ENFERMEDAD

TIROIDEA Y GESTACION

Marco Borja Quispe

Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:406–415 DOI:10.1097/GCO.0000000000000226
ABSTRACT
 Propósito de la revisión: El reconocimiento y manejo de la enfermedad de la tiroides durante
el embarazo es un desafío con recomendaciones contradictorias de varias organizaciones profesionales.

 Hallazgos recientes : Revisamos la literatura relacionada con el diagnóstico y manejo

del hipotiroidismo e hipertiroidismo gestacional . La evidencia demuestra claramente que tanto
el hipotiroidismo manifiesto como el hipertiroidismo deben tratarse, pero existe controversia con
respecto al tratamiento del hipotiroidismo subclínico y el eutiroidismo con anticuerpos tiroideos
positivos, y si las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de enfermedad tiroidea.

 Resumen : El manejo apropiado de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo es importante para

la salud materna y fetal, particularmente el reconocimiento y manejo del hipotiroidismo y tirotoxicosis.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
 Yodo Hormona estimulante de la tiroides (TSH),
 Las mujeres embarazadas tienen mayores necesidades de yodo debido al que es liberado por la pituitaria, estimula el
aumento de la producción de hormona tiroidea, el aumento de la atrapamiento de yodo, y síntesis y secreción
excreción renal de yodo y las necesidades de yodo fetal. de tiroides hormonas (T4 y T3) de la
tiroides.
 La OMS , la American Thyroid Association (ATA) y la Endocrine Society
recomiendan una ingesta diaria de 250 mcg en forma de yoduro de potasio
durante el embarazo y la lactancia.
 Se recomiendan vitaminas prenatales que contengan entre 150 y 250 mcg
de yodo antes de la concepción.
 Globulina transportadora de tiroxina

 La globulina fijadora de tiroxina (TBG) es la principal proteína

transportadora de T4 y T3.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
DURANTE EL EMBARAZO
 El aumento de los niveles de estrógeno circulante durante el
primer trimestre aumenta la producción hepática y
disminuye el metabolismo de TBG, lo que da como resultado
un doble aumento de los niveles séricos de TBG que
conducir a un aumento en los niveles séricos de T4 y T3
totales.
 Gonadotropina coriónica humana

 Los niveles séricos de gonadotropina coriónica humana

(hCG) en plasma materno, es una glicoproteína placentaria
estructuralmente homóloga a la TSH, alcanzan su punto
máximo a las 10-12 semanas de la gestación y disminuyen
gradualmente en el tercer trimestre.
 La hCG se une al receptor de TSH tiroideo y, cuando está
presente en niveles altos típicos del embarazo, provoca un
pequeño aumento de la T4 sérica y una caída recíproca de la
TSH sérica.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL
EMBARAZO
 Pruebas de función tiroidea

 Los cambios anteriores requieren rangos de referencia específicos del trimestre

para la evaluación de la función tiroidea (Tabla 1).

 La TSH es el indicador más sensible de la función tiroidea.

 La interpretación de los niveles de T4 y T3 libres durante el embarazo es difícil, ya

que los niveles más altos de TBG y los niveles más bajos de albúmina disminuyen
la precisión de los inmunoensayos, provocando niveles falsamente bajos en el
tercer trimestre .

 La evaluación más precisa de los niveles de T4 libre durante el embarazo es

mediante cromatografía líquida de extracción en línea / espectrometría de masas
en tándem, que no está ampliamente disponible.

 También se puede utilizar el índice de T4 libre o los niveles de T4 total 1,5 veces el
límite superior del rango de referencia.
HIPORTIROIDI
SMO
 El hipotiroidismo subclínico se define como TSH sérica poco elevada en el
Hipotiroxinemia aislada
Definida como niveles bajos de T4 libre en
contexto de niveles normales de T4 y T3. suero en el contexto de niveles normales de
 El hipotiroidismo manifiesto ocurre cuando los niveles séricos de TSH están TSH en suero.
elevados en el contexto de una T4 libre sérica baja.
 Causas Causado por una deficiencia leve de yodo en
la dieta.
 La tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo en
mujeres embarazadas. Otras causas menos frecuentes son la tiroidectomía total Puede causar reducción del coeficiente
o subtotal previa, la terapia con yodo radiactivo, la radiación a la cabeza y el
cuello y la disgenesia tiroidea. intelectual no verbal, retraso cognitivo,
sufrimiento fetal, pequeño para la edad
 Complicaciones gestacional, malformaciones
 El hipotiroidismo materno manifiesto se asocia con resultados maternos, fetales
musculoesqueléticas, velocidad de reacción
y obstétricos adversos, como hipertensión gestacional, preeclampsia y anemia. más lenta / menos estable y déficit de
 Los eventos adversos asociados con el hipotiroidismo subclínico son más
atención e hiperactividad.
controvertidos y menos graves que los observados en el hipotiroidismo
manifiesto. Las pautas actuales recomiendan corregir la
 el hipotiroidismo subclínico se asocia con un mayor riesgo de aborto deficiencia de yodo si está presente, pero no
espontáneo, parto prematuro y coeficiente intelectual reducido en la recomiendan el tratamiento con levotiroxina.
descendencia.
 HIPORTIROIDISMO
 Tratamiento Tratamiento del hipotiroidismo existente
 Las mujeres que reciben tratamiento con
 El tratamiento del
levotiroxina deben tener su dosis optimizada
hipotiroidismo en
para mantener el nivel sérico de TSH por
mujeres embarazadas
debajo de 2.5mU / l antes de la concepción.
es fundamental.
 Las mujeres con niveles séricos de TSH
 El feto depende de la superiores a 1,2 mU / l deben aumentar su
hormona tiroidea dosis de levotiroxina en un 25-30%, o dos
materna durante el comprimidos adicionales por semana, una
primer trimestre y solo vez que se confirme el embarazo.
comienza a producir  Las pruebas de función tiroidea deben
hormona tiroidea a las repetirse después de confirmar el embarazo,
12-15 semanas. cada 4-6 semanas durante el primer y
segundo trimestre, y cada 6-8 semanas en el
tercer trimestre.
Tratamiento del hipotiroidismo
recién descubierto
El inicio de la levotiroxina es esencial
para lograr los objetivos de TSH
específicos del trimestre.
EL Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología (ACOG) no recomienda el
tratamiento del hipotiroidismo
subclínico.
La Asociación Europea de Tiroides
recomienda el tratamiento del
hipotiroidismo subclínico en el
embarazo con el inicio de levotiroxina
a una dosis de 1,2 mcg / kg
 HIPERTIOIDISMO
 El hipertiroidismo se produce en el 0,4–1,7% de las mujeres embarazadas, siendo la causa más común la enfermedad de
Graves
 Complicaciones

 El hipertiroidismo tiene implicaciones importantes para la salud materna y fetal, incluido un mayor riesgo de preeclampsia,
insuficiencia cardíaca congestiva, trabajo de parto prematuro, muerte fetal y bebés pequeños para la edad gestacional.

 Diagnóstico diferencial

 La tirotoxicosis gestacional (GTT) incluye varias formas de hipertiroidismo mediado por hCG que incluyen embarazo normal,
hiperemesis gravídica y, con menor frecuencia, mutaciones del receptor de TSH y coriocarcinoma / embarazo molar.
 La enfermedad de Graves, por el contrario, se debe a la circulación de anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb)

 Diagnóstico

 Muchos de los síntomas del hipertiroidismo se superponen con las características hipermetabólicas fisiológicas del
embarazo, lo que dificulta el diagnóstico. Las mujeres con hallazgos clínicos sugestivos como bocio, pérdida de peso (en
lugar de aumento de peso), palpitaciones, diaforesis, intolerancia al calor, ansiedad severa o prominencia de los ojos deben
evaluarse con pruebas de función tiroidea.
 HIPERTIOIDISMO
 El diagnóstico de laboratorio de
hipertiroidismo también puede ser difícil al
comienzo del embarazo porque en mujeres
normales pueden observarse
concentraciones séricas subnormales de
TSH mediadas por hCG y aumento de T4 y
T3 total séricas mediadas por TBG.
 Sin embargo, en GTT "fisiológico", es raro
que la T4 libre esté elevada (Tabla 2). En la
hiperemesis gravídica, la disminución de la
desyodación de T4 a T3 puede resultar en
niveles bajos de T3 sérica debido a la
privación calórica, mientras que se
esperaría que la T3 sérica estuviera
elevada en el hipertiroidismo verdadero.
 Cuando las anomalías en las pruebas de
función tiroidea persisten más allá de las
20 semanas, sugiere la enfermedad de
Graves u otra causa de hipertiroidismo
verdadero.
 HIPERTIOIDISMO
 Tratamiento

 Las ATD (drogas anti tiroideas) son el tratamiento de elección para la enfermedad de Graves durante
el embarazo.
 Durante el embarazo, el yodo radiactivo está contraindicado y la cirugía se reserva para mujeres con
tirotoxicosis mal controlada a pesar de grandes dosis de ATD, alergia a ATD, mala adherencia al
tratamiento o bocio que produce síntomas compresivos.
 El propiltiouracilo (PTU) y el metimazol (MMI) son igualmente eficaces en el tratamiento de la
tirotoxicosis durante el embarazo.
 El carbimazol (CBZ), utilizado en el Reino Unido y en algunos países de la antigua Commonwealth
británica, es un precursor del MMI.
 En mujeres no embarazadas, MMI o CBZ se usa casi exclusivamente, pero en mujeres embarazadas,
se prefiere PTU en el primer trimestre debido a la potencial teratogenicidad de MMI y CBZ.
 Eventos adversos asociados con el tratamiento con fármacos
antitiroideos
 Se han informado reacciones tanto menores como mayores a
los ATD durante el embarazo, que incluyen alteraciones
gastrointestinales, erupción cutánea, fiebre, hepatotoxicidad,
agranulocitosis y vasculitis positiva para anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos.
 El uso de MMI en el primer trimestre se asocia con un mayor
riesgo de malformaciones congénitas que incluyen aplasia cutis
congénita, atresia de coanas, fístula tráquea-esofágica,
onfalocele, hipotelia / atelia, retraso en el desarrollo y un
fenotipo facial distintivo (en conjunto denominados
'embriopatía por metimazol') en comparación con PTU

 De acuerdo con estos datos, Andersen et al. informaron un

exceso de 2-4 defectos de nacimiento por cada 100 nacidos
vivos entre los fetos nacidos de mujeres que usaban MMI / CBZ.
 Endocrine Society y ATA recomiendan que las mujeres
embarazadas tratadas con MMI / CBZ antes del embarazo pasen
a PTU, y que PTU sea el ATD de elección en el primer trimestre.
CONCLUSIÓN
 El manejo adecuado de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo es importante para la
salud materna y fetal.
 Se necesitan más investigaciones para abordar muchas preguntas, incluida la utilidad de la
detección universal de la disfunción tiroidea y la autoinmunidad tiroidea en mujeres
embarazadas, y la eficacia del tratamiento del hipotiroidismo subclínico.
 También se justifica un nuevo examen de la relación riesgo / beneficio de PTU en
comparación con MMI en el tratamiento de la enfermedad de Graves en el primer trimestre.