
Si el factor etiológico era únicamente dental, la mordida cruzada bilateral habrá
desaparecido. Si persiste la alteración, quiere decir que la causa es
dentoesquelética y hay que valorar qué maxilar está alterado y actuar sobre él, tal
como ya se ha explicado y se resume en el esquema de la figura 6-27.
Mordida cruzada unilateral

Primero hay que diferenciar si existe desviación mandibular o no. Pueden darse
tres situaciones:
• Desviación mandibular: RC ≠ PIM (fig. 6-28B). Como ya se ha explicado,
cuando de una mordida cruzada unilateral en PIM se pasa a una mordida
cruzada bilateral en RC se está hablando de una desviación funcional. Así
pues, una vez se posiciona la mandíbula del paciente en RC se tratará la
maloclusión como una mordida cruzada bilateral y se seguirá el esquema de
esta. Por lo tanto, cuando la desviación funcional esté producida por una
interferencia únicamente dental, con descompensar será suficiente. Sin
embargo, en desviaciones funcionales cuya causa sea dentoesquelética,
primero se deberá descompensar y después tratar los maxilares.
• Desviación mandibular: RC = PIM. La variable crecimiento será vital a la hora
de enfocar el tratamiento:
• Existe crecimiento (fig. 6-29): el primer tratamiento a realizar será centrar la
mandíbula, pero antes de iniciar el centrado hay que cerciorarse de si existe
desviación dentaria además de la mandibular. Por lo tanto, a la hora de
centrar la mandíbula deberá hacerse con los puntos medios esqueléticos, ya
que guiarse por un punto interincisivo incorrecto conducirá a un centrado
equívoco. Con el paciente con la mandíbula centrada se valorará si existen
compensaciones. En caso de que exista compensación dentaria, esta debe
descompensarse previamente con aparatología fija, pues unos maxilares
centrados con remodelación ósea de la ATM mediante ortopedia con
procesos dentoalveolares compensados darían como resultado una oclusión
inestable, con posible mordida abierta y una gran probabilidad de recidiva.
En caso de no haber compensaciones se optará por la ortopedia
directamente. Por lo tanto, con la mandíbula centrada y con los procesos
dentoalveolares descompensados se habrá pasado de una mordida cruzada
unilateral a una mordida cruzada bilateral, y se tratará como tal.
• No existe crecimiento (fig. 6-30): esta expresión clínica es importante
diagnosticarla bien, debido al tratamiento que comporta. Son pacientes
535
adultos en los que no es posible realizar tratamiento ortopédico y con
compensaciones dentoalveolares. Dependiendo de lo que el clínico y el
paciente pacten, se optará por un camuflaje o bien por un tratamiento
combinado de ortodoncia y cirugía ortognática. Es frustrante que el
tratamiento de camuflaje no sea correcto, o que se descontrole el tratamiento
y se acabe descompensado sin querer, teniendo que dirigir al paciente a una
intervención quirúrgica no deseada.
• No desviación mandibular: RC = PIM (fig. 6-31 A). Existe un diente o varios
que se encuentran en mordida cruzada, con lo cual se tendrá que corregir la
inclinación y adecuarla a su base maxilar, pudiendo ser maxilar o mandibular.
Por lo tanto, se está hablando de un factor etiológico dental y su resolución se
llevará a cabo con aparatología removible o fija.
536
FIGURA 6-29 Mordida cruzada unilateral con desviación mandibular en
crecimiento. A) Fotografía intraoral. B) Detalle de la sutura palatina aún no cerrada.
537
FIGURA 6-30 Mordida cruzada unilateral con desviación de la mandíbula sin
crecimiento. A y B) Paciente con ligera compresión maxilar y desviación
mandibular, candidato a realizar un camuflaje con ortodoncia fija. C) Mordida
cruzada grave a tratar con una combinación de ortodoncia y cirugía ortognática.
538
FIGURA 6-31 A) Mordida cruzada unilateral sin desviación mandibular. B)
Mordida incompleta.
Mordida incompleta (fig. 6-31 B)

En los casos en que el borde a borde sea generalizado en ambas arcadas, el
paciente puede presentar inestabilidad en su oclusión. Sin embargo, la RC es la
539
misma que la máxima intercuspidación y el tratamiento será con aparatología fija
o removible.
Mordida cruzada oculta

Relación sagital de clase II (fig. 6-32 A y B). Según la gravedad de la alteración
transversal, en los niños podrá realizarse una expansión lenta, como se realiza
con los mismos aparatos de ortopedia, o bien una expansión rápida con
disyuntor seguida de una fase de ortopedia. A los adultos se les planificará un
tratamiento combinado de ortodoncia más cirugía ortognática.
FIGURA 6-32 A y B) Mordida cruzada oculta por una importante relación sagital
de clase II. Obsérvese cómo se expresa la falta de expansión al realizar el avance
en constructiva. C) Mordida cruzada oculta con compensaciones del proceso
dentoalveolar. Las líneas discontinuas indican la inclinación adquirida por los
sectores laterales y posteriores para entrar en oclusión. D) Mordida cruzada
completa lingual de causa dental.
No existe mordida cruzada (fig. 6-32 C)

Se descompensan los procesos dentoalveolares, ya sean maxilares o
mandibulares, y puede aparecer una mordida cruzada unilateral o bilateral. El
tratamiento será según el esquema.
Mordida cruzada completa

• Afectación dentoalveolar (fig. 6-32 D): tanto en los niños como en los adultos, el
540
tratamiento de elección será descompensar. El objetivo es hacer simétricas las
hemiarcadas.
• Afectación esquelética (fig. 6-33): en los niños, cuando la zona anatómica
afectada es el maxilar por una fuerte atrofia, se podrá realizar una expansión
rápida palatina con o sin descompensación previa; si la afectación es en la
mandíbula, se esperará a la finalización del crecimiento. En los adultos, el
tratamiento de elección será la combinación de cirugía ortognática y ortodoncia
fija.
FIGURA 6-33 Mordida cruzada completa vestibular de causa esquelética en un

paciente con fisura labioalveolopalatina unilateral. A y B) Pretratamiento. C y D)
Imágenes una vez realizada la disyunción y antes del injerto óseo. E y F)
Postratamiento. Se puede apreciar la recidiva del injerto por mala higiene oral.
541
1. ¿Qué músculo interviene directamente en la compresión dental del maxilar
superior cuando la lengua se sitúa en una posición baja en los pacientes
respiradores orales?
A. Temporal anterior.
B. Masetero.
C. Pterigoideo medial.
D. Buccinador.
E. Pterigoideo interno.
Respuesta correcta: D. Al colocarse la lengua en una posición baja para que
entre el aire, se elimina la presión excéntrica que produce esta y por lo tanto
predomina la musculatura de los buccinadores, es decir, una presión concéntrica
que comprime el sector lateral y posterior de la arcada superior.
2. ¿Cómo se denomina que las caras palatinas de los molares y premolares
superiores contacten con las caras vestibulares de los dientes inferiores?
A. Mordida incompleta.
B. Mordida cruzada completa lingual.
C. Mordida oculta.
D. Mordida abierta.
E. Resalte negativo.
Respuesta correcta: B. Se trata de una relación interarcadas en la que no existe
contacto cúspide-fosa. Cuando es bilateral, se llama síndrome de Brodie.
3. ¿Qué posición mandibular hay que tener en cuenta para tratar una mordida
cruzada unilateral con desviación mandibular?
A. Posición de máxima intercuspidación.
B. Contacto interincisivo borde a borde.
C. Relación céntrica.
D. En la que contacten todas las cúspides del lado de trabajo.
E. Ninguna de las anteriores.
Respuesta correcta: C. Con la mandíbula en relación céntrica esta se centra, y
el primer punto de contacto dental entre las dos arcadas indicará el punto en el
cual empieza la interferencia u obstáculo. Se pasa de cruzada unilateral a
bilateral, y es en esta posición cuando se aprecia realmente la compresión
maxilar.
4. ¿Cuándo debe tratarse una mordida cruzada unilateral?
A. Cuando erupcionan los primeros molares superiores.
B. Siempre en dentición permanente.
C. Únicamente si hay crecimiento.
D. Solo se puede en dentición temporal.
E. Lo más precozmente posible.
Respuesta correcta: E. Los cambios esqueléticos, la asimetría muscular y
articular, y el bajo porcentaje de autocorrección justifican un tratamiento precoz.
Si la desviación es irreversible, puede corregirse si el paciente está en
crecimiento.
542
5. ¿Qué relación oclusal puede caracterizarse por una mordida cruzada oculta?
A. Una gran discrepancia sagital de clase II según Angle.
B. Una sobremordida muy acusada.
C. Una mordida cruzada anterior.
D. Una mordida abierta.
E. La erupción de los primeros molares permanentes.
Respuesta correcta: A. Con el avance mandibular, ya sea con ortopedia o con
cirugía ortognática, la distancia bimolar superior no es suficiente para solapar
las cúspides de los molares inferiores, lo que evidencia la compresión maxilar.
Caso clínico 2 Tratamiento de mordida cruzada

unilateral en paciente con dentición mixta
Paciente de 9 años de edad con mordida cruzada unilateral y desviación
mandibular que no mejora en relación céntrica. Como se aprecia en la figura 6e-
2, el maxilar superior está comprimido y las líneas medias interincisivas superior
e inferior coinciden. ¿Qué tratamiento estaría indicado?
A. Mantener las líneas dentarias centradas y expandir con Quad-Helix asimétrico
el segundo cuadrante.
B. Realizar una disyunción manteniendo las líneas medias dentarias alineadas.
C. Realizar una disyunción y centrar la línea media mandibular, desviando la
línea media dentaria.
D. Esperar la autocorrección de la desviación mandibular. Si no mejora, durante
la pubertad, realizar una disyunción asimétrica seguida de ortodoncia con
brackets.
E. Realizar una expansión con aparatología removible y crear espacio para la
correcta erupción de los dientes permanentes.
543
FIGURA 6E-2
Respuesta correcta: C. La autocorrección de las alteraciones transversales es

poco frecuente y los cambios esqueléticos, musculares y de articulación son
evidentes. Este paciente ya tiene desviada la mandíbula de modo permanente,
como puede valorarse por la asimetría facial del tercio inferior de la cara. Está
indicado el tratamiento precoz porque, cuanto más joven, más potencial de
adaptación. Debe valorarse, en periodo de crecimiento, que el centrado de las
líneas medias sea esquelético. En este caso existe una desviación dentaria por
pérdida prematura del diente canino temporal inferior derecho que provoca la
alineación de las líneas medias interincisivas, que no es la adecuada para tomar
como referencia. Una vez realizada la disyunción y centrada la mandíbula,
quedaría la línea inferior desviada a la derecha, pero se alineará de nuevo al
recuperar el espacio, con aparatología fija o removible, para la erupción correcta
del canino permanente.
544
Capítulo 6.3
545
Alteraciones verticales
Carme Lischeid Gaig
546
Mordida abierta
Definición de mordida abierta y clasificación
La mordida abierta es la alteración vertical de la oclusión que consiste en la
reducción del entrecruzamiento dental; se produce en uno o más dientes de la
arcada con respecto a sus antagonistas. Su clasificación clínica en cuanto a la
localización en las arcadas, la cronología de aparición y la extensión de la
afectación de las estructuras dentofaciales resulta imprescindible para establecer
la etiopatogenia, la gravedad y el pronóstico.
Clínicamente, el entrecruzamiento puede medirse en milímetros o también
como la proporción o el porcentaje de la corona clínica de los incisivos inferiores
que son cubiertos por los incisivos superiores. En la dentición permanente, el
valor normal es el 25-30%, mientras que en la dentición mixta se acepta hasta un
40-50%. Cefalométricamente, el overbite según Ricketts tiene una norma de
2,5 mm y una desviación de ±2.
Clasificación según la localización en las arcadas
Mordida abierta anterior

Afecta los incisivos y a veces los caninos (fig. 6-34). Existen dos formas especiales:
• Mordida abierta oculta: es aquella que no resulta evidente desde la visión
frontal, porque existe un ligero entrecruzamiento sin contacto interincisal
(fig. 6-35).
• Mordida «borde a borde»: el entrecruzamiento es de 0 mm, pero existe contacto
entre los dientes antagonistas. Puede considerarse fisiológica cuando aparece
en los dientes temporales a causa de un desgaste incisal marcado.
547
FIGURA 6-34 Mordida abierta anterior.
FIGURA 6-35 Mordida abierta oculta.
La mordida abierta anterior puede acompañarse de una «sonrisa gingival», en
548
la cual se muestra un exceso de encía como consecuencia de un crecimiento
compensatorio del hueso alveolar y un labio superior corto. Es habitual observar
hábitos o discinesias (como se explica más adelante) que pueden ser, por un lado,
causales o primarios, y por otro lado, adaptativos o secundarios. El paciente
puede manifestar hipotonía o incompetencia labial, ya sea a causa de un labio
superior corto o porque la longitud labial sea funcionalmente insuficiente.
Mordida abierta lateral

Se observa en los dientes del sector posterior y puede ser unilateral o bilateral.
Mordida abierta completa

Los sectores anterior y posterior están afectados, de manera que solo un número
reducido de dientes del sector lateral presenta contactos interoclusales. Suele
conllevar un mal pronóstico.
Clasificación según la cronología de aparición

• Mordida abierta precoz: se inicia durante la primera infancia y suele estar
relacionada con disfunciones orofaciales, como la persistencia de la deglución
infantil o los hábitos de succión no nutritivos (fig. 6-36).
• Mordida abierta tardía: aparece alrededor de la pubertad y suele implicar una
afectación esquelética, por lo que tiene un peor pronóstico. La mordida abierta
precoz tiene una mayor prevalencia que la tardía. Ello se debe a que en el niño
no se han completado el crecimiento de la cavidad oral (que resulta pequeña en
relación al tamaño de la lengua) ni el crecimiento del hueso alveolar o el de las
bases óseas. En los patrones mesofaciales y braquifaciales la mordida abierta
tiende a mejorar con el crecimiento.
• Mordida abierta transicional: se produce cuando algunos dientes no han
completado el proceso de erupción clínica. Los espacios interoclusales en los
que falta algún diente pueden actuar como «estímulos de función positivos»,
que favorecen la colocación de la lengua entre ellos y como resultado la
erupción puede verse enlentecida. Esta mordida abierta desaparece al avanzar
la fuerza eruptiva (figs. 6-37 y 6-38).
549
FIGURA 6-36 Mordida abierta precoz.
FIGURA 6-37 Mordida abierta transicional.
550
FIGURA 6-38 Mordida abierta por interposición lingual.
Clasificación según las estructuras dentofaciales afectadas

Pueden estar involucrados solamente los dientes y el proceso alveolar, o también
las bases óseas, ya mordida abierta será entonces dental, dentoalveolar o
esquelética, respectivamente. En el diagnóstico cefalométrico, además del valor
del entrecruzamiento hay que tener en cuenta la posición del incisivo inferior, la
inclinación de los incisivos y del plano oclusal, y la curva de Spee (figs. 6-39 y 6-
40).
551
FIGURA 6-39 Posición incisal y plano oclusal.
552
FIGURA 6-40 Visión lateral de la mordida abierta.
Mordida abierta dental

Puede producirse a expensas de la intrusión de los incisivos o de la extrusión del
sector posterior, o por ambas. Combinando conceptos de localización en las
arcadas y de afectación de estructuras dentofaciales, tenemos:
• Mordida abierta simple: se limita a los incisivos, en un paciente infantil con
buenas proporciones faciales (Moyers).
• Mordida abierta compleja: se extiende al sector lateral o afecta las relaciones
esqueléticas (fig. 6-41).
553
FIGURA 6-41 Mordida abierta compleja.
Mordida abierta esquelética

Es la que implica la afectación del hueso basal maxilar o mandibular, o ambos, y
del patrón de crecimiento (fig. 6-42). El diagnóstico cefalométrico revela el grado
de afectación. Suele observarse un crecimiento vertical, especialmente de los
tercios inferior y anterior de la cara. La valoración de la inclinación de los
diversos planos horizontales según Sassouni, Steiner y Ricketts (base craneal,
plano palatino, plano oclusal y plano mandibular) entre sí y respecto al plano de
referencia indica cuáles son las estructuras afectadas. El cefalograma de Ricketts
muestra una altura facial inferior muy aumentada, un patrón de crecimiento
dolicocefálico y una posterorrotación mandibular (ángulo del eje facial reducido,
arco mandibular reducido, ángulo del plano mandibular aumentado y
profundidad facial reducida). La relación entre la altura facial posterior y la
altura facial anterior según Jarabak está reducida (menor del 62%) cuando el
patrón de crecimiento es vertical y predomina la altura facial anterior. Hay que
tener en cuenta la existencia de mecanismos adaptativos o compensatorios del
crecimiento óseo. Enlow observó la necesidad de valorar el crecimiento de las
llamadas contrapartes del macizo craneofacial para establecer si se produce un
correcto equilibrio a lo largo de este, lo cual permite que una maloclusión resulte
compensada. En el mismo sentido, Solow apuntaba que la propia dentición
puede actuar como mecanismo de compensación en el crecimiento facial,
adaptándose a las alteraciones del tamaño o de la posición de los huesos basales.
554
El estudio de la biodinámica según Durán explica también estos hechos.
Cualquier variación en la biodinámica de la erupción conlleva una serie de
modificaciones en el equilibrio vertical del tercio inferior de la cara, donde la
fuerza muscular tiende a oponerse y a controlar las fuerzas eruptivas. El
equilibrio entre estos dos fenómenos determina la dimensión vertical posterior de
la oclusión y el patrón de crecimiento del tercio inferior de la cara. Este viene
representado por el valor angular de la altura facial inferior, en cuya área central
se desarrolla la oclusión.
FIGURA 6-42 Mordida abierta esquelética.
Etiopatogenia de la mordida abierta

En la etiopatogenia intervienen factores generales (tabla 6-7) y locales, y
disfunciones orofaciales:
• Factores generales:
• Herencia, que determina el potencial del crecimiento óseo y la morfogénesis
de los tejidos blandos intraorales.
• Cromosomopatías, como la trisomía 21.
• Malformaciones congénitas, como el labio leporino y la amelogénesis
imperfecta.
• Enfermedades generales, por ejemplo el raquitismo.
• Factores locales: son los relacionados con la dentición y las alteraciones
dentarias, como las alteraciones de la cronología de la erupción y del número,
555
el tamaño, la forma y la estructura de los dientes (v. cap. 5.2).
• Disfunciones orofaciales o parafunciones: los dientes se ubican en una posición
en la arcada, cuya estabilidad depende de la presión que ejercen los labios, la
musculatura perioral y la lengua. Las diversas disfunciones que alteran el
equilibrio vertical de las arcadas pueden causar mordida abierta. Además de
ser un factor causal o primario, aquellas pueden actuar como disfunciones
adaptativas o secundarias una vez que se ha establecido la maloclusión.
• Persistencia de la deglución infantil o deglución atípica.
• Hábitos de succión (del labio inferior o del dedo, o uso prolongado del
biberón o del chupete): por un lado favorecen la posición baja de la lengua, y
por otro la extrusión de los molares cuando la boca está entreabierta, y de
esta manera se facilita la aparición de la mordida abierta.
• Protracción o empuje lingual: puede ser a causa de un frenillo corto o por
una posición adelantada y baja de la lengua. En la protracción lingual
simple, la lengua se coloca entre los incisivos y suele acompañarse de
discinesias adaptativas. En la protracción lingual compleja, la deglución se
produce sin contacto entre las arcadas y se acompaña de contracción
perioral. La lengua se interpone lateralmente y, por lo tanto, se manifiesta
también en el sector lateral.
• Respiración oral: cuando se produce la mordida abierta, lo hace en relación
con la hipotonía facial, la incompetencia labial y la posición baja y
adelantada de la lengua, que a su vez aparece como consecuencia del
descenso de la mandíbula al mantenerse la boca abierta. La mordida abierta
puede ser anterior y también lateral, hecho que contribuye al patrón
dolicofacial y a la rotación mandibular en sentido horario.
Tabla 6-7
Factores etiopatogénicos en las alteraciones verticales*
Factores genéticos intrínsecos Herencia

Factores epigenéticos (genéticos de acción Crecimiento de estructuras adyacentes: encéfalo, globo ocular, lengua, amígdalas palatinas y
indirecta) faríngeas
Factores hormonales: determinan la curva de crecimiento y la maduración esquelética
Maduración neuromuscular
Factores ambientales locales Funciones orofaciales: respiración, deglución, fonación, masticación
Proceso de la erupción dental
Acción muscular: músculos de la lengua, periorales, buccinador, masticatorios, de la mímica y
musculatura cervical
Postura corporal
Factores ambientales generales Alimentación: déficits nutricionales
Maduración psicológica
* Todos los factores interactúan y se adquiere un determinado funcionalismo respiratorio, deglutorio y
masticatorio, que juntamente con la edad y la maduración esquelética, el patrón de crecimiento general y del
tercio inferior de la cara y las compensaciones dentoalveolares dan como resultado la alteración vertical dental o
esquelética.
En conclusión, el diagnóstico en los casos de mordida abierta debe incluir,

además de la anamnesis, la exploración clínica y la cefalometría, el estudio
funcional y la codificación de las diferentes funciones según los conceptos de la
estimuloterapia de Durán. A través de la codificación del patrón respiratorio y
del funcionalismo labio-lingual (v. cap. 5.5) se profundiza en el diagnóstico
556
etiopatogénico y, por lo tanto, en las necesidades del tratamiento y la
minimización de las recidivas.
557
Sobremordida aumentada
Definición y clasificación clínica
También se denomina «mordida profunda o cerrada», y se produce cuando, en la
visión frontal, los incisivos superiores cubren un exceso de la corona clínica de
los incisivos inferiores.
En la dentición permanente, se considera que el entrecruzamiento está
aumentado cuando supera el 25-30%, mientras que en la dentición mixta
temprana se aceptan valores algo mayores, del 40-50%.
Cuando la sobremordida es del 100%, los incisivos inferiores contactan con el
cíngulo de los superiores o incluso con la mucosa palatina, llegando a causar
laceraciones en ella. Esta maloclusión suele conllevar una alteración del
funcionalismo masticatorio, sobre todo a causa de una reducción del rango de los
movimientos de lateralidad. Asimismo, puede afectar el crecimiento condilar,
con la consiguiente disfunción de la articulación temporomandibular. Por todo
ello, el aumento de la sobremordida debe ser detectado y tratado precozmente.
Según las estructuras dentofaciales afectadas
Sobremordida aumentada dental o dentoalveolar (o falsa mordida

profunda)
Su etiopatogenia obedece a dos causas:
1. Un exceso de erupción de los incisivos inferiores: resulta una curva de Spee
aumentada. Debido al resalte incisal aumentado, los dientes no contactan con sus
antagonistas y siguen erupcionando. Es característico de la clase II división
primera de Angle. Se produce también cuando se presentan discinesias o hábitos
de succión cuya duración sea limitada en el tiempo. En estos casos, la
sobremordida se origina como una leve mordida abierta anterior temprana, que
evoluciona hacia una sobremordida cuando deja de actuar el hábito primario. En
la exploración funcional, el llamado espacio libre (el que existe entre la posición
de reposo y la posición de máxima intercuspidación) se encuentra reducido.
2. Un déficit en la erupción de los dientes del sector posterior, con coronas
clínicas cortas: es frecuente en pacientes con una musculatura masticatoria
potente, con patrón braquicefálico, como suele suceder en la clase II división
segunda de Angle. Los músculos maseteros potentes potencian que la dimensión
vertical posterior esté reducida. También se observa en pacientes que llevan a
cabo movimientos masticatorios de predominio vertical, por una limitación del
rango de los movimientos masticatorios (p. ej., por interferencias oclusales). La
exploración clínica funcional en estos casos revela un espacio libre aumentado.
Mordida profunda esquelética

Se asocia con un marcado patrón braquicefálico, aunque la manifestación
558
dentoalveolar se presenta en grado variable y a veces es poco evidente. El
diagnóstico cefalométrico muestra una altura facial inferior y una altura facial
anterior reducidas; la altura facial posterior puede estar aumentada (relación de
Jarabak aumentada). De relevancia diagnóstica es también la rotación de los
maxilares, ya que tiene implicaciones terapéuticas. Suele haber rotación
mandibular en sentido antihorario o rotación horaria del maxilar superior, o
ambas. Los planos horizontales muestran una escasa divergencia.
559
1. El diagnóstico de la mordida abierta esquelética se lleva a cabo por:
A. La cantidad de sectores dentarios afectados.
B. La edad de aparición.
C. La presencia de sonrisa gingival.
D. El aumento de la altura facial inferior.
E. La presencia de discinesias asociadas.
Respuesta correcta: D. Se corresponde con la alteración del patrón de
crecimiento del tercio inferior de la cara.
2. Cuando a causa de una respiración oral se produce una mordida abierta, es
necesario el control de:
A. La hipotonía de la musculatura facial.
B. La incompetencia labial.
C. La posición baja de la lengua, con interposición lingual entre los incisivos.
D. El diagnóstico de las funciones nos ayuda a evitar la recidiva.
E. Todas las anteriores son correctas.
Respuesta correcta: E. Todas las funciones mencionadas intervienen en la
aparición de la mordida abierta y es importante el diagnóstico etiológico y
funcional para que el tratamiento sea exitoso.
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
A. La mordida abierta simple se produce a nivel de un solo diente.
B. La mordida abierta completa se debe al recambio dentario.
C. La mordida abierta transicional afecta al adulto.
D. La mordida abierta anterior siempre se acompaña de sonrisa gingival.
E. La mordida abierta precoz suele tener buen pronóstico.
Respuesta correcta: E. En el niño, al no haberse completado el crecimiento, el
pronóstico de la mordida abierta es más favorable que en la de aparición tardía.
4. La mordida profunda dental se caracteriza por:
A. Patrón braquifacial muy marcado.
B. Siempre acompaña a las clases II de Angle.
C. Extrusión del sector anterior o intrusión del sector posterior.
D. Aumento de la dimensión vertical posterior.
E. Aplanamiento de la curva de Spee.
Respuesta correcta: C. La causa suele localizarse en uno de ambos sectores dentarios. Si la causa es anterior,
la curva de Spee está aumentada. Si es del sector posterior, la dimensión vertical posterior está algo reducida,
pero no existe un patrón braquifacial marcado.
5. La mordida profunda esquelética se caracteriza por:
A. Patrón de crecimiento braquifacial marcado.
B. Sobremordida en la cual los incisivos inferiores contactan con el paladar.
C. Rotación horaria de ambos maxilares.
D. Hipertonía labial.
E. Aparición desde la infancia.
Respuesta correcta: A. El patrón es braquifacial, aunque las manifestaciones
dentoalveolares se presentan en grado variable. Puede haber rotación
mandibular antihoraria y rotación maxilar generalmente en sentido horario.
560
Capítulo 6.4
561
Diagnóstico y clínica de las alteraciones
craneofaciales
Estela Luque Martín
Alejandro Rivera Baró
M. Lluïsa Tobella Camps
562
Craneosinostosis
Las malformaciones congénitas son alteraciones en la estructura de un órgano o
parte del cuerpo, debidas a trastornos en su desarrollo embriológico, durante la
gestación, causados por factores genéticos o ambientales, que provocan además
alteración del funcionamiento del órgano afectado.
Un 20% de las malformaciones tiene lugar en el área craneofacial, y después de
las fisuras faciales representan el grupo más numeroso, con una frecuencia de
0,4-1 por 1.000 neonatos.
La craneosinostosis se describió por primera vez en el año 100 a.C. por
Hipócrates, en 1557 Lycosthene describe la acrocefalosindactilia, y Apert dio
nombre a este síndrome en 1906.
Definición
Se debe a Virchow la descripción, en 1851, del término «craneosinostosis» como
la fusión prematura de las suturas craneales que da lugar a un crecimiento
anormal del cráneo. Pueden afectarse una o varias suturas de la bóveda o la base
craneal, y presentarse de forma aislada o asociada a otras alteraciones de distinto
origen embriológico, en forma de síndromes, de los que se han descrito más de
90.
Se definen los síndromes de disostosis craneofacial como la alteración del
crecimiento de la bóveda craneal, la base del cráneo y el esqueleto facial, y se
conocen como craneofacioestenosis o craneosinostosis sindrómicas o complejas.
Su frecuencia es de 1 por 25.000 recién nacidos.
Etiopatogenia
En el primer año de vida el cerebro triplica su talla y desplaza la cubierta ósea
por las suturas abiertas. El crecimiento de la porción cefálica tiene un gradiente
craneocaudal. La sinostosis de la sutura inhibe el crecimiento normal del cráneo
perpendicular a esta, y la compensación por las suturas que permanecen abiertas
con un crecimiento paralelo a la sutura fusionada es lo que conocemos como «ley
de Virchow» (fig. 6-43).
563
FIGURA 6-43 Suturas craneales.
En 1920, Park y Powers propusieron que la sinostosis de la sutura se debía a un

defecto del mesénquima del tejido sutural. Moss, en 1959, describe la teoría que
afirma que la alteración está en las suturas de la base del cráneo.
La alteración genética se sitúa en la alteración de los receptores transmembrana
del factor de crecimiento de fibroblastos FGFR2/FGFR1.
564
Las craneofacioestenosis presentan una herencia familiar autosómica
dominante, con un alto porcentaje de aparición de casos espontáneos y expresión
fenotípica variable.
Clasificación
• Disostosis facial: síndrome de Crouzon.
• Acrocefalosindactilia: síndrome de Apert, síndrome de Saethre-Chotzen.
• Acrocefalopolisindactilia: síndrome de Pfeiffer, síndrome de Carpenter.
Síndrome de Crouzon
Descrito en 1912, el síndrome de Crouzon presenta trastornos craneofaciales por
la soldadura precoz de las suturas lambdoideas y la parte posterior de la sagital,
así como de la base craneal, por un trastorno genético autosómico recesivo. Es el
más frecuente y mejor conocido, y representa el 5% de todas las craneosinostosis.
Manifestaciones faciales
Los pacientes presentan una hipoplasia marcada del tercio medio facial con
hipertelorismo y proptosis ocular, y nariz en pico de loro (fig. 6-44).
565
FIGURA 6-44 Aspecto facial del síndrome de Crouzon.
Manifestaciones orales
566
Se observa paladar corto y estrecho, con hipertrofia gingival y ectopia de los
primeros molares superiores. En el examen oclusal se aprecia mordida cruzada
posterior y abierta anterior con clase III esquelética, e importante apiñamiento
dentario (fig. 6-45).
FIGURA 6-45 Características orales del síndrome de Crouzon.
Síndrome de Apert
Descrito en 1906 y también conocido como acrocefalosindactilia tipo I, es el más
frecuente entre los que presentan alteraciones asociadas. Se han desglosado hasta
cinco tipos distintos. Su incidencia es de 1 por cada 60.000 neonatos.
La mayoría de los casos se presentan de forma aislada, por mutación, y existe
una herencia autosómica dominante. Con frecuencia la edad paterna es
avanzada.
Su presentación, además de las alteraciones craneofaciales por sinostosis de la
sutura coronal, incluye malformaciones de manos y pies de tipo simétrico, con
frecuente fusión de los dedos segundo, tercero y cuarto. Las sindactilias son
graves e invalidantes, y en ocasiones no son solo cutáneas sino también óseas.
Además, se presentan diferentes tipos de malformaciones de vertebras y de
otros huesos.
Turribraquicefalia con hipoplasia del tercio medio facial con proptosis ocular e
hipertelorismo, hendidura palpebral antimongoloide y estrabismo (fig. 6-46).
567
FIGURA 6-46 Aspecto facial del síndrome de Apert.
568
En más de un 30% de los casos hay fisura palatina, paladar arqueado y estrecho.
Se observan procesos alveolares gruesos con hipertrofia gingival, maloclusión de
clase III grave con mordida abierta anterior y apiñamiento dentario (fig. 6-47).
FIGURA 6-47 Características orales del síndrome de Apert.
Síndrome de Pfeiffer
De las alteraciones clínicas de la craneosinostosis se han ido separando otros
numerosos síndromes, como este, descrito en 1964 por Pfeiffer, conocido también
como acrocefalopolisindactilia tipo 1, que se define por braquicefalia y pulgares
anchos (sindactilia membranosa de manos y pies). Existe cierre de la sutura
coronaria y posible participación de la sagital. Es de herencia autosómica
dominante.
Se ha propuesto una clasificación del Síndrome de Pfeiffer en tres tipos: tipo I o
forma clásica, tipo II con cráneo en trébol y malformaciones cerebrales, y tipo III
con malformaciones cerebrales sin cráneo en trébol.
Se presenta una turribraquicefalia con hipertelorismo, proptosis ocular y
estrabismo, puente nasal deprimido y maxilar superior hipoplásico con
inclinación antimongoloide de la comisura externa de los párpados (fig. 6-48).
569
FIGURA 6-48 Aspecto facial del síndrome de Pfeiffer.
570
Paladar comprimido, frecuentes alteraciones de número y posición dentales,
apiñamiento dental y clase III esquelética por hipoplasia maxilar (fig. 6-49).
FIGURA 6-49 Visión intraoral del síndrome de Pfeiffer.
Clínica
• Aumento de la presión intracraneal: se presenta en el 42% de las
craneosinostosis múltiples. Se produce por la desproporción entre el volumen
intracraneal y el volumen cerebral. Se diagnostica por la presencia de
papiledema, atrofia óptica, digitaciones en los estudios radiológicos craneales y
punción lumbar.
• Hidrocefalia: puede ser comunicante o no comunicante; esta última es más
frecuente y se presenta en el 10% de los casos.
• Retraso mental: se atribuye a la hipertensión endocraneal con atrofia cerebral,
hidrocefalia, alteraciones intracraneales asociadas y meningitis.
• Alteraciones visuales: la hipertensión endocraneal puede ocasionar ceguera
parcial o total, con más frecuencia en los síndromes de Crouzon y de Apert. Si
existe hipertelorismo puede ocasionar ambliopía. El exorbitismo ocasiona
exposición corneal que puede llevar a la ulceración. Es frecuente el estrabismo
divergente.
• Obstrucción respiratoria: tiene lugar por la hipoplasia del tercio medio facial
con disminución de los tractos nasal y faríngeo.
• Pérdida de audición.
• Efectos psicológicos.
571
Fisuras labiopalatinas
La fisura labiopalatina es una malformación congénita que afecta al tercio medio
de la cara. Es el defecto congénito maxilofacial más frecuente en los humanos.
Se define como una solución de continuidad originada por defectos
embriológicos que se localiza en el labio superior, la premaxila, el paladar duro y
el suelo de las fosas nasales. No se trata de un problema único, sino de un grupo
heterogéneo de alteraciones congénitas que pueden presentarse como
manifestación aislada o formando parte de un síndrome polimalformativo, con
repercusiones estéticas y funcionales importantes.
Embriología
La morfogénesis facial comienza hacia el final de la cuarta semana de gestación,
con el crecimiento de cinco prominencias o procesos formados por el primer y el
segundo arcos branquiales y que rodean el estomodeo o boca primitiva. Estos
mamelones son: frontonasal, dos maxilares y dos mandibulares. Están
compuestos por mesénquima rodeado de epitelio oral, de manera que se
fusionan para formar la cara mediante un proceso de mesodermización en la
línea media de esta.
El proceso frontonasal constituye el techo del estomodeo y a partir de él se
formarán la nariz, el septo nasal, el filtro, el tubérculo labial y el paladar primario
o premaxila (zona del paladar anterior al foramen incisivo).
Los dos mamelones maxilares limitan al estomodeo por los lados y de ellos se
formarán las mejillas y el paladar secundario, el cual completa la separación entre
las cavidades nasal y oral, originando la mayor parte del paladar duro y la
totalidad del paladar blando.
Los dos mamelones mandibulares forman el suelo del estomodeo y dan lugar
al labio inferior y a la mandíbula.
La fusión de las distintas protuberancias faciales se completa entre la séptima y
la décima semanas de gestación. Los defectos parciales o totales de la fusión
conducen a la aparición de fisuras:
• La fisura de paladar primario (por delante del foramen incisivo) aparecerá por
un defecto en la fusión del proceso frontonasal con el maxilar (unilateral o
bilateral). La fusión del paladar primario comienza en el suelo de la nariz y
continúa hacia delante y hacia abajo. Los defectos que se ocasionan van desde
pequeñas microformas con asiento del bermellón labial, el labio o la nariz,
hasta una fisura labioalveolar completa unilateral o bilateral. El período crítico
para que se produzca esta fisura se encuentra alrededor de la sexta semana de
vida intrauterina.
• La fisura de paladar secundario ocurre cuando no se fusionan los procesos
palatinos por detrás del foramen incisivo. La fusión del paladar secundario
progresa desde el foramen incisivo hacia atrás, y sus defectos pueden variar
desde una úvula bífida o una fisura simple de paladar hasta una fisura
completa de paladar duro y blando, pasando por los casos submucosos, en los
572
que hay discontinuidad muscular y ósea, pero la mucosa está íntegra. El
período crítico se encuentra sobre la octava semana, ya en el periodo fetal.
Los defectos de fusión de los procesos mandibulares originan fisuras
mandibulares, de aparición muy rara.
Por tanto, según el momento y el tiempo en que los factores teratogénicos
actúen dentro de la cronología de la formación facial, el resultado será una fisura
que afecte al labio y el reborde alveolar, una fisura palatina o la asociación de
ambas. En general, se acepta que la sexta semana de gestación es la de mayor
riesgo.
Diagnóstico prenatal
En numerosos estudios se ha demostrado que la ecografía puede detectar un 22-
33% de todos los casos de fisuras faciales. La fisura de labio es más fácil de
reconocer que la fisura palatina. En el primer caso, la tasa puede llegar a ser del
38% (incluso del 73% según los últimos estudios), mientras que en la fisura
palatina es del 1,4%.
A partir de la 15ª semana de vida intrauterina ya puede obtenerse una imagen
óptima de la cara del feto mediante ecografía, pero la tasa de detección aumenta
tras la semana 20.
La ecografía tridimensional aporta mayor sensibilidad que la ecografía
convencional en la detección de fisuras, ya que permite manipular los diferentes
planos sin depender del movimiento fetal.
Realizar un diagnóstico precoz permite que los padres se informen de la
malformación y puedan recurrir a centros especializados para orientarse. El
consejo genético es de gran importancia en esta etapa y durante el periodo de
recién nacido.
Clasificación
Dada la enorme variabilidad que pueden presentar las fisuras labiopalatinas,
muchos autores han propuesto a lo largo del tiempo diferentes sistemas de
clasificación basándose en criterios embriológicos, anatómicos, quirúrgicos, etc.
En Estados Unidos, Davis y Ritchie (1922), y Veau (1931) en Europa,
propusieron las clasificaciones básicas sobre las cuales se ha constituido la gran
variedad de clasificaciones de las diferentes formas de presentación de las
fisuras. Ambas basaban su esquema en relación al reborde alveolar y mostraban
limitaciones importantes, ya que, por ejemplo, Veau no contemplaba las fisuras
alveolares. En la actualidad, la mayoría de los sistemas de clasificación toman
como punto de referencia el foramen incisivo, propuesto por Spina (1972), que
divide el paladar en un sector primario (reborde alveolar y labio) y un sector
secundario (paladar duro y blando). Entre las más destacadas están la
clasificación de Kernahan y la clasificación de Spina, modificada por Silva Filho
(1992) (tabla 6-8).
Tabla 6-8
573
Clasificación de Spina de las fisuras de labio y/o paladar
Modificada por Silva Filho (1992).
Clasificación de Kernahan
Considera dos grupos básicos: fisura de paladar primario (labio y premaxila) y
fisura del paladar secundario (paladar duro y blando posterior al foramen
incisivo). La fisura se representa gráficamente como una Y. En 2008, Monasterio
añadió a la Y de Kernahan la afectación de la nariz y la amplitud inicial de la
fisura alveolar en el recién nacido, en milímetros, al lado de los números 3 y 7
(fig. 6-50).
FIGURA 6-50 «Y» de Kernahan modificada por Monasterio.
574
Clasificación de Spina, modificada por Silva Filho
Grupo I
Fisuras preforamen incisivo. Se incluyen las fisuras localizadas por delante del
agujero incisivo, pudiendo alcanzar el labio y el reborde alveolar. Existe una gran
variedad de manifestaciones clínicas, ya que pueden ser desde un ribete cutáneo
del labio (cicatriz de Keith) hasta la rotura de todo el paladar primario y alcanzar
el foramen incisivo. En función del lado involucrado se clasifican en unilaterales,
bilaterales o medianas; las unilaterales izquierdas se presentan con más
frecuencia. La característica más importante de este grupo es que se conserva la
integridad del paladar (fig. 6-51). La alteración en la dentición influye sobre el
pronóstico del tratamiento de esta fisura. Las fisuras preforamen que no incluyen
el reborde alveolar no suelen presentar alteraciones dentarias; solo en caso de que
la fisura alcance y rompa el reborde se encontrarán alteraciones dentarias de
número, forma y posición del incisivo lateral del lado afectado. En cuanto al
impacto facial:
• En las fisuras unilaterales (las más frecuentes) existe una configuración
asimétrica de la nariz producida por el achatamiento del cartílago alar del lado
fisurado y un desvío de la punta nasal hacia el lado no fisurado.
• En las fisuras bilaterales completas se caracteriza por la rotura de los dos lados
del labio hasta el agujero incisivo, separando el segmento anterior del resto del
maxilar y protruyendo la parte central labial con la premaxila.
575
FIGURA 6-51 Fisura preforamen (fisura labial).
Grupo II
Fisuras transforamen incisivo. Incluye las fisuras totales, que abarcan el paladar
primario y el paladar secundario, y afectan al maxilar por completo, desde el
labio hasta la úvula. Son las más frecuentes: un 33% las unilaterales y un 20% las
bilaterales. En las unilaterales, el maxilar se divide en dos segmentos: uno mayor
o no fisurado (tiene contacto con el vómer) y otro menor o fisurado (se encuentra
desviado lateralmente y separado del segmento mayor). El aspecto facial es
similar al del grupo preforamen completo unilateral: división del labio con
proyección anterior del segmento mayor, desviación del tabique nasal y
achatamiento del cartílago alar del lado fisurado, con una amplia comunicación
de la cavidad bucal con la nasal. La manifestación anatómica es variable, tanto en
el lado derecho (11%) como en el izquierdo (22%) (fig. 6-52). La fisura bilateral,
que es la forma más grave y extensa de malformación del labio y del paladar,
presenta una configuración totalmente diferente de la unilateral. La lesión divide
el maxilar en tres segmentos: uno anterior y dos laterales. Los segmentos laterales
están formados por los procesos palatinos y dejan abierta la cavidad oral a la
cavidad nasal. El segmento anterior es independiente de los procesos laterales y
está fijo al tabique nasal; corresponde a la premaxila y al prolabio. Esta
protrusión del segmento anterior hace que la infección y la inflamación de la
zona sean muy frecuentes en el paciente no operado (fig. 6-53).
576
FIGURA 6-52 Fisura transforamen unilateral (fisura labiopalatina izquierda).
FIGURA 6-53 Fisura transforamen bilateral (fisura bilateral).
577
Grupo III
Fisuras posforamen incisivo. Afectan únicamente al paladar secundario,
comienzan en la úvula y se extienden en dirección al agujero incisivo. Incluso en
su forma completa, el reborde alveolar permanece íntegro y no produce
problemas estéticos en el paciente, pero sí funcionales relacionados con el cierre
del esfínter velofaríngeo y la audición (fig. 6-54). Los grados de extensión en la
fisura posforamen incisivo comprenden una amplitud creciente que va desde la
úvula en dirección al agujero incisivo, de manera que la úvula bífida sería la
afectación más leve de este grupo. Por el contrario, la afectación más completa
abarcaría toda la extensión del paladar blando y duro hasta llegar al agujero
incisivo, pero sin alcanzar e reborde alveolar. La característica más llamativa de
este tipo de fisuras es la hipernasalidad del habla, incluso cuando el defecto
anatómico no es evidente y únicamente se observa una deficiencia en la
profundidad del tejido muscular palatino mediante transiluminación. En este
último caso nos encontramos ante una fisura submucosa, que se caracteriza por
un defecto óseo o muscular, pero con la mucosa palatina unida.
FIGURA 6-54 Fisura posforamen (fisura palatina)
Etiología
En la actualidad, la etiología de las fisuras labiopalatinas no está aclarada
totalmente, pero se han involucrado factores tanto genéticos como ambientales, y
578
en general se reconoce una etiología multifactorial.
Factores genéticos
Se acepta que el principal factor etiológico es genético, pero hasta el 60-70% de
los casos son «casos aislados» (antecedentes familiares negativos). El riesgo de
heredabilidad es variable y depende de:
• El grado de parentesco: el riesgo es mayor conforme el grado de parentesco es
más cercano.
• El sexo: explicaría que la fisura labial asociada o no a paladar hendido es más
frecuente en los hombres, y la fisura palatina aislada es más frecuente en las
mujeres. El sexo menos afectado tiene mayor riesgo de transmisión: en caso de
fisura labiopalatina, una mujer afectada tiene mayor probabilidad de
transmitirla que un hombre.
• La magnitud de la afectación: el riesgo será mayor cuanto más grave sea la
malformación.
• El número de afectados en los antecedentes familiares: cuanto mayor sea el
número de afectados, más probabilidades hay de que el genotipo
predisponente se repita en otros miembros de la familia.
Teniendo en cuenta estos factores, se han realizado estudios de probabilidades
para establecer el riesgo de recurrencia en cada caso particular, con el fin de
proporcionar un asesoramiento genético lo más preciso posible. La literatura
destaca lo siguiente:
• Si uno de los padres tiene fisura de labio, con o sin afectación palatina:
• El primer hijo tiene un 4% de probabilidades de tener fisura de labio
asociada o no a fisura palatina.
• Si el primer hijo tiene fisura de labio con afectación de paladar o no, la
probabilidad de tener el próximo hijo con fisura de labio, con paladar
fisurado o no, es del 17%.
• En padres normales sin antecedentes familiares de fisura de labio o de paladar:
• Si el primer hijo tiene fisura labial, con fisura o no de paladar, el próximo hijo
tiene un 4% de probabilidades de tener fisura de labio.
• Si el primero y el segundo hijos nacen con fisura labial, con o sin afectación
palatina, la probabilidad de que el próximo tenga la malformación es del 9%.
Los factores hereditarios desempeñan un papel predominante en la aparición
de la fisura labial, con o sin paladar asociado, mientras que los factores
ambientales influyen en la fisura palatina aislada. Esta hipótesis está basada en
evidencias experimentales que han mostrado que el paladar en desarrollo es
particularmente sensible a agentes exógenos, así como en datos epidemiológicos
que muestran una historia familiar positiva para la fisura labiopalatina con más
frecuencia que para la fisura palatina.
En ocasiones, la fisura labial con afectación o no del paladar forma parte de
algunos síndromes o asociaciones polimalformativas. En un estudio realizado en
Europa en 2004, se encontró que la fisura palatina aislada se presenta en el 55%
de los casos, asociada a otras alteraciones en el 18%, y en el 27% como parte de
algún síndrome descrito. La fisura labial asociada o no a fisura palatina se
encuentra de manera aislada en el 71% de los casos, y en el 29% asociada a otras
579
alteraciones.
Los síndromes que con más frecuencia se asocian a fisura labiopalatina son:
secuencia de Pierre Robin, síndrome de Treacher- Collins, síndrome de
Goldenhar, síndrome de Stickler, síndrome de Van der Woude, síndrome de
Binder, síndrome alcohólico fetal, secuencia de Moebius, síndrome de Crouzon y
síndrome de Apert. Algunos de ellos se describen en la tabla 6-9.
Tabla 6-9
Síndromes asociados a la fisura labiopalatina
Síndrome Características
Secuencia de Pierre Robin Etiología desconocida
Hipoplasia mandibular
Glosoptosis (lengua hacia atrás y hacia abajo)
Fisura palatina
Síndrome de Treacher-Collins Herencia autosómica dominante
Oblicuidad antimongoloide, coloboma del párpado inferior
Orejas dismórficas, apéndices preauriculares
Hipoacusia de tipo conductiva
Micrognatia
Disostosis de los huesos de la cara
Fisura de paladar aislado o úvula bífida
Síndrome de Goldenhar Etiología desconocida
Microsomía hemifacial
Apéndices/fístulas preauriculares
Quistes dermoides epibulbares
Hemivértebras, escoliosis
Fisura labiopalatina
Síndrome de Stickler (artrooftalmopía hereditaria) Herencia autosómica dominante. Alteración del gen del colágeno col 2A1
Sordera neurosensorial y conductiva
Miopía temprana, desprendimiento de retina y/o cataratas
Alteraciones epifisarias y vertebrales, hipotonía y laxitud articular
Facies planas, puente nasal deprimido y epicantus
Hipoplasia mandibular, fisura del paladar duro y/o blando y alteraciones dentales
Factores ambientales
• Deficiencias metabólicas: se ha asociado a déficit de algunos de los elementos
involucrados en la organogénesis, como el ácido fólico, las vitaminas A y E, y
el magnesio.
• Presencia de radiaciones: pueden causar mutaciones de cromosomas. Este
factor influye antes y después de la concepción.
• Hipoxia: la falta de oxígeno puede producir deficiencia vascular y un gran
porcentaje de alteraciones durante la gestación.
• Infecciones durante el embarazo: las infecciones víricas, como la rubéola y el
sarampión, y las parasitarias como la toxoplasmosis, se han relacionado con la
aparición de fisura de labio o de paladar. Afectan en un grado muy alto sobre
todo si se producen en los primeros meses de gestación.
• Agentes químicos: algunos fármacos, como los quimioterápicos, los corticoides,
el ácido retinoico, los barbitúricos, el clorambucilo, la talidomida y otros,
pueden interferir en los mecanismos normales de la palatogénesis. El consumo
de tabaco y alcohol durante el embarazo también se ha relacionado con
aparición de fisura.
• Agentes mecánicos: hidramnios y oligohidramnios (anormal cantidad de
líquido amniótico) se han asociado a la aparición de algunas alteraciones
580
faciales. Esto se debe a que, por el ensanchamiento de la cabeza, esta queda en
mala posición hacia un lado, presionando la parte inferior del labio contra el
pecho, lo que da como resultado una fisura labiopalatina de ese lado. Los
traumatismos abdominales directos pueden desgarrar o romper la bolsa
amniótica, y al cicatrizar se forman bridas de tejido conectivo que pueden
quedar atrapadas en la región oral y causar un incremento localizado de la
presión y una necrosis secundaria.
• Estrés intrauterino: estrés emocional en el feto.
Epidemiología
Según Casal, la fisura labiopalatina es la alteración maxilofacial más frecuente en
el hombre y constituye el 15% de las malformaciones congénitas generales.
La incidencia de la fisura labiopalatina muestra diferencias étnicas y raciales
muy marcadas. Se ha encontrado que los más vulnerables son los asiáticos y las
poblaciones de algunos países de Sudamérica (2 por 1.000 nacidos). Los menos
afectados son los negros africanos (0,3 por 1.000 nacidos), y los caucásicos
constituyen una franja intermedia, con importantes variaciones ya que parece
darse con más frecuencia en los países escandinavos (1 por 500 nacidos en
Noruega). En Europa se ha calculado que afecta a 1 de cada 500-700 nacidos,
mientras que en los caucásicos norteamericanos la tasa es de 1 por cada 768
nacidos.
En el registro internacional de anomalías craneofaciales, entre 1993 y 1998 se
registró una prevalencia de fisura labial con o sin afectación palatina de 3,4-22,9
por 10.000 nacimientos, y para la fisura palatina aislada fue de 1,3-25,3 por 10.000
nacimientos.
En el informe anual del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones
Congénitas (ECEMC) sobre vigilancia epidemiológica de anomalías congénitas
en España, se registran las siguientes frecuencias (por cada 10.000 recién nacidos)
para la fisura de labio con o sin afectación palatina y para la fisura palatina
aislada (tabla 6-10):
• Se observa un descenso general en la frecuencia de aparición de fisuras, lo cual
es atribuible al impacto de la interrupción del embarazo tras la detección de
estos defectos, a menudo asociados a otras alteraciones.
• Respecto al sexo, el masculino es normalmente más afectado (2:1) y tiende a
presentar cuadros más graves; en las mujeres hay una mayor incidencia de
fisura palatina aislada.
• En cuanto a la localización, alrededor del 45% de los casos corresponde a fisura
labiopalatina, el 30% a labio fisurado aislado y el 25% a paladar fisurado. Existe
un predominio de las localizaciones en el lado izquierdo (2:1).
• En relación con la edad de la madre en el momento de la concepción, la
frecuencia de casos aumenta con la edad. Se ha registrado que la incidencia
varía entre 0,37 por 1.000 en los nacimientos de madres menores de 23 años y
1,41 por 1.000 en los nacimientos de madres mayores de 37 años.
• En el caso del paladar fisurado aislado, el 40-50% de los casos están asociados a
alguna patología sistémica o malformación congénita; en cambio, en el labio
581
fisurado aislado solo el 7-13% de casos lo están. En el caso de labio y paladar
fisurados en conjunto, se asocian a otra patología el 7-13% de los casos.
Tabla 6-10
Frecuencia en España* de la fisura labial con o sin afectación palatina y de
la fisura palatina aislada
Periodo Fisura labial o labiopalatina Fisura palatina

1980-1985 6,49 5,20
1986-2009 4,92 4,17
2010 3,22 2,99
Informe anual del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC).

*
Por cada 10.000 recién nacidos.
Clínica
Características faciales (crecimiento)
En el niño con labio y paladar hendido unilateral completo se aprecia una
desviación importante de la parte no fisurada del maxilar, que se aleja de la
fisura y arrastra consigo el tabique y la base de la nariz. Esta distorsión se debe a
la fuerza no compensada que ejercen los músculos genianos en la base nasal. Los
pacientes presentan una mayor anchura facial que los individuos sin fisura,
probablemente como consecuencia del desequilibrio entre la ausencia de fuerzas
que restringen el crecimiento (discontinuidad labial y esquelética) y la
persistencia de las fuerzas expansivas (presión lingual, procesos de crecimiento
facial). Sin embargo, también podría suceder que el trastorno primario radicara
en la anchura facial y que esta condicionara la fisura. En los labios hendidos
bilaterales, la fuerza de la lengua empuja a la premaxila hacia delante y hacia
abajo.
En los pacientes no operados, en general (ya que los estudios suelen incluir
muestras muy pequeñas) no se observa una alteración notable de las dimensiones
anteroposteriores y vertical. Es decir, se observa una dimensión transversal algo
estrecha y un crecimiento más dolicofacial por posterorrotación, pero dentro de
la normalidad esquelética.
En los pacientes operados suele apreciarse un hipocrecimiento maxilar y una
alteración en la postura mandibular. El hipocrecimiento generado por la cirugía
va asociado con la reconstrucción alveolar mediante injerto primario y con la
reparación del paladar duro. A este respecto se han discutido mucho la
importancia del momento en que se realiza la cirugía y si la reparación precoz del
paladar puede tener un efecto adverso sobre el crecimiento. Asimismo, ha sido
una cuestión muy controvertida la posible influencia de la técnica quirúrgica
escogida.
Por otra parte, existe también cierto crecimiento anómalo del reborde alveolar,
ya que a menudo se observa una lingualización de las piezas dentarias de la
premaxila que se supone secundaria a la retracción cicatricial del paladar
582
primario en aquellos casos en que se ha dejado denudada una zona extensa de
este para que cicatrice por segunda intención.
En cuanto a los efectos de la cirugía labial sobre el maxilar superior, en un
trabajo publicado recientemente por Da Silva y cols. se comparó un grupo de
pacientes no operados con otro de pacientes intervenidos antes de los 2 años de
edad. Los autores concluyeron que la cirugía labial producía una evidente
reposición de la premaxila con enderezamiento de los incisivos.
En un estudio realizado en 2013 en el Hospital Sant Joan de Dèu de Barcelona
sobre alteraciones oclusales y craneofaciales en 212 pacientes con fisura, se
encontró que la fisura labiopalatina unilateral era la que presentaba un patrón de
crecimiento más vertical asociado a retrusión maxilar e índice de Witts de
clase III. Respecto a la fisura palatina, los resultados fueron similares. La fisura
labiopalatina bilateral presenta mayor retrusión y retroinclinación de los incisivos
inferiores y superiores. Los valores más cercanos a la normalidad se encuentran
en la fisura labial (fig. 6-55).
FIGURA 6-55 Oclusión cruzada anterior en un paciente con fisura bilateral.
Alteraciones dentarias
Los pacientes con fisuras presentan con mayor frecuencia que la población
general caries, problemas periodontales y alteraciones congénitas de los dientes,
como anomalías de número y de forma, y retraso en la formación de gérmenes y
en la erupción. Estas anomalías se dan en ambas denticiones, temporal y
permanente, si bien son más importantes en la segunda. Algunas alteraciones
dentarias se han relacionado con el tratamiento quirúrgico precoz, pero la
mayoría de ellas son congénitas:
• Agenesias: son más frecuentes en la dentición permanente que en la temporal,
y el diente más afectados es el incisivo lateral superior del lado de la lesión. En
un estudio sobre alteraciones dentales en pacientes con fisuras, realizado en el
Hospital Sant Joan de Dèu de Barcelona en 2013 (fig. 6-56), se registró que la
583
agenesia era la alteración dental más frecuente (44,1%), y que la agenesia del
incisivo lateral del lado fisurado era la más habitual (74%). También se
encontraron, con una frecuencia significativamente superior a la que se da en
individuos sin fisuras, otros dientes fuera de la fisura, en concreto los segundos
premolares superiores e inferiores. Esta mayor frecuencia de agenesia de
dientes no incluidos en la fisura podría estar en relación no solo con factores
genéticos que rigen la falta de formación de los gérmenes dentarios, sino con
otros implicados en la propia fisura oral.
• Supernumerarios: es frecuente que existan al lado de la fisura y son más
frecuentes en dentición permanente. A veces se presentan como dientes
natales. El incisivo lateral suele colocarse en el fragmento distal de la fisura
(fig. 6-57).
• Erupción ectópica: caninos superiores y primeros molares superiores son las
piezas más a menudo afectadas. La ectopia del primer molar superior tiene una
prevalencia de 19-26%, mientras que en la población general se ha registrado
en un 2-6%. Esta alteración, que en muchos casos es reversible, ha sido
considerada por muchos autores como una secuela de la cirugía reparadora en
los pacientes con fisura labiopalatina completa. Tal teoría no puede aplicarse a
la fisura labial aislada, en la cual también se observa un incremento en su
prevalencia. Para explicar esta alteración se han señalado factores como la
disminución en la longitud de arcada que presentan los pacientes con fisuras,
así como ciertos determinantes genéticos.
• Alteraciones de la forma: dientes conoides, en forma de T, mamelones
irregulares y taurodontismo.
• Microdoncia.
• Rotaciones e inclinaciones de los incisivos hacia palatino.
• Hipoplasia del esmalte.
• Retraso en la formación de los dientes permanentes.
• Retraso en la erupción dentaria.
FIGURA 6-56 Resultados obtenidos en el estudio del Hospital Sant Joan de Dèu,
de Barcelona, sobre alteraciones dentales en pacientes con fisuras.
584
FIGURA 6-57 Ortopantomografía y tomografía computarizada: fisura unilateral
derecha con supernumerario a nivel de 12.
Desde el punto de vista oclusal, en la fisura labiopalatina unilateral puede

haber oclusión cruzada anterior u oclusión cruzada lateral, falta de soporte óseo
para incisivos y caninos, y apiñamiento generalizado.
Cuando la fisura labiopalatina es bilateral, a esas alteraciones se añaden las
derivadas de la movilidad del segmento premaxilar. En muchos casos, los
incisivos centrales erupcionan muy hacia palatino, forzando al maxilar a
mantener una posición más retrusiva.
Alteraciones funcionales
Alteraciones en la alimentación
La función del paladar es separar la cavidad oral de la nariz. El paladar blando se
eleva para cerrar dicha comunicación creando un sistema estanco, mientras el
mecanismo de succión proporciona una presión negativa que extrae la leche del
pecho o del biberón.
Los niños con fisura palatina, por sus alteraciones anatómicas, no pueden
realizar una adecuada succión y consumen mucha energía en un intento inútil
por extraer la leche, aumentando la deglución de aire y la regurgitación hacia la
cavidad nasal, lo que puede originar vómitos y atragantamientos. Estos niños
requerirán biberones especiales y técnicas específicas de alimentación (ortopedia
precoz).
La medida del éxito de la alimentación es la ganancia ponderal adecuada, y la
forma de evaluarla es la gráfica del crecimiento.
Eficiencia masticatoria alterada

La morfología de las arcadas, la integridad de los dientes y la salud periodontal
son indispensables para alcanzar una oclusión correcta. Las frecuentes
alteraciones dentarias y la compresión maxilar en el paciente con fisura limitan la
eficiencia de su masticación.
Desde los primeros días de vida existen desequilibrios en la musculatura
peribucal por la falta de continuidad en el reborde alveolar. Posteriormente, las
585
cirugías primarias de tejidos blandos (queiloplastia y palatoplastia),
imprescindibles en el tratamiento, inducirán en modo variable alteraciones en el
crecimiento maxilar, que posteriormente se manifestarán como una reducción en
la anchura y en el perímetro maxilar, que dará lugar a alteraciones oclusales de
mordida cruzada transversal y anteroposterior que se acentuarán en mayor o
menor grado durante el crecimiento.
Alteraciones en la respiración
En el paciente fisurado se halla involucrada anatómicamente la vía aérea
superior, ya sea por la reducción del compartimento nasal por desviación del
tabique y colapso de la narina, o por inflamación de la mucosa nasal por reflujo
de líquidos y alimentos. Estos pacientes manifestarán, por lo tanto, importantes
dificultades para respirar por la nariz, y se transformarán en respiradores orales,
favorecido además por la falta de sellado labial. Con todo ello, en estos pacientes
aumentará el riesgo de infecciones respiratorias y de oído medio.
Algunos neonatos pueden presentar también una importante afectación de la
vía aérea, como los afectos de secuencia de Pierre Robin, que requieren medidas
posturales y deben colocarse en decúbito prono para aliviar la dificultad
respiratoria, y en los casos de mayor gravedad precisan intubación nasofaríngea
e incluso traqueostomía.
Problemas óticos
Los pacientes con fisuras labiopalatinas, debido a sus alteraciones anatómicas,
presentan una alta incidencia de patología recurrente del oído medio. La
disfunción del elevador del velo del paladar y de los músculos tensores de la
trompa de Eustaquio conduce a una falta de aireación del oído medio y a una
acumulación de líquidos que provocarán complicaciones óticas.
La pérdida de audición secundaria a la patología del oído medio, generalmente
otitis serosa, se conoce como hipoacusia de conducción; puede ser ocasional, pero
si es persistente puede influir negativamente en el habla y el lenguaje, con
consecuencias para el desarrollo cognitivo y la adaptación psicológica.
Debido al curso impredecible de la patología ótica en el niño pequeño, es
obligatorio un seguimiento audiológico temprano y sistemático, que incluya
audiometría.
Las adenoides desempeñan un papel importante en la competencia
velofaríngea, en especial las porciones posteroinferiores, porque disminuyen el
espacio que deberá ocluir el velo para una correcta función, por lo que debe
evitarse su extirpación en los niños con fisura palatina. Sin embargo, el equipo
deberá valorar el habla y la función velofaríngea antes de tomar una decisión al
respecto.
Alteraciones fonoarticulatorias
Los pacientes con fisura labiopalatina presentan diversos problemas en el
lenguaje debido a un defecto en las estructuras velofaríngeas, agravado por la
dificultad en el sellado labial, la ausencia de dientes o los problemas auditivos.
586
La disfunción velofaríngea se caracteriza por una falta de contacto entre el velo
del paladar y las paredes faríngeas posterior y lateral, lo que interfiere en la
correcta pronunciación de los sonidos que se transmiten a través de la nariz.
Puede obedecer a una insuficiencia velofaríngea por disminución de la longitud
funcional del velo, o a una incompetencia velofaríngea secundaria a una falta de
cierre del esfínter velofaríngeo por defecto de la función neuromuscular de estas
estructuras. El cierre velofaríngeo incompleto condiciona el escape del aire por la
nariz, con hiperresonancia en la fonación de la mayoría de los fonemas, sobre
todo aquellos que requieren alta presión oral (p, t, k, b, d, g, ch).
La afectación del habla depende de la gravedad de la insuficiencia velofaríngea
y de la habilidad del paciente para compensar la hipernasalidad. Junto a la
afectación estética, es uno de los mayores problemas en estos pacientes.
Aspectos emocionales y estéticos

El nacimiento de un niño con fisura labiopalatina constituye un acontecimiento
que puede generar sentimiento de angustia, culpabilidad, ira y confusión en la
familia. La posterior evolución dependerá de las características individuales, de
la personalidad y del nivel educativo de los miembros de la familia.
Las repercusiones psicosociales están relacionadas con el atractivo físico del
paciente. Se evidencian desde la primera infancia y se mantienen a lo largo de la
vida adulta, provocando, de menor a mayor grado, conductas de
estigmatización, retraimiento social y pérdida de la autoestima.
En aquellos casos en que se añadan alteraciones del lenguaje se agravará el
problema psicosocial, a pesar de que estos pacientes tienen una capacidad
intelectual dentro de la normalidad. Hay que procurar que las posibilidades de
realización personal y de integración social, tanto en la infancia como en la vida
adulta, no queden mermadas.
587
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590
1. ¿Cuál es la diferencia más evidente entre los síndromes de Crouzon y Apert?
A. Tercio medio facial.
B. Proptosis ocular.
C. Compresión maxilar.
D. Manos y pies.
E. Implantación de las orejas.
Respuesta correcta: E. En el síndrome de Crouzon están respetadas las manos
y los pies, al contrario que en otras craneosinostosis en las que hay sindactilia o
polisindactilia.
2. ¿Dónde ocurre el cierre prematuro en las craneosinostosis?
A. Hueso frontal.
B. Hueso esfenoides.
C. Suturas craneales.
D. Articulación temporomandibular.
E. Crecimiento cerebral.
Respuesta correcta: C. El cierre prematuro de las suturas craneales define a
estos síndromes.
3. ¿Entre qué semanas de la gestación hay más riesgo de aparición de fisuras?
A. Entre la 2ª y la 3ª.
B. Entre la 3ª y la 6ª.
C. Entre la 9ª y la 12ª.
D. Entre la 12ª y la 14ª.
E. Entre la 6ª y la 10ª.
Respuesta correcta: E. La fusión de las distintas protuberancias faciales se
completa entre la 6ª y la 10ª semana de gestación. Los defectos parciales o totales
de la fusión llevan a la aparición de fisuras.
4. ¿Qué tipo de fisura que se presenta con más frecuencia?
A. Fisura labial unilateral.
B. Fisura palatina.
C. Fisura labiopalatina unilateral.
D. Fisura labiopalatina bilateral.
E. Fisura labial bilateral.
Respuesta correcta: C. Alrededor del 45% de los casos de fisuras corresponde
a fisura labiopalatina, el 30% a labio fisurado aislado y el 25% a paladar fisurado.
Existe un predominio de las localizaciones en el lado izquierdo (2:1).
5. ¿Qué alteración dental encontramos con más frecuencia en el paciente con
fisura?
A. Supernumerarios.
B. Microdoncia.
C. Ectopia.
D. Agenesia.
E. Trasposición.
Respuesta correcta: D. Las alteraciones dentales más frecuentes en el paciente
591
con fisura son las agenesias dentales, y resultan más frecuentes en la dentición
permanente que en la temporal. El diente más afectado es el incisivo lateral
superior del lado de la lesión.
Caso clínico 3 Fisura palatina y alteraciones

dentofaciales
Paciente de 15 años de edad con fisura labiopalatina unilateral derecha. Cierre
de labio y paladar duro (queilouranorrafia) a los 4 meses de vida y paladar
blando (estafilorrafia) a los 7 meses de edad, previa colocación de placa palatina
de acrílico (ortopedia precoz). Seguimiento por el psicólogo-logopeda y control
odontológico de higiene oral y caries en la infancia.
En el examen oral (fig. 6e-3) se observa:
• Frente: cara larga, hipoplasia maxilar con pómulos aplanados, disminución de
tercio medio facial y aumento del tercio medio inferior, asimetría nasal con
desviación del tabique y punta nasal a la derecha, elevación alar del lado
afecto. Boca pequeña con cicatriz labial, alteración del arco de cupido y
bermellón labial.
• Perfil: recto, hipoplasia maxilar, escasa proyección nasal y caída de la punta,
labio superior retruido.
FIGURA 6E-3 Examen oral (frente y perfil)
En el examen intraoral (fig. 6e-4) se observa:

• Dentición permanente, higiene oral aceptable, agenesia de 12, persistencia de
53.
• Examen oclusal: oclusión cruzada posterior y anterior, desviación de la línea
media superior a la derecha, transposición de 13 y 23, palatogresión de 14, 15,
22 y 25, resalte de −4 mm y sobremordida de 0 mm, importante discrepancia
oseodentaria maxilar y mandibular de −7 mm.
592
FIGURA 6E-4 Examen intraoral.
Se realizan las siguientes pruebas complementarias (fig. 6e-5):

• Ortopantomografía: dentición permanente, agenesia de 12, terceros molares en
formación, transposición de 13 y 23, línea media superior a la derecha.
• Telerradiografía: el análisis cefalométrico indica clase III esquelética,
convexidad de −2 mm, longitud maxilar de 74 mm (disminuida) y mandibular
de 110 mm, crecimiento dolicofacial (eje facial 78°), incisivos superior e inferior
linguoversionados, ángulo interincisivo aumentado a 160°.
FIGURA 6E-5 Pruebas complementarias (ortopantomografía y telerradiografía).
¿Cuáles son las alteraciones estéticas, de crecimiento y dentales que

podríamos atribuir a esta paciente como consecuencia de su fisura palatina?
Respuesta: Las alteraciones estéticas, consecuencia de la fisura, son una
hipoplasia del tercio medio facial, asimetría nasal con escasa proyección de la
punta y cicatriz en labio superior. El déficit de crecimiento maxilar conlleva a
una maloclusión clase III esquelética y se observan anomalías dentales de
número y posición.
593

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Diagnóstico y tratamiento en

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Instrucciones para el acceso en línea

Prólogo de Juan Salsench

Prólogo de Eduardo Saba-Chujfi

Capítulo 1: Evolución craneofacial

Capítulo 1.2. Morfología craneofacial

Capítulo 2: Aspectos biológicos de la erupción dentaria

Capítulo 3: Historia clínica y análisis facial

Capítulo 3.2. Valoración del crecimiento físico

Capítulo 3.3. Análisis facial

Capítulo 4: Exámenes complementarios

Capítulo 4.2. Diagnóstico estático: estudio radiográfico

Capítulo 4.3. Análisis de los modelos de estudio

Capítulo 4.4. Diagnóstico cefalométrico

Capítulo 4.5. VTO y setup digital

Capítulo 4.6. Diagnóstico 3D en ortodoncia

Capítulo 5: Diagnóstico etiopatogénico y funcional

Capítulo 5.2. Factores locales de las maloclusiones

Capítulo 5.3. Hábitos

Capítulo 5.4. Disfunciones

Capítulo 5.5. Diagnóstico funcional

Capítulo 6: Clínica de las maloclusiones

Capítulo 6.2. Alteraciones transversales

Capítulo 6.3. Alteraciones verticales

Capítulo 6.4. Diagnóstico y clínica de las alteraciones craneofaciales

Parte III: Terapéutica en ortodoncia

Capítulo 7.2. Anclaje esquelético en ortodoncia

Capítulo 7.4. Aparatos auxiliares

Capítulo 8.2. Técnica de baja fricción

Capítulo 8.3. Técnica lingual

Capítulo 8.4. Ortodoncia invisible. Alineadores elásticos

Capítulo 8.5. Estabilidad del tratamiento y retención

Capítulo 9: Terapéutica interdisciplinaria

Capítulo 9.2. Exploración e intervención funcional orofacial

Capítulo 9.3. Periodoncia

Capítulo 9.4. Disfunción temporomandibular

Capítulo 9.5. Cirugía oral

Capítulo 9.6. Principios básicos de ortodoncia en casos quirúrgicos

Capítulo 9.7. Corticotomías alveolares

Capítulo 9.8. Protocolo terapéutico de las anomalías craneofaciales

Capítulo 10: Protocolos clínicos

Capítulo 10.2. Cementado de brackets

Capítulo 10.3. Efectos de la medicación sobre el movimiento dental

Capítulo 10.4. Remoción de brackets

Epílogo: Actualidad y futuro de la Ortodoncia

© 2016 Elsevier España, S.L.U.

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.)

ISBN (versión impresa): 978-84-9022-116-7

Servicios editoriales: DRK edición

David V. Alfaiate, Colaborador en el Curso de Especialización Clínica en

Mireia Alustiza Masot, Máster de Ortodoncia. Facultad de Odontología.

Armanda Amorim, Profesora titular. Facultad de Medicina Dentária. Instituto

Carlos D. Arranz Obispo, Adjunto clínico. Cirugía Maxilofacial. Hospital de

Olga Astudillo Jiménez, Colaboradora del Máster de Ortodoncia. Facultad de

Inês Horie Bellini-Pereira, Profesora del posgrado de Ortodoncia. Centro de

Ana Paula Botto, Profesora asociada. Departamento de Prótesis Dentaria.

Abel Cahuana Cárdenas, Profesor asociado de Odontopediatría.

José Campos Neves, Catedrático. Universidad de Porto. Porto, Portugal

Carmen Carda Batalla, Catedrática. Departamento de Histología. Facultad de

María Elisabete Carneiro de Saba, Profesora colaboradora del posgrado

Patricia Carvalho Lobato, Profesora asociada de Anatomía y Embriología

Anna Casals Algué, Profesora de la Escuela de Patología del Lenguaje.

Xavier Casas Estivales, Profesor del Máster de Ortodoncia. Facultad de