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LINEAMIENTOS PARA LA
ELABORACION DE UN Revisión: 0
DIRECCIÓN CORPORATIVA PROCEDIMIENTO PARA Fecha: 6/12/2000
DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE
PROTECCIÓN AMBIENTAL INCIDENTES Y ACCIDENTES Hoja 2 DE 13
INDICE
CAPITULO PAGINA
1.0 OBJETIVO....................................................................................................................................3
4.0 REFERENCIAS...........................................................................................................................5
6.0 DEFINICIONES............................................................................................................................6
7.0 DESARROLLO............................................................................................................................7
7.1. Procedimiento de Investigación y Reporte de Incidentes y Accidentes........................ 8
7.6 Métodos que se pueden emplear para llevar a cabo la investigación y análisis de
Incidentes y Accidentes .....................................................................................................11
1. OBJETIVO
Establecer los criterios para unificar en la investigación, análisis y reportes (inicial y final) de
incidentes y accidentes que sucedan en cualquier lugar o instalación propiedad de Petróleos
Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
2. AMBITO DE APLICACIÓN
Estos criterios son de observancia general y obligatoria para todos los Centros de Trabajo de
Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios y deben usarse para la elaboración de los
Procedimientos para Investigación y Reporte de Incidentes y Accidentes (PIRIA) con la finalidad
de llevar a cabo la investigación y documentación de incidentes y accidentes para ayudar a los
responsables de las instalaciones a identificar la causa raíz de estos y poder implementar
acciones correctivas que permitan evitar la ocurrencia de eventos similares en el futuro.
3. RESPONSABILIDADES
3.3.1 Asegurar que se emitan los reportes inicial y final de incidentes y accidentes con
claridad, precisión y oportunidad.
3.3.4 Hacer que los esfuerzos de la investigación se enfoquen a encontrar las causas
raíz y no a culpables.
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3.4.1 Desarrollar un plan específico para investigar cada incidente o accidente que
contemple los métodos o sistemas a emplear para encontrar las causas raíz y
sus acciones correctivas hasta su implantación cuidando que esto cumpla con
los requisitos del PIRIA específico del Organismo o Centro de Trabajo.
3.4.4 Analizar toda la información y evidencia recopilada para identificar las causas
raíz.
3.4.6 Elaborar el reporte final, identificando claramente las causas raíz que originaron
el evento, las acciones correctivas así como las fechas de implantación de éstas,
incluyendo la asignación de responsabilidades para su ejecución.
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3.5.2 Participar y cooperar con los miembros del Grupo de Investigación, conforme
sean requeridos, durante el tiempo que dure ésta.
4. REFERENCIAS
4.1. Manual SIASPA, Rev. 0. Octubre de 1998 o equivalente en PEMEX-Gas y
Petroquímica Básica.
4.2. Ley Federal del Trabajo Titulo IX ( Riesgos de Trabajo ) Artículo 504
4.3. Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo, Titulo IV
Capitulo III Artículos 13 y 17.
4.4. Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente Titulo IV Capítulo V
Artículo 147.
4.5. Reglamento de Trabajos Petroleros, Disposiciones Generales Artículo 29.
4.6. Major Incident Investigation Procedure. Arthur D. Little.
4.7. Accident Investigation and Reporting. Arthur D. Little.
4.8. Investigación y Reporte de Incidentes. BPX Colombia.
4.9. Accident/Incident Investigation and Data Analysis. M.A. Hanna Safety and Health
Guidelines.
4.10. Lineamientos Corporativos para la Formulación de Planes de Emergencia en
Petróleos Mexicanos. 800-80000-L-DCSIPA-S-006 Rev. 0.
5. ACTUALIZACIÓN
Cualquier usuario de este documento, está facultado para proponer modificaciones para
actualizarlo, mismas que deben ser enviadas oficialmente a la GCEO para su análisis e
incorporación de acuerdo a su procedencia.
Este documento será revisado cada cinco años o antes si las propuestas de modificación lo
ameritan.
Este documento cancela y sustituye al Lineamiento “DCSSI-L-EO-003 Rev. 0 “Lineamientos
para la Elaboración de un Procedimiento para Investigación y Reportes de Investigación de
Accidentes”
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6. DEFINICIONES
6.1 Accidente. Evento o combinación de eventos no deseados e inesperados que tienen
consecuencias tales como lesiones al personal, daños a terceros en sus bienes o en
sus personas, daño al medio ambiente, daño a instalaciones o alteración a la actividad
normal del proceso
6.2 Accidente Personal/Lesión de Trabajo. Accidente que ocasiona lesión orgánica o
funcional, inmediata o posterior e incluso la muerte, producido durante o con motivo del
trabajo, cualesquiera que sean el lugar o el tiempo en el que se presente y siempre y
cuando ocurra en horario de trabajo, durante una comisión o en el trayecto de la casa al
trabajo o viceversa.
6.3 Causa raíz. Razón, motivo u origen real (primario), por el que ocurrió un incidente o
accidente.
6.4 Consecuencia. Resultado de un evento no deseado, medido por sus efectos en los
empleados, público en general, el medio ambiente, la producción y/o las instalaciones
(equipo y maquinaria).
6.5 Grupo de investigación de Incidentes y Accidentes. Grupo de personal calificado
que realiza la investigación de las causas raíz de un incidente/accidente.
6.6 Incidente. Evento no deseado, inesperado e instantáneo, que puede o no traer
consecuencias al personal, a terceros ya sea en sus bienes o en sus personas, al
medio ambiente, a las instalaciones y/o alteración a la actividad normal de proceso.
6.7 Investigación del Incidente. Proceso Administrativo por el cual un grupo de personas
debidamente calificado examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un
incidente para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea
documentada, que las causas probables que lo produjeron sean determinadas y que se
tomen las acciones necesarias para prevenir posibles ocurrencias similares.
6.8 Lecciones Aprendidas. Experiencia lograda a través de ocurrencia de eventos no
deseados, o alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la
organización, con objeto de una mejora continua.
6.9 Notificador de la Emergencia. Es la persona o puesto de la URE responsable de
informar sobre la existencia de una emergencia y convocar a su reunión para la atención
de la misma, así como la de solicitar la ayuda material y humana, en caso necesario.
6.10 Pérdida. Es un evento que interfiere con el curso normal de trabajo.
6.11 PIRIA. Procedimiento para Investigación y Reporte de Incidentes y Accidentes.
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7. DESARROLLO.
Todos los incidentes y accidentes deberán ser reportados a través del SISPA, y en forma
paralela reportarlo vía telefónica a la DCSIPA en un plazo no mayor de 3 horas, cuando estén
involucradas una o más fatalidades o catástrofes que involucren explosiones y/o incendios de
gran magnitud.
Para asegurar que todas las investigaciones, análisis y reportes de incidentes y accidentes
se lleven a cabo de manera consistente y oportuna, cada Organismo o Centro de Trabajo
debe desarrollar e implantar un procedimiento escrito (PIRIA) bajo el marco de este
lineamiento.
a) Cada Organismo o Centro de Trabajo debe reportar vía SISPA todos sus
incidentes y accidentes independientemente de que activen o no un nivel de
emergencia de los mencionados en el documento 800-80000-L-DCSIPA-S-006
“Lineamientos Corporativos para la Formulación de Planes de Emergencia en
Petróleos Mexicanos”. Rev. 0; en el caso de que se trate de accidentes donde
estén involucradas una o más fatalidades o catástrofes que involucren explosiones
y/o incendios de gran magnitud, el reporte deberá hacerse, además de lo anterior,
vía telefónica o cualquier otro medio disponible al Director Corporativo de
Seguridad Industrial y Protección Ambiental y/o al Gerente Corporativo de
Experiencia Operacional en un plazo no mayor de 3 horas.
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b) Este juego deberá contener como mínimo, pero no esta limitado lo siguiente:
7.6 Métodos que se pueden emplear para llevar a cabo la Investigación y Análisis
de Incidentes y Accidentes.
1). SRC (Simple Root Cause Analysis). Este método puede emplearse para
analizar incidentes y accidentes menores y no se recomienda para analizar
accidentes mayores.
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2). FTA (Fault Tree Analysis). Es un diagrama lógico que muestra la relación
causa efecto entre un evento no deseado y una o más causas contributorias.
3). MORT (Management Oversight and Risk Tree). Este método consiste de 4
elementos: el primer elemento es la investigación de flujos de energía y
condiciones ambientales potencialmente dañinos. El segundo elemento
consiste de personas u objetos vulnerables a los flujos de energía no
deseados. El tercer elemento es la falta o falla de las barreras y controles que
han sido diseñados para mantener alejada o evitar la energía no deseada de
personas u objetos. El cuarto elemento es el evento precursor.
4). MCSOII (Multiple Cause System Oriented Incident Investigation). Este es
un método modificado del FTA que contiene símbolos simplificados. En este
método se involucra la determinación de una secuencia de eventos con los
cuales se desarrolla un árbol lógico, usando lógica deductiva.
5). GICFCA (Guide for Identifying Causual Factors and Corrective Actions).
Consiste de una lista de preguntas de factores causales bajo cuatro temas
principales que son: Equipo, medio ambiente, personal y políticas
administrativas o gerenciales. Es una lista más grande que la empleada en el
método SRC, sin embargo se recomienda que este tipo de lista siempre se
utilice con alguno de los métodos antes mencionados.
8. REGISTROS
9. ANEXOS