TIROIDES

Hay que tener en cuenta los diferentes ejes fisopatològicos que involucran el hipotálamo, la hipófisis y el
tejido efector, siempre se clasifican de esa forma, este es inherente para la parte de la tiroides por ejemplo,
también es inherente del funcionamiento ovárico, del funcionamiento testicular. Cuando hablamos de
fisiopatologìa de diferentes enfermedades de tiroides el propósito es que puedan entender el hipotiroidismo
y el hipertiroidismo

El eje comienza en el hipotálamo con la liberación de TRH (Hormona liberadora de tirotropina u hormona
liberadora de TSH) esto quiere decir que a nivel del hipotálamo hay un péptido que es capaz de estimular a
nivel de la hipófisis la liberación de TSH o tirotropina u hormona estimulante de tiroides que como su nombre
lo indica es el tipo de hormona que estimula la glándula tiroidea para producir sus 2 productos finales que es
la T4 y la T3, dentro del producto final casi el 80% de lo que producimos en la tiroides es T4 y en menor
medida T3.

El efecto final de la célula lo realiza principalmente la T3

Como cualquier eje hipotálamo hipófisis, ese efecto final en este caso en la tiroides
es capaz de producir un fenómeno de retroalimentación (feedback) que es la
capacidad que tiene una hormona de estimular o inhibir la secreción en su
generaciìon más arriba del órgano en el cual hace su efecto.

Por ejemplo, si estamos hablando de hormona tiroidea, cuando se produce la T4 y

T3, los niveles de estados son capaces de estimular o inhibir la secreción tanto de
TSH como de TRH y esta es la base para poder hacer diagnóstico de enfermedad
tiroidea.

Entonces un resumen es que en el eje tirotropo que inicia siempre a nivel del hipotálamo
con la liberación de TRH, al cual a su vez estimula la hipófisis para la secreción de TSH que
viaja hasta la glándula tiroidea para inducir la síntesis y secreción de T4 y T3, el principal
producto de la tiroides es T4, pero la que hace el efecto a nivel tisular y a nivel de la célula
es T3. Bajo esta consideración tanto los niveles de T4 como de T3 tiene la capacidad de
inhibir o de estimular la secreción de las hormonas que se encuentran por encima de ella.

Si estuviéramos hablando por ejemplo a nivel gonadal, a nivel de testiculo sería de la misma forma por
ejemplo liberación de testosterona e inhibición de toda la cantidad de hormonas que se produce por encima
del testículo o del ovario. Entonces el fenómeno de feedback es un fenómeno de retroalimentación y es la
base para poder hacer el diagnóstico.
En la tiroides uno de los productos de secreción es T4, pero la que hace el efecto a nivel celular….
¿Cuál es el valor inferior de la TSH? Normalmente se establece 0.4 mUl/L, por lo tanto el valor de
referencia, el valor inferior de TSH es 0.4, lo que cambia es el valor superior, entonces uno puede colocar
así:

- El valor normal va de 0.4 a 5 en menores de 60 años.

- Y va de 0.4 a 6 en mayores de 60 años.
(Dice que no lo pregunta en el examen, pero qué hay que tenerlo en cuenta para analizar cuando se vaya a
interpretar un valor de TSH)

Entonces en el parcial el profe va a colocar TSH elevada, TSH normal o TSH baja

(Los valores inferiores de TSH generalmente son iguales para todos en la población, el valor superior cambia
en función de la edad)
En endocrinología los tratamientos se basan estableciendo la necesidad de que el paciente realmente
requiera el tratamiento, ¿por qué? ¿A qué hemos llegado en esto? Hay pacientes que llegan por ejemplo
mujeres jóvenes con TSH de 5.1 y le dan tratamiento con hormona tiroidea, TERRIBLE, eso no se debe
hacer, ¿estamos tratando un paciente o un resultado de laboratorio? Pacientes.

En endocrinología por lo menos en la parte hormonal, los tratamientos se basan no solo en el resultado de
laboratorio, el resultado de laboratorio te clasifica un paciente como el IMC, nosotros vemos acá a Óscar
Figueroa el campeón olímpico de pesas, él mide 1.62 y compite en 75 kilos, si ustedes le calculan el IMC,
ha Oscar le da una obesidad grado 1. ¿Ustedes creen que Oscar F nuestro gran campeón tiene obesidad?
Obviamente no, entonces el IMC no sirve absolutamente para nada y en el ateneo el Dr Andrade mostró las
debilidades que tenía el IMC, simplemente clasifica poblacionalmente a un paciente con IMC normal,
en sobrepeso o con diferentes grados de obesidad, pero no necesariamente refleja el grado de
adiposidad de la persona, o el % se calcula de otras maneras más no a través del IMC.

Parece que tiene una maniobra de perfusión la circunferencia abdominal que la relación entre el peso y la
talla, y si es una persona que tiene síndrome de colon irritable tú le pides la circunferencia abdominal y va a
estar incrementada, de hecho no tenemos un valor poblacional para nosotros muy establecido para poder
determinar quién realmente tiene obesidad abdominal.

Algunos …. que proponen por ejemplo un valor de referencia de 80 para mujeres y de 90 para hombres,
pero eso simplemente es un fenómeno clasificatorio, si esa persona tú la miras en la mañana, tiene
distensión abdominal porque tiene colon irritable, va al baño, hace deposición y le puede disminuir entre 5 a
6 cm, entonces ya no es obeso, catalogado por circunferencia abdominal, entonces son dificultades en la
medición clínica para clasificar paciente con obesidad, por eso son características de clasificación de una
posible enfermedad de un px, porque los valores que está colocando ahí de TSH toman como base el
promedio del valor dentro de las poblaciones, pero todos somos diferentes, pero puedes clasificar igual un
paciente de 80 años el valor de la TSH a cualquiera de ustedes que son muy jóvenes, o pacientes con 5- 6
años de edad son valores completamente diferentes, entonces son simplemente para propósitos de
clasificación de enfermedad.

Como lo que hablamos ayer con diabetes, ayer decíamos que si el valor estaba 126 mayor/ igual en 2
veces
Hay puntos de corte en medicina y esa es la forma de clasificar hay una gran diferencia cuando se usan
puntos de corte numéricos. Las clasificaciones dependen no solamente de resultados de laboratorio sino también del
escenario global del paciente para determinar cuándo hay que hacer tratamiento.

Hay fenómenos clasificatorios en medicina.

Cuando los valores de T3 y T4 ↓ son bajos ¿ que tiene que pasar como fenómeno compensatorio a nivel
del eje tirotropo ? debería aumentar la ↑TSH.

¿ POR QUE NO SE MIDE LA TRH?

- Por costo
- Porque los reactivos son difíciles de conseguir
- No son reconocibles

La prueba de tamizaje más sensible es TSH.

Si tengo un valor de T3 y T4 ↓ como fenómeno compensatorio debe estimular la producción de TSH
↑, esto ocurre en pacientes que tienen un eje tirotropo conservado, es decir tienen HIPOTÁLAMO e
HIPÓFISIS normal. A esto se le denomina HIPOTIROIDISMO

¿ POR QUÉ ? como el producto final de la glándula es T4 y T3 si esta bajo es Hipo y si esta alto es Hiper.

Cuando se habla de clasificación de hormona tiroidea cuando nos referimos a la tiroides, ese es el EFECTO
PRIMARIO y lo que está por encima es el EFECTO SECUNDARIO O CENTRAL de la glándula tiroidea o del
foco fisiopatológico tiroideo.

- HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
La glándula tiroidea no está produciendo la cantidad de hormona que se requiere y como
fenómeno secundario la TSH incrementa su liberación, a nivel bioquímico lo encontramos: →
T3 y T4 ↓ y TSH ↑

- HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Es un diagnóstico 100% bioquímico, se caracteriza por tener →
T3 y T4 Normal y TSH ↑ efecto a nivel celular bajo↓
En este se existe alguna alteración en el efecto de la hormona sobre la célula efectora.

- HIPERTIROIDISMO PRIMARIO:

T4/T3 ↑ y TSH ↓ Es inversamente proporcional

- HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO: siempre los valores de T4/T3 son normales

T4/T3 Normal y TSH ↓

Si el eje involucra hipotálamo - hipófisis, los componentes de la hipófisis - hipotálamo se llama central, los
problemas centrales están en la hipófisis o en el hipotálamo

Los tumores causantes de hipo-hipertiroidismo central están ubicados en la hipófisis o hipotálamo

- HIPOTIROIDISMO CENTRAL:
● TSH ↓ y T4/T3 ↓
● T4L rango Normal ↓ y TSH rango Normal ↓
● T4L ↓ y TSH Normal

Si el componente es central, se va a plantear el diagnóstico de hipotiroidismo central, ¿como se les ocurre

que puede ser aquel diagnóstico, bioquímicamente como se puede encontrar un hipotiroidismo central?
Hay 2 maneras, se lo puede hacer con la medición de TSH, t4 libre y T3 libre, una manera es cuando se
encuentran bajas TSH, T3 y T4 libres, si se encuentran TSH baja y T3 libre baja o T4 libre baja, el
diagnóstico es hipotiroidsmo central, pero hay una segunda posibilidad en donde hay pacientes que tienen
T4 libre en el rango normal bajo con TSH normal o baja.
¿Qué significa lo anterior?
Hay algunos pacientes que alcanzan a producir algo de hormona tiroidea, es poco, pero logran producirla,
entonces si el rango de referencia no es el real pero vamos a suponer que ese es el valor de referencia de
la T4 libre, a medida que el valor de la T4 libre empieza a bajar, lo que sucede con la TSH es que aumenta,
entonces si un paciente maneja un valor de 3.9 y empieza a bajar a 3, a 2.5 , a 1.5, lo que tiene que pasar
con la TSH es que tiene que empezar a subir paulatinamente, entonces hay pacientes que uno lo encuentra
todavía con valores normales de T4, por ejemplo en 1 y la TSH se encuentra en el rango normal pero hacia
abajo, si el valor inferior de la TSH es de 0.4, este valor es normal, pero esa T4 libre para el valor que está
manejando que es normal bajo, uno esperaría que la TSH estuviera más alta, entonces, el diagnóstico fino
del hipotiroidsmo central se hace cuando el paciente en presencia de una T4 libre anormalmente normal
debido a que no tiene que estar en el valor de lo normal pero se encuentra en un valor muy cercano al
rango inferior, la TSH se encuentra normal pero hacia el valor inferior, ese es el diagnóstico fino del
hipotiroidismo central, este no es tan difícil de sospechar, mide un o el valor de referencia de la T4 libre, si
esta normal hacia abajo per normal y la TSH también se encuentra en el rango inferior de lo normal.

Entonces, la segunda posibilidad de uno hacer un diagnóstico de hipotiroidismo central es cuando se tiene
la T4 libre normal hacia abajo con una TSH normal baja, es decir, está en el rango de normalidad pero baja.

Al solicitar que otra vez explique, el profe menciona que se está hablando de hipotiroidismo central, si se
baja la T3 y T4, ¿Que debe pasar normalmente con la TSH? se aumenta, pero aqui no esta aumentada sino
que por el contrario está baja, si la T3 y T4 están bajas y esto no sube es porque hay que plantear un
hipotiroidismo central, porque en condiciones normales si el sistema está funcionando normalmente,
cualquier cambio de T3 y T4 hacia abajo o hacia arriba siempre tiene que modificar obligatoriamente los
niveles TSH, en la enfermedad tiroidea primaria, si esto baja, esto sube y es el diagnóstico de hipotiroidismo
primario que ya se lo había mencionado, pero en el hipotiroidismo central, el problema no es aquí,el
problema es arriba, entonces el paciente no tiene capacidad para producir TSH y si no la produce el valor
está disminuido y si así lo esta, lo demas tambien tiene que bajar y esa es la razón por la cual el diagnóstico
más fácil de hipotiroidismo central es cuando ambas están bajas, pero puede existir por lo menos tu
plantear el diagnóstico cuando los pacientes tienen el valor de T4 en el límite inferior de lo normal con TSH
en el límite inferior de lo normal y finalmente uno puede tener una tercera opción que es T4 baja con TSH
normal.

Si la T4 libre que se mide esta baja, ¿que se debería esperar en condiciones normales? Que la TSH suba,
pero en la tercera opción, la T4 libre está baja y la TSH está normal lo cual también es motivo de sospecha
d ehipotiroidismo central.
Dentro del diagnóstico de la enfermedad tiroidea el más complejo es el hipotiroidismo central porque nos
puede dar tres opciones diagnósticas la más baja que es la más fácil no se le puede pasar a nadie es:

1. TSH baja con T3 y T4 baja esto es un hipotiroidismo central hasta que no se demuestre lo contrario.
2. La segunda opción es que la de T4L esté baja y la TSH está normal pero en el valor inferior de la
normal, ahora bien Dentro de este grupo hay pacientes que tienen T4 normal pero bajita con TSH
normal hacia abajo
3. La tercera opción es que el individuo tenga T4L baja con TSH normal

La más frecuente para hacer diagnóstico de hipotiroidismo es la 1ra y la 3ra opción. La principal causa de
un hipotiroidismo central son los TUMORES, por eso cualquier tumor así sea adenoma, carcinoma que
origine compresión de las células que producen TSH y TRH va a impedir la liberación de la hormona. Los
tumores pueden ser hipofisarios, hipotalámicos que van a comprimir las células que producen TRH o TSH.
HIPERTIROIDISMO CENTRAL:

1. La TSH alta y la T4L aumentada, este es muy raro pero se puede presentar.

REPASO: eje HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TIROIDES, se inicia siempre a nivel del hipotálamo con la liberación de
TRH, que a su vez estimula a la hipófisis para producir TIROTROPINA o TSH y esta asu vez induce la
liberación de T4 y T3 , se produce más de T4 un 80% de la producción , pero el EFECTO TISULAR lo hace
la T3 , esto es censado a nivel celular por lo tanto los niveles bajos o altos van afectar positiva o
negativamente el eje HIPOTÁLAMO- HIPOFISARIO.

Lo valores se supone deben ser normales pero cuando se habla del compromiso primario glandular, se está
haciendo referencia que la T3 o la T4 se encuentran en un valor donde el efecto celular se altera:
● Si hablamos de hipotiroidismo primario se hace referencia a que la capacidad productora de T4 y T3
baja y como fenómeno compensatorio la TSH se eleva→ Hipotiroidismo primario.
● Si se habla de la enfermedad tiroidea subclínica los valores de T3 y T4 absolutos son normales lo
que se altera es la TSH(se aumenta) → Hipotiroidismo Subclínico
● Si es el Hipertiroidismo primario se hace alusión que la T4 y T3 están elevadas por cualquier motivo,
como fenómeno compensatorio la TSH debe disminuir.
● Hipertiroidismo subclínico: la T3 Y T4 normal y la TSH baja.
● Hipotiroidismo central: problema en hipófisis o hipotálamo por tumores que hacen presión.
❖ 1: TSH bajo y T3,T4L bajas.
❖ 2: >T4 y >TSH
❖ 3: T4L baja y TSH normal (anormalmente normal)
● Hipertiroidismo central: TSH elevada y T3/T4L elevada → tumores que están en la hipófisis que
producen TSH se les llama (TSHomas)
Cuando tiene tirectomia y se da suplementos de t3 y t4 , se va a incrementar la TSH se debe tratar con
levotiroxina, en un adulto las dosis se pueden calcular por peso corporal:
→ Puede ir la dosis entre 1,6 hasta 3 mg por kilo.
→ Si es mujer joven de menos de 70kg empezamos con dosis de 50 microgramos
→ Si pesa más de 70 kg empezamos con 75 microgramos
→ En varones jóvenes se empieza siempre con 75 , si son obesos con 100 microgramos .

La suplementación se da con levotiroxina, lo que hace es llevar la TSH a valores normales, pero si es un
paciente con cáncer de tiroides, los cánceres de tiroides dependen de TSH que cuando llega a la célula
tiroidea induce crecimiento de tiroides, si a un paciente le sacan la tiroides por cáncer de tiroides se debe
llevar la TSH a un valor de supresión (se debe deber si de mantiene entre 0.1 y 0,4 de valor de supresión o
menor de 0.1 eso también depende del tipo de cáncer, si tiene riesgo bajo elevado o alto de recurrencia).
Si compromete ganglios linfáticos se debe tener menor de 0.1 ,

si es intermedio entre 0.1 y 0.4 y

si es bajo se puede tener alrededor de 0,4.

Si se operó porque se oprimía tráquea solamente no se tiene que suprimir TSH , si es menor de 60 años se
tiene entre 0.4 y 0.5 . Si es un paciente mayor de 60 años si tiene entre 0.4 a 0.6.
Cuando se da levotiroxina hay que ver cuál fue la causa de la operación, y si se extrajo toda la tiroides o
una fracción, porque puede que la fracción que queda sea capaz de producir la hormona y no necesite
suplementación o si requiere suplementarlo.

Hay que tener en cuenta si es de suplencia o es para inhibir TSH