MYCOBACTERIUM

NOCARDIA ACTINOMYCES
D R . I V AN S AB O G AL T O R I
M E D I C O P AT Ó L O G O C L Í N I C O
H N D AC . U N M S M
 GENERO MYCOBACTERIUM

▪Bacilos aerobios Acido Alcohol Resistentes.

▪Mycobacterium tuberculosis (Mt): Tuberculosis.
Enfermedad social, menos de 1% fracasos asociados a MDR y problemas
psicológicos (dependencia).
Pacientes Tasa Año
TB en todas sus formas
38,269 (146.68/105) 2001
33,169 (118.07/105) 2009 (reducción de 14%)
32,477 (110.23/105) 2010 (reducción de 15%)
TB Pulmonar Frotis Positivo
21, 685 (83.12/ 105) 2001
17,391 (61.9/105) 2009 (reducción de 20%)
17,264 (58.50/105) 2010 (reducción de 20.4%)
▪Mycobacterium leprae: Lepra. Mycobacterium avium, Mycobacterium
kansasii, enfermedad similar a tuberculosis.
▪Mycobacterias de crecimiento rápido: Mycobacterium chelonae, infección
de partes blandas, prótesis.
BACILO ACIDO-ALCOHOL RESISTENTE
MICROSCOPÍA. COLORACIÓN ZIEHL-
NEELSEN

BACILOS RECTOS O LIGERAMENTE CURVADOS,

0.2 A 0.6 POR 1.0 A 10 UM DE TAMAÑO,
A VECES EN CORDONES,
PUEDE CRECER EN FILAMENTOS QUE RÁPIDAMENTE SE
FRACCIONAN EN BACILOS O ELEMENTOS COCOIDES
BACILO ACIDO-ALCOHOL RESISTENTE
MICROSCOPÍA FLUORESCENTE
COLORACIÓN AURAMINA
CULTIVO EN MEDIO LOWENSTEIN-JENSEN

•Mycobacterium tuberculosis es un Bacilo de

crecimiento lento, se replica cada 18 a 24 horas.
•Cultivo en medio a base de huevo Lowenstein
Jensen (LJ) u Ogawa, es positivo a partir de la
segunda semana.
•En medio liquido Mt crece a partir del segundo
día. (Middlebrrok 7H9, 2 días 18 horas; equipo
MGIT® 960)
•LJ y Agar Middlebrook 7H10 permiten
diferenciar colonias de Mycobacterias:
• No Tuberculosis,
• Cromógenas (amarillas),
• por estimulacion de la luz (fotocromogenas),
• en la obscuridad (Escotocromogenas).
 COLONIAS DE MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS EN MEDIO LOWENSTEIN -
JENSEN

COLONIAS RUGOSAS, DE BORDES IRREGULARES, ELEVADAS, DE

COLOR CREMOSO.
CULTIVO EN MEDIO 7H9 (BD). INCUBADO EN
EQUIPO MGIT 960®

•Cultivo es positivo a partir del segundo día

en medio liquido; 2 días 18 horas (muestra
con 3+ de BAAR en ZN).
•Middlebrook 7H9, equipo MGIT 960,
(Mycobacteria Growth Indicator Tube), con
fluorocromo saturado con oxigeno
embebido en silicona al fondo del tubo.
•Crecimiento bacteriano consume oxigeno,
comienza utilización de oxigeno unido a
fluorocromo y comienza a aparecer
fluorescencia que puede evaluarse
visualmente o mediante el equipo.
•El equipo lee los tubos cada 60 minutos.
COLONIAS Y SENSIBILIDAD POR EL MÉTODO
DE LAS PROPORCIONES EN AGAR

•Crecimiento a partir
de la segunda
semana.

•Permite diferenciar
especies por
características de las
colonias.
MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSIS

• Fotocromogenas:
M. kansasii: parecido a Tuberculosis.
M. marinum: piscina, peces, ulceras, granulomas en la piel.
• Escotocromogenas:
M. scrofulaceum, ganglios cervicales en niños.
• No cromogenas.
M. avium, igual a tuberculosis. SIDA en países desarrollados
(CD4 inferior a 200/ul)
• Crecimiento Rapido.
M. fortuitum, M. chelonae (ulceras de piel), M. abcesus
(altamente resistente), M. smegmatis (Flora normal del
esmegma).
M. leprae: no cultivado. De la almohadilla plantar del raton
y del armadillo. Contacto prolongado. Diagnostico por
Coloracion Ziehl-Neelsen.
 PERÚ

• Nivel de Ingresos:
• Ingresos Mediano Alto.
• PBI: $197,1 Millones (2012); 202.9 (2021); 223.25 (2021)
• Población: 33,35 Millones

http://datos.bancomundial.org/pais/peru
TIPIFICACIÓN GENÉTICA DE M. TUBERCULOSIS

• Especies del complejo M. tuberculosis.

• M. tuberculosis
• M. bovis
• M bovis BCG
• M. africanum

• M. caprae
• M. microtti
• M. pinnipedi
• M. canetti
 EVOLUCIÓN DE COMPLEJO M.
TUBERCULOSIS

A new evolutionary scenario for the Mycobacterium

tuberculosis
complex. Brosch, R. y col.
Proceedings of he National Academy
of Science (PNAS), Vol 99;N 6. 2002.
MICROSCOPIC DIRECT SUSCEPTIBILITY
(MODS)
 MODS

• Validado por el INS para diagnostico de TB MDR en

pacientes con muestra de esputo (pulmonares) con
Baciloscopía positiva.
• Muestras de pacientes que iniciaran tratamiento con
Baciloscopía negativa. Indicar en observaciones que
iniciara tratamiento.
MODS positivos
incluidos Con Baciloscopia
AÑO indeterminados Negativa MDR
2009 1084 211 (19%) 22 (10%)
2010 1348 236 (17%) 13 (6%)
2011 1435 273 (19%) 14 (5%)
Datos no publicados(I Sabogal, 2013).
 PRUEBA DE NITRATO Y
METODO DE SENSIBILIDAD RAPIDA DE GRIESS
 PRUEBAS MOLECULARES DE M.
TUBERCULOSIS

• Genotype. M. tuberculosis, otras

Mycobacterias, sensibilidad a Isoniazida,
Rifampicina, drogas de segunda línea. Solo
en muestras de esputo.
• GenExpert. M. tuberculosis, Solo sensibilidad
a Rifampicina. Uso en todo tipo de muestras.
 GENOTYPE

• GenoType MTBDRplus 2.0 (HAIN LIFESCIENCE ®).

Tipifica M. tuberculosis (Complejo).
Resistencia a Rifampicina.
Resistencia a Isoniazida.

Extracción de DNA manual o automatizada, Genotipificación

automatizada.

Indicaciones: Screening de TB MDR, Fracaso al tratamiento,

recaídas, a partir de muestras clínicas pulmonares con
Baciloscopía positiva o negativa; o cultivos positivos.

Resultados en cinco horas.

 GENOTYPE

• GenoType MTBDRsl (HAIN LIFESCIENCE ®).

Tipifica M. tuberculosis (Complejo).
Resistencia a Fluoroquinolona (Ofloxacina, Moxifloxacina-
mutaciones mas comunes en el Gen gyrA).
Resistencia a Inyectables (Viomicina, Kanamicina y
Capreomicina. Mutaciones mas comunes en el gen rrs).
Resistencia a Etambutol (mutaciones mas comunes del
Gen embB)

Screening de TB XDR. (Sumado a GenoType MTBDRplus

2.0).

Resultados en 5 horas.
 GENOTYPE

• GenoType Mycobacterium CM (HAIN LIFESCIENCE ®).

Diferencia Complejo M. tuberculosis y 13
Micobacterias Comunes clínicamente (Mycobacterium
sp., M. avium, M. chelonae, M. abcessus, M. fortuitum, M.
gordonae, M. intracelulare, M. scrofulaceum, M. interjectum,
M. kansassi, M. malmoense, M. marinum/M. ulcerans, M.
peregrinum, M. xenopi).

A partir de aislamientos en cultivos (MGIT 960, LJ).

 GENOTYPE

• GenoType Mycobacterium AS (HAIN LIFESCIENCE ®).

Diferencia otras 16 Micobacterias No Tuberculosis
clínicamente (Mycobacterium simiae, M. mucogenicum, M.
goodii, M. celatum, M. smegmatis, M. gevanense, M.
lentiflavum, M. heckeshornense, M. szulgai, M. phlei, M.
haemophilum, M. kansasii, M. ulcerans, M. gastri, M
asiaticum, M. shimoidei).

Después de procesar el aislamiento por CM, con el

mismo amplicón.

A partir de aislamientos en cultivos (MGIT 960, LJ).

 GENOTYPE

• GenoType Mycobacteria Direct (HAIN LIFESCIENCE ®).

Diferencia cinco especies de Mycobacterium de
relevancia clínica: Complejo M. tuberculosis, M. avium, M.
intracellulare, M. kansasii, M. malmoense.

A partir de muestras.
 GENOTYPE

• GenoType MTBC (HAIN LIFESCIENCE ®).

Diferencia seis especies del Complejo Mycobacterium
tuberculosis: M. tuberculosis, M. africanum 1, M. microti, M.
bovis spp. bovis, BCG, M. bovis spp. caprae.

A partir de aislamiento en cultivos líquidos o sólidos.

 GENE XPERT

• GENE Xpert MTB/RIF (Cepheid ®).

Tipifica Mycobacterium tuberculosis.
Resistencia a Rifampicina.

Resultados en 2 horas.

Alternativa de la Baciloscopía. ¿En paralelo?

A partir de muestras Pulmonares y Extrapulmonares.

 PATOGENIA
• Infecta macrofagos.
• Lesion inflamatoria, exudado, caseum líquido,
caseum sólido, necrosis, cavitación.
• Granulomas, con celulas gigantes de Langhans.
Fibrosis, Calcificación.

• Pulmones. Ganglios, Pleura, Riñones, Cerebro

(Meninges), Huesos (Vertebras). Por continuidad
o via sanguinea.
• Reacción inmune. Celular: TCD4 (PPD-
Tuberculina), macrofagos-Interferon Gamma
(Quantiferon TB- Gold, ELISPOT).
 Aerosol Infeccioso de
Mycobacterium tuberculosis

Infección/Reinfección

Infección Latente Tuberculosis activa

Estadíos Clinicos o Estados de Infección por Mycobacterium tuberculosis

Tomado de: Biomarkers and diagnostics for tuberculosis: progress, needs and
Translation into practice. Robert S. Wallis, Madhukar Pai, Dick Menzies, T Mark
Doherty, Gerghard Walzl, Mark D. Perkins, Alimmudin Zunla.
www.thelancet.com Published online May 19, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60359-5
 TUBERCULOSIS
MULTIDROGORESISTENTE
• Resistencia a por lo menos Isoniazida y
Rifampicina.
• HR
• HRE
• HRS
• HRZ
• HRES
• HRESZ
TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE
RESISTENTE

• Descrita por primera vez en Noviembre 2005. XDR TB.

• Octubre 2006. OMS, Emergency Global Task Force on
XDR TB.
• Resistencia a por lo menos Isoniazida y Rifampicina
farmacos de primera linea, cualquier fluoroquinolona,
resistencia a un inyectable (amikacina, capreomicina
o kanamicina).
• 49 casos en USA, 3% de TB MDR evaluables. Mas en
extranjeros que en PVV.
• Amenaza global y reto para el control de TB.
• Vigilancia con prueba de sensibilidad. Reporte de
casos, atencion especializada, control de infeccion,
incrementa de deteccion y respuesta frente a brotes.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE DE TB - PRUEBA DE
TUBERCULINA

• 5 unidades de antigeno PPD (0.1ml con jeringa

de Tuberculina).
• Inyeccion en epidermis (no debe sangrar).
• Lectura a las 48 horas.
• Milimetros de induración.
• Mas de 10 mm se considera infección (Positiva)
por Mycobacterium tuberculosis, en
inmunosuficientes.
• Positiva=Infeccion previa. 4 a 6 semanas antes.
Revierte a negativa en 5 a 10%.
• 10% de infectados enfermaran. 5% en los
primeros doas años. 5% en el resto de su vida.
Diagnóstico de Infección Latente de TB - Prueba de Tuberculina
 PROGRAMA DE PREVENCION Y
CONTROL

• Detección de casos de Tuberculosis. Sintomatico

Respiratorio (Tos y expectoracion por mas de 15 días),
otros sintomas.
• Diagnóstico bacteriologico: Coloracion Ziehn Neelsen,
Cultivo y Prueba de Sensibilidad. Otras Mycobacterias
deben ser tipificadas.
• Tratamiento: DOT (Direct Observed Treatment-Tratamiento
Directamente Observado), Supervisado por personal de
Enfermeria. Medicamentos Orales e Inyectables.
Tratamiento individualizado: en base a sensibilidad o
resistencia en la prueba microbiologica. Retratamiento:
segundo tratamiento, cuando a fracasado el primero.
• Enfoque social (Lucha contra la Pobreza, Marginación,
Estigmatización).
 RED DE LABORATORIOS DE
TUBERCULOSIS
• Unidades Recolectoras de Muestras. Envase
hermético y en cadena de frío.
• Laboratorio Local. Baciloscopía.
• Laboratorio Intermedio. Baciloscopía. Control de
Calidad de Baciloscopía. Cultivo.
• Laboratorio Regional. Control de Calidad de
Baciloscopía. Cultivo.Prueba de Sensibilidad.
• Laboratorio Nacional de Referencia. Control de
Calidad del medio de cultivo y de la prueba de
sensibilidad. Pruebas de identificación de
Mycobacterias.
• Laboratorio Supranacional. Control de Calidad de
la Prueba de Sensibilidad.
 ORDEN ACTINOMICETOS
GENERO NOCARDIA

▪Orden diversa y grande de bacilos Gram positivos.

▪Actinomicetos Aeróbicos Clínicamente relevantes:
▪ Con Pared de Acido Micólico: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia,
Tsukamurella, Corynebacterium.
▪ Sin pared de Acido Micólico: Streptomyces, Actinomadura, Dermatophilus,
Nocardiopsis, Oerskovia.
▪En general no son aislados frecuentemente en el laboratorio clínico,
no obstante causan enfermedades serias en los humanos, difíciles
de reconocer y difíciles de aislar, clasificar, identificar, realizar prueba
de sensibilidad a los antibióticos.
▪Para resolver la taxonomía se están conjugando estudios nuevos y
mas confiables de identificación de aminoácidos y azucares de la
pared celular, caracterización de acido Micólico, menaquinonas y
fosfolípidos con estudios filogenéticos de ácidos nucleicos.
 ORDEN ACTINOMICETOS
GENERO NOCARDIA

▪Bacilos Gram positivos a menudo de apariencia de billas,

variablemente Acido-Alcohol Resistentes, catalasa positivos,
estrictamente aeróbicos.
▪Conforme van creciendo forman filamentos ramificados que se
extienden en la superficie del agar (hifas de substrato) y hacia el aire
(hifas aéreas).
▪Conforme madura el organismo, la Nocardia se fragmenta en
bacilos pleomórficos o elementos cocoides.
▪La Nocardia también se caracteriza por la presencia de Acido
Mesodiaminopimélico (DAP) y los azucares arabinosa y galactosa en
el peptidoglicano de la pared celular.
▪Se están reconociendo y describiendo nuevas especies
continuamente, llegando a mas de 30 actualmente.
 ORDEN ACTINOMICETOS
GENERO NOCARDIA
▪Cloud y colaboradores han reportado que la especie mas frecuente
es la Nocardia cyriacigeorgica, y no la N. asteroides, determinado
con secuenciamiento parcial de DNA 16 RNAr. En frecuencia, luego
se ubican N. farcinica, N. nova, N. africana y N. veterana. Las mas
frecuentemente implicadas en enfermedad humana son N.
asteroides, N. nova, N. farcinica, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum
(antes N. caviae), N. pseudobrasiliensis y N. transvalensis.
▪EPIDEMIOLOGIA
▪Nocardia es habitante normal del suelo y el agua y son los
responsables primarios de la descomposición de material vegetal.
▪Las infecciones por Nocardia se encuentran en todo el mundo.
▪El aislamiento en muestras clínicas no siempre indican infección,
mas si colonización de la piel y tracto respiratorio o contaminación en
el laboratorio. Se adquiere por trauma o inhalación, mas en climas
tropicales.
 ORDEN ACTINOMICETOS
GENERO NOCARDIA
▪CLINICA
▪La infección clínica puede ocurrir en inmunocompetentes y
inmunodeficientes.
▪En inmunocompetentes causa el Mycetoma, una infección crónica,
localizada, indolora subcutánea; Infección linfocutánea, abscesos de
piel o celulitis. Predominantemente causan infección cutánea.
▪En inmunodeficientes causan infecciones pulmonares invasivas e
infecciones diseminadas. Personas con inmunosupresores,
trasplantados, enfermos pulmonares, drogadictos intravenosos.
▪La enfermedad pulmonar puede ser desde aguda a crónica, sin
signos específicos, usualmente con fiebre, sudoración nocturna,
pérdida de peso y tos productiva que puede ser hemoptoica, con
complicaciones pleurales, empiema, mediastinitis e infección del
tejido blando, pudiendo hacer necrosis y formación de abscesos.
Usualmente no forman granulomas. Si se diseminan afectan cerebro
y piel, con muy mal pronostico.
 ORDEN ACTINOMICETOS
GENERO NOCARDIA

Coloracion Gram - Nocardia

Coloracion Ziehl – Neelsen. Nocardia
 ORDEN ACTINOMICETOS
GENERO NOCARDIA

• Diagnostico de laboratorio.
• Tomar múltiples muestras asépticas (sin contaminación)
• Microscopia, cultivos positivos solo en un tercio de infecciones.
• Coloración Gram.
• Coloración Ziehl Neelsen modificada (Acido Sulfúrico 1% en vez
de Acido clorhídrico al 3%)
• Técnicas moleculares (secA1) aun no disponible en el laboratorio clínico.
• Crecen fácilmente en Agar Sangre, Agar Chocolate, Agar Sabauraud y
BHI agar, en 48 a 72 horas. Se prefiere medio selectivo Medio de extracto
de levadura carbón, con polimixina, anisomicina y vancomicina, mejor a
30ªC. Pueden crecer luego de tratamiento para Mycobacterias en medios
específicos. Colonias pequeñas, ligeramente alfahemoliticas, se adhieren
al medio por los bordes haciendo difícil desprenderlas con el asa de
alambre.
• Antibióticos de elección: Sulfonamidas, Cotrimoxazol,
Amikacina, Ceftriaxona, Cefotaxima, linezolid, o
imenopenem. Minociclina, combinaciones.
 GENERO ACTINOMYCES

• Bacilo Gram Positivo anaeróbico, en filamentos, no

formador de esporas. En ese grupo con
Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium,
Lactobacillus, Rothia y Mobiluncus.
• Mas frecuente Actinomyces israelii. Viven en mucosa del
humano y de animales. Se necesita laboratorio
especializado en anaerobios para estudiarlos. Produce la
actinomicosis: granuloma crónico, , supura, forma
abcesos y senos que drenan material purulento con
granulos macroscópicos blancos, amarillos o marrones
(Granulos de sulfuro)
• A. pyogenes y A. meyeri se han aislado de placas
gingivales.