Institución Prestadora de Salud xxxxx IPS

Formato de glosa

Responsable de pago Nit:

Valor total: $18.800= ( Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Cod. Valor:
Valor: Valor: Valor:
No. Factura concepto aceptado
factura glosado reiterado
glosado IPS
3331 $18.800= $18.800= 302

TOTAL $18.800=

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuesta se
vigente.

Auditor en salud y/ o médico.

lud xxxxx IPS

pesos Mcte).

Total a
Observaciones
pagar

os requeridos de respuesta según normatividad

Coordinador adm - Financiero

 GLOSA FACTURA 3

Fecha De La Factura Numero de Factura Valor Glosa Servicio Prestado

20 de octubre 2020 3331 $18,800.00 Dermatologia

20 de octubre 2020 3331 $18,800 Dermatologia

20 de octubre 2020 3331 $18,800 Dermatologia

Neyla Rojas Molina

 GLOSA FACTURA 3331

Descripcion de Glosa Codigo Concepto Concepto Codigo Especifico

15. Datos insuficientes

El documeto soporte se
del usuario
encuentra sin la firma del
3 Soportes 31. Bonos o vouchers sin
usuario quien recibio el
firma del paciente con
servicio
enmendauras o tachones

No adjunta documento
de identificacion
requerido según el 47.Faltan soportes de
acuerdo de voluntades 3 Soportes justificacion para
entre las partes, tmpoco recobros
hay constancia de
verificacion de requisitos

31. Bonos o vouchers sin

Presenta una 3 Soportes firma del paciente con
enmendadura
enmendauras o tachones
 Estado

Cociliado

En Proceso

En Proceso