Institución Prestadora de Salud xxxxx IPS

Formato de glosa

Responsable de pago EPS SALUD SALUD Nit: 895012464

Valor total: $ 18.800 ( Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Cod. Valor:
Valor: Valor: Valor: Total a
No. Factura concepto aceptado Observaciones
factura glosado reiterado pagar
glosado IPS

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia,

3331 $ 18.800 $ 18.800 302 0 0 enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que 0
evidencian la consulta, interconsulta y/o visita médica

3331 $ 18.800 $ 18.800 339 0 0 Comprobante de recibido del usuario 0

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia,

enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que
evidencian la autorización de algunos servicios no incluidos en
3331 $ 18.800 $ 18.800 430 0 0 0
el evento principal del plan de manejo o de la solicitud
formulada oportunamente por el prestador y no respondida
en los términos de lapresente resolución

TOTAL $ 18.800

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta según normatividad vigente.

Auditor en salud y/ o médico. Coordinador adm - Financiero